SOUS ATELIER N°1 LES VOIES D’ABORD PARTICIPATION D’ ASEPT INMED, COVIDIEN, VYGON COORDONNATEURS : VINCENT PHILIP & CÉLINE LAFONT JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 1 ABORDS DIGESTIFS Sonde nasogastrique Sonde nasogastro-duodénale Types d’abords digestifs Durée inférieure à 1 mois Sonde nasojéjunale Gastrostomie Durée supérieure ou égale à 1 mois Jéjunostomie JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 2 ABORDS DIGESTIFS CRITERES DE CHOIX DE LA VOIE D’ABORD Site gastrique privilégié (physiologique et accessible) Voie jéjunale : - meilleure tolérance clinique - moins accessible - utilisée si impossibilité ou CI du site gastrique ex : Risque élevé d’inhalation (50% décès) JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 3 1) SONDAGE NASAL INDICATIONS Aspiration gastrique - Prévenir la dilatation de l’estomac. - Prévenir les risques d'inhalations des patients intubés. - Soins de la chirurgie digestive. . empêche les vomissements . empêche de syndrome de Mendelson . évite les tensions des sutures digestives - Identifier la qualité des résidus en cas de nutrition entérale chez le nouveau-né Nutrition entérale - Alimentation orale impossible. - Toutes les pathologies qui sont responsables d'un bilan calorico-azotée et hydroélectrolytiques négatives . défaut d'apport : anorexie, sénilité, lésion au niveau de la partie supérieur du tube digestif . excès de perte : perte extra-digestives, diarrhée aqueuse, médicaments d'absorption intestinale . évite les tensions des sutures digestives Lavage gastrique JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 4 1) SONDAGE DE COURTE DURÉE TYPES DE SONDES Sondes de lavage gastrique Tubes de Faucher Sondes à canal unique Sondes d’alimentation et/ou d’aspiration Sondes à double canaux JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 5 SONDES À DOUBLE CANAL TYPE SALEM Sonde transparente à double canaux - 1 canal qui est connecté au système d’aspiration et/ou de recueil - 1 canal qui permet une prise d’air avec un manomètre afin de régler la dépression si une aspiration continue est réalisée. Matériaux disponibles: PVC, PUR, SI Tailles de 10 à 20 CH, et longueurs de 60 à 120 cm en fonction de la prescription. Repère tous les dix centimètres Ligne radio-opaque (pour vérifier son bon positionnement) JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 6 SONDES À CANAL UNIQUE [1/2] Canal unique pour la nutrition entérale principalement Extrémité distale ouverte ou fermée Matériaux disponibles: PVC, PUR, SILICONE Petite taille: de CH6 à CH21 (CH10-12 recommandée) Néonatalogie: - Voie buccale de 0 à 3 mois, - CH4 pour les enfants <2kg, - CH6 pour les enfants de 2kg à 3kg, - CH8 à 10 pour les enfants > 3kg Longueurs de 40 à 160cm (40-50cm chez l’enfant, 90cm gastrique, 125cm gastro-duodénale, 125cm, 150-160cm jéjunale) Graduées tous les 10 cm : 55cm estomac, 65cm : duodénum, 75cm : jéjunum JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 7 SONDES À CANAL UNIQUE [2/2] Non-lestée ou lestée (facilite le passage du pylore jusqu’au jéjunum, évite les plicatures et la migration de la sonde). 2, 6 ou plus orifices latéraux Choisies par rapport à la consistance du mélange nutritif. Présence de mandrin ou non (intérêt sondes souples). Le mandrin facilite la pose en rigidifiant le dispositif (surtout pour les sondes nasoduodénales et nasojéjunales). JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 8 MATÉRIAUX DES SONDES PVC (polychlorure de vinyle ) - Très courte durée jusqu’à 72 heures maxi. - Non recommandé pour la nutrition entérale - Mauvaise tolérance, inconfort - Se rigidifie au contact des sucs gastriques - Coût peu élevé SI (silicone) - Moyenne à très longue durée (plusieurs mois) -Très souple (difficulté d’insertion) - Résistance à l’acidité digestive - Très bien toléré par les muqueuses - Lumière interne petite par rapport à la charrière - Coût élevé PUR (polyuréthane) - Courte à moyenne durée (72 heures à 4 semaines) - Très bonne tolérance - Bonne biocompatibilité - Relativement souple - Lumière interne importante / charrière JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 9 POSE DE LA SONDE Sonde naso-gastrique : infirmier habilité à poser (prescription) Sonde naso-duodénale ou naso-jéjunale (post-pylorique) : acte médical. Patient conscient, à jeun, en position assise ou semi-assise. Evaluer la longueur à introduire. Si présence d’un mandrin, vérifier sa position avant introduction. Introduction de la sonde par le nez Déglutition du patient pour passage du carrefour aéropharyngé JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 10 FIXATION DE LA SONDE Fixer la sonde au nez, faire passer la sonde derrière l’oreille et la fixer à la joue et au cou. Faire un repère au marqueur indélébile sur la sonde à 2cm de l’aile du nez, une fois la position contrôlée radiologiquement. JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 11 2) STOMIES D’ALIMENTATION Une stomie est un abouchement d’un organe sur la peau de l’abdomen. La gastrostomie est réalisée: o orifice faisant communiquer l’estomac vers l’extérieur. o tube digestif devant être fonctionnel o pour une nutrition de moyenne ou longue durée (> à 1 mois). Objectif : mettre en place une sonde qui permettra d’introduire directement l’alimentation/la médication dans l’estomac. La gastrostomie : o