Préparation ECN 2014-2015 Cardiologie Pr Gérald Vanzetto Programme ECN - Cardiologie Unité 6 - Maladies transmissibles - Risques sanitaires - Santé au travail 149. Endocardite infectieuse Unité 8 - Circulation – Métabolismes 218. Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade poly-athéromateux 219. Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention 221. Hypertension artérielle de l'adulte 228. Douleur thoracique aiguë et chronique 229. Électrocardiogramme : indications et interprétations 230. Fibrillation atriale 231. Valvulopathies (IA, RA, IM) 232. Insuffisance cardiaque de l'adulte 233. Péricardite aiguë 234. Troubles de la conduction intracardiaque 235. Palpitations 236. Souffle cardiaque chez l'enfant Unité 11 - Urgences et défaillances viscérales aiguës 334. Syndromes coronariens aigus & angine de poitrine 337. Malaise, perte de connaissance Programme ECN - Cardiologie Unité 6 - Maladies transmissibles - Risques sanitaires - Santé au travail 149. Endocardite infectieuse Unité 8 - Circulation – Métabolismes 218. Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade poly-athéromateux 219. Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention 221. Hypertension artérielle de l'adulte 228. Douleur thoracique aiguë et chronique 229. Électrocardiogramme : indications et interprétations 230. Fibrillation atriale 231. Valvulopathies (IA, RA, IM) 232. Insuffisance cardiaque de l'adulte 233. Péricardite aiguë 234. Troubles de la conduction intracardiaque 235. Palpitations 236. Souffle cardiaque chez l'enfant Unité 11 - Urgences et défaillances viscérales aiguës 334. Syndromes coronariens aigus & angine de poitrine 337. Malaise, perte de connaissance Cas clinique progressif N°1 Vous recevez au service d’accueil des urgences Monsieur D., patient de 52 ans, tabagique à 10 cigarettes par jour depuis l’âge de 25 ans non sevré, dyslipidémique, hypertendu, aux antécédents d’appendicectomie en 1975 et d’endartérectomie carotidienne en 2004. Il consomme 1 à 2 verres d’alcool par semaine. Son traitement associe de l’aspirine 100 mg/jour et du périndopril 8 mg/jour. Il a arrêté de longue date les autres médicaments prescrits par son médecin généraliste car il les rendait responsables de douleurs musculaires. Monsieur D. n’a pas présenté de problème de santé notable depuis sa dernière intervention chirurgicale, était asymptomatique jusqu’à ce jour, et ne rapporte pas d’épisode pathologique récent. Il se présente au SAU accompagné de son épouse à 23:00 car il ressent depuis 21:00 environ une douleur thoracique constante, rétrosternale profonde, intense, à début brutal, irradiant vers la région cervicale antérieure, accompagnée de sueurs. Cette douleur est isolée, sans lipothymie, palpitation ni dyspnée associée. Parmi les médicaments suivants, au(x)quel(s) peuvent être imputables les douleurs musculaires de Monsieur D. ? (QRM) A. B. C. D. E. F. G. furosémide aténolol simvastatine fénofibrate ezétimibe spironolactone clopidogrel Parmi les médicaments suivants, au(x)quel(s) peuvent être imputables les douleurs musculaires de Monsieur D. ? (QRM) A. B. C. D. E. F. G. furosémide aténolol simvastatine fénofibrate ezétimibe spironolactone clopidogrel Parmi les dosages biologiques suivant le(s)quel(s) doi(ven)t être réalisé(s) avant une prescription d’inhibiteur de l’HMG-CoA-réductase ? (QRM) A. B. C. D. E. F. G. ASAT ALAT γGT phosphatases alcalines lipase CPK aucun Parmi les dosages biologiques suivant le(s)quel(s) doi(ven)t être réalisé(s) avant une prescription d’inhibiteur de l’HMG-CoA-réductase ? (QRM) A. B. C. D. E. F. G. ASAT ALAT γGT phosphatases alcalines lipase CPK aucun Parmi les dosages biologiques suivant le(s)quel(s) doi(ven)t être réalisé(s) dans le mois suivant une prescription d’inhibiteur de l’HMG-CoA-réductase, en l’absence de symptômes? (QRM) A. B. C. D. E. F. G. ASAT ALAT γGT phosphatases alcalines lipase CPK aucun Parmi les dosages biologiques suivant le(s)quel(s) doi(ven)t être réalisé(s) dans le mois suivant une prescription d’inhibiteur de l’HMG-CoA-réductase, en l’absence de symptômes? (QRM) A. B. C. D. E. F. G. ASAT ALAT γGT phosphatases alcalines lipase CPK Piège : Uniquement en cas de douleurs musculaires aucun Quelles sont, compte tenu des antécédents du patient et de la sémiologie présentée, les hypothèses diagnostiques à évoquer en priorité devant la douleur thoracique actuelle ? (QRM) A. B. C. D. E. embolie pulmonaire syndrome coronarien aigu péricardite aigue dissection aortique cholecystite aigue Quelles sont, compte tenu des antécédents du patient et de la sémiologie présentée, les hypothèses diagnostiques à évoquer en priorité devant la douleur thoracique actuelle ? (QRM) A. B. C. D. E. embolie pulmonaire basi-thoracique, dyspnée aiguë, toux, ± hémoptysie tardive syndrome coronarien aigu péricardite aigue contexte viral, douleur positionnel dissection aortique à évoquer car HTA, mais douleur plutôt à irradiation postérieure cholecystite aigue douleur de l’hypochondre avec irradiation en bretelle et ceinture Lors de votre examen clinique, la douleur a quasiment disparu, évaluée à moins de 1/10 sur l’échelle analogique visuelle. Monsieur D. vous précise que la douleur ne s’était pas modifiée depuis sa survenue dans ses caractéristiques ni sa topographie, et qu’elle présentait un caractère constrictif. A l’examen clinique, la PA est à 160/90 mmHg aux deux bras, la FC est à 87 bpm avec un pouls régulier, la fréquence respiratoire à 16 cpm, la température à 37.2 °C, et la saturation artérielle en air ambiant par méthode percutanée est de 97%. L’auscultation cardiaque retrouve un souffle systolique doux apexien, irradiant dans le creux axillaire, côté 1/6. L’auscultation pulmonaire objective des râles crépitants bilatéraux à 1/3 de champs. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. Vers quel(s) diagnostic(s) oriente cet examen clinique ? (QRM) A. B. C. D. E. F. une dissection aortique de type A une insuffisance mitrale un rétrécissement aortique une insuffisance cardiaque gauche un choc cardiogénique une tamponnade Lors de votre examen clinique, la douleur a quasiment disparu, évaluée à moins de 1/10 sur l’échelle analogique visuelle. Monsieur D. vous précise que la douleur ne s’était pas modifiée depuis sa survenue dans ses caractéristiques ni sa topographie, et qu’elle présentait un caractère constrictif. A l’examen clinique, la PA est à 160/90 mmHg aux deux bras, la FC est à 87 bpm avec un pouls régulier, la fréquence respiratoire à 16 cpm, la température à 37.2 °C, et la saturation artérielle en air ambiant par méthode percutanée est de 97%. L’auscultation cardiaque retrouve un souffle systolique doux apexien, irradiant dans le creux axillaire, côté 1/6. L’auscultation pulmonaire objective des râles crépitants bilatéraux à 1/3 de champs. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. Vers quel(s) diagnostic(s) oriente cet examen clinique ? (QRM) A. B. C. D. E. F. une dissection aortique de type A une insuffisance mitrale un rétrécissement aortique une insuffisance cardiaque gauche un choc cardiogénique une tamponnade A ce stade de la prise en charge diagnostique, quel examen paraclinique doit être réalisé en urgence ? (QROC) A ce stade de la prise en charge diagnostique, quel examen paraclinique doit être réalisé en urgence ? (QROC) ECG de repos Vous réalisez en urgence un ECG de repos dont voici le tracé. Quelle(s) proposition(s) concernant ce tracé est (sont) exacte(s) ? (QRM) A. B. C. D. E. le rythme cardiaque est sinusal il existe un bloc atrio-ventriculaire du premier degré il existe une déviation axiale droite de QRS l’indice de Sokolov est normal l’onde T négative isolée en V1 n’a pas de caractère pathologique Vous réalisez en urgence un ECG de repos dont voici le tracé. Quelle(s) proposition(s) concernant ce tracé est (sont) exacte(s) ? (QRM) A. B. C. D. E. le rythme cardiaque est sinusal il existe un bloc atrio-ventriculaire du premier degré il existe une déviation axiale droite de QRS l’indice de Sokolov est normal l’onde T négative isolée en V1 n’a pas de caractère pathologique Cet électrocardiogramme, associé aux éléments anamnestiques et aux données de l’examen clinique, vous permet de progresser dans votre démarche diagnostique. Parmi les diagnostics proposés ci-dessous, le(les)quel(s) pouvez-vous raisonnablement éliminer à ce stade du raisonnement clinique ? (QRM) A. B. C. D. E. un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST un infarctus du myocarde une péricardite aigue une dissection aortique de type A Cet électrocardiogramme, associé aux éléments anamnestiques et aux données de l’examen clinique, vous permet de progresser dans votre démarche diagnostique. Parmi les diagnostics proposés ci-dessous, le(les)quel(s) pouvez-vous raisonnablement éliminer à ce stade du raisonnement clinique ? (QRM) A. B. C. D. E. un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST un infarctus du myocarde une péricardite aigue une dissection aortique de type A A ce stade de votre démarche clinique, quel(s) examen(s) complémentaire(s) est (sont) pertinent(s) en première intention pour avancer dans votre démarche diagnostique ? (QRM) A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. L. numération formule sanguine ionogramme plasmatique créatininémie dosage de CRP dosage de D-dimères dosage de Troponine dosage de CPK dosage des ASATet des ALAT lipasémie dosage de NT-pro-BNP radiographie thoracique scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection A ce stade de votre démarche clinique, quel(s) examen(s) complémentaire(s) est (sont) pertinent(s) en première intention pour avancer dans votre démarche diagnostique ? (QRM) A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. L. numération formule sanguine ionogramme plasmatique créatininémie dosage de CRP dosage de D-dimères dosage de Troponine dosage de CPK dosage des ASATet des ALAT lipasémie dosage de NT-pro-BNP radiographie thoracique scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection Sur les données anamnestiques et cliniques la probabilité d’embolie pulmonaire vous paraît très faible. Dans ce contexte, quelle(s) proposition(s) concernant le dosage des D-Dimères est (sont) exacte(s)? (QRM) A. les D-Dimères ont une excellente sensibilité pour le diagnostic d’embolie pulmonaire B. les D-Dimères ont une excellente spécificité pour le diagnostic d’embolie pulmonaire C. un dosage de D-Dimères positif affirme le diagnostic d’embolie pulmonaire avec une forte valeur prédictive positive D. un dosage de D-Dimères négatif élimine le diagnostic d’embolie pulmonaire avec une forte valeur prédictive négative E. un dosage de D-Dimères n’a aucun intérêt dans le contexte clinique présenté par Monsieur D. Sur les données anamnestiques et cliniques la probabilité d’embolie pulmonaire vous paraît très faible. Dans ce contexte, quelle(s) proposition(s) concernant le dosage des D-Dimères est (sont) exacte(s)? (QRM) A. les D-Dimères ont une excellente sensibilité pour le diagnostic d’embolie pulmonaire B. les D-Dimères ont une excellente spécificité pour le diagnostic d’embolie pulmonaire C. un dosage de D-Dimère positif affirme le diagnostic d’embolie pulmonaire avec une forte valeur prédictive positive D. un dosage de D-Dimère négatif élimine le diagnostic d’embolie pulmonaire avec une forte valeur prédictive négative E. un dosage de D-Dimère n’a aucun intérêt dans le contexte clinique présenté par Monsieur D. Un cliché thoracique de face et de profil est réalisé . Quelles est (sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant cette radiographie ? A. B. C. D. E. F. G. cardiomégalie épanchement pleural gauche redistribution vasculaire vers les sommets présence de lignes de Kerley aspect d’œdème pulmonaire aléolaire dilatation de l’aorte descendante distension thoracique en rapport avec un emphysème Un cliché thoracique de face et de profil est réalisé . Quelles est (sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant cette radiographie ? A. B. C. D. E. F. G. cardiomégalie épanchement pleural gauche redistribution vasculaire vers les sommets présence de lignes de Kerley aspect d’œdème pulmonaire aléolaire dilatation de l’aorte descendante distension thoracique en rapport avec un emphysème A ce stade de votre prise en charge, quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont) adaptée(s) à la situation clinique de Monsieur D ? (QRM) A. B. C. D. E. F. G. H. I. oxygénothérapie nasale à 3 l/min injection intra-veineuse de furosémide à la dose de 40 mg perfusion intra-veineuse continue de risordan à la seringue électrique perfusion intra-veineuse