Comment faire une IRM et que rechercher dans le cadre d’une

Comment faire une IRM et que
rechercher dans le cadre d’une
coarctation aortique en pré et
post opératoire.
C. Leconte, C. Lesage C. Lions, S. Willoteaux,
Z. Negaiwi, K. Akkari, JP. Beregi
Radiologie et Imagerie Cardiaque et Vasculaire
Hôpital Cardiologique, CHRU de Lille, France
Sommaire / Objectifs du Poster
1. Comprendre la physiopathologie de la
coarctation pour réussir son IRM :
quelques généralités
2. Apport de l’imagerie par IRM: séquence
par séquence
3. Cas cliniques
Comprendre la physiopathologie de
la coarctation pour réussir son IRM:
quelques généralités
Définition:
Sténose isthmique siégeant sur l’isthme aortique à la jonction aorte
horizontale et aorte descendante en aval de la sous clavière gauche au
niveau du ligament artériel
Épidémiologie:
• Malformation fréquente: 5 à 8 % des cardiopathies congénitales
4 fois plus fréquente chez l’homme que la femme
7 à 13 % sont associées à d’autres malformations: bicuspidie,
communication inter auriculaire ou –ventriculaire, malposition des
coronaires, sténose pulmonaire, sténose aortique…
• Chez les patients porteurs d’un Turner on retrouve 10 à 35 % de
coarctation aortique
RETOUR
3 sites sont classiquement décrits
Comprendre la physiopathologie de
la coarctation pour réussir son IRM:
quelques généralités
Mode de révélations:
– Le plus souvent entre 6 mois et 10 ans: en général
pas de malformation cardiaque associés et sans
critères de gravités immédiat ( forme juxta ou post
ductale +++)
– Parfois, forme à révélations très précoce chez le
nouveau né ou le petit nourrisson avec insuffisance
cardiaque aigue décompensées et souvent associées
à d’autres malformations cardiaques (forme
préductale+++)
RETOUR
Comprendre la physiopathologie de
la coarctation pour réussir son IRM:
quelques généralités
Physiopathologie
- En amont: HYPERTENSION
.HTA des membres supérieurs
.Hémorragie cérébrales, anévrismes
.Céphalées
.Épistaxis
.Hypertrophie ventriculaire gauche
- En Aval: HYPOTENSION:
-Fatigabilité des membres inférieurs .
.Crampes à l’effort
.Membres inférieurs grêles
.Abolition des pouls fémoraux
.Circulation collatérale à jour frisant
RETOUR
Comprendre la physiopathologie de
la coarctation pour réussir son IRM:
quelques généralités
Traitement:
– Chirurgical:
• Mise bout à bout
• Plastie ou patch
• Prothèse, by pass
– Endovasculaire:
• Stent
• Dilatation
Bout à bout
Surveillance:
plastie
Prothèse,
by pass
– Irm
– Scanner (artefact des stent
en irm)
RETOUR
Apport de l’imagerie par IRM
PEU INVASIF
NON IRRADIANT
MORPHOLOGIQUE
HEMODYNAMIQUE
Ses limites sont une durée très longue et la nécessité d’apnée limitant les indications chez
les enfants en bas age ( ou nécessite alors une sédation), les personnes instables
hémodynamiquement (échographie+++), les contre indications (certains stents).
