L’ Sexualité et cancer du sein d o s s i e r

Dossier
D ossier
Sexualité et cancer du sein
Sexuality and breast cancer
 D. Elia*
L’
incidence du cancer du sein a doublé en 20 ans (figure
1) et elle progresse de 2 ou 3 % par an (tableau I). Mais
dans le même temps la mortalité a reculé de 11 %.
Ce constat explique le nombre irrésistiblement croissant des
survivantes. L’après-cancer du sein est une longue tranche de
vie pour des femmes aux prises avec de nombreuses difficultés. Parmi toutes les difficultés rencontrées par ces femmes
(sociales, professionnelles, symptomatiques...), la sexualité est
un domaine de la vie de tous les jours qui risque de subir une
forte dégradation car :
 Le cancer – qui plus est du sein – est une maladie à fort
impact négatif psychologique.
 Les traitements institués depuis le diagnostic jusque de longues années après ont leur propre impact négatif sur ce sujet.
 Les réponses thérapeutiques disponibles sont loin d’être
toujours efficaces.
Tableau I. Taux d’évolution annuel moyen de l’incidence entre 1978
et 2000 (47).
Localisation du cancer
Hommes (% par an) Femmes (% par an)
Mésothéliome
+4,76
+6,83
Mélanome de la peau
+ 5,93
+ 4,33
Prostate
+ 5,33
-
Foie
+ 4,84
+ 3,38
Thyroïde
+ 2,89
+ 4,80
Poumon
+ 0,58
+ 4,36
Lymphome malin non Hodgkinien
+ 3,82
+ 3,46
Rein
+ 2,70
+ 3,74
Système nerveux central
+2,25
+ 3,09
=
+ 2,42
Sein
Le cancer du sein est une maladie à fort
impact négatif sur la sexualité
Le cancer du sein est un événement qui porte en lui un pronostic particulièrement sévère en matière de sexualité car :
 Le mot “cancer” est à lui seul générateur d’angoisses, de peur
et de dépression en ceci qu’il évoque la mort possible. De plus,
il s’agit d’une maladie dont on n’est pas sûr que l’on va guérir
même après plusieurs années. Ces sentiments sont antinomiques avec une sexualité harmonieuse.
 Entrer dans le monde du cancer (médecins cancérologues,
centres anticancéreux, radiothérapeutes…) est particulièrement anxiogène (1).
 Qui plus est, le cancer est localisé dans l’organe symbole de
la féminité, de la sexualité, de la séduction (2).
 Il ne s’agit pas d’une maladie que l’on peut oublier et cacher :
le sein est visible aux autres et au partenaire, externe contrairement à l’utérus, aux ovaires. Le corps est devenu une menace,
il fait parfois honte, on le cache.
 Le cancer de la femme jeune, situation de moins en moins
exceptionnelle, est particulièrement délétère à la sexualité, car
il interfère souvent de façon menaçante sur sa fécondité future
alors qu’elle n’a peut-être pas encore fait le plein d’enfants, qu’il
déstructure encore plus violemment chez elle l’image érotique
du corps, qu’il induit souvent une carence estrogénique profonde vécue comme une énorme injustice à cet âge (3).
 Les traitements chirurgicaux sont parfois dévastateurs sur
* Gynécologue, 2, rue de Phalsbourg, 75017 Paris.
34
Figure 1. Tendances de l’incidence et de la mortalité du cancer
du sein chez la femme en France, 1980 à 2000.
l’esthétique du sein : dévalorisation et culpabilisation de la
femme vis-à-vis de son corps. Ainsi la mastectomie, on le
verra, est particulièrement délétère à la qualité de vie sexuelle
des femmes.
 L’éventuelle chimiothérapie est redoutable en ce domaine
par la fatigue, l’alopécie, les divers malaises induits (5).
 La carence estrogénique est le plus souvent le quotidien
obligé de ces femmes avec ses propres symptômes démobilisateurs sur le plan sexuel : bouffées de chaleur, suées mais
surtout aussi sécheresse vaginale.
