Dossier - Chirurgie - C.A. D O 6/05/04 S S 16:59 Page 18 I E R Chirurgie précoce au cours de l’endocardite infectieuse mitrale ● Dr Ch. Acar P O I N T S P O I N T S F O R T S F O R T S ■ Les indications opératoires au cours de l'endocardite infectieuse mitrale ont été transformées par les progrès de l'échocardiographie et les nouvelles possibilités offertes par la chirurgie reconstructrice. ■ Dans la majorité des cas, il apparaît licite de proposer un geste chirurgical avant la survenue de complications neurologiques ou l'évolution vers le choc septique. ■ Lorsque l'intervention est réalisée précocement, une plastie mitrale sera possible dans 80 % des cas. Mots-clés : Végétation – Endocardite – Plastie mitrale. L a fréquence de l’endocardite infectieuse a significativement augmenté au cours des deux dernières décennies (1). Celle-ci représente la troisième cause d’insuffisance mitrale, derrière les valvulopathies dégénérative et rhumatismale (ces dernières étant en net recul). L’échocardiographie permet désormais de reconnaître les endocardites infectieuses mitrales débutantes. Les indications opératoires reposent sur l’analyse échographique de la valve effectuée au mieux par voie transœsophagienne. Cet examen permet de visualiser des lésions spécifiques affirmant le diagnostic, et procure des renseignements pronostiques essentiels : retentissement de l’infection sur la fonction valvulaire, évaluation du risque embolique. Les progrès de l’échocardiographie associés aux nouvelles possibilités offertes par la chirurgie conservatrice mitrale ont considérablement modifié la stratégie thérapeutique au cours de l’endocardite mitrale. * Chirurgie cardiovasculaire, Hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris. 18 L’indication opératoire, classiquement tardive après une longue période d’évolution sous antibiothérapie, est actuellement posée précocement, souvent dans la semaine qui suit le diagnostic. L’INSUFFISANCE MITRALE L’infection débute au niveau de l’endocarde des feuillets mitraux. Un abcès valvulaire se constitue, se manifestant par une infiltration œdémateuse évoluant vers la collection, puis la rupture. Selon sa localisation, la rupture d’un abcès entraîne une mutilation valvulaire lorsque celui-ci intéresse le bord libre, ou bien une perforation si l’abcès siège au niveau du corps d’un feuillet, ou encore des ruptures de cordages lorsque l’endocarde de ces derniers est intéressé. L’infection siège avec prédilection dans les régions commissurales (en particulier la commissure interne), et l’endocardite mitrale est l’étiologie la plus fréquente de prolapsus commissural. Les ruptures de cordages habituellement localisées sur le feuillet postérieur au cours des affections dégénératives atteignent avec une égale fréquence le feuillet antérieur, les commissures ou le feuillet postérieur au cours de l’endocardite aiguë. Les abcès de l’anneau se rencontrent moins fréquemment en position mitrale qu’en position aortique (2). Ils siègent habituellement au niveau des portions postérieure et interne de l’orifice. Ils surviennent souvent au sein de calcifications annulaires témoignant d’une maladie dégénérative préexistante ou au contact de la collerette de suture en cas d’endocardite sur prothèse. Figure 1. Fréquence des lésions observées au cours de l’endocardite infectieuse mitrale. La Lettre du Cardiologue - n° 290 - mars 1998 Dossier - Chirurgie - C.A. 6/05/04 16:59 Page 19 La valve mitrale peut être atteinte secondairement au cours de l’évolution d’une endocardite aortique. Les lésions retrouvées sont habituellement un abcès de l’anneau aortique étendu à la jonction aorto-mitrale ou bien un abcès perforé du feuillet antérieur au contact du jet régurgitant de fuite aortique. La figure 1 (voir page 00) résume la fréquence des lésions au cours de l’endocardite mitrale aiguë. On peut noter que la classique perforation valvulaire n’est pas