U Une métastase atypique Cas clinique An atypical metastasis
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Cas clinique Oncologie Une métastase atypique An atypical metastasis N. Cassoux (Institut Curie, Paris ; hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris) U n homme, âgé de 58 ans, est traité pour un adénocarcinome bronchique métastatique par chimiothérapie. Il souffre d’une baisse de l’acuité visuelle de l’œil droit depuis quelques semaines. Métastase choroïdienne • Pseudo-uvéite • Adéno­ carcinome. Choroidal metastasis • Pseudo­uveitis • Adenocarcinoma. Examen L’examen retrouve un segment antérieur calme. Au fond d’œil, on retrouve une hyalite cellulaire bilatérale prédominant à droite associée à un œdème papillaire droit et une infiltration de la rétine avec une vasculopathie occlusive (figures 1 et 2). À gauche, on note également des infiltrats rétiniens (figure 3). L’imagerie par résonance magnétique cérébrale réalisée retrouve un épaississement et un rehaussement de la gaine du nerf optique droit. La principale hypothèse est, bien sûr, une atteinte métastatique, compte tenu du contexte. Cependant, on ne peut exclure une rétinopathie infectieuse (nécrose rétinienne virale ou toxoplasmose extensive) sur l’aspect du fond d’œil et sur le terrain (immunodépression liée au traitement par chimiothérapie). Une vitrectomie est donc décidée. Elle confirme l’infiltration métastatique du vitré. Le patient présente donc une infiltration métastatique du nerf optique droit de la rétine et du vitré des 2 yeux. Le nerf optique et la rétine sont des localisations très rares des métastases oculaires des adénocarcinomes. Discussion L’aspect classique de l’atteinte choroïdienne est une lésion achrome avec, parfois, une migration de pigment, de petite taille, nodulaire ou diffuse, unique ou multiple, uni- ou bilatérale localisée plutôt au pôle postérieur (figures 4 et 5). Un décollement rétinien exsudatif est associé dans 3 cas sur 4. Notons que l’atteinte choroïdienne est souvent plus étendue que ne le laisse supposer l’examen clinique (1). La métastase du nerf optique est rare. Selon J.A. Shields et al. (2), elle survient dans seulement 4,5 % des cas. L’invasion métastatique de la papille se présente comme un volumineux œdème papillaire avec des hémorragies, ou comme une masse posée sur la papille. Elle peut également mimer une névrite ischémique ou des drusen. L’atteinte rétinienne est encore plus rare : seuls 16 cas ont été décrits dans la litté­ rature (3). L’infiltration tumorale de la rétine peut être associée à une dissémination dans le vitré et, alors, mimer une uvéite postérieure, une vasculo­pathie occlusive ou une nécrose infectieuse de la rétine. La clé du diagnostic repose sur l’anamnèse et les antécédents de cancer, la non-réponse de l’uvéite aux corticoïdes et un prélèvement cytopathologique du vitré ou de la rétine. Le traitement repose sur l’irradiation oculaire externe (4, 5). II 58 Images en Ophtalmologie • Vol. V • no 2 • avril-mai-juin 2011 Légendes Figure 1. Infiltration de la tête du nerf optique de l’œil droit : hyalite cellulaire, vas­ culopathie occlusive. Figure 2. Infiltration rétinienne péri­ vasculaire de l’œil droit : hémorragies réti­ niennes, vasculo­pathie occlusive (aspect de pseudo-ARN). Figure 3. Hyalite et infiltration rétinienne de l’œil gauche. Figure 4. Métastase choroïdienne d’aspect typique : aspect de masse achrome en dôme dans le cadre d’un adénocarcinome pulmo­ naire. Figure 5. Aspect typique de métastases ­choroïdiennes : plusieurs lésions choroï­ diennes achromes. Références bibliographiques 1. Freedman MI, Folk JC. Metastatic tumors to the eye and orbit. Patient survival and clinical caracteristics. Arch Ophthalmol 1987;105(9):1215-9. 2. Shields JA, Shields CL, Kiratli H, de Potter P. Metastatic tumors to the iris in 40 patients. Am J Ophthalmol 1995;119(4):422-30. 3. Young SE, Cruciger M, Lukeman J. Meta­ static carcinoma to the retina: case report. Ophthalmo­logy 1979;86(7):1350-4. 4. Ferry AP, Front RL. Carcinoma meta­static to the eye and orbit II. A clinicopathological study of 26 patients with carcinoma metastatic to the anterior segment of the eye. Arch Ophthalmol 1975;93(7):472-82. 5. Ferry AP, Front RL. Carcinoma metastatic to the eye and orbit. A clinicopathologic study of 227 cases. Arch Ophthalmol 1974;92(4):276-86. Cas clinique Oncologie 1 2 3 4 5 Images en Ophtalmologie • Vol. V • no 2 • avril-mai-juin 2011 59