 Le mot cancer est de nature à démobiliser le partenaire (4)
qui ne vit plus le corps de sa compagne comme un corps érotique, mais éventuellement comme une menace de mort démobilisatrice sur le plan de sa propre libido. L’étude de Boeckel
(6) fait le point sur la qualité de vie sexuelle des anciennes cancéreuses du sein près de 8 ans après le diagnostic : 58 femmes
ayant eu un cancer du sein sont comparées à 61 femmes sans
La Lettre du Gynécologue - n° 325 - octobre 2007
cancer. Toutes remplissent des autoquestionnaires explorant la
qualité de leur vie sexuelle et conjugale, la dépression, la fatigue
et les symptômes climatériques. La vie sexuelle des cancéreuses est de moins bonne qualité que celle des femmes indemnes
(p ≤ 0,01) : libido en baisse, incapacité de relaxation et d’accès
aux plaisirs, difficultés d’excitation sexuelle et d’obtention de
l’orgasme. La sécheresse vaginale est significativement reliée
(p ≤ 0,05) à une activité sexuelle de mauvaise qualité.
L’étude de Meyerowitz (7) note que parmi 863 femmes ayant
eu un cancer du sein, un tiers déclare que la vie sexuelle est
de moins bonne qualité et la plupart des femmes disent subir
une diminution de la qualité de vie sexuelle portant sur une ou
Tableau II. Cancer du sein : effets possibles des thérapies (9).
Traitement chirurgical Modifications esthétiques, mastectomie/tumorectomie :
peur, distorsion des sentiments, décoloration cutanée,
sensibilité douloureuse.
Hormonothérapie
adjuvante
Bouffées de chaleur, leucorrhées, sécheresse vaginale,
douleurs, lubrification vaginale diminuée ou absente,
rapports douloureux, libido en diminution, émotivité,
angoisse.
Radiothérapie
Sécheresse, sensibilité, vulnérabilité cutanée, asthénie.
Chimiothérapie
Alopécie, asthénie, nausées, vomissement, ménopause
précoce, diminution de la libido.
plusieurs de ses composantes (excitation, lubrification, fantasmes, orgasme…). Dans cette étude, ce sont les femmes ayant
dû subir un changement de statut estrogénique, celles qui
vivent des problèmes conjugaux, qui souffrent de sécheresse
vaginale qui témoignent d’une dégradation particulièrement
marquée de leur vie sexuelle.
Dans l’étude de Forbair (8), 549 femmes jeunes, âgées de 22 à
50 ans sont interrogées : environ la moitié des femmes déclarent que la qualité de leur vie sexuelle se dégrade dès le septième mois suivant le diagnostic. Parmi les 360 femmes ayant
conservé une activité sexuelle, 52 % disent rencontrer des difficultés sexuelles sur au moins deux items du questionnaire
administré. La difficulté la plus importante est associée à la
sécheresse vaginale. Il existe aussi une importante dégradation de leur image corporelle : en particulier chez celles ayant
eu une mastectomie, ou présentant une alopécie postchimiothérapie, celles ayant gagné ou perdu du poids ou ayant des difficultés
conjugales. Les femmes aux prises avec les difficultés sexuelles les
plus importantes sont celles présentant une sécheresse vaginale,
ayant un mental peu élevé ainsi que celles ayant un partenaire
peu concerné par leur maladie.
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Les différents traitements du cancer
du sein ont des effets négatifs
sur la sexualité
Tableau III. L’activité et les problèmes sexuels enregistrés à la fin du premier
traitement pour cancer de sein.
