L’angioplastie stenting carotidienne en 2012 Emmanuel Houdart
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L’angioplastie stenting carotidienne en 2012 Emmanuel Houdart Service de Neuroradiologie Hôpital Lariboisière Paris, France Athérome carotidien : 1ère localisation de l’athérome des artères cérébrales Quel est le but d’une intervention sur une plaque d’athérome carotidienne ? • A l’inverse d’une sténose artérielle des membres inférieurs ou d’une artère coronaire, il n’existe aucun effet symptomatique à attendre de l’élargissement d’une artère carotidienne • Le but est exclusivement préventif : éviter la survenue d’un infarctus cérébral Il n’existe pas de claudication intermittente liée à la pensée ! • Les besoins en O2 du cerveau sont indépendants de l’activité cérébrale • Il n’existe pas de déséquilibre entre les besoins en O2 du cerveau et une réduction stable de leur apport telle qu’occasionnée par une sténose • L’infarctus cérébral par sténose athéromateuse est liée à une migration d’une embole de la plaque cervicale dans une artère cérébrale Le danger pour la circulation vient des débris tombés sur la chaussée et non de son rétrécissement, mais la probabilité de survenue d’un éboulis augmente avec l’importance du rétrécissement Ulcération de la plaque : événement déclenchant L’effet bénéfique d’un stent carotidien est d’isoler la plaque d’athérome de la circulation • L’endothélialisation du stent est donc attendue ! • C’est le recouvrement par des cellules de la paroi artérielle qui constitue la prévention contre une migration embolique Intervention de référence carotidienne : excision chirurgicale de la plaque (endartériectomie) • Effectuée depuis 1960 • Indications ont été précisées par deux études randomisées (NASCET, ESCT) chez les patients symptomatiques Les indications de la chirurgie (ou de l’angioplastie stenting) dépendent de deux facteurs • Existence ou non de symptômes témoignant d’une migration embolique dans une artère cérébrale ou ophtalmique • Importance de la sténose Symptômes • Sténose > 70 % bénéfice important • Sténose [50-70%] bénéfice moyen • Sténose < 50 % pas de bénéfice 0 Symptômes • Sténose > 75 % bénéfice moyen seulement si Risque TTT < 3 % Espérance de vie > 3 ans Calcul d’une sténose du bulbe • 24 / 60 = 0.4 = 40 % • La lumière circulante représente 40 % de la lumière carotidienne normale au dessus du bulbe • La sténose réduit donc la lumière de 60 % • Sténose à 60 % 60 mm 24 mm 0% 50% 90% L’angioplastie-stenting carotidienne • Développée à partir des années 90 avec l’apparition de stents dédiés à la carotide • Avantages de la voie endovasculaire – Pas de cicatrice cervicale – Pas de lésions des nerfs crâniens – Pas d’hématome cervical – Pas de limitation liée au siège de la sténose ou à l’état de la peau cervicale Grandes règles techniques de l’angioplastie stenting carotidienne • • • • • • • Double anti-agrégation plaquettaire Anesthésie locale Accès fémoral Matériel monorail Stenting premier par un stent auto-expansible Dilatation intra-stent « Protection » distale : comme il vous plaira Stent auto-expansible : toujours • S’adapter à la disparité de calibre des carotides interne et commune, la plaque étant toujours à cheval sur les deux • Résister à la compression externe liée aux mouvements cervicaux Le cathétérisme de la CCA est au mieux réalisée sous scopie biplan, en road-map et en décalant les deux plans pour avoir une vue de la crosse et de la bif Séries initiales cervicale & intracrânienne Montée du cathéter porteur 7 Fr • Cathétérisme de la CE par la sonde 5 Fr • Guide d’échange Amplatz • Cathéter porteur 7 Fr Cathétérisme de la CE avec la 5 Fr Echange et montée KT porteur Atropine 0.5 mg IV à ce stade • Pour éviter la bradycardie physiologique induite par l’inflation du ballon • Pas nécessaire si sténose sus ou sous bulbaire, sténose post-opératoire Cathétérisme de la sténose : filtre ou microguide 0.014 Choix des dimensions du stent • Diamètre > 0.5 mm à celui de la CCA • Longueur excédant d’au moins 10 mm la longueur de la plaque • ICA : 5 mm CCA : 7 mm La CE est presque toujours recouverte et reste perméable Dilatation intra-stent puis retrait du filtre ou du guide Contrôles cervical et intracrânien LA question : l’angioplastie stenting carotidienne protège-t-elle autant que l’endartériectomie chirurgicale puisqu’elle ne retire pas la plaque d’athérome ? Quatre études randomisées ont montré que l’ASC protégeait moins que la chirurgie contre le risque d’infarctus cérébral • Etude CREST : 6 % (stenting) versus 3.2 % (chirurgie) • Les stents actuels offrent une protection insuffisante pendant la période nécessaire à leur endothélialisation (30 jours) • Passée cette période, l’ASC a la même efficacité que la chirurgie Alors, fini le stenting carotidien ? • Pour un patient standard, oui, pour le moment du moins • Pour certains patients, mauvais candidats à la chirurgie, le stenting reste une bonne option Indications actuelles de l’ASC à Lariboisière (admises par HAS) • Condition locale défavorable : cou hostile à la chirurgie • Paralysie récurrentielle controlatérale • Accès difficile à la sténose – Sténose au dessus de C2 – Sténose en tandem • Re-sténose post-opératoire par fibrose • Coronaropathie connue évolutive AIT hémisphérique droit avec sténose haute, occlusion CI gauche Différents cous dans la nature… Différents cous chez l’homme Cou peu chirurgical : sténose post radiothérapie pour K du larynx • Fibrose cutanée • Cicatrice cervicale • Trachéotomie Dissection carotidienne • Hématome dans la paroi artérielle • Haut situé sur la carotide • Inaccessible à la chirurgie • Stenting parfois indiqué Stenting dans certains cas : absence de suppléances et infarctus hémodynamique Contrôle post-stent L’ASC pourra-t-elle un jour concurrencer la chirurgie pour des patients « standard » ? • Comment rendre le stenting plus sûr qu’actuellement ? • Quand les stents protègeront mieux contre d’éventuels migrations emboliques ! Les emboles de cholestérol durant l’intervention ont longtemps été présentés comme LA cause des accidents • Prévention possible par différents systèmes dits de « protection » • Faux dans les études randomisées • Le problème dans toutes les études est la survenue d’accidents différés post-stenting Infarctus post-stenting • Le diamètre artériel est restauré • La plaque est couverte par un stent • Alors, pourquoi cette injustice ? Emboles différés de cholestérol • La plaque peut être comparée à un morceau de beurre et le stent à un fil coupant • La plaque peut faire saillie si la surface des cellules du stent est trop large Définition d’une cellule de stent • Unité élémentaire du stent comprenant les brins de métal et le vide qu’ils délimitent Cell area (mm²) Surface of cells in mm2 All trademarks are property of their respective owners Nouveaux stents à usage intracrânien dits « flow diverter » ? • Tressage très dense • Couverture très importante de la plaque • Sans occlusion de la carotide externe L’évolution de la formation chirurgicale incite à poursuivre cette recherche • La plupart des jeunes chirurgiens vasculaires ne travaillent que par voie endovasculaire • Dans quelques années, très peu d’entre eux sauront encore opérer à ciel ouvert Merci de votre attention !
