L’angioplastie stenting carotidienne : tout sur sa technique Emmanuel Houdart Service de Neuroradiologie Hôpital Lariboisière Paris, France Conflit d’intérêt • Aucun Protocole anti-thrombotique chez un patient « programmé » • Association Clopidogrel 1cp/j + Aspirine 75 mg /j début 10 jours avant et 3 mois après • Puis l’un poursuivi à vie • La veille de l’intervention : test efficacité des antiagrégants (VASP) et adaptation éventuelle de la posologie ou remplacement par Prasugrel • Durant l’intervention : 5000.00 UI héparine La résistance au Clopidogrel n’est plus maintenant un fait ignoré : ici thrombose intrastent à J2 Grandes lignes techniques • Anesthésie locale • Accès fémoral 8 Fr • Stenting premier par un stent autoexpansible : carotid wall stent le plus souvent ou RoadSaver plus récemment • Dilatation intra-stent • Fermeture artérielle Tout système coaxial est systématiquement perfusé au sérum Matériel pour navigation depuis la fémorale • Introducteur 8 Fr court (perfusé) • Cathétérisme de la carotide primitive avec un guide 0.035 « curved » • Placé dans un cathéter 5 Fr Le cathétérisme de la CCA est au mieux réalisée sous scopie biplan, en road-map et en décalant les deux plans pour avoir une vue de la crosse et de la bif, 5 Fr Séries initiales cervicale & intracrânienne Montée du cathéter porteur • Cathétérisme de la CE par la sonde 5 Fr • Guide d’échange rigide • Cathéter porteur 8 Fr positionné dans la carotide commune Echange et montée KT porteur Atropine 1 mg IV à ce stade • Pour éviter la bradycardie physiologique induite par l’inflation du ballon • Pas nécessaire si sténose sus ou sous bulbaire, sténose post-opératoire Cathétérisme de la sténose : microguide 0.014 puis stenting premier de la sténose Consensus autour du stent autoexpansible dans l’ASC • S’adapter à la disparité de calibre des carotides interne et commune, la plaque étant toujours à cheval sur les deux • Résister à la compression externe liée aux mouvements cervicaux Dimensionnement du stent • Diamètre > 0.5 mm à celui de la CCA • Longueur excédant d’au moins 10 mm la longueur de la plaque • Carotid Wall Stent • Road Saver (Terumo) Dilatation intra-stent puis retrait du guide Contrôles cervical et intracrânien Road Saver (Microvention) • Le fil large est celui qui entre en contact avec la plaque • Le maillage fin (0.3 mm2) est interne et distant de la plaque • Intérêt : meilleure contention des fragments athéromateux Contre-indication ASC : thrombus flottant sur plaque ou sur diaphragme L’âge est aussi un élément de surmorbidité de l’ASC • Méta-analyse ICSS SPACE EVA3S (Lancet 2010) – Patients de moins de 70 ans : résultats de CAS identiques à ceux de EAC (5.8 % vs 5.7 %) – Patients de plus de 70 ans : 12 % vs 5.9 % • L’ASC ne devrait être proposée sauf exception qu’aux patients < 70 ans ASC à la phase aigue de l’AVC • C’est-à-dire chez un patient ayant une occlusion intracrânienne par un mécanisme d’embolie artério-artérielle • L’urgence est la désobstruction de la cérébrale moyenne (thrombectomie) • En ce qui concerne la sténose carotidienne, l’attitude varie selon qu’il s’agit d’une occlusion en tandem ou d’une simple sténose cervicale associée Occlusion en tandem, patient non préparé par antiagrégants : thrombectomie puis sacrifice de la CI après test clampage Contrôle post thrombectomie: reformation d’un thrombus sur la plaque Parfait polygone : occlusion de la CI en sus bulbaire Intérêt : aucun antithrombotique n’est nécessaire au décours (limite le risque hémorragqiue) Embole sur plaque ulcérée mais CI perméable et patient polyathéromateux déjà sous antiagrégants Thrombectomie puis stenting de la plaque Merci !