Traitements choisis
Total
simple
n = 558
Mastectomie
seule
n = 71
Lumpec- Mastec- Lumpectomie tomie + tomie +
seule
chimio- chimion = 208 thérapie thérapie
n = 112 n = 167
P
Sexuellement actif (%)
60
50
50,5
66,4
71,5
< 0,001
Postménopause au
diagnostic (%)
63,7
77,5
76,4
48,2
52,4
< 0,001
Problèmes sexuels (IC95)
21,0 (18,5-23,5)
16,4
(9,723,1)
15,4
(11,619,3)
27,4
(21,233,6)
25,2
(20,729,7)
< 0,001*
Différents problèmes sexuels cités par les patients (%)
Manque d’intérêt sexuel
23,4
17,2
16,3
33,6
26,9
0,002
Incapacité à se détendre
et à apprécier le sexe
16,7
12,5
12,6
21,5
20
0,11
Difficulté avec l’éveil
20,5
14,1
16,3
24,1
25,6
0,07
Difficulté avec l’orgasme
17,8
14,1
13,1
22,2
21,9
0,08
Problème de sécheresse
21,1
12,5
14,2
26,2
29,4
Impact du cancer du sein sur la vie sexuelle (%)
< 0,001
< 0,001
Négatif
34,9
25,4
18,2
50,9
48,4
Pas d’impact
57,6
63,5
73,7
40,7
46,6
Positif
7,6
11,1
8,1
8,3
5
* P-value for analysis of variance.
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Les traitements des cancers du sein (à court et long
terme) posent des problématiques qu’il est difficile de
résoudre, car nous sommes relativement désarmés à
prescrire des drogues efficaces à soulager les symptômes induits. Le tableau II (9) résume l’ensemble des
effets possibles des différentes thérapies du cancer du
sein sur la qualité de vie sexuelle des femmes.
La chirurgie
C’est la mastectomie, avec ou non reconstruction versus la tumorectomie qui, dans la littérature, semble
avoir le plus d’effets négatifs. L’impact psychologique
de la chirurgie nécessaire est proportionnel à la dégradation de l’image corporelle. La tumorectomie, loin de
ne pas avoir de conséquences, est généralement mieux
tolérée, comme en témoignent la plupart des études
consacrées à ce sujet.
 Ainsi, dans l’étude de Bukovic (10), 206 femmes traitées
pour cancer du sein entre janvier 2001 et janvier 2004
sont invitées à remplir un questionnaire un et cinq ans
après le traitement : 108 mastectomies avec chimiothérapie ou radiothérapie et 98 tumorectomies plus radiothérapie. Avant le traitement, elles étaient pour la majorité
satisfaites de leur vie sexuelle (respectivement 70,37 % et
73,47 %). Elles ne sont plus que respectivement 50 % et
56,48 % après le traitement (p > 0,05). Les deux groupes
déclarent que le comportement de leur partenaire n’a
pas changé pour 31,48 % et 45,92 %, voire qu’il s’est même
35
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amélioré (39,82 % et 25,51 %) après le traitement ; 58,33 % des femmes ayant subi une mastectomie témoignent d’une dégradation
de leur image corporelle contre 44,90 % dans le groupe tumorectomie.
 Dans l’étude de Ganz (12), 25,4 % des femmes ayant subi
une mastectomie se plaignent d’une dégradation de leur vie
sexuelle (tableau III) versus 18,2 % des femmes tumorectomies (< 0,001).
 La reconstruction n’est pas toujours synonyme de bien-être
automatiquement retrouvé dans la littérature. Ainsi, dans
l’étude de Rowland (11), 1 957 femmes ayant eu un cancer du
sein (de 1 à 5 ans après le diagnostic) remplissent un autoquestionnaire étudiant leur qualité de vie, leur image corporelle et
leur vie sexuelle. Les femmes ayant eu une mastectomie plus
reconstruction sont en général plus jeunes que celles avec mastectomie ou tumorectomie (50,3 % versus 58,9 %, p = 0,0001)
et ont plus souvent un partenaire. Elles sont d’un niveau socioéducatif plus élevé. Les plaintes somatiques postchirurgicales
sont plus nombreuses globalement chez les femmes mastectomies versus les tumorectomies. Mais paradoxalement, celles
ayant eu une reconstruction sont plus nombreuses à estimer
que le cancer a eu une influence négative sur leur vie sexuelle :
45,4 % versus 29,8 % pour les tumorectomies et versus 41,3 %
pour les mastectomies sans reconstruction (p = 0,0001).
