REALISATION D ’ UNE CHOLANGIO IRM EN
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REALISATION D’UNE CHOLANGIO IRM EN PEDIATRIE Sylvia GARRIDO Cécile POUGNET Dr Stéphanie FRANCHI et Dr Danièle PARIENTE Service de Radio pédiatrie - CHU du Kremlin Bicêtre PLAN • INTRODUCTION • RAPPEL ANATOMIQUE • PROTOCOLES CHOLANGIO-IRM • MATERIEL UTILISE • PREPARATION DE L ’ENFANT • CAS CLINIQUES INTRODUCTION • Rapporter notre expérience dans la réalisation de l’IRM des voies biliaires chez l ’enfant • Les progrès récents de cholangio-IRM 2D et 3D avec synchronisation respiratoire et l ’utilisation d ’antennes de surface ont permis d ’améliorer la qualités des images obtenus chez l ’enfant • La préparation de l ’enfant reste primordiale et dépend de son âge • Nous détaillerons les protocoles de préparation, d ’installation et d ’optimisation des séquences en fonction de l ’âge • Des cas cliniques illustreront notre exposé PROTOCOLE IRM Choix des séquences: 1. Séquences parenchymateuse: Axial T1 dual ou Axial T1 in / out Axial T2 TSE ou SPIR : Étude du parenchyme et recherche d ‘ anomalies morphologiques. Coro B-TFE portal : Étude des rapports anatomiques entre les vaisseaux et les canaux biliaires et pancréatiques. T1 2D/3D avec IV : Étude en cas de pathologie inflammatoire et tumorale Nous réalisons toujours ces 2 types d ’acquisitions, la qualité des séquences étant variable d ’un patient à l ’autre : 2. Séquences de cholangio-IRM: • 3D cholangio (3DFSE, 3DTSE): • 2D chol-Radial Permet d’obtenir un fort signal pour tout liquide statique, permettant une véritable projection de l’arborisation biliaire et pancréatique Séquences de cholangio-IRM: • 3D cholangio (3DFSE, 3DTSE): Synchronisation respiratoire 64 coupes coronales de 2 mm / 1mm FOV : 190 en moyenne Matrice : 252x512r Durée : 1min 36 sec Facteur turbo : 131 MPR ET MIP 3D cholangio: Acquisition par coupes fines (vidéo) Reconstruction volumique après segmentation (vidéo) • 2D CHOL-RADIALE: En apnée ou synchronisation respiratoire 10 coupes radiales centrées sur la tête du pancréas 40 mm d ’épaisseur FOV de 250 à 300 Matrice : 256x512r Durée : 10 apnées de 0.9 sec par coupes Trigger : TE : 800 ms Facteur Turbo: 256 2D CHOL-RADIALE: Acquisition biliMR 2D montrant un arbre biliaire normal Optimisation des séquences LES ANTENNES Le choix de l ’antenne en fonction de la taille de l ’enfant est primordiale afin d ’optimiser la qualité de l ’examen (FOV RS ) Mise en place systématique du capteur de mvt respiratoire • de 0 à 1 an: Flex S ou M FOV de 110 à 180 Antenne de surface souples fixées par des bandes tissées • 1 à 12 ans: Antenne Cardiaque FOV de 190 à 300 • 12 à 15 ans:Sense Body FOV de 300 à 400 Synchronisation respiratoire: capteur des mouvements respiratoires Utilisation de la synchronisation respiratoire chez les enfants ne tenant pas l’apnée pour les séquences de cholangio-IRM: •Mise en place du capteur respiratoire au niveau diaphragmatique détectant les mouvements de la paroi abdominale • Compensation respiratoire par déclenchement de l’acquisition dans phase expiratoire: suppression des artefacts causés par les mouvements respiratoires Inconvénients: allongement du temps d’acquisitions artefacts chez patients ayant une respiration irrégulière inspiration expiration Choix du FOV adapté: La diminution de la FOV permet un gain de résolution spatiale bien visible au niveau du canal cystique sans perte décelable de l ’intensité du signal. FOV 250 (séquence constructeur) FOV 180 PREPARATION EN FONCTION DE L’AGE DE L’ENFANT Pour tous les enfants et