Formulaire de demande - Ville de Notre-Dame-des
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FONDS DE DÉVELOPPEMENT CULTUREL 2016 VILLE DE NOTRE-DAME-DES-PRAIRIES FORMULAIRE DE DEMANDE 1. INFORMATIONS GÉNÉRALES Nom /Prénom : Adresse : Ville : Code postal : Téléphone : Courriel : Site internet : 2. DESCRIPTION DU PROJET Titre du projet : Discipline(s) culturelle(s) : CALENDRIER DE RÉALISATION DU PROJET1 DATE DE DÉBUT : DATE DE FIN : Description sommaire du projet (maximum 250 mots): 1 Veuillez noter que le projet doit se réaliser au plus tard le 29 avril 2017. FONDS DE DÉVELOPPEMENT CULTUREL 2016 VILLE DE NOTRE-DAME-DES-PRAIRIES 3. LES OBJECTIFS VISÉS PAR LE PROJET 4. LA CLIENTÈLE VISÉE PAR LE PROJET Combien évaluez-vous le nombre de participantes et participants qui seront touchés directement par le projet (public, membres pratiquant l’activité ou bénéficiaires du projet) ? 5. ÉCHÉANCIER DE RÉALISATION ACTIONS DATE 6. EN QUOI VOTRE PROJET CONTRIBUERA-T-IL AU DÉVELOPPEMENT CULTUREL DE LA VILLE DE NOTRE-DAME-DES-PRAIRIES ? 2 FONDS DE DÉVELOPPEMENT CULTUREL 2016 VILLE DE NOTRE-DAME-DES-PRAIRIES 7. DÉCRIVEZ-NOUS LE PLAN DE VISIBILITÉ AINSI QUE LES RETOMBÉES PROMOTIONNELLES QUE LA VILLE DE NOTRE-DAME-DES-PRAIRIES VA BÉNÉFICIER AVEC LE PROJET Bannière sur site internet Logo – Produits promotionnels Billets Logo – Programme officiel, affiche, dépliant Hyperlien vers le site de la Ville Logo – projection vidéo Mention verbale – Lancement officiel ou conférence de presse Nom – pochette de presse Logo – Billet Page de publicité – programme officiel Autres bénéfices (précisez) 8. APPUI AU PROJET, PARTENARIAT ET IMPLICATION DU MILIEU Précisez les partenariats impliqués dans votre projet et leur contribution (lettre d’appui, soutien financier, technique, expertise, contribution de biens ou services) PARTENAIRE(S) CONTRIBUTION Nom des personnes faisant partie de l’organisation du projet NOM LIEU DE RÉSIDENCE RÔLE 3 FONDS DE DÉVELOPPEMENT CULTUREL 2016 VILLE DE NOTRE-DAME-DES-PRAIRIES 9. EXPERTISE DU PROMOTEUR Quelle est votre expertise face au projet présenté ? Identifiez quelques-unes de vos réalisations pertinentes en lien avec le projet présenté. (Joindre votre curriculum vitae au dossier) Comment comptez-vous assurer la viabilité financière du projet à court, moyen et long terme ? 4 FONDS DE DÉVELOPPEMENT CULTUREL 2016 VILLE DE NOTRE-DAME-DES-PRAIRIES 10. PRÉVISIONS BUDGÉTAIRES DÉPENSES DESCRIPTION MONTANT PRÉVU HONORAIRES PROFESSIONNELS ACHAT D’ÉQUIPEMENT LOCATION D’ÉQUIPEMENT LOCATION D’ESPACE PROMOTION/PUBLICITÉ FRAIS DE POSTE FRAIS DE DÉPLACEMENTS AUTRES (PRÉCISEZ) AUTRES (PRÉCISEZ) AUTRES (PRÉCISEZ) TOTAL DES DÉPENSES (BRUTES) REMBOURSEMENT TPS/TVQ (ADMISSIBLES) TOTAL DES DÉPENSES (NETTES) *S’il y a lieu, veuillez joindre le budget ventilé de votre projet SOURCES DE FINANCEMENT DESCRIPTION MONTANT PRÉVU MISE DE FONDS EN ARGENT DU PROMOTEUR PARTICIPATION DU MILIEU (PRÉCISEZ) CONTRIBUTION MONÉTAIRE DES MUNICIPALITÉS SUBVENTIONS GOUVERNEMENTALES (PRÉCISEZ) REVENUS D’ACTIVITÉS COMMANDITES PRIVÉES AUTRES : AUTRES : DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE AU FONDS : *Ce montant ne doit pas excéder 80 % des dépenses admissibles en excluant la valeur des échanges de services TOTAL DES REVENUS CONFIRMÉ ? 5 FONDS DE DÉVELOPPEMENT CULTUREL 2016 VILLE DE NOTRE-DAME-DES-PRAIRIES 11. DOCUMENTS OBLIGATOIRES Le formulaire de demande dûment complété et signé Curriculum vitae Lettres d’engagement du ou des partenaires Un aperçu visuel du projet sur format lettre (croquis, photographie, montage, etc.) 12. DÉCLARATION ET ATTESTATION Je, soussigné(e), déclare que les renseignements contenus dans cette demande ainsi que les documents qui s’y rattachent sont véridiques. Je certifie avoir pris connaissance des règles et conditions du Fonds de développement culturel 2016 de la Ville de Notre-Dame-des-Prairies et que j’accepte les modalités. En foi de quoi, je signe par la présente Signature _____________________________________________________________________ Signé à ______________________________________ ce ________________________ 2016 Faire parvenir votre demande à : Ville de Notre-Dame-des-Prairies Fonds de développement culturel 225, boul. Antonio-Barrette NDP (Qc), J6E 1E7 Ou par courriel à : [email protected] Au plus tard le vendredi 6 mai 2016 à midi 6