 Ce sont cependant souvent les femmes ayant eu une simple tumorectomie qui ont le moins de conséquences négatives
sur leur qualité de vie. Mais ces différences s’estompent avec le
temps : au-delà de la première année postopératoire, la qualité de
vie des femmes est plus influencée par l’âge et le recours aux hormonothérapies adjuvantes que par les procédures chirurgicales.
 Cependant, la tumorectomie n’est pas obligatoirement synonyme de sérénité : bien plus que la nature de l’acte chirurgical,
c’est l’agression contre l’organe symbole qui provoque éventuellement la morbidité psychiatrique. Ainsi, dans l’étude de Fallowfield
(13), la tumorectomie est responsable d’autant de conséquences
psychiatriques que la mastectomie (incidences de l’anxiété, de la
dépression, de la dégradation de la vie sexuelle) : douze mois après
l’intervention, 28 % des femmes ayant eu une mastectomie sont
anxieuses versus 27 %, et 21 % des femmes mastectomies connaissent une dépression versus 19 % des femmes tumorectomies.
 Le sein opéré est à l’origine possible de douleurs chroniques,
de modifications cutanées (rétraction cutanée, modification
de couleur…), de perte éventuelle de sensibilité cutanée ou de
dysesthésie postradique, de cicatrices plus ou moins heureuses, de consistance différente (radiothérapie), et aussi de perte
de sensibilité préjudiciable après reconstruction (14).
 Enfin, la présence d’un “gros bras” postadénectomie avec ses
douleurs, sa déformation esthétique peut, lui aussi, contribuer
à démobiliser les femmes concernées.
La chimiothérapie
Peu d’études ont exploré la sexualité de ces femmes dans cette
phase aiguë.
 Parmi elles, celle de Patricia Ganz (12) menée entre 1999 et
2002 sur 558 femmes d’âge moyen de 56,9 ans ayant subi soit
36
une mastectomie avec ou sans chimiothérapie, soit une tumorectomie avec ou sans chimiothérapie, montre que l’état psychologique, la fatigue, la sensibilité mammaire, les douleurs,
les difficultés de concentration étaient comparables dans les
deux groupes. En revanche, la qualité de vie sexuelle était
plus dégradée chez les femmes ayant reçu une chimiothérapie
quelle que soit la chirurgie effectuée (tableau III).
 Le même auteur (15) constate que les femmes ayant subi une
chimiothérapie 5 à 10 ans auparavant (ou une hormonothérapie
adjuvante) ont une qualité de vie et une vie sexuelle plus pauvres que celles n’ayant pas reçu cette thérapeutique (p = 0,003) :
les effets de ces traitements ont donc des répercussions à long
terme dont il faut être conscient au moment de la prescription.
 Quatre-vingt-deux femmes ayant un cancer de grade 1-2 sont
traitées avec une ou plusieurs des procédures suivantes : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie (16). Elles
remplissent un autoquestionnaire. Ce sont celles traitées par
chimiothérapie qui rencontrent le plus de difficultés sexuelles
par rapport aux autres groupes. Mais ces difficultés sont réversibles à l’arrêt définitif de la chimiothérapie. Fait positif, la plupart
des femmes témoignent cependant d’une capacité orgasmique
conservée pendant les traitements. Bien que ces femmes reçoivent une quantité de renseignements sur leur maladie et son
traitement, elles sont nombreuses à souhaiter plus d’informations portant sur leur sexualité. Il convient donc de ne pas faire
l’impasse sur cet aspect des choses : la ménopause prématurée et
les difficultés sexuelles induites par les traitements doivent aussi
compter parmi l’information donnée aux patientes, au même
titre que celle donnée sur la maladie et ses traitements.
