Aire ganglionnaire sous-claviculaire

RTC 3D ORGANE
Radiothérapie
hé
conformationnelle
f
ll
du cancer du sein
Après mastectomie
pN+
HISTOIRE DE LA MALADIE
Patiente de 64 ans
Antécédents personnels:
- Ménarche à 15 ans
g de 22 et 25 ans
- 2 enfants à l’âge
- Ménopausée à 45 ans sans traitement hormonal substitutif au décours
- Tabagisme estimé à 4O paquets/année
- Poursuite d'un alcoolisme épisodique avec des crises d'angoisse et une
vie personnelle difficile
- Pas d'allergie
A té éd t ffamiliaux:
Antécédents
ili
néants
é t
Taille du soutien g
gorge
g : 85 B
Découverte récente d’un nodule du quadrant supéro-externe du sein droit.
Palpation d’un nodule d'environ 25 x 2O mm du QSE du sein droit avec des aires
ganglionnaires libres.
La biopsie à ce niveau a montré un carcinome infiltrant de grade II (3,2,1).
Après
p
discussion,, la patiente
p
opte
p clairement p
pour une mastectomie totale droite.
Chirurgie: Mastectomie – curage axillaire du sein droit
Compte rendu anatomopathologique:
C i
Carcinome
C
Canalaire
l i Infiltrant
I filt t d
de 18 mm, grade
d II (2
(2,2,2)
2 2)
Qualité d'exérèse : marges saines
Nombre de ganglions envahis : 4 N+/18
Récepteurs hormonaux : RE 90 %, RP 100 %
absence de surexpression de Her2
=> Indication d'une radiothérapie adjuvante
– 50 Grays en 25 fractions et 5 semaines sur paroi thoracique droite
– 50 Grays en 25 fractions et 5 semaines sur la chaine mammaire droite
– 50 Grays en 25 fractions et 5 semaines sur le creux sus-claviculaire droit
⇒ prévenir la patiente des effets secondaires aigus (épidermite) et tardifs rarissimes
(cutanés: télangiectasie, fibrose mammaire; pulmonaire: pneumopathie radio-induite;
cancer radio-induit)
POSITIONNEMENT DE LA PATIENTE
Positionnement sur un plan incliné (MedTec)
Scanner: pas de 2 à 4 mm
Bille sur centre tg
= mi-longueur entre lim inf et lim sup
Racine interne
(clinique)
Limite sup
(têt clavicule,
(tête
l i l glande
l d
mammaire)
Racine externe
(clinique)
Limite inf
(1,5 cm sous sillon mammaire)
CONTOURAGE
1 Aires ganglionnaires
12- Cicatrice
Aire ganglionnaire sus-claviculaire
Le CTV est délimité par:
- En avant: 5 mm en dessous du contour cutané
- En arrière: apophyses
p p y
vertébrales latérales et p
plèvre
- En dedans: tendon du muscle sterno-cléido-mastoidien, bord externe du
lobe thyroidien, la trachée et l’œsophage
- En dehors: 2/3 interne de la clavicule
- En haut: plan parallèle à la clavicule à 3 cm de celle-ci
- En bas: plan parallèle à la clavicule, à hauteur de son bord inférieur
Aire ganglionnaire sus-claviculaire
1
4
2
5
3
6
Aire ganglionnaire sous-claviculaire
Il correspond au drainage lymphatique allant de la dissection axillaire
chirurgicale jusqu’au sommet de l’aisselle.
Le CTV est délimité par:
- En avant: muscle pectoral
- En arrière: muscle de la fosse antérieure de l’omoplate
- En dedans: paroi thoracique
- En dehors: aire axillaire
- En haut: bord inférieur de la clavicule
- En
E bas:
b
lilimite
it supérieure
éi
d
du curage axillaire,
ill i repéré
é é par d
des clips
li
chirurgicaux
Aire ganglionnaire sous-claviculaire
1
4
2
5
3
6
Aire ganglionnaire de la Chaine Mammaire Interne
Elle se situe autour des vaisseaux de la chaine mammaire interne.
Le CTV est délimité par:
p
- En avant: face postérieure du muscle pectoral
- En arrière: plèvre pariétale
- En dedans: bord externe du sternum
- En dehors: angle du triangle cellulo-graisseux formé par le muscle
pectoral et la paroi thoracique
- En haut: bord inférieur de la tête de la clavicule
è
- En
E bas:
b
3ème
espace intercostal
i t
t l
Aire ganglionnaire de la Chaine Mammaire Interne
1
4
2
5
3
6
7
Cicatrice de mastectomie
Contourage à l’aide d’un fil de plomb placé au moment du scanner dosimétrique
CONTOURAGE
Organes à risque
1- Poumons: contourage automatique
2- Cœur
Cœur
Le contour est délimité par:
- En haut: artère pulmonaire
- En bas: pointe cardiaque
PRESCRIPTION DE RADIOTHERAPIE
Dose prescrite volume susclaviculaire: 50 Gy en 25 fractions
DSP à 100,
bras incliné de 10-15º
Limites:
Sup= sommet de la clavicule (1 cm sous bord libre du trapèze)
Inf= 1 cm sous l’articulation
l articulation sterno
sterno-claviculaire
claviculaire
Int= en dedans de la tête clavicule (1 cm en dehors de LM)
Ext= 1 cm en dedans de la tête humérale
Caches: Tête humérale
humérale, Laryngé
Laryngé, thyroide
thyroide, moelle épinière
Photons de 6MV
Prescription - sus-claviculaire
- 2 à 3.5 cm de profondeur en fonction de l’épaisseur de la patiente
- Inclinaison de l’angle +/- 10 à 15°; Collimateur multilames
Dose prescrite volume CMI: 50 Gy en 25 fractions
DSP à 100,
bras incliné de 10-15º
Limites:
sup=0,5cm peau sous le volume sus-clav antérieur
inf= 4ème espace intercostal
ext= jointif avec tangentiel interne
int= 1 cm en dehors LM/côté opposé
Largeur minimale 4-5
4 5 cm
Photons de 6MV/ Electrons 6-14 MeV
Prescription - CMI
- Balistique adaptée et personnalisée en tenant compte des recoupes avec les TGI et TGE (limiter
les points chauds)
- Mixage électrons / Photons à adapter en fonction du DVH cardiaque et pulmonaire
- Inclinaison de l’angle
l angle +/- 10 à 15°;
15 ; Collimateur multilames
Dose prescrite volume paroi thoracique: 50 Gy en 25 fractions
MEP en DSP ou en DSA
RTE conventionnelle :
CLD : central lung distance = maximum 2 cm (isodose 80%)
MHD : maximum heart distance = 1cm
Limites
- sup= 0,5 cm peau/susclav
- inf
inf= 1 à 2 cm sous GM
- ext= 1cm en dehors de la racine externe de la GM
- int= jointif à la CMI ou 1 cm en dehors de la racine interne de GM
Prescription – paroi thoracique
-Balistique adaptée et personnalisée en prenant un volume pulmonaire et cardiaque très limité.
- Inclinaison de l’angle +/- 40 à 60°; Collimateur multilames et filtres en coins (15 à 45°)
CONTOURAGE
DVH
Contraintes dosimétriques
Volume cible (paroi + aires ganglionnaires): prescription ICRU
100% isodose de prescription +/- 5%
Organes à risque (10):
•
•
Poumon
m homolatéral:
m
V20 ≤ 15 %
V30 ≤ 10 %
Cœur: dose moyenne et maximale la plus faible possible
Cœur
possible: cœur total ≤ 35 Gy
droite