Laboratoire d’anatomie virtuelle: Notes d’étude Semaine 1 - La hanche, la cuisse et la moelle osseuse OSTÉOLOGIE A. L’os iliaque Les 2 os iliaques forment la ceinture pelvienne. L’os iliaque est formé par la fusion de l’ilium, l’ischium et le pubis. L’ilium : L’ilium est l’os qui forme la partie supérieure de l’os iliaque. Les structures importantes sont la crête iliaque, les épines iliaques ( antéro-supérieure, antéroinférieure, postéro-supérieure, postéro- inférieure), la fosse iliaque, la surface auriculaire pour l’articulation sacro-iliaque, et la grande incisure ischiatique. La partie antéro-inférieure de l’os iliaque est formée par l’ischium (latéral) et le pubis. Ensembles, ces os forment le foramen obturé, qui est ovale. La partie inféro-Les structures importantes de l’ischium sont la tubérosité ischiatique, l’épine ischiatique, la petite et la grande incisures ischiatiques. Les structures importantes du pubis sont la crête pubienne et le tubercule pubien. L’ilium, l’ischium et le pubis forment la surface articulaire pour la hanche, une structure nommé l’acétabulum. L’acétabulum consiste d’une surface semi-lunaire, de la fosse et d’une incisure B. Le fémur Extrémité supérieure: L’extrémité supérieure du fémur est formée par la tête et fovéa capitis (fossette de la tête fémorale), le col et les foramens rétinaculaires, les grand et petit trochanters, et la ligne et crête intertrochantériques. Corps ou diaphyse. Sur le corps fémoral la ligne âpre se trouve postérieurement. Application clinique. Les structures suivantes peuvent être palpées: la crête iliaque, l’épine iliaque antérosupérieure, l’articulation sacro-iliaque ( correspond à la fossette de l’épine iliaque postéro-supérieure qu’on peut apercevoir dans la partie médiale de la fesse), la tubérosité ischiatique ( sur laquelle on s’assied) et le grand trochanter. VASCULARIZATION DE LA TÊTE ET DU COL FÉMORAUX Le ligament de la tête du fémur (ligament rond) contient une branche de l’artère obturatrice qui approvisionne seulement de 0-20% de l’apport sanguin de la tête du fémur. Les artères rétinaculaires proviennent des branches postérieures de l’artère circonflexe fémorale médiale. Ces artères passent principalement sur la surface postérieure du col du fémur avec les rétinaculums de la capsule, ensuite pénètrent dans les foramens rétinaculaires qui sont présents dans le col du fémur près de la tête (donc ces vaisseaux sont d’abord superficiels ensuite intramédullaires). Chez l’adulte, ces artères maintenant intra-osseuses (intramédullaires), traversent le col, vascularisent la tête et s’anastomosent avec la branche de l’artère obturatrice. Chez l’enfant, la présence du cartilage épiphysaire (cartilage de croissance) empêche les artères rétinaculaires de vasculariser la tête. Importance clinique. a. Dans les cas de fracture du col du fémur avec déplacement une nécrose avasculaire de la tête du fémur advient due à l’interruption des vaisseaux superficiels et intramédullaires. b. Dans les cas d’arthrite septique chez les enfants, une augmentation de la pression intracapsulaire cause la compression des vaisseaux superficiels. Une nécrose avasculaire de la tête du fémur en résulte. L’articulation de la hanche. La hanche est une articulation synoviale, multiaxiale sphéroïde. Pour former l’articulation, environs ¾ de la tête fémorale s’articule avec l’acétabulum. Le cartilage articulaire recouvre la tête du fémur excepté la région de la fovéa capitis, et la surface semi-lunaire de l’acétabulum. Le labrum ou bourrelet acétabulaire est un anneau fibrocartilagineux attaché au bord de l’acétabulum, il approfondit la cavité de l’acétabulum. La hanche est stabilisée par plusieurs ligaments : (1) Le ligament transverse de l’acétabulum ferme l’incisure acétabulaire. (2) Le ligament de la tête du fémur (ou ligament rond). Il contient une branche de l’artère obturatrice, entourée de graisse et d’une membrane synoviale. Il relie