Les hormonothérapies adjuvantes
Ces procédures sont le plus souvent mises en place pour
cinq ans minimum. Ce sont soit le tamoxifène, soit les inhibiteurs de l’aromatase. Ces derniers sont actuellement de plus
en plus prescrits en première intention ou en relais du tamoxifène. Leur action antiestrogénique plus puissante que celle du
tamoxifène induit des symptômes de carence estrogénique
plus profonds ayant un impact négatif sur la qualité de vie en
général, et la vie sexuelle en particulier. Ce sont la sécheresse
vaginale, la dyspareunie et la baisse de libido qui dominent ici
et contribuent à l’atteinte de la vie sexuelle.
 Ces hormonothérapies sont des molécules particulièrement
agressives contre la sexualité, qui potentialisent souvent la carence
estrogénique avec ses conséquences sur la sphère sexuelle mais
aussi générale : arthralgies, bouffées de chaleur, asthénie (17).
 La qualité de vie des femmes participant à l’essai ATAC (18)
(Arimidex® ou tamoxifène seul, ou en combinaison) est étudiée
et comparée pendant 5 ans : 1 021 femmes ont toutes subi le traitement de départ (chirurgie plus radiothérapie plus chimiothérapie) et reçoivent pendant cinq ans de traitement : anastrozole
(n = 335) ou tamoxifène (n = 347) ou une combinaison (n = 339)
ou les deux. Elles répondent toutes aux échelles de qualité de vie
(Functional assessment of cancer therapy-breast [FACT-B] plus
l’Endocrine subscale [ES]) à l’inclusion puis tous les six mois.
Résultats : les femmes sous anastrozole ont moins de suées,
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moins de pertes vaginales, mais plus de sécheresse vaginale
(18,5 % versus 9,1 %, plus de dyspareunies (17,3 % versus 8,1 %)
et une libido plus diminuée (34 % versus 26,1 %).
 L’étude de Mourits (19) évalue l’impact du tamoxifène sur la
qualité de vie, de 1995 à 1999, chez des patientes de moins de
56 ans ayant reçu une chimiothérapie première à haute dose
ou a une dose standard, suivie d’une radiothérapie et d’une
prescription de tamoxifène. En ce qui concerne les plaintes
sexuelles, la sécheresse vaginale et/ou la dyspareunie, (47 %),
la baisse du désir et la perte d’intérêt au sexe (44 %) sont corrélées avec la sécheresse vaginale (p < 0,0005) et/ou la dyspareunie (p < 0,0005).
Dans le groupe chimiothérapie à haute dose, les symptômes
sont plus marqués et, à l’arrêt du tamoxifène, la sécheresse
vaginale (entre autres) persiste plus souvent (p < 0,05).
La carence estrogénique
Le diagnostic de cancer du sein est le plus souvent le pourvoyeur d’une carence estrogénique sans espoir de retour : que
ce soit par arrêt d’un THS en cours ou par les effets le plus
souvent définitifs d’une chimiothérapie avant la ménopause ou
encore en raison de l’hormonothérapie adjuvante (tamoxifène,
antiaromatase ou par décision d’une ovariectomie). Les symptômes sont ceux, bien connus, du climatère. Ils sont souvent
particulièrement marqués et gênants (20). Les femmes ayant
eu un cancer du sein ont un risque cinq à six fois supérieur aux
autres femmes de ressentir des symptômes gênants de carence
estrogénique. Et cela d’autant plus qu’elles sont jeunes (21).
L’étude de Gupta (22) tente d’évaluer la prévalence et la sévérité des symptômes en relation avec la carence estrogénique chez
des femmes ayant ou non reçu un traitement pour leur cancer du
sein dans les années précédentes ; la gêne subie et les différentes
propositions thérapeutiques qui leur ont été apportées.
