Présentation Dr ELIA: troubles climatériques

Après cancer du sein:
comment soulager les symptômes
climatériques
spontanés ou induits par les traitements ?
David Elia- Paris
LA CARENCE ESTROGENIQUE
C’est la double « PUNITION »imméritée
Le diagnostic de cancer du sein est le plus souvent le pourvoyeur
d’une carence estrogénique sans grand espoir de retour :




par arrêt d’un THS en cours
par les effets souvent définitifs d’une chimiothérapie avant la ménopause
en raison de l’hormonothérapie adjuvante (tamoxifène, anti
aromatase,LHRH)
par décision d’une ovariectomie).
Les femmes ayant eu un cancer du sein ont un risque
5 à 6 fois supérieur aux autres femmes de ressentir des
symptômes gênants de carence estrogénique. Et ceci
d’autant plus qu’elles sont jeunes.
• Loprinzi CL, Barton D,Estrogen deficiency: In search of symptom control and sexuality.
J Natl Cancer Inst. 2000 Jul 21.
• Harris PF, and al. Prevalence and treatment of menopausal symp toms among breast cancer survivors.
J Pain Symptom Manage 2002; 23:501-9. 5;92(13):1028-9
CANCER DU SEIN DES JEUNES FEMMES
Le cancer de la femme jeune, situation de moins en
moins exceptionnelle
(7à 10%) est particulièrement délétère à la sexualité


il interfère souvent de façon menaçante sur sa
fécondité
il déstructure encore plus violemment chez elle
l’image érotique du corps,
Il induit souvent une carence estrogénique profonde
vécue comme une énorme injustice a cet age
Attente des femmes
48%
71%
36%
28%
ANAES2000
LE THS ?
Il est en principe contre indiqué et dans la
consultation de tous les jours; cette contre
indication sera effectivement le plus souvent
respectée.
A discuter entre autres les cas d’espèce:les
mastectomies bilatérales,les syndromes
climatériques « invivables », les cancers de bon
pronostic après un certain délai de guérison…
LES HORMONOTHERAPIE
ADJUVANTES
Ces procédures sont le plus souvent mises en place pour 5 ans
minimum. Ce sont le plus souvent soit le tamoxifène soit les
inhibiteurs de l’aromatase. Les IA d’action anti estrogénique plus
puissante que celle du tamoxiféne induisent des symptômes de
carence estrogénique plus profonds.
Ce sont les bouffées de chaleur,les arthralgies,la sécheresse
vaginale, la dyspareunie et la baisse de libido qui dominent ici.
Singer Kaplan, H. (1992). A neglected issue: the sexual side effects of current treatments for breast cancer:
Journal of Sex and Marital Therapy, 18 (1): 3-19.
LES HORMONOTHERAPIE
ADJUVANTES ET LA SEXUALITE
ATAC (Arimidex ou Tamoxiféne seul, ou en combinaison)



