Formulaire de solde Cap Euro 2016 (6 pages – 83 Ko)

Formulaire de solde de l’aide régionale
Cap’Euro 2016
Organisme porteur de projet
Intitulé de l’opération
Rattachement du projet au cadre d’intervention Cap’Euro : (cocher)
☐ Axe 1 – Information sur la construction européenne et l’Union européenne
☐ Axe 2- Promotion de la citoyenneté européenne
Axe 3- Soutien à l’émergence de projets soutenus par l’Union européenne
☐ Action 3-1 : SVE
☐ Action 3-2 : START
☐ Action 3-3 : ESSOR
Par voie postale et courrier électronique
Où faire parvenir votre dossier de demande de solde
d’aide ?
Région Centre-Val de Loire
Direction Europe et Partenariats
Pôle Europe et Partenariats
«AAP Cap’Euro »
9 rue Saint Pierre Lentin
CS 94117
45041 Orléans Cedex
[email protected]
Personne à contacter pour toute information
Sandrine FREMINET
Tel : 02.38.70.27.34
Mel : [email protected]
Veuillez lire attentivement la notice explicative qui accompagne le présent document.
Toutes les informations demandées dans ce document doivent être complétées.
1
1- Identification du bénéficiaire
1.1 Indentification de la structure
Nom de la structure
(Raison sociale)
Sigle (le cas échéant)
Représentant légal
Si modification
nom, prénom
fonction
1.2 Indentification de la personne ressource
Personne en charge du projet
nom, prénom
fonction
Contacts
Téléphone direct (fixe / mobile)
Courriel
2- Identification du projet
Intitulé du projet : __________________________________________________________________________
Localisation (lieu où se déroule le projet) : _______________________________________________________
Période d’exécution du projet : Du |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| au |__|__| / |__|__| /
|__|__|__|__|
3- Bilan qualitatif et quantitatif du projet
Bilan global du projet : Objectifs et résultats atteints ou non
Présentation des actions et du phasage réalisé
Actions (Titre et détail)
Lieux
Dates
2
Présentation de la coordination, du suivi et du partenariat pour la mise en œuvre du projet
Public cible touché
Indicateurs quantitatif et qualitatifs
A compléter selon le projet
Indicateur
Quantité réalisée
Nombre de personne touchée
Nombre d’action d’information et de promotion de la
citoyenneté global et par département
Indicateur
Apport et suite des actions d’information et de
promotion de la citoyenneté européenne
Moyens humains affecté au projet
Nom et Prénom
Fonction
Résultat atteint
Coordonnées (téléphone, courriel)
Livrables réalisés pour la réalisation du projet (produit, support …)
Dispositions mise en place pour le respect des obligations de publicité de l’intervention régionale
4- Descriptif des actions
Présentation détaillé des actions du projet (si nécessaire – en fonction du nombre d’action)
N°1 - Titre de l’action
Objectifs et résultats atteints
Moyens humains, matériels mis
en place
Produit / support réalisé
Public cible touché
3
Partenariat
N°2 - Titre de l’action
Objectifs et résultats atteints
Moyens humains, matériels mis
en place
Produit / support réalisé
Public cible touché
Partenariat
4
5- Plan de financement du projet
Coût total réalisé de l’opération : _____________________________€
☐ HT
☐ TTC
Montant de l’aide régional sollicitée : _______________________________ €
Plan de financement du projet : (équilibre entre les dépenses et les ressources)
Dépenses du projet
Détails dépenses
Ressources du projet
Montant en €
1- Financements publics
1- Dépenses directement liées à l'opération
Etat (précisez)
Salaires et charge, et traitements
Dépenses de personnel
Dépenses de
fonctionnement direct
Frais de déplacement (coûts de
visa, assurance…), Frais de
restauration, Frais
d'hébergement
Région
Achat et fourniture
Cap'Euro
Locaux : location, entretien
Autres :
Département (précisez)
Frais postaux
Dépenses de prestations
externes de service
Formation, d'évaluation et
animation d'évènement, Frais de
conseil, expertise technique,
juridique, comptable, financier
Location, sous traitance…)
Intercommunalité
réalisation de plaquettes,
affiches, publications…
Dépenses de
communication
Commune
Frais d'hébergement, de
déplacement, de restauration,
d'accompagnement, Autres
Dépenses liées aux
participants
Montant en €
Fonds européen (précisez)
Autres :
Autres dépenses (précisez)
3- Dépenses en nature
(équilibre dépenses / recettes)
2- Financements privés (précisez)
Apports de services
Apports via du travail non
rémunéré (bénévolat)
Total des dépenses
0
3- Autofinancement
0
4- Ressources en nature
0
Total des ressources
0
Explicatifs sur les principales dépenses : _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
5
6- Pièces à joindre au dossier
LES PIÈCES CI-DESSOUS SONT NECESSAIRES AU SOLDE DU DOSSIER :
Pour tous les porteurs de projet
Courrier de demande accompagnant le formulaire de demande
☐
Documents de communication justifiant de la publicité du financement de la Région
☐
Pour l’Axe 3.1 - SVE
Copie de la décision de financement européen
☐
Pour l’Axe 3.2 - START
Copie de l’accusé de dépôt auprès des instances européennes
Pour l’Axe 3.2 - ESSOR
Copie de la décision de financement européen
☐
☐
7- Obligations et attestation du porteur de projet
Je soussigné --------------------------------------------------------- , en qualité du signataire et représentant légal (ou
signataire avec délégation du représentant légal), sollicite le solde de l’aide régionale destinée à l’opération
intitulée « ------------------------------------------------------------- ».
J’atteste sur l’honneur :
 L’exactitude des renseignements de la demande d’aide et du plan de financement de l’action,
 Que les dépenses mentionnées dans le plan de financement s’appuient sur des réelles et acquittées,
 Ne pas avoir sollicité d’autres ressources publiques et privées que celles présentées dans le présent dossier,
 Ne pas faire l’objet d’une procédure collective (ex : redressement, liquidation…) liée à des difficultés
économiques, et ne pas être considéré comme une entreprise en difficulté au regard de la règlementation
des aides d’Etat,
En cas de versement de l’aide, je m’engage à :
1- Fournir, sur simple demande du service instructeur, toutes les pièces non transmises lors de la demande de
solde d’aide et qui font l’objet d’une déclaration sur l’honneur.
2- Me soumettre à tout contrôle technique, administratif, comptable et financier, et communiquer toutes
pièces et informations en lien avec l’opération.
Date
|__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Cachet et signature
MENTIONS LEGALES :
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande d’aide régionale.
Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification touchant les informations qui vous
concernent.
Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au :
Conseil Régional du Centre-Val du Loire
9, rue Saint-Pierre Lentin – CS 94117
45041 Orléans Cedex 1
 : [email protected]
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