accompagnants: Vérification de contre indication habituelles de l’IRM Explication du déroulement de l’examen Enfants de 0 à 6 mois: Si dilatation des VB : non à jeun Si non dilatation des VB: à jeun depuis 4 heures Enfants de 6 mois à 5 ans: Convocation en HDJ pour surveillance A jeun depuis 6 heures Sédation par hydrate de chlorale Surveillance par saturomètre. Enfant de 5 ans et plus: A jeun depuis 4 heures 1 verre de jus d’ananas avant l’examen (suppression du signal des liquides dans l’estomac et le duodénum RAPPEL ANATOMIQUE Anatomie bilio-pancréatique normale Reconstruction MIP épais de la biliMR 3D Les VBEH et VBIH sont de calibre normal et régulier. Le canal de Wirsung est fin et régulier Le canal commun bilio-pancréatique est court, normal Acquisition bili MR 2D Cas cliniques INDICATIONS : • • • • des poussées de cholestase des douleurs abdominales récurrentes des poussées de pancréatite aiguë la découverte fortuite d’une dilatation persistante des voies biliaires avec ou sans calculs • pour le dépistage et diagnostic d ’une atteinte biliaire dans les hépatites auto-immunes et les maladies inflammatoires du tube digestif O, 7 ans douleurs abdominales, vomissements et pancréatite biologique résolution spontanée et récidive à J15 Bili 2D coupe épaisse Bili 3D reconstruction volumiq Bili 3D coupes natives matériel endoluminal ( flèche bleue) dilatation modérée des VBEH et VBIH avec canal bilio-pancréatique anormalement long ( 18 mm) - = « kyste du cholédoque » fusiforme Il est important de faire le diagnostic différentiel entre une dilatation sur obstacle par du matériel endoluminal et un kyste du cholédoque car le traitement chirurgical est différent: cholecystectomie et lavage biliaire pour le première et exérèse de la voie biliaire extra-hépatique et de la vésicule biliaire avec anastomose bilio-digestive pour le second. D, 2 semaines de vie Diagnostic anténatal de kyste du cholédoque Bilan pré-chirurgical Acquisition biliMR volumique coupes natives après segmentation (vidéo) Très volumineuse dilatation kystique de la VBEH avec dilatation des VBIH. La bili MR 3D avec étude des coupes natives permet de montrer avec précision au chirurgien les rapports avec les VBIH et notamment de rechercher des variantes anatomiques de l ’arbre biliaire. Il n ’est pas possible dans ce cas d ’étudier la jonction bilio-pancréatique pour Acquisition bili-MR 3D reconstruction volumique confirmer le diagnostic sans segmentation P, 15 ans Kyste du cholédoque diagnostiqué sur une échographie faite à l’occasion du bilan d’une thrombopénie Acquisition Bili RM 2D Acquisition Bili RM 3D Dans ce cas le canal bilio-pancréatique commun est mieux vu sur la bili-MR 2D que sur l ’acquisition 3D. Ces 2 acquisitions sont très complémentaires. S, 7 ans 1er épisode de pancréatite aiguë sévère visibilité transitoire de la VBP en échographie recherche d ’une malformation bilio-pancréatique Coupes axiales T1 et T2 biliRM 2D Dilatation ampulaire de la partie terminale du canal biliopancréatique : cholédochocèle Traitement endoscopique Séquence BTFE plan coronal J, 7 ans découverte d ’un biliopéritoine lors d ’une intervention motivée par des douleurs abdominales avec syndrome infectieux. Pancréatite biologique. Transfert à Bicêtre pour la poursuite de la prise en charge Dilatation des VBIH et des VBEH. Atrophie pancréatique et dilatation du canal de Wirsung : Suspicion de pancréatite chronique confirmée par l ’IRM et la cholangiographie transhépatique Coupe axiale T2 biliMR 2D Cholangiographie trans-hépatique Dilatation irrégulière