RETOUR
INTERET
MORPHOLOGIQUE
En pré opératoire
En post opératoire
Malformations
Sténose (siège,
associées
degré,étendue)
Retentissement sur
Totalité de
les cavités gauches
cardiaques
l’ Aorte
Présence de
collatérales
Rapports avec
Sténose
les gros
résiduelle
vaisseaux
(ASCG)
Faux
anévrisme
Recoarctation
RETOUR
INTERET
HÉMODYNAMIQUE
Flow void sur
les séquences
ciné
Fonction
ventriculaire
gauche
Gradient de vitesse
trans sténotique
RETOUR
IRM: Protocole
• Séquence Black Blood spin echo T1 dans le plan de la
crosse
• Séquence BTFE axiale
• Séquence 3D ARM après injection de chélates de
gadolinium
•
Ciné- IRM centré sur la crosse et le cœur :
• Oblique antérieur gauche
• Petit axe du VG
• +/- 4 cavités, valve aortique (parasternal G)
• Séquence 2D vélocimétrique par contraste de phase
sur la valve aortique, l’aorte ascendante , la coarctation
et l’aorte descendante diaphragmatique
RETOUR
Séquence Black Blood ou sang noir
Technique:
C’est une séquence d’inversion récupération de
phase suivie d’une séquence écho de spin
Résultat:
• Étude de la morphologie de
l’arc aortique
• Sténose
Arche normal
Arche gothique
Arche roman
RETOUR
• Complication: dilatation pré et post sténotique
• Rapport avec les TSA, collatérale,VG
Taille des
troncs
supra
aortiques
Taille de
l’aorte
ascendante
Taille post
sténotique
Dilatation des
troncs supra
aortiques et de
l’aorte
ascendante
en amont de la
coarctation,
dilatation de
l’aorte en aval
Séquence BTFE
• Séquence morphologique
• Visualisation des diamètres aortiques,des
collatérales…
• Utile pour positionnement des coupes et de la
boite 3D en ARM
RETOUR
Séquence 3D après injection de
gadolinium: ARM thoracique
Technique:
– Séquence en écho de gradient rapide
pondérée T1 (avec TE et TR court)
synchronisée à l’injection de chélates de
gadolinium
– 3 modes de reconstruction prinicpale:
• MIP maximum intensity projection
• MPR multiplanar reconstruction
• VRT rendu volume
RETOUR
Séquence 3D après injection de
gadolinium: ARM thoracique
Morphologie de la coarctation:
- Siège, longueur, rapport avec les TSA
- Importance de la sténose:
Absence de sténose: < 10 %
Sténose non significative: < 50 %
Sténose significative:
50 à 70 % = modérée
> 70 % = sévère
(
100 * 1 -
Diamètre au niveau sténose
Diamètre Ao saine
)
RETOUR
Séquence 3D après injection de
gadolinium: ARM thoracique
1
2
3
Vue dans l’axe de la crosse d’une coarctation aortique chez une jeune patiente de 20 ans
1 Coupe MPR
2 Reconstruction MIP
3 Reconstruction VRT
RETOUR
Séquence 3D après injection de
gadolinium: ARM
Sévérité de la coarctation : importance des
collatérales
–
–
–
–
Périscapulaire
Intercostale
Dorsale
Mammaire interne
Exemple :
Reconstruction MIP .
Patiente de 19 ans ayant bénéficiée d’une dilatation
endovasculaire. Réapparition d’une HTA et d’un souffle
systolique. Reconstruction MIP: Apparition d’un réseau de
collatérale à partir des sous clavières et des mammaires
internes. Diagnostic retenu : recoarctation
RETOUR
Séquence 3D après injection de
gadolinium: ARM thoracique
Post opératoire
Reconstruction MIP.
Reconstruction MIP
Traitement d’une
coarctation ancienne par
une « aorte ventrale »
Reconstruction VRT
Traitement d’une coarctation
par pontage aorto aortique
Patient ayant bénéficié d’une cure
chirurgicale de sa coarctation:
apparition dans les suites d’un
faux anévrisme
RETOUR
Séquence Ciné IRM
Technique:
Séquence dans le plan de la crosse :
•
•
•
oblique antérieur gauche
petit axe sur le VG
autres séquences: valve aortique, 4 cavités
Intérêt:
–
morphologique: hypertrophie ventricule gauche; valve
aortique Æ recherche de bicuspidie,
_
hémodynamique: flow void= vide de signal post
sténotique, fonction VG
RETOUR
Séquence Ciné IRM
Le vide de signal post sténotique visible
sur les séquences dynamiques est un
indicateur de la sévérité de la pathologie.
C’est une analyse QUALITATIVE du flux
transsténotique
Flow void ou
vide de signal
RETOUR
Séquence Ciné IRM
Étude de la valve aortique si doute sur bicuspidie:
TRICUSPIDIE:
recherche de « Mercedes »
Bicuspidie
RETOUR
Séquence 2D par contraste de
phase
Technique:
• Gradient qui code les protons selon leur vitesse et leur
direction. On s’ intéresse à la phase du signal et non
plus à son amplitude.
• Pour éviter de sous estimer les sténoses majeures, et
pour évaluer la réelle vitesse du sang, la coupe doit
être placée perpendiculairement à la zone coarctée.