la lésion dominante. La fuite mitrale est beaucoup plus souvent en rapport avec un prolapsus par rupture de cordages (3). Dans un tiers des cas, on retrouve une lésion valvulaire préexistante (4), le cas le plus fréquent étant une valvulopathie mitrale dégénérative. Au cours de la maladie de Barlow, l’existence d’un épaississement myxoïde important des feuillets semble être un facteur de risque prédisposant pour la survenue d’une endocardite (5). La présence de calcifications annulaires constitue également un point d’appel à l’infection. Plus rarement, l’endocardite infectieuse complique l’évolution d’une maladie mitrale rhumatismale, avec une prédilection pour les formes fuyantes plutôt que pour les formes sténosantes (4) (figure 2). Exceptionnellement, il s’agit d’une valvulopathie mitrale congénitale de type canal atrioventriculaire (6). Enfin, la lésion préexistante peut elle-même être d’origine infectieuse. Le risque d’endocardite est, en effet, beaucoup plus élevé chez les patients ayant déjà été sujets à un premier épisode infectieux (1). Ce facteur doit être pris en considération lors du choix de la technique opératoire, qui doit offrir le risque le plus faible possible de récidive infectieuse. Figure 2. Endocardite sur valvulopathie rhumatismale avec végétations. LES VÉGÉTATIONS Les végétations sont constituées de fibrine contenant des leucocytes et des germes, et sont habituellement appendues sur le versant auriculaire des feuillets mitraux. Elles peuvent avoir un aspect variable : mobiles et pédiculées (figure 2) ou, au contraire, adhérentes à la surface valvulaire. Le site d’insertion des végétations est toujours le siège d’un abcès valvulaire plus ou moins étendu. La paroi de l’oreillette gauche peut être recouverte de granulations septiques au contact du jet d’insuffisance mitrale (7). La Lettre du Cardiologue - n° 290 - mars 1998 La consistance et la coloration des végétations varient selon leur âge : friables et rougeâtres la première semaine, pendant laquelle le risque embolique est le plus élevé, elles involuent progressivement, devenant plus fermes et jaunâtres avec le temps. Le risque embolique des végétations est plus élevé s’il s’agit de formation fraîche plutôt que de végétations anciennes en voie d’organisation. Le caractère pédiculé favorise également les migrations, de même que le site d’implantation des végétations sur un élément mobile des feuillets près des bords libres, qui sont exposés à d’importantes accélérations de flux au cours du cycle cardiaque (1). Enfin, les dimensions de la végétation constituent à elles seules un élément pronostique ; le seuil de 10 mm doit être considéré comme associé à un fort risque embolique (25 % des patients présentent une embolie dans les 10 jours qui suivent le diagnostic et 75 % dans le mois suivant) (1, 8). Ainsi, l’appréciation par échographie de la taille des végétations de même que leur site d’implantation et leur caractère mobile constituent des éléments pronostiques essentiels, permettant de poser l’indication de chirurgie précoce. LES EMBOLIES SYSTÉMIQUES Les embolies cérébrales constituent la complication embolique majeure des végétations. Elles sont plus fréquentes lorsque l’infection est située sur la valve mitrale plutôt que sur la valve aortique. Globalement, environ un tiers des patients sont sujets à des complications neurologiques au cours de l’évolution d’une endocardite (1, 9). Les complications cérébrales surviennent habituellement précocement dans les deux semaines suivant le début de l’infection, en cas de germe virulent (staphylocoque doré), et plus tardivement en présence d’un streptocoque. En présence de complications neurologiques et malgré le traitement, la mortalité de l’endocardite infectieuse s’élève à 40 % (9). Par ailleurs, lorsqu’une intervention chirurgicale est nécessaire, l’œdème cérébral induit par la circulation extracorporelle risque de