du canal de Wirsung avec atrophie du parenchyme pancréatique et calcifications vues en radiographie. L ’IRM apporte ici une bonne étude objective du canal pancréatique. Ce cas illustre bien la complémentarité des différentes techniques C, 10 ans transféré de l ’étranger pour pancréatite aiguë grave évoluant depuis plusieurs mois Coupe axiale pondérée T2 Coupes coronales T2 à l ’état d ’équilibre (BTFE) Dilatation importante des canaux pancréatiques avec multiples calculs et atrophie parenchymateuse pancréatite chronique traitement chirurgical par anastomose pancréaticojéjunale. Bili MR 2D T, 18 mois adressé pour tumeur pancréatique révélée par une cholestase avec ictère et prurit intense BiliRM 2 D BiliRM 3D recons volumique Écho doppler montrant un pancréas globalement augmenté de volume avec dilatation du canal de Wirsung et de la VBP Coupe coronale BTFE Cholangiographie Dilatation des voies biliaires et du canal de Wirsung en amont de la tête du pancréas avec aspect effilé du cholédoque dans sa portion pancréatique IRM pondérée en T1 et T2 montrant le pancréas volumineux et de signal globalement hétérogène avec dilatation du canal de Wirsung La biopsie faite au moment du drainage biliaire montre une pancréatite fibrosante idiopathique L ’évolution s ’est faite vers la régression spontanée de l ’infiltration pancréatique en quelques semaines avec levée de l ’obstacle biliaire et pancréatique. Z, 7 ans adressé pour 2ème avis avec le diagnostic de cholangite sclérosante Altération de l ’état général avec cholestase progressive Dilatation modérée des VBIH avec matériel endoluminal Petit nodule tissulaire de la lumière de laVBP au contact de la paroi de la VBP exerçant une compression avec disparition Forte suspicion d ’obstacle biliaire par compression extrinsèque VBP Acquisition axiale par coupes fines ( mm) pondérées en T2 Acquisition axiale par coupes fines pondérée en T1 dynamiques après injection de gadolinium L ’IRM confirme la compression de la VBP par un nodule tissulaire qui se rehausse intensément à la phase artérielle. Notez le rehaussement hétérogène du parenchyme hépatique. Déformation en baïonnette de la VBP avec dilatation d ’amont importante régulière des voies biliaires sans argument en faveur d ’une cholangite sclérosante. Chirurgie et ana-path: Tumeur neuro-endocrine de la voie biliaire T, 9 ans adressée pour kyste du cholédoque relecture d ’une IRM faite dans l ’hôpital d ’origine Coupe coronale BTFE Coupe axiale T2 Recons. Volumique biliRM 3D Coupe axiale TSE T2 Acquisition axiale dynamique en T1 avant et après injection de gadolinium Dilatation majeure des VBIH et VBEH en amont d ’une masse tissulaire de la tête du pancréas Diagnostic anatomopathologique : tumeur acineuse du pancréas (exceptionnel) N, 17 ans • Maladie inflammatoire du tube digestif suivie depuis plusieurs années et stabilisée • perturbations intermittentes du bilan hépatique sans anomalie retrouvée initialement. • Adressé pour nouvelle poussée de cholestase Matériel endoluminal Dilatation importante et irrégulière des VBIH. Dans ce contexte et devant une dilatation irrégulière des VBIH avec multiples sténoses intra-hépatiques le diagnostic de cholangite sclérosante est posé BiliMR 3D reconstrcution volumique M, 26 jours Prématurité, 34 SA cholestase, selles colorées Microkystes plaque hilaire, petite vésicule biliaire = forte suspicion d’atrésie des voies biliaires même si les selles sont encore colorées car la cholestase peut se compléter secondairement autours du terme théorique. L ’IRM a été faite à