Parmi les 200 femmes âgées de 29 à 65 ans, 95,9 % des femmes
souffrent de bouffées de chaleur, 83,3 % de symptômes psychologiques et 89,7 % de symptômes somatiques. La prescription
antérieure de chimiothérapie ou actuelle de tamoxifène n’augmente pas la sévérité des bouffées de chaleur. Les femmes sous
antidépresseurs sont cependant celles qui ont la prévalence la
plus haute de bouffées de chaleur et de symptômes de carence
estrogénique (p = 0,008). Qui plus est, 56,4 % des femmes estiment que leurs symptômes ménopausiques diminuent la qualité
de vie de leur partenaire, surtout en ce qui concerne les symptômes sexuels et la sécheresse vaginale. Seules 21 % des femmes
ayant des bouffées de chaleur reçoivent un traitement (alternatif au THS). La plupart des 200 femmes n’ont pas beaucoup d’informations quant aux options thérapeutiques possibles.
Quelles sont les alternatives
thérapeutiques à notre disposition ?
Comment en parler en consultation ?
Les quatre questions suivantes devraient faire partie de toutes consultations de l’après-cancer du sein : “Les traitements
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que vous avez suivis ont-ils eu des conséquences sur votre vie
sexuelle ? Souffrez-vous de sécheresse vaginale depuis que je
vous ai prescrit le tamoxifène ou l’inhibiteur d’aromatase ? Le
traitement chirurgical de votre tumeur a-t-il changé la façon
dont vous vous percevez ? Comment votre partenaire a-t-il pris
les choses ? Cela a-t-il modifié sa façon d’aborder la sexualité ?”
Si la sexualité est un thème encore peu abordé en pratique
clinique, il semble bien que le simple fait d’évoquer avec les
patientes l’impact de la maladie et des traitements sur leur
fonction sexuelle améliore leur qualité de vie (23).
Les médecins considèrent souvent que le pronostic vital l’emporte sur toutes autres considérations : “elles sont vivantes,
n’est-ce pas ce qui compte ?” Ils pensent parfois que le fait
d’aborder les questions de sexualité serait en quelque sorte une
revendication quelque peu déplacée dans ce contexte (24).
De nombreux auteurs (25, 26) constatent que les médecins qui
accueillent ces femmes se préoccupent en principe assez rarement du détail de la vie sexuelle de leurs patientes :
– parce qu’ils imaginent parfois que leurs patientes n’ont
désormais plus de vie sexuelle (en raison de l’âge) ;
– parce qu’ils n’ont parfois pas le temps d’aborder ce sujet qui
est particulièrement chronophage ;
– parce que leurs consultations manquent d’intimité ;
– enfin, parce que parfois aussi ils ne savent pas quelles solutions
apporter à la problématique sexuelle qui leur serait annoncée.
En contrepartie, il est vrai que les patientes interrogent rarement leurs médecins sur ce sujet. Ces derniers évitant alors
d’en parler en tenant pour acquis que l’absence de questions
vaut pour l’absence de problèmes (27).
Par ailleurs, le thérapeute doit, comme c’est toujours le cas
en matière de sexualité, être lui-même au clair avec sa propre
sexualité. À défaut, il pourrait induire une véritable barrière
entre lui et ses patientes au moment même où elles sont particulièrement vulnérables, où elles ont le plus besoin de support, d’écoute, de soutien et de temps (28).
Aborder la sexualité d’une postcancéreuse du sein, c’est accepter d’y consacrer beaucoup de temps, car on ouvre alors véritablement une boîte de Pandore.
Enfin, tous les praticiens ne se sentant pas capables d’assumer
cette dimension de la consultation devraient savoir diriger
leurs patientes concernées vers un confrère spécialisé ou une
structure adaptée.
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Comment améliorer les symptômes
de carence estrogénique ?
