RTC 3D ORGANE Radiothérapie conformationnelle du

RTC 3D
D ORGANE
E
Radiothérapie conformationnelle
du cancer du sein
Envahissement massif des ganglions axillaires
au curage axillaire
HISTOIRE DE LA MALADIE
P ti t de
Patiente
d 51 ans
Antécédents personnels:
- Ménarche à 13 ans
- 1 enfants à l’âge de 26 ans
- Ménopausée à 50 ans sans traitement hormonal substitutif au décours
Antécédents familiaux: néants
Taille du soutien gorge : 85 B
Ad
Adressée
é pour prise
i en charge
h
Masse de 30mm du sein droit (85B)
située à l‘UQE
l UQE et rétro
rétro-aréolaire
aréolaire avec rétraction du mamelon associée à des micro
microcalcifications étendues sur 50mm + adénopathie axillaire homolatérale de 15 mm
mobile
Classée T2 N1
Cytoponction
- Masse de l’UQE droit : aspect cytologique d’adénocarcinome
- ADP axillaire droite : Métastase gg d'un adénocarcinome.
Quelle prise en charge proposez-vous?
1 TCA
12- MCA
3 chimiothérapie néo
3néo-adjuvante
adjuvante suivie d’une
d une MCA
Chirurgie: Mastectomie – curage axillaire du sein droit
Compte rendu anatomopathologique:
CCI multifocal, nodule tumoral principal 30 x 45mm
grade III (différenciation : 3 ; anisonucléose : 3 ; index mitotique : 2)
envahissant le mamelon et la région rétro-mamelonnaire
rétro mamelonnaire.
Qualité d'exérèse : complète (>10mm)
Nombreux embols tumoraux vasculaires et lymphatiques
y p
q
venant au
contact de la berge profonde de la pièce opératoire.
Nombre de g
ganglions
g
envahis : 16N+ 10R+ / 17N.
Récepteurs hormonaux : RE40%, RP20%
absence de surexpression de Her2
=> Indication d'une radiothérapie adjuvante
– 50 Grays en 25 fractions et 5 semaines sur paroi thoracique droite
– 50 Grays
y en 25 fractions et 5 semaines sur la chaine mammaire droite
– 50 Grays en 25 fractions et 5 semaines sur le creux sus-claviculaire droit
On peut proposer à cette patiente un complément d’irradiation axillaire postérieure
à celle du creux sus-claviculaire, en raison du nombre et du pourcentage de
ganglions envahis
POSITIONNEMENT DE LA PATIENTE
Positionnement sur un plan incliné (MedTec)
Scanner: pas de 2 à 4 mm
Bille sur centre tg
= mi-longueur entre lim inf et lim sup
Racine interne
(clinique)
Limite sup
(têt clavicule,
(tête
l i l glande
l d
mammaire)
Racine externe
(clinique)
Limite inf
(1,5 cm sous sillon mammaire)
CONTOURAGE
Aires ganglionnaires
Aire ganglionnaire sus-claviculaire
Le CTV est délimité par:
- En avant: 5 mm en dessous du contour cutané
- En arrière: apophyses
p p y
vertébrales latérales et p
plèvre
- En dedans: tendon du muscle sterno-cléido-mastoidien, bord externe du
lobe thyroidien, la trachée et l’œsophage
- En dehors: 2/3 interne de la clavicule
- En haut: plan parallèle à la clavicule à 3 cm de celle-ci
- En bas: plan parallèle à la clavicule, à hauteur de son bord inférieur
Aire g
ganglionnaire
g
sus-claviculaire
1
2
3
4
Aire ganglionnaire sous-claviculaire
Il correspond au drainage lymphatique allant de la dissection axillaire
chirurgicale jusqu’au sommet de l’aisselle.
Le CTV est délimité par:
- En avant: muscle pectoral
- En arrière: muscle de la fosse antérieure de l’omoplate
- En dedans: paroi thoracique
- En dehors: aire axillaire
- En haut: bord inférieur de la clavicule
- En
E bas:
b
lilimite
it supérieure
éi
d
du curage axillaire,
ill i repéré
é é par d
des clips
li
chirurgicaux
Aire ganglionnaire sous-claviculaire
1
2
3
4
Aire ganglionnaire axillaire
Le CTV est délimité par:
- En avant: muscle pectoral
- En arrière: muscle de la fosse antérieure de l’omoplate
p
- En dedans: paroi thoracique (muscle grand dentelé, côtes et plèvre)
- En dehors: plan allant du muscle dorsal au pectoral (5mm en dedans du
contour cutané)
- En haut: bord inférieur de la clavicule
- En bas: limite supérieure du prolongement axillaire de la glande
mammaire
Aire ganglionnaire axillaire
1
4
2
5
3
6
Aire ganglionnaire de la Chaine Mammaire Interne
Elle se situe autour des vaisseaux de la chaine mammaire interne.