continue de dobutamine à la seringue électrique injection intra-veineuse d’aspirine à la dose de 250 mg administration per os de prasugrel en dose de charge injection intra-veineuse d’aténolol perfusion intra-veineuse continue d’héparine à la seringue électrique aucune des propositions ci-dessus n’est exacte A ce stade de votre prise en charge, quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont) adaptée(s) à la situation clinique de Monsieur D ? (QRM) A. B. C. D. E. F. G. H. I. oxygénothérapie nasale à 3 l/min injection intra-veineuse de furosémide à la dose de 40 mg perfusion intra-veineuse continue de risordan à la seringue électrique perfusion intra-veineuse continue de dobutamine à la seringue électrique injection intra-veineuse d’aspirine à la dose de 250 mg administration per os de prasugrel en dose de charge injection intra-veineuse d’aténolol perfusion intra-veineuse continue d’héparine à la seringue électrique aucune des propositions ci-dessus n’est exacte Vous revoyez Monsieur D. après réception des résultats des examens biologiques (Cf. ci-dessous). Le patient ne souffre plus, son examen clinique est normal, tout comme le nouvel ECG que vous réalisez. Dosages Valeurs mesurées Sodium 140 Potassium 4,9 Glucose 5,5 Urée 6,6 Créatinine 78 Bilirubine totale 7 ASAT 25 ALAT 53 Troponine Ic 5,32 D-Dimères 0.18 CRP 3 Leucocytes 9,50 Erythrocytes 4,52 Hémoglobine 133 Thrombocytes 204 TP 100 Unités mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l µmol/l µmol/l UI/l UI/l µg/l µg/ml mg/L G/L T/L G/L G/l % Valeurs normales 135-145 3,5-5,0 3,8-5,8 2,8-7,0 62-106 2-17 15-37 12-78 0,01 -0,04 < 0.50 <3 (4,0-11,0) (4,20-5,60) (130-170 ) (150-400) (80-100) Quelle(s) décision(s) est-il licite de prendre vis à vis de la prise en charge de Monsieur D? (QRM) A. B. C. D. E. retour à domicile avec conseil de consulter en cas de récidive de la douleur retour à domicile un rendez-vous de consultation réglée en cardiologie hospitalisation en service de cardiologie conventionnelle hospitalisation en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) transfert immédiat en salle de cardiologie interventionnelle Quelle(s) décision(s) est-il licite de prendre vis à vis de la prise en charge de Monsieur D? (QRM) A. B. C. D. E. retour à domicile avec conseil de consulter en cas de récidive de la douleur retour à domicile un rendez-vous de consultation réglée en cardiologie hospitalisation en service de cardiologie conventionnelle hospitalisation en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) transfert immédiat en salle de cardiologie interventionnelle Quel(s) diagnostic(s) retenez vous finalement à la lumière des données cliniques et para-cliniques dont vous disposez ? (QRM) A. B. C. D. E. F. G. angor stable SCA avec sus-décalage du segment ST SCA sans sus-décalage du segment ST angor instable infarctus du myocarde embolie pulmonaire péricardite Quel(s) diagnostic(s) retenez vous finalement à la lumière des données cliniques et para-cliniques dont vous disposez ? (QRM) A. B. C. D. E. F. G. angor stable SCA avec sus-décalage du segment ST SCA sans sus-décalage du segment ST angor instable infarctus du myocarde embolie pulmonaire péricardite Infarctus non ST + Diagnostic d’alerte Clinique SCA évoqué ECG ST+ ? Diagnostic de « travail » Troponine Diagnostic final ∆c différentiel SCA non ST+ •Angor de novo •Angor accéléré •Syndrome de menace •Scène infarctoïde SCA ST+ Topo - Tropo + Angor instable Infarctus non ST+ Infarctus ST+ Le diagnostic de syndrome coronarien aigu non ST+ avec élévation des troponines (ou « infarctus non ST+ ») est retenu. Parmi les thérapeutiques suivantes, la(les)quelle(s) allez-vous immédiatement associer à celles déjà instaurées chez Monsieur D ? (QRM) A. B. C. D. E. F. un anticoagulant par voie parentérale un anticoagulant par voie orale un anti-agrégant plaquettaire inhibiteur des répecteurs à l’ADP P2Y12 un anti-agrégant plaquettaire inhibiteur des glycoprotéines 2b3a un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine un ß-bloquant Le diagnostic de syndrome coronarien aigu non ST+ avec élévation des troponines (ou « infarctus non ST+ ») est retenu. Parmi les thérapeutiques suivantes, la(les)quelle(s) allez-vous immédiatement associer à celles déjà instaurées chez Monsieur D ? (QRM) A. B. C. D. E. F. un anticoagulant par voie parentérale un anticoagulant par voie orale un anti-agrégant plaquettaire inhibiteur des répecteurs à l’ADP P2Y12 un anti-agrégant plaquettaire inhibiteur des glycoprotéines 2b3a un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine un ß-bloquant La coronarographie réalisée dans les heures qui suivent la prise en charge retrouve une atteinte monotronculaire de la deuxième marginale, et Monsieur D. bénéficie d’une angioplastie avec implantation d’une endoprothèse coronaire pharmaco-active (ou « stent actif »). Une double antiagrégation plaquettaire par aspirine + ticagrelor est instaurée. Quelle va être la durée minimale de cette double antiagrégation plaquettaire ? (QRU) A. B. C. D. E. 1 mois 3 mois 6 mois 1 an à vie La coronarographie réalisée dans les heures qui suivent la prise en charge retrouve une atteinte monotronculaire de la deuxième marginale, et Monsieur D. bénéficie d’une angioplastie avec implantation d’une endoprothèse coronaire pharmaco-active (ou « stent actif »). Une double antiagrégation plaquettaire par aspirine + ticagrelor est instaurée. Quelle va être la durée minimale de cette double antiagrégation plaquettaire ? (QRU) A. B. C. D. E. 1 mois 3 mois 6 mois 1 an à vie Les suites sont simples. L’échocardiographie transthoracique est normale, avec notamment une fraction d’éjection mesurée à 63% sans trouble de la cinétique segmentaire. La sortie est envisagée au 3ème jour. Quelle(s) proposition(s) concernant le traitement par atorvastatine est (sont) exacte(s) chez ce patient ? (QRM) A. B. C. D. E. il est contre-indiqué compte-compte tenu des antécédents de myalgies il n’est indiqué que si le taux de LDL cholestérol est supérieur à 1.60 gr/l il a pour objectif d’abaisser le taux de LDL-cholestérol à moins de 0.70 gr/l il doit être prescrit à la posologie de 80 mg/jour aucune des propositions n’est exactes Les suites sont simples. L’échocardiographie transthoracique est normale, avec notamment une fraction d’éjection mesurée à 63% sans trouble de la cinétique segmentaire. La sortie est envisagée au 3ème jour. Quelle(s) proposition(s) concernant le traitement par atorvastatine est (sont) exacte(s) chez ce patient ? (QRM) A. B. C. D. E. il est contre-indiqué compte-compte tenu des antécédents de myalgies il n’est indiqué que si le taux de LDL cholestérol est supérieur à 1.60 gr/l il a pour objectif d’abaisser le taux de LDL-cholestérol à moins de 0.70 gr/l il doit être prescrit à la posologie de 80 mg/jour aucune des propositions n’est exactes Indication des statines Cas ? Prévention primaire Prévention secondaire Qui ? LDLc > 2.20 – (0.30 x FRCV*) Tous patients Quand ? Après 3 mois de mesures diététiques D’emblée Objectif ? LDLc < 2.20 – (0.30 x FRCV* Posologie ? Minimale nécessaire pour atteindre l’objectif * FRCV : •Homme > 50 ans ou femme > 60 ans • ATCD familiaux < 50 ans • HTA • Diabète • Tabagisme actif LDLc < 0.70 gr/L A défaut LDLc < 50% valeurs pré-TTT Stable Après SCA Minimale nécessaire pour atteindre l’objectif Elevée Cas clinique progressif N°2 Un homme de 41 ans, cadre dans l'industrie se présente de sa propre initiative au service d'accueil des urgences du CHU pour une douleur thoracique aiguë ayant débuté environ une heure auparavant. Il pèse 85 kg pour 173 m, fume 25 cigarettes par jour depuis l'âge de 20 ans, et est dyslipidémique traité par simvastatine. Il ne présente pas d'antécédents médico-chirurgicaux particuliers. L'ECG ci-dessous est enregistré dès son arrivée. Quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) concernant ce tracé ECG ? (QRM) A. B. C. D. E. F. rythme sinusal fréquence cardiaque à 50 bpm BAV du second degré type Luciani Wenckebach hypertrophie atriale droite axe QRS dans le plan frontal normal hypertrophie ventriculaire droite Quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) concernant ce tracé ECG ? (QRM) A. B. C. D. E. F. rythme sinusal fréquence cardiaque à 50 bpm BAV du second degré type Luciani Wenckebach hypertrophie atriale droite axe QRS dans le plan frontal normal hypertrophie ventriculaire droite Quel(s) diagnostic(s) est (sont) compatible(s) avec ce tableau électro-clinique ? (QRM) A. B. C. D. E. péricardite aigue dissection aortique embolie pulmonaire SCA ST+ angor instable Quel(s) diagnostic(s) est (sont) compatible(s) avec ce tableau électro-clinique ? (QRM) A. B. C. D. E. péricardite aigue dissection aortique embolie pulmonaire SCA ST+ angor instable • • • • • ST concave non systématisé – Pas de miroir – Sous PQ Normal ou atypie de repolarisation Normal – S1Q3 – BBD – T<0 V1-V3 si EP grave ST systématisé - Miroir Normal ou sous-ST ou Onde T < 0 Il s’agit d’un SCA ST+ évolutif. Quel(s) est(sont) le(s) territoire(s) myocardique(s) impliqué(s) dans ce SCA ? (QRM) A. B. C. D. E. F. postérieur inférieur antérieur latéral haut latéral bas ventriculaire droit Il s’agit d’un SCA ST+ évolutif. Quel(s) est(sont) le(s) territoire(s) myocardique(s) impliqué(s) dans ce SCA ? (QRM) A. B. C. D. E. F. postérieur inférieur antérieur latéral haut latéral bas ventriculaire droit • • • • • • Signes directs en V7-8-9 et/ou miroir V1-V2 D2 – D3 – VF V2 – V4 D1 – VL V5 – V6 V1 – V3R – V4R 90 minutes se sont écoulées depuis le début des symptômes. L’examen clinique est sans particularité, notamment sans souffle ni signe d’insuffisance cardiaque droite ni gauche. La FC est à 50 bpm, la pression artérielle à 120/70 mmHg, et la saturation en 02 en air ambiant à 96%. La douleur thoracique persiste avec une EVA à 7/10. Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont) à mettre en œuvre sans délai ? (QRM) A. B. C. D. E. F. G. H. pulvérisation de dérivés nitrés par voie sublinguale perfusion intra-veineuse continue de dérivés nitrés injection intra-veineuse de morphine titrée en fonction de la douleur oxygénothérapie par voie nasale à un débit de 3 l/min administration d’une dose de charge d’aspirine administration d’une dose de charge de ticagrelor injection intra-veineuse d’héparine non fractionnée réalisation d’une thrombolyse intra-veineuse par tenectéplase (Métalyse®) 90 minutes se sont écoulées depuis le début des symptômes. L’examen clinique est sans particularité, notamment sans souffle ni signe d’insuffisance cardiaque droite ni gauche. La FC est à 50 bpm, la pression artérielle à 120/70 mmHg, et la saturation en 02 en air ambiant à 96%. La douleur thoracique persiste avec une EVA à 7/10. Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont) à mettre en œuvre sans délai ? (QRM) A. B. C. D. E. F. G. H. pulvérisation de dérivés nitrés par voie sublinguale perfusion intraveineuse continue de dérivés nitrés injection intraveineuse de morphine titrée en fonction de la douleur oxygénothérapie par voie nasale à un débit de 3 l/min administration d’une dose de charge d’aspirine administration d’une dose de charge de ticagrelor injection intra-veineuse d’héparine non fractionnée réalisation d’une thrombolyse intra-veineuse par tenectéplase (Métalyse®) Le patient reçoit 250 mg d’aspirine, 190 mg de ticagrelor, 5000 UI d’héparine non fractionnée, 5 mg de morphine IV et est transféré immédiatement en salle de cardiologie interventionnelle pour réalisation d’une coronarographie. Celle-ci retrouve une thrombose complète de la coronaire droite et un réseau gauche indemne de lésions athéromateuses significatives. Une angioplastie avec mise en place d’une endoprothèse coronaire active est réalisée avec succès. A son arrivée en unité de soins intensifs cardiologiques, le patient présente un malaise sans perte de connaissance, avec sueurs, bradycardie à 35 bpm et hypotension à 60 mmHg de PAS. Vous enregistrez le tracé ECG suivant au monitoring : Quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? (QRM) A. B. C. D. E. F. bradycardie sinusale bloc sino-atrial complet bloc atrio-ventriculaire du second degré type Lucciani Wenckebach bloc atrio-ventriculaire du second degré type Mobitz 2 bloc atrio-ventriculaire du troisième degré flutter atrial 5/1 Le patient reçoit 250 mg d’aspirine, 190 mg de ticagrelor, 5000 UI d’héparine non fractionnée, 5 mg de morphine IV et est transféré immédiatement en salle de cardiologie interventionnelle pour réalisation d’une coronarographie. Celle-ci retrouve une thrombose complète de la coronaire droite et un réseau gauche indemne de lésions athéromateuses significatives. Une angioplastie avec mise en place d’une endoprothèse coronaire active est réalisée avec succès. A son arrivée en unité de soins intensifs cardiologiques, le patient présente un malaise sans perte de connaissance, avec sueurs, bradycardie à 35 bpm et hypotension à 60 mmHg de PAS. Vous enregistrez le tracé ECG suivant au monitoring : Quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? (QRM) A. B. C. D. E. F. bradycardie sinusale bloc sino-atrial complet bloc atrio-ventriculaire du second degré type Lucciani Wenckebach bloc atrio-ventriculaire du second degré type Mobitz 2 bloc atrio-ventriculaire du troisième degré flutter atrial 5/1 Quel(s) diagnostic(s) est (sont) compatible(s) avec l’association d’un malaise sans perte de connaissance, avec sueurs, hypotension à 60 mmHg de PAS et bradycardie sinusale à l’ECG ? (QRM) A. B. C. D. E. Choc cardiogénique Choc hypovolémique Choc anaphylactique Choc septique Choc vagal Quel(s) diagnostic(s) est (sont) compatible(s) avec l’association d’un malaise sans perte de connaissance, avec sueurs, hypotension à 60 mmHg de PAS et bradycardie sinusale à l’ECG ? (QRM) A. B. C. D. E. Choc cardiogénique Choc hypovolémique Choc anaphylactique Choc septique Choc vagal Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est(sont) adaptée(s) pour prendre en charge cette situation clinique ? (QRM) A. B. C. D. E. F. G. perfusion rapide de cristalloïdes administration IVD de 0.5 à 1.0 mg d’adrénaline administration IVD de 0.5 à 1.0 mg d’atropine perfusion continue d’isoprénaline perfusion continue de dobutamine perfusion continue de noradrénaline aucune des propositions n’est exacte Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est(sont) adaptée(s) pour prendre en charge cette situation clinique ? (QRM) A. B. C. D. E. F. G. perfusion rapide de cristalloïdes administration IVD de 0.5 à 1.0 mg d’adrénaline administration IVD de 0.5 à 1.0 mg d’atropine perfusion continue d’isoprénaline perfusion continue de dobutamine perfusion continue de noradrénaline aucune des propositions n’est exacte … surélévation des membres inférieurs En dehors de ce malaise vagal rapidement résolutif sous remplissage vasculaire et injection de 0.5 mg d’atropine IVD, l’évolution est simple, sans complications rythmiques ou hémodynamiques, ni récidive ischémique. L’examen clinique est normal. Le pic de troponine est à 65 µg/l. L’échocardiographie transthoracique retrouve une hypocinésie ventriculaire gauche inférieure peu étendue, une fraction d’éjection ventriculaire gauche à 55%, et ne met en évidence aucune autre anomalie. La sortie est envisagée à J5. Quelle(s) classe(s) pharmacologique(s) doit(vent) figurer sur l’ordonnance de sortie sauf contrindication ou intolérance ? (QRM) A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. anti-agrégant plaquettaire inhibiteur de la cyclo-oxygénase anti-agrégant plaquettaire inhibiteur des récepteurs à l’ADP – P2Y12 anti-vitamine K antagoniste des canaux calciques ß-bloquant inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine antagoniste des récepteur de la rénine antagoniste des récepteur de l’angiotensine antagoniste de l’aldostérone diurétique de l’anse inhibiteur de l’HMG-CoA réductase En dehors de ce malaise vagal rapidement résolutif sous remplissage vasculaire et injection de 0.5 mg d’atropine IVD, l’évolution est simple, sans complications rythmiques ou hémodynamiques, ni récidive ischémique. L’examen clinique est normal. Le pic de troponine est à 65 µg/l. L’échocardiographie transthoracique retrouve une hypocinésie ventriculaire gauche inférieure peu étendue, une fraction d’éjection ventriculaire gauche à 55%, et ne met en évidence aucune autre anomalie. La sortie est envisagée à J5. Quelle(s) classe(s) pharmacologique(s) doit(vent) figurer sur l’ordonnance de sortie sauf contrindication ou intolérance ? (QRM) A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. anti-agrégant plaquettaire inhibiteur de la cyclo-oxygénase anti-agrégant plaquettaire inhibiteur des récepteurs à l’ADP – P2Y12 anti-vitamine K uniquement si autre indication (thrombus VG, FA, MTE veineuse) antagoniste des canaux calciques uniquement en 3ème intention si HTA non contrôlée ß-bloquant inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine antagoniste des récepteur de la rénine seule indication : HTA antagoniste des récepteur de l’angiotensine 2ème intention si intolérance aux IEC antagoniste de l’aldostérone uniquement si insuffisance cardiaque ou FE < 40% diurétique de l’anse uniquement si insuffisance cardiaque + congestion persistante inhibiteur de l’HMG-CoA réductase Cas clinique progressif N° 3 Monsieur BRO… est un patient de 66 ans ancien cadre dans une entreprise de bâtiment et travaux publiques. Il est régulièrement suivi pour une hypertension artérielle. Il pèse 78 kg pour 1.75 m. C’est un ancien fumeur à 25 paquets-années sevré depuis 15 ans. Il a pour unique antécédent médico-chirurgical une résection endo-urétérale d’un adénome prostatique bénin en 2010. Son traitement associe : périndopril 4 mg / jour et indapamide 2,5 mg / jour. Il est asymptomatique et consulte pour son renouvellement trimestriel d’ordonnance. Il vous montre les résultats du bilan biologique que vous lui aviez prescrit et qu’il a réalisé une semaine auparavant. Glycémie : 4.5 mmol/l Cholestérol total : 2.80 gr/l Triglycérides : 0.95 gr/l LDL Cholestérol : 1.90 gr/l HDL Cholestérol : 0.30 gr/l Natrémie :139 mmol/l Kaliémie : 4.2 mmol/l Créatininémie : 76 µmol/l TFG CKD : 101 ml/min Leucocytes : 8.3 G/l Hématies : 5.3 T/l Hémoglobine 144 g/l Plaquettes : 320 G INR : 1.0 Quel est le taux de LDL cholestérol optimal chez Monsieur BRO ? (QRU) A. B. C. D. E. F. < 2.20 gr/l < 1.90 gr/l < 1.60 gr/l < 1.30 gr/l < 1.00 gr/l < 0.70 gr/l Quel est le taux de LDL cholestérol optimal chez Monsieur BRO ? (QRU) A. B. C. D. E. F. < 2.20 gr/l < 1.90 gr/l < 1.60 gr/l < 1.30 gr/l < 1.00 gr/l < 0.70 gr/l Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont) adaptée(s) à ce stade de la prise en charge chez Monsieur BRO. (QRM) A. B. C. D. E. F. mesures hygiéno-diététiques prescription d’atorvastatine à 10 mg/j prescription d’atorvastatine à 80 mg/j prescription d’ézétimibe 10 mg par jour prescription de fénofibrate aucune Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont) adaptée(s) à ce stade de la prise en charge chez Monsieur BRO. (QRM) A. B. C. D. E. F. mesures hygiéno-diététiques 1ère étape en prévention primaire prescription d’atorvastatine à 10 mg/j 2ème étape en prévention primaire prescription d’atorvastatine à 80 mg/j Après un SCA prescription d’ézétimibe 10 mg par jour Intolérance au statines ou bithérapie prescription de fénofibrate Hypertriglycéridémie aucun L’examen clinique est sans particularité, à l’exception d’un rythme cardiaque qui vous paraît irrégulier à 90 bpm environ. La pression artérielle est à 140/75 mmHg aux deux bras. Vous réalisez un enregistrement ECG dont voici le tracé. Quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) concernant ce tracé ECG ? (QRM) A. B. C. D. E. F. rythme sinusal flutter atrial fibrillation atriale axe de QRS dans le plan frontal normal hypertrophie ventriculaire gauche hypertrophie ventriculaire droite Quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) concernant ce tracé ECG ? (QRM) A. B. C. D. E. F. rythme sinusal flutter atrial fibrillation atriale axe de QRS dans le plan frontal normal hypertrophie ventriculaire gauche hypertrophie ventriculaire droite Vous identifiez une fibrillation atriale. Parmi les propositions suivantes concernant la prise en charge thérapeutique de cette fibrillation atriale bien supportée sur le plan fonctionnel et hémodynamique, la(les)quelle(s) est(sont) adaptées(s) ? (QRM) A. B. C. D. E. hospitalisation pour cardioversion électrique en urgence prescription d’amiodarone pour cardioversion pharmacologique ambulatoire prescription de flécaïnide pour cardioversion pharmacologique ambulatoire initiation immédiate d’un traitement anticoagulant initiation immédiate d’un traitement anti-agrégant plaquettaire Vous identifiez une fibrillation atriale. Parmi les propositions suivantes concernant la prise en charge thérapeutique de cette fibrillation atriale bien supportée sur le plan fonctionnel et hémodynamique, la(les)quelle(s) est(sont) adaptées(s) ? (QRM) A. B. C. D. E. hospitalisation pour cardioversion électrique en urgence prescription d’amiodarone pour cardioversion pharmacologique ambulatoire prescription de flécaïnide pour cardioversion pharmacologique ambulatoire initiation immédiate d’un traitement anticoagulant initiation immédiate d’un traitement anti-agrégant plaquettaire Jamais de tentative de cardioversion immédiate sur une FA sauf : • FA < 24-48 heures + cœur sain + pas de FR embolique dose de charge AAR per os • urgence hémodynamique CEE sous anticoagulation + ETO Une tentative de cardioversion électrique ou chimique immédiate n’étant pas indiquée devant cette fibrillation atriale bien tolérée d’ancienneté inconnue, vous décidez d’introduire un traitement pour prévenir les embolies artérielles systémiques et d’adresser rapidement Monsieur BRO… à son cardiologue traitant. Parmi les propositions suivantes, la(les)quelles est(sont) indiquée(s) pour la prévention des embolies systémiques dans la fibrillation atriale non valvulaire ? (QRM) A. B. C. D. E. F. aspirine seule aspirine + prasugrel (Efient®) warfarine (coumadine) dabigatran (Pradaxa®) rivaroxaban (Xarelto®) apixaban (Eliquis®) Une tentative de cardioversion électrique ou chimique immédiate n’étant pas indiquée devant cette fibrillation atriale bien tolérée d’ancienneté inconnue, vous décidez d’introduire un traitement pour prévenir les embolies artérielles systémiques et d’adresser rapidement Monsieur BRO… à son cardiologue traitant. Parmi les propositions suivantes, la(les)quelles est(sont) indiquée(s) pour la prévention des embolies systémiques dans la fibrillation atriale non valvulaire ? (QRM) A. B. C. D. E. F. aspirine seule aspirine + prasugrel (Efient®) warfarine (coumadine) dabigatran (Pradaxa®) rivaroxaban (Xarelto®) apixaban (Eliquis®) Parmi les situations suivantes, la(les)quelle(s) est(sont) une(des) contrindication à la prescription d’anticoagulants oraux inhibiteurs du facteur II ou du facteur Xa dans la fibrillation atriale ? A. B. C. D. E. âge supérieur à 75 ans antécédents d’accident vasculaire cérébral ischémique prothèse valvulaire biologique prothèse valvulaire mécanique débit de filtration glomérulaire < 30 ml/min/1.73m2 Parmi les situations suivantes, la(les)quelle(s) est(sont) une(des) contrindication à la prescription d’anticoagulants oraux inhibiteurs du facteur II ou du facteur Xa dans la fibrillation atriale ? A. B. C. D. E. âge supérieur à 75 ans antécédents d’accident vasculaire cérébral ischémique prothèse valvulaire biologique prothèse valvulaire mécanique débit de filtration glomérulaire < 30 ml/min/1.73m2 Monsieur BRO a bénéficié après 3 semaines d’anticoagulation d’un CEE qui a permis un retour en rythme sinusal. Vous le revoyez un mois après sa cardioversion. Son traitement comporte : périndopril 8 mg/jour, indapamide 1.5 mg/jour, flécaine 200 mg/jour, bisoprolol 5 mg/jour, rivaroxaban 20 mg/jour. Il est asymptomatique, son examen clinique est normal, sa pression artérielle à 130/75 mmHg, et son ECG enregistre un rythme sinusal normal à 70 bpm. Il vous demande s’il doit poursuivre le rivaroxaban maintenant que « son cœur est redevenu régulier ». Que lui répondez-vous ? (QRM) Le rivaroxaban doit être : A. B. C. D. E. arrêté dès maintenant poursuivi 3 mois poursuivi indéfiniment remplacé par de la warfarine remplacé par de l’aspirine Monsieur BRO a bénéficié après 3 semaines d’anticoagulation d’un CEE qui a permis un retour en rythme sinusal. Vous le revoyez un mois après sa cardioversion. Son traitement comporte : périndopril 8 mg/jour, indapamide 1.5 mg/jour, flécaine 200 mg/jour, bisoprolol 5 mg/jour, rivaroxaban 20 mg/jour. Il est asymptomatique, son examen clinique est normal, sa pression artérielle à 130/75 mmHg, et son ECG enregistre un rythme sinusal normal à 70 bpm. Il vous demande s’il doit poursuivre le rivaroxaban maintenant que « son cœur est redevenu régulier ». Que lui répondez-vous ? (QRM) Le rivaroxaban doit être : A. B. C. D. E. arrêté dès maintenant poursuivi 3 mois poursuivi indéfiniment remplacé par de la warfarine remplacé par de l’aspirine Sur quel critère basez-vous votre réponse à la question précédent ? (QROC) Sur quel critère basez-vous votre réponse à la question précédent ? (QROC) Le score