1021 femmes ont toutes subi le traitement de départ: (chirurgie+/radiothérapie+/chimiothérapie)
Elles reçoivent pendant 5 ans de traitement :anastrozole(n=335) ou tamoxiféne(n=347) ou une
combinaison(n=339) ou les deux.
Échelles de qualité de vie: Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast (FACT-B) + l’
Endocrine Subscale (ES) à l’inclusion puis tous les 6 mois.
Résultats :
 les femmes anastrozole ont moins de suées,moins de pertes vaginales mais plus
 de sécheresse vaginale (18.5% vs. 9.1%,plus de dyspareunies (17.3% vs. 8.1%)
 et une libido plus diminuée(34.0% vs. 26.1)
Cella D, Fallowfield L, Barker P, Cuzick J, Locker G, Howell A; On behalf of the ATAC Trialistsa9 Group
Quality of Life of Postmenopausal Women in the ATAC ("Arimidex", Tamoxifen, Alone or in Combination)
Trial after Completion of 5 years' Adjuvant Treatment for Early Breast Cancer. Breast Cancer Res Treat. 2006 Dec;100(3):273-84. Epub 2006 Jun 21
ATAC: pre-specified adverse events
68 months’ median follow-up
Arim
Hot flushes
Vaginal bleeding
Vaginal discharge
Endometrial cancer
Ischemic cerebrovascular
Venous thromboembolic
Joint symptoms
Fractures*
Hysterectomy
35.7
5.4
3.5
0.2
2.0
2.8
35.6
11.0
1.3
Tamox
40.9
10.2
13.2
0.8
2.8
4.5
29.4
7.7
5.1
p-value
<0.0001
<0.0001
<0.0001
0.02
0.03
0.0004
<0.0001
<0.0001
<0.0001
* Patients with > 1 fracture occurring before recurrence,
including patients no longer on treatment.
ATAC Trialists Group, Lancet 2005; 365: 60 – 62
BIG 1-98 targeted adverse events
51 months’ median follow-up
Primary Core Analysis (%)
Letrozole
Hot flushes
Vaginal bleeding
Night sweats
Thromboembolic events
Arthralgia (joint symptoms)
Myalgia (muscle symptoms)
CVA / TIA
Cardiac
Fracture
Hypercholesterolaemia
32.8
3.8
14.2
2.0
20.0
7.1
1.4
5.5
8.6
50.6
Tamoxifen
37.4
8.3
17.0
3.8
13.5
6.1
1.4
5.0
5.8
24.6
P value
<0.001
<0.001
0.007
<0.001
<0.001 0.19
0.90
0.48*
<0.001
<0.001
CVA=cardiovascular accident; TIA=transient ischaemic attack
* Fisher’s exact p<0.001 for incidence of grade 3 to 5 cardiac event
Coates et al. JCO; 25 (5) Feb 10 2007
SOULAGER LES ARTHRALGIES










Massages sous eau chaude
Bis Phosphonates
Corticoïdes
Stretching
Psychothérapie avec stratégies de relaxation
Infiltrations locales
Prise de l’antiromatase le soir (pic plasmatique maxi la
nuit)??
Changer de molécule d’I.A
Relais par le tamoxifène
Arrêter l‘hormonothérapie adjuvante
ARTHRALGIES/TRAITEMENTS
THORNE C. C.URRENT ONCOLOGY,2007—VOLUME 14, SUPPLEMENT 1
BIG 1-98 targeted adverse events
51 months’ median follow-up
Primary Core Analysis (%)
Letrozole
Hot flushes
Vaginal bleeding
Night sweats
Thromboembolic events
Arthralgia (joint symptoms)
Myalgia (muscle symptoms)
CVA / TIA
Cardiac
Fracture
Hypercholesterolaemia
32.8
3.8
14.2
2.0
20.0
7.1
1.4
5.5
8.6
50.6
Tamoxifen
37.4
8.3
17.0
3.8
13.5
6.1
1.4
5.0
5.8
24.6
P value
<0.001
<0.001
0.007
<0.001
<0.001
0.19
0.90
0.48*
<0.001
<0.001
CVA=cardiovascular accident; TIA=transient ischaemic attack
* Fisher’s exact p<0.001 for incidence of grade 3 to 5 cardiac event
Coates et al. JCO; 25 (5) Feb 10 2007
TRAITER LES BDC ET LES SUEES




Les bouffées et suées sont extrêmement délétères à la sexualité
féminine en ce qu’elles entraînent souvent un sommeil de
mauvaise qualité avec une asthénie secondaire . Gênantes aussi
car elles font souvent naître l’impression d’être « toujours sales
Lee THS est ici contre indiqué de principe
Tous les placebos entraînent une réduction de 20 à 30 % des
bouffées de chaleur (intéressant!)
La clonidine démontre une efficacité supérieure de 15% au
placebo.
La vitamine E (800 UI par jour) donne sensiblement les mêmes
résultats.
•Goldberg RM, Loprinzi CL, O’Fallon JR, Veeder MM, Miser AW, Maillard JAet al.
Transdermal clonidine for ameliorating tamoxifen-induced hot flashes. J Clin Oncol 1994; 12:155-8.
•34.Barton D, Loprinzi CL, Quella SK, Sloan JA, Veeder MH, Egner JR et al ,Prospective evaluation of
vitamin E for hot flashes in breast cancer survivors. J Clin Oncol 1998; 16:495-500.
TRAITER LES BDC ET LES SUEES

