Les blépharites Anne Faucher, MD, CSPQ, FRCS Université de Sherbrooke Septembre 2000 Classification z Blépharites aiguës – Infectieuses: z z z z Bactériennes: Streptocoque, Staphylocoque, Pseudomonas, Moraxella, Actinomyces Viral: HSV, HZV, Molluscum contagiosum, Verrucae Fungique: Candida, Aspergillus,Coccidioides, Microsporum, Blastonyces Parasites: Demodex, pediculose Classification z Blépharites aiguës – – Allergique: atopie, dermatite de contact Maladies dermatologiques: z z z Stevens-Johnson Nécrolyse épidermique toxique Ichtyose Classification z Blépharites chroniques: classification de McCauley: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Blépharite à Staphylocoque Blépharite séborrhéique Combinaison de blépharite à Staph et séborrhéïque Séborrhée meibomienne Meibomianite localisée associée à séborrhée Meibomianite Anatomie des glandes meibomiennes z z z z z z Rebord palpébral postérieur ‘sharp’ Paupière supérieure: 30 à 40 glandes Paupière inférieure: 20 à 30 glandes Une seule rangée Perpendiculaires au rebord Occupent toute l’épaisseur du tarse Anatomie des glandes meibomiennes z Ouvertures situées: – – z z z Juste derrière ligne des cils Devant jonction muco-cutanée En grappes de raisins, jaunâtres 1 ductule principal avec 30 à 40 acini Canaux tapissés de 4 à 6 couches de cellules partiellement kératinisées Anatomie des glandes meibomiennes Meibographie: – – Biomicroscopie par transillumination de la paupière éversée Photographie infra-rouge ou vidéo Physiologie: rôles du meibum z z z z z Retarde évaporation des larmes Empêche contamination du film lacrymal avec sébum cutané Diminue tension de surface des larmes: permet à l’eau d’y être attirée Permet de garder paupières collées la nuit Permet surface optique lisse Physiologie z z z Le clignement des paupières important pour expulser les sécrétions meibomiennes hors des glandes Pas d’évidence de contrôle neural Influences hormonales possibles Classification z z z z Plusieurs proposées: aucune adoptée à l’unanimité Aiguë vs chronique Antérieure: staphylocoque ou séborrhée Postérieure: séborrhée ou dysfonction des glandes meibomiennes Blépharites antérieures: Staphylocoque z Gens normaux: – – z Staphylococcus epidermidis: 100 % des gens Staphylococcus aureus: 15% Gens avec blépharite: – – – Staphylococcus aureus: | 50% Propionebacterium, Staphylococcus épidermidis et Corynebacterium plus fréquents Organismes en plus grandes quantités que chez gens normaux Blépharites antérieures: Staphylocoque z Problèmes pas nécessairement causés par organismes eux-mêmes: – – Toxines: irritent la conjonctive Lipases: altèrent le film lacrymal Blépharites à Staphylocoque: caractéristiques cliniques z z z Asymptomatique ou Brûlement, irritation et démangeaisons Pires le matin Blépharites antérieures: Staphylocoque Paupières inflammées: Érythème et œdème modérés du rebord antérieur de la paupière Blépharites antérieures: Staphylocoque Croûtes: – – – – – – Dures Fibrineuses Fragiles Base des cils En les enlevant: ulcération et saignement Collarettes: z z Formée par exsudation de fibrine par peau ulcérée Amenées au loin du rebord lors croissance des cils Blépharites antérieures: Staphylocoque z Anomalies des cils: – – – – Poliose: blanchiment Madarose: perte Tylosis: irrégularité du rebord palpébral Courts, brisés et mal dirigés Blépharites antérieures: Staphylocoque z Conjonctive: – – z Hyperémie légère Conjonctivite papillaire chronique Kératite: – KPS tiers inférieur Blépharites antérieures: Staphylocoque Ulcères bio-allergiques: – – – – 2, 4, 8, 10 heures Zone claire entre ulcère et limbe Déficit épithélial: présent ou non Réaction immune aux Ag bactériens Blépharites antérieures: Staphylocoque z Changements cornéens chroniques: – – – z z Néovaisseaux périphériques Taies sub-épithéliales périphériques Dégénérescence de Salzmann Insuffisance lacrymale: 50% Séborrhée: 15% Blépharites antérieures: Staphylocoque Phlyctenulose: – – – Possible au niveau conjonctive, limbe, cornée Ulcération centrale puis guérison: sur 2 semaines Réaction d’hypersensibilité Blépharites antérieures: Staphylocoque z Traitement: – – – – Hygiène: compresses chaudes et ‘scrubs’ Antibiotiques topiques: bacitracin ou érythromycine Tétracyclines: seulement dans cas sévères Stéroïdes: seulement si ulcères ou inflammation sévère Blépharites antérieures: séborrhée z z z z Croûtes plus huileuses ou graisseuses Rougeur, brûlement, sensation CE 15% ont conjonctivite/ kératite 1/3 ont insuffisance lacrymale associée Blépharite angulaire z z z z z z z Plus chez les adolescents Plus souvent climats chauds Climats chauds: Moraxella lacunata Climats froids: Staph aureus Récidives fréquentes (surtout chez les enfants) Unilatéral ou bilatéral Irritation, brûlement, inconfort au niveau canthus Blépharite angulaire z z z z z Fissure Croûte Lichenification Érythème Écoulement mucoïde Blépharite angulaire z z z z Hyperémie conjonctivale Conjonctivite folliculaire Phlyctenules et ulcères possibles Traitement: – – Hygiène Antibiotique topique Séborrhée meibomienne z z z z Sécrétions meibomiennes excessives