• Le choix de la gamme de vitesse à encoder doit
également être défini afin de couvrir des accélérations
suffisantes du flux et éviter ainsi tout phénomène de
repliement spectral (ou aliasing): chez nous 400cm/s
RETOUR
Séquence 2D par contraste de
phase
Résultat
• Permet une analyse QUANTITATIVE de la
vitesse du flux transténotique
• On calcule un gradient de pression grâce
à:
4xVmax² Æ Equation de Bernouilly
Si > 2O mm Hg = sténose significative
RETOUR
Séquence 2D par contraste de
phase
Vitesse max = 3.5 m/s, d’où 4Vmax²= +/ - 40 mmHg
Flux dans la coarctation
Limites
- Surestime les sténoses minimes
- Sous-estime les sténoses majeures
- Difficulté pour être perpendiculaire à la vitesse max
Séquence 2D par contraste de
phase
• On réalise des flux dans la coarctation , en aval
dans l’aorte descendante diaphragmatique ainsi
que dans l’ aorte ascendante.
• On réalise des flux sur la valve aortique dés
qu’une bicuspidie est suspectée
Bicuspidie
RETOUR
Cas clinique N °1
Ciné dans le plan de la crosse
Jeune patient suivi pour
coarctation traité par
dilatation.
Evaluation de
l’évolution de la
pathologie
ARM reconstruction MIP
Clliquez sur l’image
afficher pour la vidéo
Coarctation aortique avec flow
void transsténotique sur les
séquences ciné
Bicuspidie aortique
Ciné plan de la valve aortique
RETOUR
Séquence vélocimétrique
centrée sur l’aorte ascendante
Séquence vélocimétrique centrée
sur la coarctation
Vitesse normale de la valve aortique
Accélération du flux transsténotique à 3.5 m/s
soit un gradient de 40 mmHg
Cas n°2
Patiente traitée par
ligature du canal
artériel et cerclage
a la naissance.
Cure complète à
l’age de 1 an
CIV associée
traitée par patch.
RECONTRUCTION MIP
RECONTRUCTION MIP. Vol sous
clavier par la vertébrale reprenant la
vascularisation sous clavière dont la
portion initiale a été utilisée pour
traiter la coarctation
RETOUR
Vitesse à 1 m/s environ
dans la coarctation dans
l’aorte ascendante et dans
l’aorte diaphragmatique
Donc absence de
coarctation significative
RETOUR
Cas clinique 3
• Patient ayant présenté un épisode de Tachycardie ventriculaire
nécessitant une cardioversion electrique externe.
• Notion de coarctation incomplète ancienne découverte à
l’adolescence ne nécessitent pas de traitement à l’époque .
Dilatation TSA
Coarctation
Séquence Black blood T1
Artères dorsales
dilatées
RETOUR
Reconstruction MIP: importante
Collatéralité, dilatation des TSA
CONCLUSION: Coarctation avec dilatation des troncs supra aortique et
réseau de collatéralité; Mammaires internes et artères dorsales très développées
RETOUR
Cas clinique 4: ex. d’aorte ventrale
Séquence avec injection de
gadolinium de type thrive
Aorte ventrale
VRT
RETOUR
références
• Latrabe V. L’irm des coarctations aortiques: son impact au
quotidien. J Radiol 2001 ;82:539
• Ruiz A, Texier N, Bertrand P, Sirinelli D.Mesure des diametres
aortiques dans le suivi IRM des coarctations. J radiol
2005 ;86 :1705-09
• Riquelme C, Laissy JP, Menegazzo D, Debray MP, Cinqualbre A,
Langlois J, Schouman-claeys E. MR Imaging of coarctation of the
aorta and its post opérative complications in adults: assessment with
spin-echo and cine-mr imaging..MRI 1999;17, 37-46.
• Oschinski JN, Parks W, Markou C, Bergman H, Larson B, Ku D,
Mukundan S, Pettigrew R Improved measurement of pressure
gradients in Aortic Coarctation by magnetic resonance imaging.
JACC 1996;28:1818-26.
• Kastler B, Livolsi A, Germain P,Bernard Y, Michalakis D, Rodiere E,
Louis G, Litzler JF, Vignaux O. Apport de l’irm dans l’exploration des
anomalies cardiaques congénitales et des gros vaisseaux, J radiol
2004 ;85 1821-50
• Kastler B et al. IRM des malformations vasculaires. Editions
ELSEVIER.p127-141
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