n’est pas un acte définitif o n’empêche pas de se nourrir par la bouche o si support nutritionnel plus nécessaire, la sonde est enlevée et l’orifice se ferme en général tout seul JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 12 2) STOMIES D’ALIMENTATION Les différentes techniques : o Gastrostomie chirurgicale : - sous anesthésie générale ou locale, - par laparotomie ou laparoscopie, - si cavité gastrique non accessible par voie endo ou radio - si gastrectomie totale ou partielle (accès jéjunal) o Gastrostomie radiologique : - sous anesthésie locale, - par la technique Introducer o Gastrostomie per-endoscopique : - sous anesthésie générale - méthode « Push » de Sacks-Vine, peu ou pas utilisé - méthode « Pull » décrite par Gauderer, - méthode « Introducer » décrite par Russell JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 13 2) STOMIES D’ALIMENTATION Gastrostomie per-endoscopique : principe PULL technique o Le matériel de « GPE Pull » se différencie par : CH10 à 24 (selon marques) Matériau : Silicone, Polyuréthane Ligne radio opaque, graduations Système de rétention interne : dôme en silicone/mousse, disque rigide, souple, rétractable ou non Système de rétention externe : collerette plate, coudée, anneau monté sur plots Fil guide Connecteur Y changeable (norme ENFit) JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 2) STOMIES D’ALIMENTATION Gastrostomie per-endoscopique : principe PULL technique o La sonde est tirée de dehors en dedans à l’aide d’un fil guide. Gastroscopie pour repérage du positionnement de la sonde Introduction du trocart dans la cavité gastrique Mise en place du fil guide dans le trocart et remontée avec l’endoscope jusqu’à la bouche Attache de la sonde au fil guide avec un nœud et traction de l’ensemble vers la cavité abdominale Mise en place de la sonde, du système de rétention externe et du site d’alimentation Contrôle endoscopique du bon positionnement intra gastrique de la collerette interne (recommandations AFSSAPS juin 2005) JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 2) STOMIES D’ALIMENTATION Gastrostomie per-endoscopique : principe technique Introducer o Le matériel de « GPE Introducer » : Kit permettant la pose de sonde/bouton de gastrostomie CH12 à 20 et de sonde/bouton transgastrique jéjunal CH16 et 18 Composé de : - set de 4 aiguilles pré-chargées d’un fixation reliée à un fil de suture résorbable et d’un plot de rétention externe - dilatateur télescopique avec cathéter pelable intégré - aiguille et bistouri sécurisés - pince hémostatique - fil guide Amplatz en J - seringues - instrument de mesure de la stomie JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 2) STOMIES D’ALIMENTATION Gastrostomie per-endoscopique : principe technique Introducer o La sonde est posée par ponction directe de dehors en dedans, et permet la pose d’emblée de sonde et bouton à ballonnet. Gastroscopie pour repérage du positionnement de la sonde Réalisation d’une gastropexie via 3 points de fixation, en triangle, à 2cm du positionnement de la gastrostomie Ponction au centre du triangle et mise en place du fil guide Incision à la peau puis retrait de l’aiguille de ponction en laissant le fil guide en place Dilatation progressive de la gastrostomie Mesure de la stomie sur le guide (si bouton) et reprise de la dilatation Insertion de cathéter pelable dans la cavité gastrique puis mise en place de la sonde/ bouton dans le cathéter avec ou sans le guide en pelant celui-ci Gonflement du ballonnet, positionnement et contrôle endoscopique de la bonne position JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 2) STOMIES D’ALIMENTATION Synthèse techniques per-endoscopiques PULL INTRODUCER Durée du geste 4 à 12mn 8 à 15mn Antibioprophylaxie Toujours Pas indispensable (selon certains auteurs) Taux de réussite 95 à 99% 99% Sonde mise en place Avec collerette A ballonnet d’emblée Risque de dissémination métastasique cutanée 22 à 50% 0% Taux d’infections péristomiales (< 7j) 10 à 50% 0 à 12% Coût facial 60€ 300€ JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 18 2) STOMIES D’ALIMENTATION Sonde et bouton de gastrostomie o Sonde avec collerette de rétention externe o Bouton à « fleur de peau » (mesure de stomie, administration via un prolongateur) o Pose après retrait de la GPE Pull sur une stomie cicatrisée (env. 2 à 3 mois) ou d’emblée via GPE Introducer o Le matériel se différencie par : - Choix diamètres (CH) Formes de collerettes Ballons de volume variable JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 2) STOMIES D’ALIMENTATION Sonde et bouton à ballonnet : description JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 2) STOMIES D’ALIMENTATION Sonde et bouton à ballonnet : pose (remplacement) JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016 2) STOMIES D’ALIMENTATION Sonde et bouton de transgastrique jéjunal o Pose en milieu hospitalier d’une sonde ou d’un bouton après GPE « Pull » ou d’emblée via GPE « Introducer » o Dispositifs positionnés en site jéjunal et maintenu par un ballonnet dans la cavité gastrique o Le matériel se différencie par : - Simple voie (accès jéjunal) Double voie (accès gastrique et jéjunal) Lestée ou non (position) Choix de diamètres (CH) Longueur jéjunale fixe ou variable Version sonde ou bouton JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016