détériorer la situation neurologique (9). Les lésions cérébrales sont de trois types : infarctus cérébral, hémorragie secondaire à une rupture d’anévrysme mycotique ou abcès. En pratique, toutes ces lésions sont la conséquence immédiate ou secondaire de la migration de végétations. C’est dire l’importance de la prévention des embolies par la chirurgie à un stade précoce. Celle-ci élimine complètement le risque de nouvelle complication cérébrale. Les artères des membres dont le diamètre est plus important sont rarement le siège d’embolie dans le cadre des endocardites. Les embolies des artères coronaires sont exceptionnelles au cours de l’endocardite mitrale. Les organes les plus fréquemment atteints par les migrations de végétations sont la rate et les reins (respectivement 44 et 56 % dans les séries autopsiques) (7). Ces embolies n’entraînent que rarement une symptomatologie clinique sous la forme d’un infarctus ou d’un abcès. 19 Dossier - Chirurgie - C.A. D O S 6/05/04 S 16:59 I Page 20 E R Leur diagnostic peut être affirmé par le scanner abdominal, dont la pratique doit être systématique au cours du bilan des endocardites infectieuses (figure 3). Figure 3. Infarctus rénal secondaire à une migration de végétation. L’ENDOCARDITE SUR PROTHÈSE MITRALE L’endocardite sur prothèse survient avec une égale fréquence après remplacement valvulaire aortique ou mitral et son incidence atteint 3 % au cours de la première année postopératoire (10). Au cours de la première année, les patients opérés initialement pour endocardite aiguë présentent un risque d’endocardite sur prothèse dix fois plus élevé que les patients opérés dans un autre contexte. Les années suivantes, ce risque diminue mais reste nettement supérieur à celui d’une population standard de remplacement valvulaire (11). Le type de prothèse valvulaire (mécanique ou bioprothèse) ne semble pas clairement influencer le risque d’endocardite sur prothèse. Certains auteurs ont toutefois noté une incidence plus élevée de cette complication en présence de bioprothèse, dont la fixation au glutaraldéhyde favoriserait la colonisation bactérienne (11). L’endocardite sur prothèse est un processus rapidement destructeur. L’infection affecte avec prédilection la collerette de suture Figure 4. Endocardite sur prothèse de Starr mitrale. Noter les végétations sur la collerette et sur les éléments mobiles de la valve entraînant une obstruction de prothèse. 20 de la prothèse ; il en résulte une désinsertion. Puis la contamination s’étend aux tissus adjacents, provoquant des abcès annulaires parfois circonférentiels. La fréquence des abcès de l’anneau atteint 60 % au cours des endocardites sur prothèse (10). Les végétations recouvrent la collerette et les éléments mobiles de la valve et, surtout en position mitrale, peuvent entraîner un tableau d’obstruction de prothèse (figure 4). Les germes habituellement responsables sont les staphylocoques dorés ou les champignons. Si l’échographie permet avec précision d’évaluer la fonction valvulaire (existence d’un élément obstructif ou d’une désinsertion prothétique), elle est moins précise dans l’évaluation de l’étendue des lésions infectieuses (abcès annulaire, végétation). En effet, l’examen échographique est rendu difficile par les cones d’ombre induits par la prothèse. Le risque de désinsertion itérative est particulièrement élevé compte tenu de la fragilité des tissus environnant la prothèse : 20 % des patients environ seront soumis à une troisième intervention pour déhiscence périprothétique (1). L’HEURE DE LA CHIRURGIE Les indications opératoires dépendent du contexte clinique et du bilan échographique de la valve. Concernant les indications hémodynamiques, la survenue d’un œdème pulmonaire difficile à traiter médicalement constitue, à l’évidence, une indication chirurgicale rapide au cours de l’endocardite mitrale. Cependant, l’existence d’une fuite mitrale volumineuse, même