CHADS-VASC Cas clinique progressif N° 4 Vous voyez en consultation Monsieur D… âgé de 57 ans. Il n’a jamais de problème de santé, ne prend aucun traitement, et était asymptomatique jusqu’à une époque récente. Il fume une dizaine de cigarette par jours, et consomme occasionnellement de l’alcool. Le seul antécédent notable est la notion d’un « souffle cardiaque bénin » retrouvé à l’adolescence. Si vous aviez pu ausculter Monsieur D. à l’adolescence, la(les)quelle(s) des caractéristiques sémiologiques suivantes aurai(en)t été en faveur d’un souffle anorganique ou « fonctionnel » ? (QRM) A. B. C. D. E. F. souffle diastolique souffle systolique souffle systolo-diastolique intensité variable au cours d’une même consultation extinction du deuxième bruit (B2) existence d’un troisième bruit (B3) Vous voyez en consultation Monsieur D… âgé de 57 ans. Il n’a jamais de problème de santé, ne prend aucun traitement, et était asymptomatique jusqu’à une époque récente. Il fume une dizaine de cigarette par jours, et consomme occasionnellement de l’alcool. Le seul antécédent notable est la notion d’un « souffle cardiaque bénin » retrouvé à l’adolescence. Si vous aviez pu ausculter Monsieur D. à l’adolescence, la(les)quelle(s) des caractéristiques sémiologiques suivantes aurai(en)t été en faveur d’un souffle anorganique ou « fonctionnel » ? (QRM) A. B. C. D. E. F. souffle diastolique souffle systolique souffle systolo-diastolique intensité variable au cours d’une même consultation extinction du deuxième bruit (B2) existence d’un troisième bruit (B3) Monsieur D… s’est décidé à consulter car il présente depuis une semaine une dyspnée d’aggravation progressive. Parmi les caractéristiques suivantes, la(les)quelle(s) vous orienterai(en)t vers une dyspnée d’origine cardiaque ? (QRM) A. B. C. D. E. F. association à une douleur hémithoracique brutale prédominance matinale avec expectoration survenue à l’effort majoration en décubitus bradypnée expiratoire association à une fièvre à 39°C Monsieur D… s’est décidé à consulter car il présente depuis une semaine une dyspnée d’aggravation progressive. Parmi les caractéristiques suivantes, la(les)quelle(s) vous orienterai(en)t vers une dyspnée d’origine cardiaque ? (QRM) A. B. C. D. E. F. association à une douleur hémithoracique brutale prédominance matinale avec expectoration survenue à l’effort majoration en décubitus bradypnée expiratoire association à une fièvre à 39°C A l’interrogatoire, vous apprenez que le patient présente également depuis 2 mois une asthénie et une altération de l’état général avec perte de poids de 5 kg. Il ressent des douleurs migratrices des grosses articulations ainsi que des épisodes de sueurs nocturnes. L’examen clinique note un poids de 50 kg pour une taille de 1.62 m, une température à 38.6°C, une fréquence cardiaque à 90 bpm, une pression artérielle à 125/55 mmHg et une saturation en air ambiant est à 92%. L’auscultation cardiaque retrouve un souffle cardiaque parasternal droit au niveau du 2ème espace intercostal. A quel foyer correspond cette zone auscultatoire ? (QRU) A. B. C. D. E. aortique principal aortique accessoire pulmonaire mitral tricuspide A l’interrogatoire, vous apprenez que le patient présente également depuis 2 mois une asthénie et une altération de l’état général avec perte de poids de 5 kg. Il ressent des douleurs migratrices des grosses articulations ainsi que des épisodes de sueurs nocturnes. L’examen clinique note un poids de 50 kg pour une taille de 1.62 m, une température à 38.6°C, une fréquence cardiaque à 90 bpm, une pression artérielle à 125/55 mmHg et une saturation en air ambiant est à 92%. L’auscultation cardiaque retrouve un souffle cardiaque parasternal droit au niveau du 2ème espace intercostal. A quel foyer correspond cette zone auscultatoire ? (QRU) A. B. C. D. E. aortique principal aortique accessoire pulmonaire mitral tricuspide Ce souffle cardiaque est holodiastolique, côté 3/6, maximum au 2ème espace intercostal droit, et également perçu le long du bord gauche du sternum. Les autres foyers d’auscultation sont sans particularité, B1 et B2 sont normaux, il n’y a pas de galop audible. Avec quelle(s) valvulopathie(s) ce souffle cardiaque est-il compatible ? (QRM) A. B. C. D. E. rétrécissement mitral insuffisance mitrale rétrecissement aortique insuffisance aortique insuffisance tricuspidienne Ce souffle cardiaque est holodiastolique, côté 3/6, maximum au 2ème espace intercostal droit, et également perçu le long du bord gauche du sternum. Les autres foyers d’auscultation sont sans particularité, B1 et B2 sont normaux, il n’y a pas de galop audible. Avec quelle(s) valvulopathie(s) ce souffle cardiaque est-il compatible ? (QRM) A. B. C. D. E. rétrécissement mitral insuffisance mitrale rétrecissement aortique insuffisance aortique insuffisance tricuspidienne Vous poursuivez votre examen clinique et relevez : - une polypnée à 20 / min des râles crépitants remontant au tiers inférieur des deux champs pulmonaires - un érythème de la face antérieur des deux jambes, avec quelques tâches purpuriques A la lumière des éléments anamnestiques disponibles et des données de l’examen clinique, quel diagnostic devez-vous évoquer en priorité ? (QROC) Vous poursuivez votre examen clinique et relevez : - une polypnée à 20 / min des râles crépitants remontant au tiers inférieur des deux champs pulmonaires - un érythème de la face antérieur des deux jambes, avec quelques tâches purpuriques A la lumière des éléments anamnestiques disponibles et des données de l’examen clinique, quel diagnostic devez-vous évoquer en priorité ? (QROC) endocardite infectieuse Autres réponses acceptées : endocardite infectieuse aortique, endocardite aortique, endocardite bactérienne, maladie d’Osler Le tableau clinique est typiquement celui d’une endocardite infectieuse aortique, avec fièvre, altération de l’état général, souffle d’insuffisance aortique sévère non connu antérieurement, signes d’insuffisance cardiaque gauche avec d’œdème pulmonaire, et manifestations inflammatoires et immunologiques (arthralgies, érythème, purpura). Quel(s) examen(s) compémentaire(s) est (sont) nécessaire(s) pour rechercher les critères diagnostiques majeurs d’endocardite infectieuse (critères majeur de Duke) ? (QRM) A. B. C. D. E. F. échocardiographie scanner thoraco-abdomino-pelvien CRP hémocultures recherche de complexes immuns circulants antigénurie legionnelle Le tableau clinique est typiquement celui d’une endocardite infectieuse aortique, avec fièvre, altération de l’état général, souffle d’insuffisance aortique sévère non connu antérieurement, signes d’insuffisance cardiaque gauche avec d’œdème pulmonaire, et manifestations inflammatoires et immunologiques (arthralgies, érythème, purpura). Quel(s) examen(s) compémentaire(s) est (sont) nécessaire(s) pour rechercher les critères diagnostiques majeurs d’endocardite infectieuse (critères majeur de Duke) ? (QRM) A. B. C. D. E. F. échocardiographie TT + TO scanner thoraco-abdomino-pelvien CRP hémocultures recherche de complexes immuns circulants antigénurie legionnelle Les critères majeurs 1. 2. Bactériologique ≥ 2 hémocultures positives à un germe classique d’EI ou Infection active à C.Burnetti Echocardiographique Image typique d’EI ou Apparition d’une fuite valvulaire Les critères mineurs 1. 2. 3. 4. 5. Prédisposition à l’EI ( Groupe A ou B – Toxicomanie) Fièvre > 38°5 Manifestation vasculaire (embolie septique, anévrysme mycotique, AVC) Manifestation immunologique (rénale, cutanée, oculaire, articulaire) Infection active avec germe identifié ≠ critère majeur L’échocardiographie trans-thoracique et trans-oesophagienne réalisée en urgence confirme l’insuffisance aortique importante, avec altération modérée de la fonction ventriculaire gauche et met en évidence une végétation mobile de 10 mm de diamètre sur bicuspidie aortique : Vous retenez donc le diagnostic d’endocardite infectieuse aortique évolutive. Vous décidez d’initier une antibiothérapie. Parmi les propositions suivantes concernant l’antibiothérapie dans l’endocardite infectieuse, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) ? (QRM) Elle doit être débutée : A. B. C. D. E. F. avant les prélèvements sanguins pour hémocultures immédiatement après les prélèvements sanguins pour hémocultures après réception des résultats de l’examen direct des prélèvements sanguins après identification complète du germe sur les hémocultures après réception des résultats de l’antibiogramme sans attendre les résultats des prélèvements bactériologiques L’échocardiographie trans-thoracique et trans-oesophagienne réalisée en urgence confirme l’insuffisance aortique importante, avec altération modérée de la fonction ventriculaire gauche et met en évidence une végétation mobile de 10 mm de diamètre sur bicuspidie aortique : Vous retenez donc le diagnostic d’endocardite infectieuse aortique évolutive. Vous décidez d’initier une antibiothérapie. Parmi les propositions suivantes concernant l’antibiothérapie dans l’endocardite infectieuse, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) ? (QRM) Elle doit être débutée : A. B. C. D. E. F. avant les prélèvements sanguins pour hémocultures immédiatement après les prélèvements sanguins pour hémocultures après réception des résultats de l’examen direct des prélèvements sanguins après identification complète du germe sur les hémocultures après réception des résultats de l’antibiogramme sans attendre les résultats des prélèvements bactériologiques Le diagnostic d’endocardite infectieuse étant quasiment certain sur données cliniques et échocardiographiques, vous débutez en urgence une antibiothérapie probabiliste après prélèvement des hémocultures et sans attendre les résultats de celles-ci. Vous recevez 48 heures plus tard les résultats bactériologiques : trois hémocultures sont positives à enterococcus faecalis. Vous adaptez donc votre antibiothérapie initiale en fonction de ces résultats. Parmi les propositions suivantes concernant cette antibiothérapie, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) ? (QRM) A. B. C. D. E. monothérapie par amoxycilline bithérapie par amoxycilline + gentamicine monothérapie par vancomycine bithérapie par vancomycine + gentamycine aucune des propositions n’est exacte Le diagnostic d’endocardite infectieuse étant quasiment certain sur données cliniques et échocardiographiques, vous débutez en urgence une antibiothérapie probabiliste après prélèvement des hémocultures et sans attendre les résultats de celles-ci. Vous recevez 48 heures plus tard les résultats bactériologiques : trois hémocultures sont positives à enterococcus faecalis. Vous adaptez donc votre antibiothérapie initiale en fonction de ces résultats. Parmi les propositions suivantes concernant cette antibiothérapie, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) ? (QRM) A. B. C. D. E. monothérapie par amoxycilline bithérapie par amoxycilline + gentamicine monothérapie par vancomycine bithérapie par vancomycine + gentamycine aucune des propositions n’est exacte Quelle est, sauf éléments éléments évolutifs nouveaux, la durée prévisible de la double antibiothérapie ? (QRM) A. B. C. D. E. 3 jours 1 semaine 2 semaines 3 semaines 4 semaines Quelle est, sauf éléments éléments évolutifs nouveaux, la durée prévisible de la double antibiothérapie ? (QRM) A. B. C. D. E. 3 jours 1 semaine 2 semaines 3 semaines 4 semaines L’évolution sur le plan infectieux est favorable sous amoxycilline + gentamicine intraveineuses , mais les signes d’insuffisance cardiaque s’aggravent, avec tachycardie à 100 bpm, pression artérielle à 120/55 mmHg, saturation percutanée en oxygène à 89% en air ambiant, sub-œdème pulmonaire, et galop gauche. Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) est (sont) adaptée(s) en première intention pour traiter cette insuffisance cardiaque ? (QRM) A. B. C. D. E. oxygénothérapie par voie nasale furosémide par voie intra-veineuse dérivés nitrés par voie intra-veineuse continue dobutamine par voie intra-veineuse bisoprolol per-os L’évolution sur le plan infectieux est favorable sous amoxycilline + gentamicine intraveineuses , mais les signes d’insuffisance cardiaque s’aggravent, avec tachycardie à 100 bpm, pression artérielle à 120/55 mmHg, saturation percutanée en oxygène à 89% en air ambiant, sub-œdème pulmonaire, et galop gauche. Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) est (sont) adaptée(s) en première intention pour traiter cette insuffisance cardiaque ? (QRM) A. B. C. D. E. oxygénothérapie par voie nasale furosémide par voie intra-veineuse dérivés nitrés par voie intra-veineuse continue dobutamine par voie intra-veineuse bisoprolol per-os L’antibiothérapie est poursuivie, et les signes d’insuffisance cardiaque s’amendent sous oxygénothérapie, furosémide et dérivés nitrés IV. Au cinquième jour d’évolution, l’alarme du monitoring cardiaque de Monsieur D… et vous enregistrez le tracé suivant : Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) ? (QRM) A. B. C. D. E. F. la fréquence cardiaque est inférieure à 40 bpm l’axe de QRS est normal il existe un bloc de branche droit incomplet il existe un bloc atrio-ventriculaire du second degré de type Lucciani Wenckebach il existe une bloc atrio-ventriculaire du second degré de type 2/1 il existe un bloc atrio-ventriculaire du troisième degré Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) ? (QRM) A. B. C. D. E. F. la fréquence cardiaque est inférieure à 40 bpm l’axe de QRS est normal il existe un bloc de branche droit incomplet il existe un bloc atrio-ventriculaire du second degré de type Lucciani Wenckebach il existe une bloc atrio-ventriculaire du second degré de type 2/1 il existe un bloc atrio-ventriculaire du troisième degré Le contrôle échocardiographique réalisé devant l’apparition de ce bloc atrio-ventriculaire du second degré type 2/1 met en évidence l’apparition d’un abcès au niveau de l’anneau aortique. Une indication chirurgicale en urgence est retenue et il est procédé à un remplacement valvulaire aortique avec implantation d’une bioprothèse. Parmi les propositions suivantes concernant la chirurgie cardiaque à la phase aigue d’une endocardite infectieuse, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) ? Elle est indiquée en cas (QRM) : A. B. C. D. E. de non réponse à un traitement antibiotique adapté d’endocardite à hémoculture négative d’endocardite à staphylococcus aureus méthy-S de végétations volumineuses et très mobiles d’insuffisance cardiaque non contrôlée par le traitement médical Le contrôle échocardiographique réalisé devant l’apparition de ce bloc atrio-ventriculaire du second degré type 2/1 met en évidence l’apparition d’un abcès au niveau de l’anneau aortique. Une indication chirurgicale en urgence est retenue et il est procédé à un remplacement valvulaire aortique avec implantation d’une bioprothèse. Parmi les propositions suivantes concernant la chirurgie cardiaque à la phase aigue d’une endocardite infectieuse, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) ? Elle est indiquée en cas (QRM) : A. B. C. D. E. de non réponse à un traitement antibiotique adapté d’endocardite à hémoculture négative d’endocardite à staphylococcus aureus méthy-S de végétations volumineuses et très mobiles d’insuffisance cardiaque non contrôlée par le traitement médical L’évolution post-opératoire est favorable : le patient est apyrétique, les signes d’insuffisance cardiaque régressent, il n’y a plus d’insuffisance aortique à l’auscultation, l’échocardiographie montre un bon fonctionnement de la prothèse et une absence de végétations ou d’abcès résiduels, et l’ECG est en rythme sinsual normal sans troubles conductifs. Les hémocultures sont négatives, et la CRP diminue de 180 à 40 mg/l. Le scanner cérébral et thoraco-abdomino-pelvien n’objective aucune complication embolique, infectieuse ni hémorragique. Le bilan dentaire est normal. La coloscopie retrouve 3 polypes bénins, probables porte d’entrée de l’endocardite, et qui sont réséqués. Le transfert est envisagé au 15ème jour en SSR (soins de suite et réadaptation). Le traitement de sortie associe : amoxycilline + gentamycine pour une durée de 4 semaines, périndopril 8 mg/jour, furosémide 60 mg/jour, warfarine 8 mg/jour à adapter selon l’INR et oméprazole 20 mg/jour . Les antibiotiques ont été stoppés après 6 semaines de traitement et le bilan réalisé conjointement par les équipes de cardiologie et de maladie infectieuse a permis de conclure à la guérison de l’endocardite infectieuse. La bioprothèse aortique fonctionne parfaitement, la fraction d’éjection ventriculaire gauche est normalisée. Vous revoyez ce patient à 3 mois après sa sortie de réadaptation : il est asymptomatique et l’examen clinique et l’ECG sont normaux. Le traitement comporte alors : périndopril 8 mg, furosémide 20 mg, bisoprolol 5 mg et warfarine 8 mg par jour. Parmi les propositions suivantes concernant la conduite à tenir vis à vis du traitement par warfarine (Coumadine®), la(les)quelle(s) est (sont) exactes ? (QRM) A. B. C. D. E. poursuite avec un INR cible entre 2 et 3 poursuite avec un INR cible entre 3 et 4 remplacement par du rivaroxaban (Xarelto®) remplacement par du dabigatran (Pradaxa®) arrêt des anticoagulants Parmi les propositions suivantes concernant la conduite à tenir vis à vis du traitement par warfarine (Coumadine®), la(les)quelle(s) est (sont) exactes ? (QRM) A. B. C. D. E. poursuite avec un INR cible entre 2 et 3 poursuite avec un INR cible entre 3 et 4 remplacement par du rivaroxaban (Xarelto®) remplacement par du dabigatran (Pradaxa®) arrêt des anticoagulants Monsieur D… vous demande si cette endocardite infectieuse aurait pu être évitée par la prescription d’antibiotiques. Il a effet vu sur internet que certains « patients cardiaques » doivent prendre des antibiotiques dans « certains cas » pour éviter ce genre de problème… Vous lui expliquez que l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse n’est recommandée avant soins dentaires que dans certaines situations spécifiques : les patients porteurs de cardiopathies à haut risque selon la société européenne de cardiologie (encore appelées cardiopathie du « groupe A »). Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) situation(s) correspondant au groupe A ? (QRM) A. B. C. D. E. F. G. H. stimulateur cardiaque implanté (pace-maker) bicuspidie aortique bioprothèse valvulaire prothèse mécanique valvulaire insuffisance mitrale sur valve native antécédents personnels d’endocardite infectieuse antécédents familiaux d’endocardite infectieuse cardiopathie congénitale cyanogène non corrigée Monsieur D… vous demande si cette endocardite infectieuse aurait pu être évitée par la prescription d’antibiotiques. Il a effet vu sur internet que certains « patients cardiaques » doivent prendre des antibiotiques dans « certains cas » pour éviter ce genre de problème… Vous lui expliquez que l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse n’est recommandée avant soins dentaires que dans certaines situations spécifiques : les patients porteurs de cardiopathies à haut risque selon la société européenne de cardiologie (encore appelées cardiopathie du « groupe A »). Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) situation(s) correspondant au groupe A ? (QRM) A. B. C. D. E. F. G. H. stimulateur cardiaque implanté (pace-maker) bicuspidie aortique bioprothèse valvulaire prothèse mécanique valvulaire insuffisance mitrale sur valve native antécédents personnels d’endocardite infectieuse antécédents familiaux d’endocardite infectieuse cardiopathie congénitale cyanogène non corrigée Cardiopathies & Risque d’endocardite infectieuse Niveau de risque Cardiopathies Antibioprophylaxie HAUT (Groupe A) Prothèses valvulaires (mécaniques et biologiques) ATCD d’endocardite Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées Obligatoire MOYEN (Groupe B) Valvulopathies acquises (IA, IM, RA, RM…) Bicuspidie aortique / Prolapsus mitral avec IM Cardiopathies congénitales non cyanogènes (CIV) Cardiopathie hypertrophique obstructive Facultative FAIBLE Prolapsus mitral sans IM CIA Cardiopathies congénitales corrigées > 6 mois Dispositifs intracardiaques (PM, DAI) NON Vous expliquez au patient que désormais une antibioprophylaxie est nécessaire avant certains gestes médicaux ou chirurgicaux afin d’éviter une récidive d’endocardite sur sa prothèse. La ou lesquelles des situations suivantes justifie(nt) une telle antibioprophylaxie ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. jamais fibroscopie bronchique gastroscopie coloscospie examen gynécologique echocardiographie transoesophagienne détartrage dentaire Vous expliquez au patient que désormais une antibioprophylaxie est nécessaire avant certains gestes médicaux ou chirurgicaux afin d’éviter une récidive d’endocardite sur sa prothèse. La ou lesquelles des situations suivantes justifie(nt) une telle antibioprophylaxie ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. jamais fibroscopie bronchique gastroscopie coloscospie examen gynécologique echocardiographie transoesophagienne détartrage dentaire Trois ans plus tard, alors qu’il était asymptomatique et en bonne forme, Monsieur D… présente une syncope à l’emporte pièce. Le tracé initial enregistré au scope par le SAMU au décours immédiat de cet épisode est le suivant : Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) ? (QRM) A. B. C. D. E. la fréquence cardiaque est inférieure à 30 bpm il existe un bloc sino-atrial complet il existe un bloc atrioventriculaire du 3ème degré il existe un rythme idioventriculaire aucune proposition n’est exacte Trois ans plus tard, alors qu’il était asymptomatique et en bonne forme, Monsieur D… présente une syncope à l’emporte pièce. Le tracé initial enregistré au scope par le SAMU au décours immédiat de cet épisode est le suivant : Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) ? (QRM) A. B. C. D. E. la fréquence cardiaque est inférieure à 30 bpm il existe un bloc sino-atrial complet il existe un bloc atrioventriculaire du 3ème degré il existe un rythme idioventriculaire aucune proposition n’est exacte Les différents tracés ECG réalisés au cours de l’hospitalisation en unité de soins intensifs seront identiques à celui-ci : Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) ? (QRM) A. B. C. D. E. rythme sinusal bloc atrio-ventriculaire du premier degré déviation axiale droite bloc de branche droit complet bloc de branche gauche complet Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) ? (QRM) A. B. C. D. E. rythme sinusal bloc atrio-ventriculaire du premier degré déviation axiale droite bloc de branche droit complet bloc de branche gauche complet Un bilan complet est réalisé et est normal en dehors des anomalies constatées sur les différents ECG : examen clinique : sans particularité échocardiographie : bon fonctionnement de la bioprothèse, fraction d’éjection ventriculaire gauche à 60%, pas d’aspect en faveur d’une endocardite infectieuse bilan biologique : normal coronarographie : athérome coronaire modéré sans sténose significatives Le diagnostic de bloc atrio-ventriculaire du 3ème degré paroxystique syncopal sur troubles conductifs intra-ventriculaires majeurs (bloc de branche gauche complet) est retenu. Parmi les propositions thérapeutiques suivantes, la(les)quelle(s) est (sont) adaptée(s) ? A. B. C. D. E. traitement médical seul implantation d’un pace maker VVI implantation d’un pace maker DDD implantation d’un défibrillateur automatique aucune des propositions n’est exacte Un bilan complet est réalisé et est normal en dehors des anomalies constatées sur les différents ECG : examen clinique : sans particularité échocardiographie : bon fonctionnement de la bioprothèse, fraction d’éjection ventriculaire gauche à 60%, pas d’aspect en faveur d’une endocardite infectieuse bilan biologique : normal coronarographie : athérome coronaire modéré sans sténose significatives Le diagnostic de bloc atrio-ventriculaire du 3ème degré paroxystique syncopal sur troubles conductifs intra-ventriculaires majeurs (bloc de branche gauche complet) est retenu. Parmi les propositions thérapeutiques suivantes, la(les)quelle(s) est (sont) adaptée(s) ? A. B. C. D. E. traitement médical seul implantation d’un pace maker VVI implantation d’un pace maker DDD implantation d’un défibrillateur automatique aucune des propositions n’est exacte Cas clinique progressif N° 5 Une patiente de 54 ans vous est adressé en raison de la survenue récente de précordialgies d’effort. Elle est ancienne fumeuse sevrée depuis deux ans (30 paquets-années), avec une hypercholestérolémie non traitée. On ne note aucun autre antécédent médical particulier. Son interrogatoire vous précise que les douleurs thoraciques sont rétrosternales et qu’elles irradient dans la mandibule. Elle surviennent depuis six mois environ, exclusivement à la marche, pour céder à son arrêt. Elle a une dyspnée d’effort depuis deux à trois mois, ce qui est tout à fait inhabituel chez cet femme encore très active. Quel(s) diagnostic(s) est(sont) à évoquer en première intention devant ce tableau clinique (QRM) ? A. B. C. D. E. F. angor stable d’effort syndrome coronarien aigu dissection aortique embolie pulmonaire péricardite aigue rétrécissement