le ligament transverse à la fovéa capitis. La capsule fibreuse est attachée au bord de l’acétabulum et au ligament transverse de l’acétabulum. Du côté du fémur, elle s’attache à la ligne intertrochantérique, et au 1 milieu de la surface dorsale du col du fémur (seulement la moitié du col est intra-capsulaire). Certaines fibres appelées rétinaculums se réfléchissent le long du col; ils contiennent des artères rétinaculaires qui pénètrent dans les foramens rétinaculaires du col du fémur pour la vascularisation du col et de la tête du fémur. La capsule est épaisse dans 3 régions, formant 3 ligaments capsulaires: (1) Le ligament ilio-fémoral est un ligament très fort en forme de «Y» qui s’étend entre l’épine iliaque antéro-inférieure et la ligne intertrochantérique. Il limite l’hyperextension et la rotation latérale. (2) Le ligament pubo-fémoral s’étend de la partie pubienne de l’acétabulum à la partie inférieure de la ligne intertrochantérique. Il limite l’abduction. (3) Le ligament ischio-fémoral forme la partie postéro-supérieure de la capsule. Il limite la rotation médiale. NB: la partie postéro-inférieure de la capsule est faible. La capsule synoviale est composée de la membrane synoviale tapisse l’intérieur de la capsule fibreuse à partir du bourrelet, et couvre la partie intracapsulaire du col du fémur, le ligament de la tête du fémur, et la graisse qui se trouve dans la fosse acétabulaire. Entre les ligaments ilio-fémoral et pubo-fémoral, la synoviale peut communiquer avec la bourse du psoas. À comparer avec l’articulation de l’épaule, l’articulation de la hanche est stable. L’acétabulum est plus profond que la cavité glénoïdale grâce au bourrelet qui l’approfondit. Les muscles et les ligaments entourant la hanche sont plus forts que ceux de l’épaule et la capsule fibreuse de la hanche est plus épaisse & moins élastique que celle de l’épaule. La conséquence est que l’ampleur des mouvements de la hanche est moins que celle de l’épaule. MOUVEMENTS DE LA HANCHE Plusieurs groupes de muscles agissent sur la hanche. Ici, ils sont sous divisés basé sur leur actions. (1) Flexion: Les muscles qui contribuent à la flexion de la hanche sont retrouvés dans le compartiment antérieur de la cuisse (exception les 3 vastes). Les muscles du compartiment antérieur de la cuisse sont l’iliopsoas, le sartorius, et le quadriceps fémoral (le droit fémoral [rectus femoris], vaste latéral, vaste médial et le vaste intermédiaire). Les muscles du compartiment antérieur sont innervés par le nerf fémoral. 2 (2) Extension: Les muscles qui contribuent à l’extension de la hanche sont le grand fessier (gluteus maximus), et les muscles ischio-jambiers [hamstring muscles]. Les muscles ischio-jambiers sont le biceps fémoral, le semi-membraneux, le semi-tendineux, et la partie ischio-jambière du grand adducteur (le grand adducteur est présent dans le compartiment médial). Les muscles ischiojambiers sont innervés par le nerf sciatique. (3) Adduction: Les muscles qui contribuent à l’adduction de la hanche sont retrouvés dans le compartiment médial de la cuisse. Les muscles du compartiment médial de la cuisse sont le gracile, le pectiné, le long adducteur, le court adducteur et la partie adductrice du grand adducteur. Ces muscles sont innervés par le nerf obturateur. (4) Abduction: Les muscles qui contribuent à l’abduction de la hanche sont le moyen fessier (gluteus medius), petit fessier (gluteus minimus) et tenseur du fascia lata (tensor fasciae latae). Ces muscles sont innervés par le nerf gluteal supérieur. (5) Rotation médiale: Les muscles qui contribuent à la rotation médiale de la hanche sont les mêmes muscles que les abducteurs. (6) Rotation latérale: Les muscles qui contribuent à la rotation latérale de la hanche sont le grand fessier et les 6 courts rotateurs latéraux (piriforme, obturateurs interne et externe, jumeaux supérieur et inférieur, carré fémoral). RÉGION GLUTÉALE Le grand fessier recouvre