Le CTV est délimité par:
p
- En avant: face postérieure du muscle pectoral
- En arrière: plèvre pariétale
- En dedans: bord externe du sternum
- En dehors: angle du triangle cellulo-graisseux formé par le muscle
pectoral et la paroi thoracique
- En haut: bord inférieur de la tête de la clavicule
è
- En
E bas:
b
3ème
espace intercostal
i t
t l
Aire ganglionnaire de la Chaine Mammaire Interne
1
2
3
4
CONTOURAGE
Organes à risque
1- Poumons: contourage automatique
2- Cœur
Cœur
1
2
4
3
Le contour est délimité par:
- En haut: artère pulmonaire
- En bas: pointe cardiaque
5
PRESCRIPTION DE RADIOTHERAPIE
Dose prescrite volume axillaire: 50 Gy en 25 fractions
Sus-claviculaire antérieur:
DSA à mi-épaisseur,
p
bras incliné de 10-15º
Limites:
Sup= sommet de la clavicule (1 cm sous bord libre du trapèze)
Inf= 1 cm sous l’articulation sterno-claviculaire
Int= en dedans de la tête clavicule (1 cm en dehors de LM)
Ext= déborde de 5mm sur la tête humérale
Caches: le reste de la tête humérale, articulation omoscapulaire, laryngé, thyroide, moelle épinière
Photons de 6MV
Dose prescrite volume axillaire: 50 Gy en 25 fractions
Axillaire postérieur:
DSA à mi-épaisseur,
p
Pas d’inclinaison du statif (bras à 0°)
Limites:
Sup= sommet de la clavicule (1 cm sous bord libre du trapèze)
Inf= 1 cm sous l’articulation sterno-claviculaire
Int= 1cm en dedans du parenchyme pulmonaire
Ext= déborde de 5mm sur la tête humérale
Caches: le reste de la tête humérale, articulation omoscapulaire, laryngé, thyroide, moelle épinière, poumon
Photons de 6MV
Prescription – axillo – sus-claviculaire
-À mi-épaisseur
- Inclinaison de l’angle du faisceau antérieur +/- 10 à 15°;
- Collimateur multilames
Dose prescrite volume CMI: 50 Gy en 25 fractions
DSP à 100,
bras incliné de 10-15º
Limites:
sup=0,5cm peau sous le volume sus-clav antérieur
inf= 4ème espace intercostal
ext= jointif avec tangentiel interne
int= 1 cm en dehors LM/côté opposé
Largeur minimale 4-5
4 5 cm
Photons de 6MV/ Electrons 6-14 MeV
Prescription - CMI
- Balistique adaptée et personnalisée en tenant compte des recoupes avec les TGI et TGE (limiter
les points chauds)
- Mixage électrons / Photons à adapter en fonction du DVH cardiaque et pulmonaire
- Inclinaison de l’angle
l angle +/- 10 à 15°;
15 ; Collimateur multilames
Dose prescrite volume sein: 50 Gy en 25 fractions
MEP en DSP ou en DSA
RTE conventionnelle :
CLD : central lung distance = maximum 2 cm (isodose 80%)
MHD : maximum heart distance = 1cm
Limites
- sup= 0,5 cm peau/susclav
- inf
inf= 1 à 2 cm sous GM
- ext= 1cm en dehors de la racine externe de la GM
- int= jointif à la CMI ou 1 cm en dehors de la racine interne de GM
Prescription – sein
-Balistique adaptée et personnalisée en prenant un volume pulmonaire et cardiaque très limité.
- Inclinaison de l’angle +/- 40 à 60°; Collimateur multilames et filtres en coins (15 à 45°)
CONTOURAGE
DVH
Contraintes dosimétriques
Volume cible (paroi + aires ganglionnaires): prescription ICRU
100% isodose de prescription +/- 5%
Organes à risque :
•
•
Poumon
m homolatéral:
m
V20 ≤ 15 %
V30 ≤ 10 %
Cœur: dose moyenne et maximale la plus faible possible
Cœur
possible: cœur total ≤ 35 Gy