sans inflammation Possiblement dû à une surproduction par les glandes Altération chimique expliquant symptômes? Point non-inflammé du spectre des dysfonctions meibomiennes Séborrhée meibomienne Séborrhée meibomienne z z z z z z Brûlements modérés à marqués: pires le AM Symptômes souvent hors de proportion p/r aux signes: dx souvent manqué Sécrétions excessives et faciles à extraire Film lacrymal ‘mousseux’ Inflammation minime Traitement: – – Sécrétions faciles à extraire: massages Sinon, compresses chaudes et massages Meibomianite z z Primaire ou secondaire à inflammation du bord antérieur Symptômes: – – – – – Coûtes Hyperémie Sensation CE Orgelets/ chalazions Vision embrouillée, larmoiement, brûlement, démangeaisons, sécheresse, œdème, irritation, photophobie Meibomianite z z Inflammation légère à sévère: mauvaise corrélation avec symptômes Signes d’inflammation antérieure: présents mais minimes Meibomianite Anomalies du rebord palpébral: z Arrondi z Épaissi z Hyperkératinisation z Hypervascularisation z Télangiectasies z Érythème z Encoches Meibomianite Anomalies des glandes: – – – – – Sécrétions solidifiées à la sortie Sécrétions difficiles à extraire Orifices normaux ou ‘pouting’ Nombre d’ouverture p ou n Ouvertures déplacées en postérieur Meibomianite z z z z z Inflammation conjonctivale non-spécifique: hyperémie bulbaire et hypertrophie papillaire KPS inférieure: fluo, rose bengal, lissamine green TBUT p Pannus, ulcères ‘wax and wane’ Meibomianite: Pathophysiologie z z z z Excès d’acides gras libres: peuvent déstabiliser le film lacrymal et sont irritants ‘melting point’ plus élevé Pas infectieux: bactéries peuvent toutefois produire lipases brisant les TGL en acides gras libres Progression le long du spectre semble due à altération biochimique des sécrétions des glandes: peuvent être secondaires aux bactéries. Meibomianite: Pathophysiologie z z z z z Obstruction des glandes importante Hyperkératinisation Dans certains cas, bactéries importantes: lipases Réponse occasionnelle aux antibiotiques suggère rôle Composition du mébum différente dans les dysfonctions meibomiennes Meibomianite: Associations z z z z Insuffisance lacrymale Rosacée: dysfonction chronique des glandes sébacées cutanées Dermatite séborrhéique Âge: incidence semble augmenter Meibomianite: Traitement z z z Expliquer chronicité Expliquer que pas de traitement disponible: seul un contrôle est possible Consultation en dermatologie Meibomianite: Traitement z Le plus important: Hygiène – – – – – Compresses chaudes: 5 à 10 minutes Massages ‘Lid scrubs’ Les faire plus souvent en aigu Possiblement plus efficaces le matin Meibomianite: Traitement z Antibiotiques systémiques: – – – – – Tétracycline/ doxycycline/ minocycline Empêchent production de lipases par bactéries Plusieurs mois: sevrage ad doses minimales Photosensibilité Contre-indiqué femmes enceintes et enfants de moins de 7 ans Meibomianite: Traitement z z z z z Onguent antibiotique Stéroïdes topiques: inflammation sévère Métronidazole et clindamycine Shampoing anti-séborrhéique Larmes Meibomianites autres z Meibomianite secondaire: – – z processus inflammatoire secondaire à une inflammation antérieure Staph impliqué dans certains cas Meibomianite suppurative – Ne survient quasi jamais dans les pays développés Hordeoleum z z Lésion inflammatoire suppurative aiguë Externe: – – z Glandes de Zeiss, glandes de Moll ou follicules pileux Associé au Staphylocoque Interne: – – Glande meibomienne Stérile ou secondaire au Staphylocoque Hordeoleum z z z z Avec blépharite aiguë ou chronique Peut survenir dans une paupière normale Début abrupt Douleurs modérées Hordeoleum z Signes: – – – – – Œdème et érythème paupière localisé vs diffus Zone sensibilité/ nodule palpable Nodule jaunâtre du côté conjonctival Rebord entourant la lésion est inflammé Sécrétions impossibles à extraire Hordeoleum z z z z Simples ou multiples Peuvent récidiver Peut devenir un chalazion Traitement: – – – Compresses chaudes Onguent antibiotique Drainage PRN Chalazion z Processus inflammatoire stérile au niveau d’une glande meibomienne: – z z z z réaction granulomateuse contre sécrétions meibomiennes ayant diffusé dans les tissus environnants Avec ou sans blépharite De novo ou après hordeoleum Début et progression lents Patient dérangé par esthétique ou astigmatisme Chalazion z Signes: – – – – Nodule: si glande meibomiennne, peut être 5 mm au dessus du rebord palpébral Peu d’inflammation Tarse sous-jacent peut-être oedémateux et congestionné Sécrétions difficiles à extraire Chalazion Chalazion z Évolution – – – – Augmente progressivement de taille puis diminue ou draine Drainage spontané à travers conjonctive ou orifice de la glande Peut suppurer dans les tissus adjacents et créer un granulome Résolution spontanée dans 50% des cas en 6 semaines Chalazion z Diagnostic différentiel: – – – – – – ‘Sebaceaous cell carcinoma’ Basocellulaire Trichilemmome Granulome éosinophile Métastase Tumeur tissus mous Chalazion z Traitement: – – – Compresses chaudes Drainage Injection intra-lésionnelle de triamcinolone: 40 mg/ cc, 0.2cc