La gabapentine,(Neurotin®),anticonvulsivant non barbiturique (à
900mg/j par jour) réduit de 50% la fréquence et la sévérité des bouffées
de chaleur

Des succès ont également été rapportés pour des substances telles que la
bêta alanine que beaucoup rangent parmi les placebos. (Abufène®)

Le véralipride (Agréal®) fut longtemps utilisé, mais en l’absence
d’études contrôlées, sa supériorité par rapport au placebo (20-30 %) est
incertaine. Retiré du marché. De plus, une étude a démontré une
augmentation des taux sanguins de DHEA et d’E2, à prendre en
considération dans ce contexte.
•Guttuso T, Kurlan R, Mc Dermont M, Kieburez K. Gabapentin’s effect on hot flashes in postmenopausal women:
a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2003; 101:337-45.
•Pandya KJ, Thummala AR, Griggs JJ, Rosenblatt JD, Sahasraubudhe DM, Guttoso TJ et al. Pilot Study using gabapentin
for tamoxifen-induced hot flashes in women with breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2004; 83:87-9.
•David A, Don R, Tajchner G, Weissglas L. Veralipride: alternative antidopaminergic treatment for menopausal symptoms,
Am J Obstet Gynecol 1988;158:1107-15.
BDC ET ANTIDEPRESSEURS SSRI (Selective
Serotonin Reuptake Inhibitor)




La venlafaxine : une première étude montre que 37,5
mg/ j provoque une diminution de 50% des bouffées de
chaleur dans l’étude de la Mayo Clinic.Une deuxième
étude fixe à 75 mg/j la posologie la plus efficace.
La paroxétine 10 à 20 mg/j semble également efficace
bien que son association avec le tamoxifène (interférence
métabolique) puisse poser problème.
La fluoxétine ne semble pas efficace.
La sertaline n’a pas d’effet.
• Loprinzi CL, Risansky T, Fonseca R. Pilot evaluation of venlafaxine hydrochloride for the therapy of hot flashesin cancer survivors.J Clin Oncol 1998;16:2377-81.
•Loprinzi CL, Krugler JW, Sloan JA, Mailliard JA, La Vasseur BI, Barton DLet al. Venlafaxine in the management of flashes in survivors of breast cancer: a randomised
controlled trial. Lancet 2000; 356:2059-63.
•Stearns V, Johnson MD, Rae JM, Morocho A, Novelli A, BHargava Pet al. Active Tamoxifene metabolite plasma concentration after coadministration of Tamoxifene
and the selective serotonine reuptake inhibitor paroxetine. J Natl Cancer Inst 2003; 95:1758-64.
•Loprinzi CL, Sloan JA, Perez EA, Quella SK, Srella PJ, Mailliard JAet al. Phase III evaluation of fluoxetine for treatment of hot flashes. J Clin Oncol 2002;20:1578-83
•Sertaline (Zoloft TM) for the treatment of hot flashes in women with early stage breast cancer taking tamoxifen. J Clin Oncol 2001; 20:397a (abstract 1583).
SECHERESSE
VAGINALE,LIBIDO,DYSPAREUNIE

Les spécialités locales avec ou sans estrogènes:
Il convient de faire la part des risques et des avantages des traitements estrogéniques
locaux. Il faut savoir prescrire ce THS en estimant -à la lecture de la littérature- que le
sur risque serait alors de 5%. (Bachmann*)


Les estrogènes topiques se présentent sous différentes formes en France:
gélules, crèmes…Toutes les spécialités bénéficient (Vidal 2007) de contre
indications soit relatives soit absolues
Les lubrifiants doivent être largement prescrits.

Le Polycarbophile (Réplens®) peut rendre de bons services.