L’étude de Patricia Ganz (29), non randomisée, décrit un groupe
de femmes ayant eu un cancer du sein aux prises avec des symptômes climatériques intenses. L’enseignement principal de cette
étude est que l’accompagnement et l’écoute par le corps médical
conduit à une diminution des symptômes et à une amélioration
de la qualité de vie sexuelles des femmes concernées.
Les symptômes de carence estrogénique – bouffées de chaleur
et suées, sécheresse vaginale, impériosités urinaires avec fuites
urinaires – sont des symptômes très fréquents chez les femmes
ayant eu un cancer du sein. Ils ne peuvent être soulagés par un
37
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THS. Dans cette étude, 72 femmes ayant au moins un de ces
symptômes (sévère) se voient proposer pendant les quatre
mois de l’étude soit un accompagnement spécifique, soit un
suivi classique. L’accompagnement est dispensé par une infirmière (formée par un médecin de l’équipe). Cet accompagnement se focalise sur le conseil, la prescription pharmaceutique
alternative, l’information, la thérapie comportementale spécifique des trois symptômes de carence estrogénique. Les femmes sont invitées à remplir un autoquestionnaire. Les échelles
d’évaluation utilisées sont la RAND Short-Form Health Survey
Vitality Scale et la Cancer Rehabilitation Evaluation System
(CARES) Sexual Functioning Scale. Les femmes enrôlées
dans le groupe d’intervention (l’accompagnement) ont une
amélioration significative de leurs symptômes (p = 0,0004).
Et qui plus est, leur qualité de vie sexuelle est aussi améliorée
(p = 0,04). Cet essai démontre que la fatalité n’est pas de mise
dans ce contexte et que l’accompagnement pharmacologique
(alternatif) et psychologique de ces femmes peut diminuer
leurs symptômes de carence estrogénique sans avoir recours
aux estrogènes.
La sécheresse vaginale, la dyspareunie, la perte de libido
Pour Bachmann (30), les spécialités locales, avec ou sans estrogènes, peuvent aider les femmes aux prises avec une dyspareunie sévère et une sécheresse vaginale. Il convient de faire la
part des risques et des avantages des traitements estrogéniques
locaux. Pour cet auteur, comme pour de très nombreux autres, la
prescription d’un THS ne doit pas, par principe, être envisagée.
Il s’agit en fait d’un des domaines les plus controversés de l’oncologie moderne : en l’absence d’études contrôlées, il faut savoir
s’abstenir. Il concède cependant, dans certains cas particulièrement difficiles, qu’il faut savoir prescrire ce THS en estimant – à
la lecture de la littérature – le surrisque qui serait alors de 5 %.
 En France, les estrogènes topiques se présentent sous différentes formes : gélules, crèmes… Toutes les spécialités bénéficient
(Vidal 2007) de contre-indications soit relatives, soit absolues :
celles contenant du promestriène présentent des contre-indications relatives tandis que celles avec estriol sont contre-indiquées
de façon relative ou absolue selon les spécialités (sans qu’il y ait de
différences notables entre les différents produits). La problématique, non vraiment résolue, des estrogènes locaux est leur éventuel passage systémique. Ici aussi, devant les incertitudes et sans
doute les réceptivités individuelles, il faut savoir faire la part du
bénéfice attendu en regard des risques hypothétiques.
 Les lubrifiants doivent être largement prescrits.
 Le polycarbophile (Replens®) peut rendre de bons services.
 Quant à la prescription d’androgènes, elle serait logique, bien
que hasardeuse dans ce contexte, afin de stimuler la libido des
femmes concernées par une baisse du désir. On sait que la qualité de la libido féminine est corrélée à la testostéronémie circulante. Barton (31), dans une étude de phase III randomisée cross
over contre placebo, administre pendant 8 semaines à 150 femmes ayant eu un cancer du sein et se plaignant de diminution
de désir sexuel une crème à 2 % de testostérone de telle manière
que la dose de 10 mg par jour soit atteinte : aucune différence
38
en termes de qualité de vie sexuelle n’est démontrée dans cette
étude. Les auteurs soupçonnent que l’absence d’estrogène associé aux androgènes soit responsable de cet échec.