la recherche d ’arguments supplémentaires en faveur de l ’AVB. Bien que l ’enfant ait dormi durant tout l ’examen, il est impossible de conclure sur l ’aspect des voies biliaires. L ’échographie est nettement supérieure pour ce diagnostic en montrant le microkyste (→) et l ’absence de dilatation des voies biliaires. AVB confirmée à la chirurgie. succès de l’hépato-porto-entérostomie F, 4 mois Cholestase à selles décolorées depuis la naissance. Recoloration secondaire des selles Echographie normale AVB très improbable en raison de la recoloration secondaire des selles . L ’objectif de l’IRM est d ’ éliminer formellement l’AVB avec un examen non invasif = ???? VBIH BiliRM 2 D BiliRM 3D L ’opacification montre continuité de l ’arbre biliaire intra Il n ’est pas possible sur ces séquences d ’analyser leslavoies biliaires. et extra-hépatique Une cholangiographie trans-hépatique a été faite.ce qui élimine une atrésie des voies biliaires. Les voies biliaires intrahépatiques sont très grèles. Il s ’agit d ’une cholangite sclérosante néonatale. La résolution spatiale de l ’IRM est encore insuffisante pour visualiser des voies biliaires aussi fines. N, 4 semaines pleurs inexpliqués avec probables douleurs abdominales. Apparition secondaire d ’une cholestase complète. L ’échographie montre une dilatation des VBIH et des VBEH avec une petite boule de sludge. Il est difficile de préciser la nature de l ’obstacle sur le cholédoque Coupe axiale T2 BTFE coro BiliMR 2D BiliMR3D Calcul ? L ’IRM a permis d ’éliminer formellement un syndrome de masse. L ’analyse de la jonction bilio-pancréatique n ’est pas possible. Il s ’agit probablement d ’une lithiase du nourrisson enclavée. L ’enfant est devenue fébrile = indication à un drainage biliaire la cholangiographie confirme l ’obstacle lithiasique. Le lavage biliaire permet d ’éliminer l ’obstacle. Cholangiographie M, 2 ans Cholangiographie transhépatique 1 Transplantation hépatique d ’un lobe gauche avec thrombose immédiate de l ’artère hépatique. Evolution vers une cholangiopathie ischémique avec multiples sténoses intra-hépatiques ? S2 S3 S2 S3 Bili RM 2D Voie biliaire du segment 2 exclue (CTH 1 avant réfection de l ’anastomose bilio-digestive, CTH2 après réfection de l ’anastomose) La biliRM donne une cartographie complète des voies biliaires alors que la cholangiographie ne montre que les voies biliaires communicant avec celle où se fait l ’injection de produit de contraste Cholangiographie transhépatique 2 C, 10 ans Fracture du pancréas avec volumineux faux-kyste. Drainage per-cutané du faux-kyste et jeun. Drain restant productif après plusieurs semaines. La demande des chirurgiens est d ’évaluer l ’aspect du canal de Wirsung pour poser une indication chirurgicale. CT initial montrant la fracture transfixiante et le volumineux faux-kyste IRM montrant l ’affaissement du faux-kyste après drainage et le trait de fracture La biliRM montre un canal de Wirsung fin et continu. L ’indication chirurgicale a été suspendue. Après une semaine supplémentaire de drainage externe, le drain n ’a plus été productif et a été enlevé après reprise de l ’alimentation et sans complication au décours. En conclusion • Toujours associer les séquences parenchymateuses et bili RM 2D et 3D • Intérêt des séquences avec synchronisation respiratoire chez l’enfant • Intérêt du choix de l ’antenne et du FOV • Importance de la prise en charge des enfants et parents • Limites: – L ’étude des voies biliaires fines surtout chez le nourrisson reste difficile – La coopération du patient en pédiatrie