Quant à la prescription d’androgènes elle serait logique bien que hasardeuse
dans ce contexte afin de stimuler la libido des femmes concernées par une
baisse du désir.
* Bachmann G A, Nonhormonal alternatives for the management of early menopause in younger women with breast cancer.
J Natl Cancer Inst Monogr. 1994;(16):161-7
BDC et Isoflavones de soja
mois 0
mois 1
mois 2
mois 3
mois 4
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
- 20,7 %
PLACEBO
PHYTO SOYA
-70
-61,2 %
-80
(p=0.0095)
•Drapier-Faure E, Chantre Ph, Mares P. Effects of a standardized soy extract on hot flushes:a multicenter, double-blind, randomized, placebocontrolled study. Menopause 2002; 9:329-334.
•This P, De La Rochefordiere A, Clough K, Fourquet A, Magdalenat D, Breast cancer group of the Curie Institute. Phytoestrogens after breast
cancer.Endocr Relat Cancer 2001; 8:129-34.
L
ECP
es extraits cytoplasmiques de pollen
Procédé exclusif de fabrication breveté
Formulation standardisée
Tube
germinal
Allergènes
Extraction + purification du
(partie active du
grain de pollen), par le
tube germinal, de sa coque
rigide et étanche (exine et
intine).
cytoplasme
Cytoplasme
Exine

Intine

Rejet de la fraction allergisante
Bénéfices
ECP
Diminution des bouffées de chaleur
 57% de bouffées de chaleur en moins dans le groupe sous
extraits cytoplasmiques de pollen après 2 mois
Les résultats sont significatifs dès
les 2 premiers mois et les
bénéfices progressent encore
après 4 mois de cure.
Femal, a herbal remedy made from Pollen extracts, reduces hot flushes and improves quality of life, in menopausal women.A randomized, Placebo controlled
Study.
Kaj Winther: MD, DMSCi, Dept. Biochem., Gentofte Hospital, University of Copenhagen DK-2900 Hellerup, Denmark.
Christer Hedman: DMSCi, Medartis, Sahlgrenska Science Park, Gothenburg, Sweden.
Etude clinique française
Elia D., MARES P.,GENESIS - N°135 - novembre 2008 – p12-15
ECP
Méthodologie
Etude Clinique
SERELYS®-Complément alimentaire
(extraits de pollens)
Etude de 12 semaines ouverte et multicentrique; n =417 femmes
Mares P., Elia D. ,Genesis no 135 - novembre 2008 :12-15
Etude Clinique
Résultats
EVA
Amélioration significative des paramètres étudiés
ENFIN,LE « COACHING MEDICAL? »
L’étude de Patricia Ganz, non randomisée de 4 mois, décrit 72 femmes ayant
eu un cancer du sein aux prises avec des symptômes climatériques
sévères :Bouffées de chaleur et suées, Sécheresse vaginale, Impériosités
urinaires avec fuites urinaires
soit un « accompagnement spécifique » soit un suivi classique.
L’« ACCOMPAGNEMENT » :


Par une infirmière (formée par un médecin de l’équipe).
Se focalise sur le conseil, la prescription pharmaceutique alternative, l’information, la thérapie
comportementale spécifique des trois symptômes de carence estrogénique.
RESULATS:


Le groupe « accompagnement » montre une amélioration significative de ses symptômes (p = .0004).
Et qui plus est, leur qualité de vie sexuelle est aussi améliorée (p = .04).
Cet essai démontre que la fatalité n’est pas de mise dans ce contexte et que
l’accompagnement pharmacologique (alternatif) et psychologique de ces
femmes peut diminuer leurs symptômes de carence estrogénique sans avoir
recours aux estrogènes.
Patricia A. Ganz and Al., Managing Menopausal Symptoms in Breast Cancer Survivors: Results of a Randomized Controlled Trial ,
Journal of the National Cancer Institute, Vol. 92, No. 13, 1054-1064, July 5, 2000
En conclusions :






La carence estrogénique gâche le plus souvent le quotidien
des femmes ayant eu un cancer du sein
Les femmes jeunes paient un très lourd tribus à cette carence
Tous les aspects de la vie du quotidien sont
atteints:sommeil,sexualité,douleurs chroniques..
Le THS, qui pourrait les soulager en 2 semaines, est le plus
souvent non utilisable
Serelys® est une alternative intéressante dans ce contexte
démuni
Le « coaching psychologique » mérite certainement plus!
Nous nous devons d’améliorer
leur vie par tous les moyens existant,
même si…
L
es images presse de l’industrie
pharmaceutique dans les années 40-50
Merci !
1938
1950
1938
1950
1946
1950
1946
1950
1953
1955