bien tolérée cliniquement, constitue également une indication opératoire. Lorsque la chirurgie est réalisée à un stade précoce après quelques jours d’antibiothérapie, une plastie sera possible dans la grande majorité des cas et les complications évolutives de l’endocardite seront complètement éliminées (12, 13). En l’absence de fuite importante, l’indication opératoire, classiquement posée devant une embolie dans un territoire "majeur" ou plusieurs embolies dans un territoire “mineur”, doit aujourd’hui être portée à un stade plus précoce. Elle repose aujourd’hui sur l’évaluation du risque embolique par l’échocardiographie. Il semble logique de ne pas attendre les complications emboliques qui risquent de laisser des séquelles définitives ou de menacer le pronostic vital. La présence d’une volumineuse végétation (> 10 mm) pediculée, développée aux dépens d’un segment mobile de la valve mitrale (proche du bord libre des feuillets), doit faire envisager un geste chirurgical rapide (1, 2). L’indication opératoire sera impérative si le scanner abdominal révèle l’existence d’embolies spléniques ou rénales. Lorsque malheureusement le diagnostic est posé devant la survenue de signes neurologiques, deux situations sont possibles : – Si les signes cliniques ont régressé (amaurose, hémianopsie latérale homonyme, hémiparésie), une intervention urgente s’impose afin de prévenir de nouvelles embolies (1, 2) (figure 5, voir page 00). – À l’inverse, s’il existe un déficit neurologique massif (hémiplégie), a fortiori des troubles de la conscience, il convient de surseoir à l’intervention, car la circulation extracorporelle risque La Lettre du Cardiologue - n° 290 - mars 1998 Dossier - Chirurgie - C.A. 6/05/04 16:59 Page 21 Figure 5. Survie en présence de complications neurologiques, d’après Hortskotte et coll. (1). La chirurgie tardive (8 à 40 jours) procure des résultats identiques au traitement médical seul. La chirurgie précoce (< 8 jours) améliore le pronostic. d’aggraver la symptomatologie neurologique. Le pronostic est désormais lié à la réversibilité des lésions neurologiques plutôt qu’au traitement de l’endocardite. Les indications bactériologiques (persistance de l’état septique) sont les plus difficiles, car témoignant habituellement d’une endocardite évoluée. La chirurgie ne permet qu’inconstamment de restaurer l’état hémodynamique, car il existe fréquemment des localisations infectieuses secondaires (cerveau, embolie périphérique) et il n’est pas rare de voir évoluer le choc septique malgré l’éradication du foyer infectieux valvulaire. La mortalité opératoire dans ce contexte est très élevée. La présence de germes virulents (staphylocoque, champignons) doit ainsi inciter à une intervention chirurgicale précoce avant la survenue du choc septique, qui est relativement imprévisible (1). Enfin, le diagnostic d’endocardite sur prothèse mitrale doit faire envisager une intervention rapide. La mortalité opératoire, dans ce contexte, atteint 40 à 75 % selon les séries. Seule une chirurgie précoce avant la constitution d’abcès annulaires circonférentiels permettra de réduire ce risque (10, 11). LA TECHNIQUE OPÉRATOIRE L’intervention est réalisée sous circulation extracorporelle et la protection du myocarde est assurée par une cardioplégie froide. Il convient d’effectuer, dans un premier temps, une ablation complète des tissus infectés. Ainsi, les portions de feuillet et les cordages atteints par les abcès valvulaires ou recouverts de végétations doivent être totalement excisés afin d’obtenir une stérilisation parfaite de la valve. S’il existe un abcès de l’anneau, celui-ci doit être détergé. En fonction de l’étendue de la résection nécessaire, la stratégie opératoire s’orientera soit vers une plastie, soit vers un remplacement valvulaire. La Lettre du Cardiologue - n° 290 - mars 1998 Plastie En présence d’une rupture de cordages sur le feuillet