le pririforme. Le nerf et les vaisseaux glutéaux supérieurs émergent de l’espace supra-piriforme. Le nerf glutéal supérieur passe entre le moyen et petit fessiers, les innerve et se termine dans le tenseur du fascia lata. Les fonctions de ces muscles sont: l’abduction et la rotation médiale de la hanche. En plus, ces muscles stabilisent le bassin sur une jambe d’appui. (si on se met debout sur un seul pied). Dans ce cas, on considère que l’origine des 2 fessiers est le grand trochanter, et l’insertion dans le bassin. La stabilité de l’articulation de la hanche quand on se tient debout sur un pied, dépend des facteurs suivants: (1) Le moyen et petit fessiers doivent être normaux. (2) La tête du fémur doit se trouver dans l’acétabulum. (3) Le col du fémur doit être intact. Aussi l’angle entre le col et le corps du fémur, doit être normal (autour de 160° chez l’enfant et 125° chez l’adulte). NB : Coxa valga veut dire augmentation de l’angle. Coxa vara veut dire diminution de l’angle. Importance clinique. Normalement, si une personne se met debout sur un seul pied, le bassin se penche du côté de la jambe d’appui. Le signe de Trendelenberg positive veut dire que le bassin penche du côté opposé à la jambe d’appui, comme dans les cas suivants: paralysie ou faiblesse des moyen et petit fessiers (eg. les cas de poliomyélite ou dans une lésion du nerf glutéal supérieur), luxation de la hanche, et fracture du col du fémur. Le nerf sciatique émerge de l’espace infrapiriforme, passe en arrière de l’articulation de la hanche (une dislocation postérieure de la hanche peut endommager le nerf sciatique). Dans la région fessière, il est recouvert du grand fessier tandis que dans le compartiment postérieur de la cuisse, il est recouvert des muscles du jarret. Normalement, il se termine au 1/3 inférieur de la cuisse où il se divise en nerf tibial et nerf péronier commun. Le nerf sciatique innerve les muscles ischio-jambiers. Le site d’une injection dans les fesses est dans le quadrant supéro- latéral, loin des nerfs. de l’artère fémorale. Elle donne les artères circonflexes fémorales latérale et médiale. (3) Veine fémorale se trouve dans la gaine fémorale, médiale à l’artère. La veine fémorale profonde et la grande veine saphène se drainent dans la veine fémorale. (4) Nœuds inguinaux profonds. Canal des adducteurs (ou canal subsartorius) Limites. Le canal des adducteurs se trouve dans le 1/3 moyen du côté médial de la cuisse. Le toit est formé par le sartorius. La paroi latérale est formée par le vaste médial tandis que le plancher est formé par le long et le grand adducteur. Le canal commence à l’apex du triangle fémoral et se termine à l’hiatus du grand adducteur où l’artère fémorale forme l’artère poplitée. Contenu du canal des adducteurs: (1) Artère et veine fémorales. (2) Nerf du vaste médial (3) Nerf saphène. Le nerf et les vaisseaux glutéaux inférieurs émergent de l’espace infra-piriforme. Le nerf glutéal inférieur innerve le grand fessier. Triangle fémoral Limites. La base du triangle fémoral est formé par le ligament inguinal (attaché à l’épine iliaque antérosupérieure et au tubercule pubien). Le bord latéral est le bord médial du sartorius. Le bord médial est le bord médial du long adducteur et le plancher est formé par le long adducteur, le pectiné, et l’ilio-psoas. Le toit du triangle fémoral est formé par le fascia superficiel contenant les nœuds inguinaux superficiels et la grande veine saphène, et le fascia profond (fascia lata). Contenu. (1) Le nerf fémoral se situe à l’extérieur de la gaine fémorale (adventice des vaisseaux fémoraux). (2) L’artère fémorale est une continuation de l’artère iliaque externe, postérieure au milieu du ligament inguinal. Elle se dirige vers l’apex du triangle fémoral pour entrer le canal des adducteurs. La gaine fémorale entoure les 4 cms supérieurs de l’artère et de la veine fémorales. NB: l’artère fémorale profonde est la branche principale 3 4