Annexe B - Équipe régionale en intervention complexe (ERIC)

Version électronique
Service spécialisé en déficience physique
Équipe régionale en intervention complexe
(ERIC)
ANNEXE B
1. Identification de l’usager
NOM DE FAMILLE
PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE
aa/mm/jj
Description du trouble de comportement
Décrivez les comportements problématiques :
Précisez :
Quelle est la fréquence et l’intensité des troubles de comportement?
Précisez :
À quel moment les troubles de comportement sont-ils apparus?
Précisez :
Quelles ont été les conséquences pour la personne et son entourage (perte du milieu de vie, isolement social,
hospitalisation…)?
Précisez :
La personne a-t-elle eu des démêlés avec la justice en lien avec le trouble de comportement?
☐ Oui
☐ Non
Si oui, de quel ordre?
La personne consomme-t-elle des drogues ou de l’alcool?
☐ Oui
☐ Non
Si oui, de quel type et à quelle fréquence?
Situation actuelle
Milieu de vie et depuis quand?
Précicez :
Quelles est la fréquence et les raisons des déménagements?
Précisez :
Quel est le niveau d’autonomie de la personne (besoin d’assistance dans le quotidien)?
Précisez :
La personne a-t-elle rencontré un médecin ou un psychiatre en lien avec le trouble de comportement?
☐ Oui
☐ Non
Si oui, quel a été le diagnostic?
La personne a-t-elle été hospitalisée?
☐ Oui
☐ Non
Si oui, veuillez détailler :
La personne bénéficie-t-elle d’un réseau de soutien?
☐ Oui
☐ Non
Si oui, lequel?
Nom de la personne ayant complété le formulaire :
Nom
Fonction
Date
Date