Les bouffées de chaleur et les suées (32)
Les bouffées et suées sont extrêmement délétères à la sexualité
féminine en ce qu’elles entraînent souvent un sommeil de mauvaise qualité avec une asthénie secondaire. Elles sont aussi gênantes car elles font souvent naître l’impression d’être “toujours sales”.
Tenter de traiter ces symptômes participe de la volonté d’améliorer la sexualité diminuée des femmes concernées :
 Tous les placebos entraînent une réduction de 20 à 30 % des
bouffées de chaleur. Cela peut donc être utile : ne pas récuser
systématiquement cette stratégie.
 La clonidine démontre, en 1994, une efficacité supérieure de
15 % par rapport au placebo (33).
 La vitamine E (800 UI par jour) donne sensiblement les
mêmes résultats (34).
 Depuis quelques années, de nombreuses études ont été
menées avec des substances alternatives (35). Récemment,
l’étude randomisée contre placebo en double aveugle de E.
Drapier-Faure (36) démontre l’efficacité des isoflavones de
soja (chez des femmes n’ayant pas eu de cancer du sein) en
obtenant réduction significative des bouffées de chaleur : 39 %
versus 25 % (sous placebo) dès la quatrième semaine, 51 % versus 33 % à la huitième semaine et 61 % versus 21 % à la fin du
traitement. Leur efficacité et leur innocuité restent cependant
très controversées dans ce contexte (37).
 Les antidépresseurs SSRI (Selective serotonin reuptake inhibitor) sont des molécules efficaces et leur effet antidépresseur
peut souvent être le bienvenu dans ce contexte :
– La venlafaxine est bien étudiée : une première étude montre
que 37,5 mg par jour de cette molécule provoque une diminution de 50 % des bouffées de chaleur dans l’étude de la Mayo
Clinic (38). Une deuxième étude (39) fixe à 75 mg par jour la
posologie la plus efficace.
– La paroxétine, 10 à 20 mg par jour, semble également efficace bien que son association (40) avec le tamoxifène (interférence métabolique) puisse poser problème.
– La fluoxétine ne semble pas une molécule efficace dans ce
contexte (41).
– La sertaline n’a pas d’effet sur les bouffées de chaleur (42).
• La gabapentine (Neurotin®), anticonvulsivant non barbiturique (à 900 mg par jour) réduit de 50 % la fréquence et la sévérité des bouffées de chaleur (43, 44).
• Des succès ont également été rapportés pour des substances
telles que la bêta alanine que beaucoup rangent au rang des
placebos (Abufène®).
• Le véralipride (Agréal®) fut longtemps utilisé, mais en l’absence d’études contrôlées, sa supériorité par rapport au placebo (20-30 %) est incertaine. De plus, une étude a démontré
une augmentation des taux sanguins de DHEA et d’estradiol,
à prendre en considération dans ce contexte (45). Enfin, cette
molécule a été récemment retirée du marché en raison de
rares effets secondaires neurologiques graves.
La Lettre du Gynécologue - n° 325 - octobre 2007
Conclusion
 La sexualité des femmes ayant eu un cancer du sein est
menacée par de multiples facteurs dépendant de sa structure
psychologique et des traitements institués aussi bien en phase
aiguë de traitement que pendant les années d’après-cancer.
 Il s’agit d’un sujet difficile à aborder en consultation à la fois
par le manque de temps et de formation des praticiens et par
le manque de solutions alternatives réellement décisives sur
les symptômes vécus.
 La fatalité n’est pourtant pas de mise, car l’accompagnement
médical et paramédical volontariste de ces femmes est capable, sinon de trouver des solutions panacées, d’améliorer grandement la qualité de vie sexuelle de ces femmes.
n
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Dossier
D ossier
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