postérieur, une résection quadrangulaire de la zone prolabée est effectuée. Les ruptures de cordages du feuillet antérieur sont traitées par transposition de cordages. Les perforations valvulaires nécessitent toujours, à la phase aiguë, un débridement important, car elles surviennent au sein d’un abcès. Elles sont fermées à l’aide d’un patch de péricarde autologue préalablement fixé dans un bain de glutaraldéhyde. Une alternative au patch de péricarde consiste à utiliser un segment de feuillet antérieur mitral obtenu à partir d’une homogreffe cryopréservée. La mise en place d’un anneau prothétique au cours de la phase aiguë de l’endocardite a été longtemps controversée. L’anneau mitral n’est habituellement pas dilaté si l’endocardite survient sur une valve native normale. Toutefois, l’annuloplastie confère une plus grande fiabilité à la plastie : renforcement des sutures effectuées sur le feuillet postérieur, augmentation de la surface de coaptation entre les feuillets. Le type d’annuloplastie ne semble pas déterminant : il pourra s’agir d’un anneau flexible (Duran) ou d’un anneau rigide (Carpentier). L’utilisation d’annuloplastie préparée à l’aide de péricarde autologue permet d’éliminer complètement l’introduction de matériel prothétique et pourrait, dans le futur, constituer un matériau intéressant. Lorsque les lésions sont étendues à un tiers de la valve environ, affectant à la fois les feuillets et les cordages, une plastie conventionnelle n’est pas techniquement réalisable. Dans ces conditions, après la phase de débridement, il est possible d’envisager la reconstruction de la valve à l’aide d’un segment d’homogreffe mitrale. L’utilisation d’homogreffe partielle est particulièrement utile dans le cadre de l’endocardite car les lésions prédominent habituellement dans les régions commissurales et sur les feuillets adjacents qui dépendent d’un même pilier mitral (figure 6). Le remplacement sélectif d’une portion de la valve par une homogreffe partielle avec ses cordages et son chef de pilier permet de réaliser une chirurgie reconstructrice en présence de lésions atteignant jusqu’à la moitié de l’appareil mitral (remplacement d’une hémi-valve) (figures 6a, b, c, d). Remplacement valvulaire Lorsque l’ensemble de la valve est intéressé par l’endocardite, un remplacement valvulaire doit être effectué. Le choix du substitut valvulaire tiendra compte de l’âge du patient et des possibilités d’anticoagulation. Il n’existe pas d’argument formel pour utiliser une prothèse mécanique plutôt qu’une bioprothèse. Dans les deux cas, il existe un risque d’endocardite récurrente et de désinsertion conduisant à des interventions itératives (10, 11). De nombreuses études ont montré la supériorité des homogreffes au cours de l’endocardite aiguë aortique (14, 15). L’utilisation d’homogreffe réduit considérablement le risque d’infection récidivante précoce, qui est maximal au cours de la première année. La récidive d’endocardite est ainsi 3 à 6 fois moins fréquente si une homogreffe est implantée plutôt qu’une prothèse (14, 15). Les homogreffes constituent ainsi un substitut valvulaire résis21 Dossier - Chirurgie - C.A. D O S 6/05/04 S 16:59 I Page 22 E R tant à l’infection et il semble logique d’étendre leur utilisation à l’endocardite mitrale (16). Elles présentent l’avantage d’être dépourvues de collerette synthétique et de réduire l’introduction de matériel prothétique en milieu septique. LES RÉSULTATS Sur une période de 5 ans, 78 patients ont été opérés précocement dans le cadre d’une endocardite infectieuse mitrale. L’intervention a été réalisée en moyenne 8 jours après le diagnostic et le début de l’antibiothérapie et, dans la plupart des cas, au cours de la première semaine. Les indications opératoires ont été les suivantes : fuite mitrale volumineuse associée ou non à une instabilité hémodynamique répondant mal au traitement médical (59 %), fièvre ou hémoculture