aortique Une patiente de 54 ans vous est adressé en raison de la survenue récente de précordialgies d’effort. Elle est ancienne fumeuse sevrée depuis deux ans (30 paquets-années), avec une hypercholestérolémie non traitée. On ne note aucun autre antécédent médical particulier. Son interrogatoire vous précise que les douleurs thoraciques sont rétrosternales et qu’elles irradient dans la mandibule. Elle surviennent depuis six mois environ, exclusivement à la marche, pour céder à son arrêt. Elle a une dyspnée d’effort depuis deux à trois mois, ce qui est tout à fait inhabituel chez cet femme encore très active. Quel(s) diagnostic(s) est(sont) à évoquer en première intention devant ce tableau clinique (QRM) ? A. B. C. D. E. F. angor stable d’effort âge et présence de FRCV, mais dyspnée associée… syndrome coronarien aigu angor de novo doit être < 3 mois dissection aortique embolie pulmonaire Sémiologie en défaveur péricardite aigue rétrécissement aortique angor / dyspnée / syncope d’effort +++ Une patiente de 54 ans vous est adressé en raison de la survenue récente de précordialgies d’effort. Elle est ancienne fumeuse sevrée depuis deux ans (30 paquets-années), avec une hypercholestérolémie non traitée. On ne note aucun autre antécédent médical particulier. Son interrogatoire vous précise que les douleurs thoraciques sont rétrosternales et qu’elles irradient dans la mandibule. Elle surviennent depuis six mois environ, exclusivement à la marche, pour céder à son arrêt. Elle a une dyspnée d’effort depuis deux à trois mois, ce qui est tout à fait inhabituel chez cet femme encore très active. L’examen clinique retrouve un souffle systolique d’intensité 4/6 irradiant dans tout le précordium. Vous entendez également un souffle systolique cervical bilatéral. Le reste de l’examen clinique est normal. La tension artérielle est à 110/70 mmHg. Il pèse 95 kg pour 173 cm. Quel(s) diagnostic(s) est(sont) est (sont) compatible(s) avec ce souffle systolique (QRM) ? A. B. C. D. E. insuffisance mitrale rétrécissement mitral insuffisance aortique rétrécissement aortique souffle fonctionnel Une patiente de 54 ans vous est adressé en raison de la survenue récente de précordialgies d’effort. Elle est ancienne fumeuse sevrée depuis deux ans (30 paquets-années), avec une hypercholestérolémie non traitée. On ne note aucun autre antécédent médical particulier. Son interrogatoire vous précise que les douleurs thoraciques sont rétrosternales et qu’elles irradient dans la mandibule. Elle surviennent depuis six mois environ, exclusivement à la marche, pour céder à son arrêt. Elle a une dyspnée d’effort depuis deux à trois mois, ce qui est tout à fait inhabituel chez cet femme encore très active. L’examen clinique retrouve un souffle systolique d’intensité 4/6 irradiant dans tout le précordium. Vous entendez également un souffle systolique cervical bilatéral. Le reste de l’examen clinique est normal. La tension artérielle est à 110/70 mmHg. Il pèse 95 kg pour 173 cm. Quel(s) diagnostic(s) est(sont) est (sont) compatible(s) avec ce souffle systolique (QRM) ? A. B. C. D. E. insuffisance mitrale rétrécissement mitral insuffisance aortique rétrécissement aortique souffle fonctionnel L’examen clinique retrouve un souffle systolique d’intensité 4/6 irradiant dans tout le précordium. Vous entendez également un souffle systolique cervical bilatéral. Le reste de l’examen clinique est normal. La tension artérielle est à 110/70 mmHg. Il pèse 95 kg pour 173 cm. Quelle(s) caractéristiques(s) est(sont) en faveur d’un rétrécissement aortique(QRM) ? A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. systolique diastolique rapeux serratique doux humé aspiratif en jet de vapeur irradiant dans l’aisselle irradiant dans les carotides Quel signe auscultatoire non décrit dans cette observation affirmerait le caractère serré du rétrécissement aortique (QROC)? L’examen clinique retrouve un souffle systolique d’intensité 4/6 irradiant dans tout le précordium. Vous entendez également un souffle systolique cervical bilatéral. Le reste de l’examen clinique est normal. La tension artérielle est à 110/70 mmHg. Il pèse 95 kg pour 173 cm. Quelle(s) caractéristiques(s) est(sont) en faveur d’un rétrécissement aortique(QRM) ? A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. systolique diastolique rapeux serratique doux humé aspiratif en jet de vapeur irradiant dans l’aisselle irradiant dans les carotides L’intensité du souffle n’est pas corrélée à la sévérité de la valvulopathie Quel signe auscultatoire non décrit dans cette observation affirmerait le caractère serré du rétrécissement aortique (QROC)? Diminution ou abolition (extinction) de B2 au foyer aortique Voici l’ECG de cette patiente. Quelle(s) proposition(s) est(sont) exacte(s)? A. B. C. D. E. rythme sinusal hypertrophie atriale droite BAV du 1er degré déviation axiale gauche bloc de branche gauche incomplet F. G. H. I. J. Sokolov = 48 mm hypertrophie ventriculaire gauche diastolique hypertrophie ventriculaire gauche systolique signes d’ischémie myocardique signes d’infarctus myocardique Voici l’ECG de cette patiente. Quelle(s) proposition(s) est(sont) exacte(s)? A. B. C. D. E. rythme sinusal hypertrophie atriale droite BAV du 1er degré déviation axiale gauche bloc de branche gauche incomplet F. G. H. I. J. Sokolov = 48 mm hypertrophie ventriculaire gauche diastolique hypertrophie ventriculaire gauche systolique signes d’ischémie myocardique signes d’infarctus myocardique Quelle(s) proposition(s) concernant la radiographie thoracique de face en position debout de cette patiente est (sont) exacte(s) ? (QRM) A. B. C. D. E. F. cardiomégalie au dépend du VG cardiomégalie au dépend du VD dilatation de l’aorte ascendante épanchement pleural bilatéral signes d’œdème pulmonaire alvéolaire redistribution vasculaire vers les sommets Quelle(s) proposition(s) concernant la radiographie thoracique de face en position debout de cette patiente est (sont) exacte(s) ? (QRM) A. B. C. D. E. F. cardiomégalie au dépend du VG cardiomégalie au dépend du VD dilatation de l’aorte ascendante épanchement pleural bilatéral signes d’œdème pulmonaire alvéolaire redistribution vasculaire vers les sommets Sur les données cliniques et ECG dont vous disposez à ce stade, vous évoquez un rétrécissement aortique serré symptomatique. Quel est le substratum anatomique le plus probable de cette atteinte valvulaire (QRU) ? A. B. C. D. E. dystrophique (maladie annulo-etasiante) rhumatismale dégénérative (Monckeberg) congénitale (bicuspidie) post-endocarditique Sur les données cliniques et ECG dont vous disposez à ce stade, vous évoquez un rétrécissement aortique serré symptomatique. Quel est le substratum anatomique le plus probable de cette atteinte valvulaire (QRU) ? A. B. C. D. E. dystrophique (maladie annulo-etasiante) rhumatismale dégénérative (Monckeberg) congénitale (bicuspidie) post-endocarditique Etiologies des valvulopathies en France 1 Dystrophique Maladie annulo-ectasiante Dystrophie valvulaire isolée Association à une biscupidie 2 Endocardite infectieuse Séquellaire ou aigue 3 Rhumatismale Pays émergents +++ Rare en France Rares Insuffisance aortique Maladies inflammatoires Malformatives (Bicuspidie) Rétrécissement aortique < 65 ans Congénital Biscupidie > 70 ans Dégénératif Mönckeberg Rhumatismale Pays émergents +++ Rare en France Insuffisance mitrale Dystrophique Fonctionnelle Endocardite infectieuse Rhumatismale Ischémique Maladie de Paget Insuffisance rénale terminale Polyarthrite rhumatoïde Une dizaine d’étiologie… Quel(s) examen(s) est (sont) nécessaire(s) pour confirmer le diagnostic du RA et apprécier sa sévérité (QRM) ? A. B. C. D. E. F. G. H. épreuve d’effort conventionnelle échocardiographie d’effort échocardiographie transthoracique échocardiographie transœsophagienne angio-scanner cardiaque IRM cardiaque scintigraphie myocardique d’effort cathétérisme cardiaque Quel(s) examen(s) est (sont) nécessaire(s) pour confirmer le diagnostic du RA et apprécier sa sévérité (QRM) ? A. B. C. D. E. F. G. H. épreuve d’effort conventionnelle E. Stress CI dans le RA serré symptomatique échocardiographie d’effort échocardiographie transthoracique échocardiographie transœsophagienne inutile angio-scanner cardiaque coro-scanner à discuter en pré-opératoire… IRM cardiaque pas d’intérêt dans le RA E. Stress CI dans le RA serré symptomatique scintigraphie myocardique d’effort cathétérisme cardiaque inutile en 1ère intention Vous réalisez une échocardiographie transthoracique. Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) défini(ssent) un rétrécissement aortique serré ? A. B. C. D. E. F. G. gradient VG-aorte maximum > 40-50 mmHg gradient VG-aorte moyen > 40-50 mmHg surface aortique < 1 cm2 surface aortique indexée < 0.6 cm2/m2 de surface corporelle présence de calcifications valvulaires limitation du jeu des sigmoides aortiques aucune proposition n’est exacte Vous réalisez une échocardiographie transthoracique. Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) défini(ssent) un rétrécissement aortique serré ? A. B. C. D. E. F. G. gradient VG-aorte maximum > 40-50 mmHg NON ! Piège gradient VG-aorte moyen > 40-50 mmHg surface aortique < 1 cm2 surface aortique indexée < 0.6 cm/cm2 de surface corporelle présence de calcifications valvulaires limitation du jeu des sigmoides aortiques aucune proposition n’est exacte L’échocardiographie confirme l’existence d’un rétrécissement aortique serré avec gradient moyen à 65 mmHg et surface valvulaire à 0.45 cm2/m2 sur bicuspidie aortique. En l’absence de traitement, quelle est la complication spécifique principale de cette cardiopathie (QRU) ? A. B. C. D. E. insuffisance cardiaque fibrillation atriale infarctus du myocarde mort subite embolie systémique L’échocardiographie confirme l’existence d’un rétrécissement aortique serré avec gradient moyen à 65 mmHg et surface valvulaire à 0.45 cm2/m2 sur bicuspidie aortique. En l’absence de traitement, quelle est la complication spécifique principale de cette cardiopathie (QRU) ? A. B. C. D. E. insuffisance cardiaque fibrillation atriale infarctus du myocarde mort subite embolie systémique Quelle(s) modalité(s) de prise en charge thérapeutique est(sont) adaptée(s) chez ce patient (QRM)? A. B. C. D. E. F. abstention sous surveillance traitement médical seul par iec et diurétique implantation d’une valve aortique percutanée par voie fémorale plastie valvulaire chirurgicale remplacement valvulaire aortique chirurgical par bioprothèse remplacement valvulaire aortique chirurgical par prothèse mécanique Quelle(s) modalité(s) de prise en charge thérapeutique est(sont) adaptée(s) chez ce patient (QRM)? A. B. C. D. E. F. abstention sous surveillance traitement médical seul par iec et diurétique implantation d’une valve aortique percutanée par voie fémorale plastie valvulaire chirurgicale remplacement valvulaire aortique chirurgical par bioprothèse remplacement valvulaire aortique chirurgical par prothèse mécanique Le patient vous demande des informations sur les prothèses cardiaques. Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) est(sont) exacte(s) ? A. les prothèses mécaniques ont une longévité supérieure à celle des bioprothèses B. les bioprothèses exposent à un risque élevé de réintervention dans les 15 ans C. les prothèses mécaniques comportent un risque infectieux supérieur à celui des bioprothèses D. les prothèses mécaniques ont un risque thrombo-embolique supérieur à celui des bioprothèses E. les bioprothèses ne nécessitent pas de traitement anticoagulant au long cours F. les bioprothèses sont consitituées de péricarde ovin ou bovin G. les bioprothèses nécessitent un traitement immuno-suppresseur pour éviter leur rejet H. les prothèses mécaniques peuvent provoquer une hémolyse Le patient vous demande des informations sur les prothèses cardiaques. Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) est(sont) exacte(s) ? A. les prothèses mécaniques ont une longévité supérieure à celle des bioprothèses B. les bioprothèses exposent à un risque élevé de réintervention dans les 15 ans C. les prothèses mécaniques comportent un risque infectieux supérieur à celui des bioprothèses D. les prothèses mécaniques ont un risque thrombo-embolique supérieur à celui des bioprothèses E. les bioprothèses ne nécessitent pas de traitement anticoagulant au long cours F. les bioprothèses sont consitituées de péricarde ovin ou bovin G. les bioprothèses nécessitent un traitement immuno-suppresseur pour éviter leur rejet H. les prothèses mécaniques peuvent provoquer une hémolyse Le patient bénéficie d’un remplacement valvulaire aortique par valve mécanique. Les suites sont simples, le rythme cardiaque est sinusal, la FEVG à 65%. Quelle(s) proposition(s) concernant le traitement anti-thrombotique est(sont) adaptée(s) chez ce patient (QRM) ? A. B. C. D. E. F. anti-agrégant plaquettaire seule traitement par dabigatran traitement par AVK avec un INR entre 2.0 et 3.0 traitement par AVK avec un INR entre 2.5 et 3.5 traitement par AVK avec un INR entre 3.0 et 4.0 aucun traitement anti-thrombotique n’est nécessaire Le patient bénéficie d’un remplacement valvulaire aortique par valve mécanique. Les suites sont simples, le rythme cardiaque est sinusal, la FEVG à 65%. Quelle(s) proposition(s) concernant le traitement anti-thrombotique est(sont) adaptée(s) chez ce patient (QRM) ? A. B. C. D. E. F. anti-agrégant plaquettaire seule traitement par dabigatran traitement par AVK avec un INR entre 2.0 et 3.0 traitement par AVK avec un INR entre 2.5 et 3.5 traitement par AVK avec un INR entre 3.0 et 4.0 aucun traitement anti-thrombotique n’est nécessaire Traitement anti-coagulants des prothèses mécaniques INR cible Risque thrombotique faible Valve double ailette aortique + R.sinusal + FE > 35% Risque thrombotique intermédiaire Valve double ailette aortique + FA et/ou FE < 35% Valve double ailette mitrale, tricuspide, ou pulmonaire Risque thrombotique élevé Valve à disque ou double ailette ancienne génération Double valve aortique + mitrale Antécédents thrombo-emboliques 2.5 (2.0-3.0) 3.0 (2.5-3.5) 3.5 (3.0-4.0) Discuter aspirine en association 148 Cas clinique progressif N° 6 Un homme de 70 ans est adressé au SAU pour une dyspnée d’aggravation progressive – survenant actuellement à la montée de quelques marches ou à la marche rapide sur terrain plat, ainsi que pour l’apparition d’œdèmes des membres inférieurs et une prise de poids récente de 4 kg. Le patient n’a pas d’antécédent particulier hormis une appendicectomie, un glaucome traité par un collyre prostaglandine (Xalatan®) et un tabagisme estimé à 30 paquets-années non sevré. Puisant dans l’armoire à pharmacie familiale, prend occasionnellement un AINS (Voltarène®) pour des lombalgies chroniques. Il vous déclare une consommation de 2 verres de vin par repas depuis l’âge de 18 ans. A l’examen clinique, la tension artérielle est normale à 110/67 mmHg, la fréquence respiratoire à 17/min, la saturation artérielle en O2 en air ambiant mesurée par méthide percutanée est à 89%. Le choc de pointe est étalé et les bruits du cœur assourdis mais réguliers avec un souffle en jet de vapeur holosystolique de pointe côté 2/6. L’auscultation pulmonaire retrouve des râles crépitants bilatéraux remontant jusqu’au tiers des champs pulmonaires. Il existe une turgescence jugulaire avec reflux hépatojugulaire. Quel est le diagnostic à poser en priorité devant ce tableau clinique ? (QROC) Quel est le diagnostic à poser en priorité devant ce tableau clinique ? (QROC) Insuffisance cardiaque globale Quelle(s) peut(vent) être l’(les) étiologie(s) du souffle holosystolique de pointe côté 2/6 ? (QRM) A. B. C. D. E. F. rétrécissement aortique insuffisance aortique insuffisance mitrale organique insuffisance mitrale fonctionnelle insuffisance tricuspidienne fonctionnelle épanchement péricardique Quelle(s) peut(vent) être l’(les) étiologie(s) du souffle holosystolique de pointe côté 2/6 ? (QRM) A. B. C. D. E. F. rétrécissement aortique insuffisance aortique insuffisance mitrale organique insuffisance mitrale fonctionnelle insuffisance tricuspidienne fonctionnelle épanchement péricardique Quelle autre anomalie auscultatoire cardiaque (absente ici) est souvent entendue dans un tel contexte ? (QROC) Quelle autre anomalie auscultatoire cardiaque (absente ici) est souvent entendue dans un tel contexte ? (QROC) Galop gauche Vous enregistrez l’ECG suivant : Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) ? (QRM) A. B. C. D. E. F. rythme sinusal fréquence cardiaque à 100-110 bpm bloc atrio-ventriculaire du premier degré déviation axiale droite bloc de branche droit complet bloc de branche gauche complet Parmi les propositions suivantes concernant ce tracé, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) ? (QRM) A. B. C. D. E. F. rythme sinusal fréquence cardiaque à 100-110 bpm bloc atrio-ventriculaire du premier degré déviation axiale droite bloc de branche droit complet bloc de branche gauche complet Parmi les propositions suivantes concernant l’interprétation de cet ECG, la(les)quelle(s) est (sont) exactes ? (QRM) Ce tracé est très en faveur d’une : A. B. C. D. E. hyperkaliémie hypokaliémie séquelle d’infarctus antérieur ischémie myocardique évolutive aucune des propositions n’est exacte Parmi les propositions suivantes concernant l’interprétation de cet ECG, la(les)quelle(s) est (sont) exactes ? (QRM) Ce tracé est très en faveur d’une : A. B. C. D. E. hyperkaliémie hypokaliémie séquelle d’infarctus antérieur ischémie myocardique évolutive aucune des propositions n’est exacte Quelle(s) proposition(s) concernant la radiographie thoracique de face en position debout de ce patient est (sont) exacte(s) ? (QRM) Quelle(s) proposition(s) concernant la radiographie thoracique de face en position debout de ce patient est (sont) exacte(s) ? (QRM) A. B. C. D. E. F. cardiomégalie dilatation de l’aorte ascendante épanchement pleural gauche signes d’œdème pulmonaire intersticiel signes d’œdème pulmonaire alvéolaire redistribution vasculaire vers les sommets Quelle(s) proposition(s) concernant la radiographie thoracique de face en position debout de ce patient est (sont) exacte(s) ? (QRM) A. B. C. D. E. F. cardiomégalie dilatation de l’aorte ascendante épanchement pleural gauche signes d’œdème pulmonaire intersticiel signes d’œdème pulmonaire alvéolaire redistribution vasculaire vers les sommets A ce stade de la prise en charge, quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont) à mettre en œuvre immédiatement ? A. B. C. D. E. F. G. H. oxygénothérapie nasale furosémide en injection IV directe dérivés nitrés en perfusion IV continue nicardipine en perfusion IV continue perfusion rapide de 500 cc de soluté cristalloïde dobutamine en perfusion IV continue bisoprolol 2.5 mg per os périndopril 2.5 mg per os A ce stade de la prise en charge, quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est (sont) à mettre en œuvre immédiatement ? A. B. C. D. E. F. G. H. oxygénothérapie nasale furosémide en injection IV directe dérivés nitrés en perfusion IV continue nicardipine en perfusion IV continue perfusion rapide de 500 cc de soluté cristalloïde dobutamine en perfusion IV continue bisoprolol 2.5 mg per os périndopril 2.5 mg per os Vous recevez les résultats du bilan biologique demandé en urgence : Dosages Valeurs mesurées Sodium 140 Potassium 3.2 Glucose 5,5 Urée 12.0 Créatinine 167 Bilirubine totale 12 ASAT 98 ALAT 120 Troponine Ic 0.09 D-Dimères 0.40 CRP 25 NT-pro-BNP 8677 Leucocytes 11,50 Erythrocytes 4,23 Hémoglobine 120 VGP 120 Thrombocytes 432 TP 78 Unités mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l µmol/l µmol/l UI/l UI/l µg/l µg/ml mg/L pg/ml G/L T/L G/L fl G/l % Valeurs normales 135-145 3,5-5,0 3,8-5,8 2,8-7,0 62-106 2-17 15-37 12-78 0,01 -0,04 < 0.50 <3 < 400 (4,0-11,0) (4,20-5,60) (130-170 ) (80-100) (150-400) (80-100) Quelle mesure thérapeutique supplémentaire prenez-vous à la lumière de ces résultats biologiques ? (QROC) Quelle mesure thérapeutique supplémentaire prenez-vous à la lumière de ces résultats biologiques ? (QROC) Supplémentation potassique Une échocardiographie cardiaque transthoracique est réalisée après stabilisation du patient. En voici les principales constatations : - ventricule gauche à 65 mm de diamètre télédiastolique, avec FEVG à 38% - épaisseur pariétale VG 8 mm - absence d’anomalie de la cinétique segmentaire VG - élévation des pressions de remplissage VG - valve mitrale morphologiquement normale avec IM grade II sur dilatation de l’anneau - valve aortique tricuspide, fibrosée, absence d’IA, gradient VG-Aorte moyen à 8 mmHg - dilatation des cavités droites avec élévation des PAPs à 45 mmHg - discret épanchement péricardique sans retentissement hémodynamique Quelle(s) proposition(s) concernant l’interprétation de cet ETT est (sont) exacte(s) ? Il existe : A. B. C. D. E. F. G. H. une hypertrophie ventriculaire gauche une dilatation ventriculaire gauche une altération de la fonction ventriculaire gauche systolique une cicatrice d’infarctus une insuffisance mitrale organique un rétrécissement aortique significatif une hypertension artérielle pulmonaire une tamponnade Une échocardiographie cardiaque transthoracique est réalisée après stabilisation du patient. En voici les principales constatations : - ventricule gauche à 65 mm de diamètre télédiastolique, avec FEVG à 38% - épaisseur pariétale VG 8 mm - absence d’anomalie de la cinétique segmentaire VG - élévation des pressions de remplissage VG - valve mitrale morphologiquement normale avec IM grade II sur dilatation de l’anneau - valve aortique tricuspide, fibrosée, absence d’IA, gradient VG-Aorte moyen à 8 mmHg - dilatation des cavités droites avec élévation des PAPs à 45 mmHg - discret épanchement péricardique sans retentissement hémodynamique Quelle(s) proposition(s) concernant l’interprétation de cet ETT est (sont) exacte(s) ? Il existe : A. B. C. D. E. F. G. H. une hypertrophie ventriculaire gauche une dilatation ventriculaire gauche une altération de la fonction ventriculaire gauche systolique une cicatrice d’infarctus une insuffisance mitrale organique un rétrécissement aortique significatif une hypertension artérielle pulmonaire une tamponnade D’après les données cliniques, ECG, et échocardiographique dont vous disposez, quelle(s) est(sont) l’(les) étiologie(s) la(les) plus probable(s) de la cardiomyopathie présentée par ce patient ? A. B. C. D. E. F. ischémique valvulaire rythmique hypertensive toxique primitive D’après les données cliniques, ECG, et échocardiographique dont vous disposez, quelle(s) est(sont) l’(les) étiologie(s) la(les) plus probable(s) de la cardiomyopathie présentée par ce patient ? A. B. C. D. E. F. ischémique pas de séquelle ECG, pas d’anomalies de la cinétique ETT valvulaire pas valvulopathie organique significative rythmique le rythme est sinusal hypertensive pas d’HVG toxique éthylique (VGM ) primitive L’évolution de cette première poussée d’insuffisance cardiaque globale sur cardiomyopathie dilatée hypokinétique est favorable. La fonction rénale et hépatique se normalisent. Il peut faire sa toilette, s’habiller, manger et déambuler longuement dans les couloirs sans gêne fonctionnelle. Le bilan étiologique est complété par une coronarographie, une IRM cardiaque, et un bilan biologique spécifique, qui s’avèrent normaux en dehors des stigmates de dysfonction VG systolique. Le diagnostic de cardiomyopathie éthylique est très probable. Quelle mesure thérapeutique est capitale pour le pronostic de cette affection (QROC) ? L’évolution de cette première poussée d’insuffisance cardiaque globale sur cardiomyopathie dilatée hypokinétique est favorable. La fonction rénale et hépatique se normalisent. Il peut faire sa toilette, s’habiller, manger et déambuler longuement dans les couloirs sans gêne fonctionnelle. Le bilan étiologique est complété par une coronarographie, une IRM cardiaque, et un bilan biologique spécifique, qui s’avèrent normaux en dehors des stigmates de dysfonction VG systolique. Le diagnostic de cardiomyopathie éthylique est très probable. Quelle mesure thérapeutique est capitale pour le pronostic de cette affection (QROC) ? Sevrage alcoolique total La sortie est envisagée vers un centre spécialisé, afin d’optimiser progressivement le traitement de l’insuffisance cardiaque, débuter une de réadaptation cardiovasculaire à l’effort, et assurer une aide au sevrage alcoolique et tabagique. Quelle(s) classe(s) pharmacologique(s) doi(ven)t figurer sur l’ordonnance de sortie du patient ? (QRM) A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. anti-agrégant plaquettaire anticoagulant oral inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine antagoniste des récepteurs à l’angiotensine antagoniste de la rénine anti-aldostérone antagoniste calcique digitaliques ß-bloquants statines La sortie est envisagée vers un centre spécialisé, afin d’optimiser progressivement le traitement de l’insuffisance cardiaque, débuter une de réadaptation cardiovasculaire à l’effort, et assurer une aide au sevrage alcoolique et tabagique. Quelle(s) classe(s) pharmacologique(s) doi(ven)t figurer sur l’ordonnance de sortie du patient ? (QRM) A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. anti-agrégant