positive malgré l’antibiothérapie (11 % des cas), volumineuse végétation mobile reconnue à l’échographie (30 % des cas) ayant ou non été responsable d’embolie systémique. Le germe responsable de l’endocardite a été retrouvé dans 92 % des cas. L’agent responsable a été respectivement : streptocoque (48 %), staphylocoque (31 %), bacille à Gram négatif (13 %), champignons (5 %), autres (3 %). La technique opératoire a été adaptée en fonction de l’étendue des lésions : plastie mitrale (51 cas), homogreffe partielle (14 cas), homogreffe totale (7 cas), prothèse (6 cas). Dans 5 cas, l’endocardite affectait également l’orifice aortique nécessitant un remplacement valvulaire (prothèse mécanique n = 3, homogreffe n = 2). Cinq patients sont décédés au cours de la première année postopératoire. Dans tous les cas, il s’agissait de complications infectieuses : choc septique persistant, évolution d’une complication neurologique. À distance (suivi moyen à 2 ans), une récidive de l’endocardite a été notée dans 7 cas (dont 2 endocardites sur prothèse). En cas de plastie, l’infection intéressait préférentiellement l’anneau prothétique, et ces patients ont été traités soit par une simple ablation de l’anneau, soit par la mise en place d’une homogreffe mitrale. Un patient qui présentait une récidive d’endocardite localisée à l’anneau a été traité médicalement avec succès. Un patient est décédé au décours d’une réintervention pour endocardite sur prothèse mitrale. Un patient a été réopéré à distance pour sténose sur plastie mitrale. Les 55 autres patients sont en classe fonctionnelle I ou II. La plupart ne suivent aucun traitement hormis la prévention occasionnelle d’une récidive d’endocardite. L’échographie de contrôle a mis en évidence un fonctionnement normal de leur valve mitrale avec une surface fonctionnelle dépassant habituellement 2 cm2 sans fuite ou avec une fuite résiduelle minime. Figure 6. Homogreffe mitrale partielle. 6a. Volumineuse végétation appendue à un abcès dans une région commissurale. 6b. Résection complète des lésions infectées. 6c. Homogreffe mitrale partielle comportant la région commissurale avec ses cordages et son chef de pilier. 6d. Résultat de la reconstruction après mise en place d’un anneau prothétique. 22 La Lettre du Cardiologue - n° 290 - mars 1998 Dossier - Chirurgie - C.A. 6/05/04 16:59 Page 23 CONCLUSION 6. Corone P., Levy A., Hammali P. et coll. À propos de 54 cas d’endocardites infectieuses observés en 32 ans sur une population de 2 038 cardiopathies congénitales. Arch Mal Cœur 1989 ; 82 : 779-84. L’endocardite infectieuse mitrale est une affection grave justifiant une indication opératoire dans la semaine qui suit le diagnostic dans la majorité des cas. Une chirurgie reconstructrice mitrale est le plus souvent possible et offre d’excellents résultats à moyen terme. Il est toutefois licite d’envisager un traitement médical isolé dans les circonstances suivantes : – Végétation isolée, développée aux dépens d’un segment peu mobile de la valve en l’absence de fuite volumineuse si le germe est peu virulent (streptocoque). - Déficit neurologique massif, a fortiori s’il s’accompagne de ■ troubles de la conscience. 7. Weinstein L. Infective endocarditis. In : Braunwald E. (ed). Heart disease. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto 1980 ; 1166-20. 8. Roudaut R., Barbeau P., Leherissier A. et coll. Apport diagnostique de l’échographie transœsophagienne au cours de l’endocardite infectieuse. A propos de 101 cas. Arch Mal Cœur 1993 ; 86 : 49-55. 9. 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Les abcès spléniques surviennent dans un quart des cas d’endocardite mitrale. d. La mortalité de l’endocardite sur prothèse est supérieure à 40 %. e. La plastie mitrale est contre-indiquée à la phase aiguë de l’endocardite. Réponses au questionnaire 1 b, c, d ❏ 2 a, b, c, e La Lettre du Cardiologue - n° 290 - mars 1998 23