plaquettaire anticoagulant oral inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine antagoniste des récepteurs à l’angiotensine antagoniste de la rénine anti-aldostérone antagoniste calcique digitaliques ß-bloquants statines Vous revoyez le patient à 3 mois. Le sevrage éthylique est obtenu, la restriction hydrosodée semble respectée, et le traitement médical associe IEC, anti-aldostérone, ß-bloquants et diurétiques de l’anse à doses optimales. Malgré cela, la gêne fonctionnelle se majore et la FEVG a diminué à 32%. L’ECG est sinusal avec un bloc de branche gauche large. Quelle mesure thérapeutique va être proposée au patient ? A. B. C. D. E. F. pace-maker double chambre défibrillateur - resynchronisateur ventriculaire cœur artificiel transplantation cardiaque injection intra-myocardique de cellule progénitrice myocardique aucune des propositions n’est exacte Vous revoyez le patient à 3 mois. Le sevrage éthylique est obtenu, la restriction hydrosodée semble respectée, et le traitement médical associe IEC, anti-aldostérone, ß-bloquants et diurétiques de l’anse à doses optimales. Malgré cela, la gêne fonctionnelle se majore et la FEVG a diminué à 32%. L’ECG est sinusal avec un bloc de branche gauche large. Quelle mesure thérapeutique va être proposée au patient ? A. B. C. D. E. F. pace-maker double chambre défibrillateur - resynchronisateur ventriculaire cœur artificiel transplantation cardiaque injection intra-myocardique de cellule progénitrice myocardique aucune des propositions n’est exacte Principe du traitement NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Asymptomatique Symptomatique Aggravation Terminale IEC (ou ARA2) + + + + ß-bloquants + + + + + + + + + et/ou Ivabradine Anti-aldostérone Digitaliques Diurétiques Resynchronisation Transplantation Cœur artificiel Dose minimale pour maîtriser les signes congestifs FE < 35% et BBG large (Associée au défibrillateur) + Cas clinique progressif N° 7 Une femme de 28 ans se présente au SAU car elle ressent depuis 8 heures environ une douleur thoracique rétrosternale, isolée, survenue au repos. L’interrogatoire ne retrouve pas d’antécédents médico-chirurgicaux ni facteurs de risque cardiovasculaires. On retrouve un épisode de fièvre avec rhinorrhée, altération transitoire de l’état général et myalgies survenu une dizaine de jours auparavant, ayant duré 3 à 4 jours, et spontanément résolutif. Quel(s) diagnostic(s) est(sont) à évoquer en première intention devant ce tableau clinique (QRM) ? A. B. C. D. E. F. G. syndrome coronarien aigu dissection aortique embolie pulmonaire péricardite aigue pneumopathie myocardite aigue pneumothorax Une femme de 28 ans se présente au SAU car elle ressent depuis 8 heures environ une douleur thoracique rétrosternale, isolée, survenue au repos. L’interrogatoire ne retrouve pas d’antécédents médico-chirurgicaux ni facteurs de risque cardiovasculaires. On retrouve un épisode de fièvre avec rhinorrhée, altération transitoire de l’état général et myalgies survenu une dizaine de jours auparavant, ayant duré 3 à 4 jours, et spontanément résolutif. Quel(s) diagnostic(s) est(sont) à évoquer en première intention devant ce tableau clinique (QRM) ? A. B. C. D. E. F. G. syndrome coronarien aigu âge et absence de FRCV dissection aortique absence de contexte évocateur, pas d’HTA ni FRCV, douleur non en faveur embolie pulmonaire absence de risque de MTE, douleur non en faveur péricardite aigue contexte, âge, fréquence pneumopathie résolutif, douleur non en faveur myocardite aigue à évoquer de principe devant une péricardite pneumothorax contexte non évocateur, douleur non en faveur Quel(s) éléments(s) anamnestique(s) orientant vers le diagnostic de péricardite allez-vous rechercher (QRM) ? A. B. C. D. E. F. G. H. présence de facteur de risque cardiovasculaire episode infectieux récent maladie inflammatoire chronique néoplasie évolutive infarctus du myocarde récent insuffisance cardiaque chronique hypertension artérielle insuffisance rénale chronique Quel(s) éléments(s) anamnestique(s) orientant vers le diagnostic de péricardite allez-vous rechercher (QRM) ? A. B. C. D. E. F. G. H. présence de facteur de risque cardiovasculaire episode infectieux récent 1ère cause de péricardite aigue : virale maladie inflammatoire chronique péricardite = complication classique néoplasie évolutive localisation secondaire ou post-radique infarctus du myocarde récent aigue ou à la 3ème semaine ($ de dressler) insuffisance cardiaque chronique possible épanchement péricardique en cas d’anasarque hypertension artérielle insuffisance rénale chronique péricardite urémique Quelle(s) caractéristique(s) de la douleur thoracique oriente(nt) vers le diagnostic de péricardite aigue (QRM) ? A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. interscapulaire rétrosternale migratrice survenant à l’effort fluctuante transfixiante constrictive positionnelle irradiant vers l’épaule gauche sensible au dérivés nitrés sensible à l’aspirine Quelle(s) caractéristique(s) de la douleur thoracique oriente(nt) vers le diagnostic de péricardite aigue (QRM) ? A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. interscapulaire rétrosternale ou précordiale migratrice survenant à l’effort fluctuante transfixiante constrictive Une douleur péricarditique peut être pseudo-angineuse… positionnelle Caractéristique : DLG et antéflexion - Decubitus dorsal et inspiration irradiant vers l’épaule gauche sensible au dérivés nitrés sensible à l’aspirine test diagnostique • Une dyspnée modérée est possible, à type de polypnée superficielle à visée antalgique Quel(s) signe(s) clinique(s) orientant vers le diagnostic de péricardite aigue allez-vous rechercher (QRM) ? A. B. C. D. E. F. G. H. fièvre souffle systolique au foyer mitral frottement péricardique râles crépitants pulmonaires signe de harzer anisotention hépatomégalie splénomégalie Quel(s) signe(s) clinique(s) orientant vers le diagnostic de péricardite aigue allez-vous rechercher (QRM) ? A. B. C. D. E. F. G. H. fièvre souffle systolique au foyer mitral frottement péricardique pathognomonique râles crépitants pulmonaires signe de harzer anisotention hépatomégalie splénomégalie Quelle(s) propriété(s) s’applique(nt) au frottement péricardique (QRM) ? A. B. C. D. E. F. G. H. caractère rapeux caractère doux uniquement systolique systolodiastolique disparaissant en apnée inconstant spécifique de la péricardique sensible pour le diagnostic de péricardite Quelle(s) propriété(s) s’applique(nt) au frottement péricardique (QRM) ? A. B. C. D. E. F. G. H. caractère rapeux en « cuir neuf » caractère doux en « froissement de soie » uniquement systolique systolo-diastolique disparaissant en apnée au contraire : mieux perçu en apnée (inspiration) inconstant ou fluctuant spécifique de la péricardique pathognomonique sensible pour le diagnostic de péricardite son absence n’exclut pas le diagnostic Quel(s) examen(s) allez-vous demander pour confirmer le diagnostic de péricardite (QRM) ? A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. L. M. N. ECG de repos ECG d’effort Radiographie thoracique Scintigraphie myocardique de perfusion Echocardiographie trans-thoracique Echocardiographie trans-œsophagienne Scanner thoracique avec injection de contraste iodé IRM cardiaque Bilan inflammatoire (NFS + CRP) Dosage des troponines Dosage des CPK Sérologies virales Bilan immunologique Hémocultures Quel(s) examen(s) allez-vous demander pour confirmer le diagnostic de péricardite (QRM) ? A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. L. M. N. ECG de repos ECG d’effort Radiographie thoracique Scintigraphie myocardique de perfusion Echocardiographie trans-thoracique Echocardiographie trans-œsophagienne Scanner thoracique avec injection de contraste iodé IRM cardiaque uniquement si myocardite Bilan inflammatoire (NFS + CRP) Dosage des troponines pour éliminer une myocardite Dosage des CPK Sérologies virales Pas devant un 1er épisode en dehors d’une orientation spécifique Bilan immunologique Hémocultures si fièvre > 38°5 à l’admission Voici l’ECG enregistré chez ce patient à son admission. Quel(s) anomalie(s) présente(s) sur cet ECG est (sont) en faveur d’une péricardite à la phase aigue (QRM) ? A. B. C. D. E. F. G. H. I. Onde Q de nécrose Sus-décalage de ST horizontal Sus-décalage de ST concave vers le haut Présence de signes en miroir Sous-décalage du segment ST Allongement du PR Sous-décalage du PR Extra-systoles ventriculaires Microvoltage de QRS Quel(s) anomalie(s) présente(s) sur cet ECG est (sont) en faveur d’une péricardite à la phase aigue (QRM) ? A. B. C. D. E. F. G. H. I. Onde Q de nécrose Sus-décalage de ST horizontal Sus-décalage de ST concave vers le haut Présence de signes en miroir Sous-décalage du segment ST Allongement du PR Sous-décalage du PR Extra-systoles ventriculaires Microvoltage de QRS possible en cas d’épanchement important absent ici. Quelle(s) proposition(s) concernant la radiographie thoracique de face en position debout de cette patiente est (sont) exacte(s) ? (QRM) A. B. C. D. E. cardiomégalie redistribution vasculaire vers les sommets effacement des arcs cardiaques gauches épanchement pleural gauche signes d’œdème pulmonaire alvéolaire Quelle(s) proposition(s) concernant la radiographie thoracique de face en position debout de cette patiente est (sont) exacte(s) ? (QRM) A. B. C. D. E. cardiomégalie redistribution vasculaire vers les sommets effacement des arcs cardiaques gauches épanchement pleural gauche signes d’œdème pulmonaire alvéolaire Quelle(s) proposition(s) concernant cette coupe échocardiographique transthoracique 2D parasternale grand axe de cette patiente est (sont) exacte(s) ? (QRM) 1 3 2 A. B. C. D. E. 1 représente le ventricule gauche 2 représente l’oreillette droite 3 représente le tronc de l’artère pulmonaire il existe un épanchement péricardique aucune des proposition n’est exacte Quelle(s) proposition(s) concernant cette coupe échocardiographique transthoracique 2D parasternale grand axe de cette patiente est (sont) exacte(s) ? (QRM) A. B. C. D. E. 1 représente le ventricule gauche 2 représente l’oreillette droite 3 représente le tronc de l’artère pulmonaire il existe un épanchement péricardique aucune des proposition n’est exacte Le diagnostic de péricardite aigue bénigne non compliquée est retenu. Quel(s) prescription(s) thérapeutique(s) est (sont) adaptée(s) en l’absence de contre-indications (QRM) ? A. B. C. D. E. F. G. H. I. Repos AINS Corticoides Immunosuppresseurs Colchicine Anti-coagulants Inhibiteurs de l’enzyme de conversion ß-bloquants Statines Le diagnostic de péricardite aigue bénigne non compliquée est retenu. Quel(s) prescription(s) thérapeutique(s) est (sont) adaptée(s) en l’absence de contre-indications (QRM) ? A. B. C. D. E. F. G. H. I. Repos AINS Corticoides CI en première intention (cortico-dépendance, réplication virale ?) Immunosuppresseurs uniquement si maladie inflammatoire les indiquant Colchicine systématique en association aux AINS Anti-coagulants CI car risque de transformation hémorragique et tamponnade (sauf indication formelle) Inhibiteurs de l’enzyme de conversion TTT empirique des myocardites ß-bloquants Statines Parmi les propositions de prise en charge suivantes, la(les)quelle(s) est(sont) adaptée(s) chez cette patiente ? A. B. C. D. E. F. G. H. hospitalisation traitement médical ambulatoire nouvelle consultation uniquement en cas de récidive douloureuse nouvelle consultation systématique dans 3 semaines contrôle de l’ECG dans dans 3 semaines contrôle de l’échocardiographie transthoracique dans dans 1 semaine IRM cardiaque dans 3 mois dosage de la CRP dans 3 semaines Parmi les propositions de prise en charge suivantes, la(les)quelle(s) est(sont) adaptée(s) chez cette patiente ? A. B. C. D. E. F. G. H. hospitalisation traitement médical ambulatoire nouvelle consultation uniquement en cas de récidive douloureuse nouvelle consultation systématique dans 3 semaines contrôle de l’ECG dans dans 3 semaines contrôle de l’échocardiographie transthoracique dans dans 1 semaine non 3 semaines IRM cardiaque dans 3 mois dosage de la CRP dans 3 semaines Quelle(s) complication(s) peut(vent) survenir dans les 3 premières semaines d’évolution chez cette patiente ? A. B. C. D. E. F. tachycardie ventriculaire récidive péricardite constrictive tamponnade chronicisation thrombus intra-cardiaque Quelle(s) complication(s) peut(vent) survenir dans les 3 premières semaines d’évolution chez cette patiente ? A. B. C. D. E. F. tachycardie ventriculaire récidive péricardite constrictive tamponnade chronicisation non par définition > 3 mois thrombus intra-cardiaque