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Tube digestif
même si les résultats de la chirurgie sont moins
bons, et son intérêt non clairement démontré
(grade C) [10].
■
Références bibliographiques
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and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease: followup of a randomized controlled trial. JAMA 2001;285(18):2331-8.
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10. Sifrim D, Zerbib F. Diagnosis and management of patients
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2012;61:1340-54.
Questions
non résolues
» Quel sous-groupe
de patients bien
contrôlés par les IPP ne
bénéficiera pas de la
chirurgie ?
» Quels patients non
contrôlés par les IPP
peuvent tirer un bénéfice
de la chirurgie ?
Perte de poids
et reflux gastro-œsophagien
Stéphane Schneider, Nice.
L
Ce qu’il faut retenir
Surpoids et obésité favorisent le reflux gastro-œsophagien (symptômes
et complications).
Une perte de poids même modeste permet d’améliorer les symptômes,
mais cette amélioration est dépendante de la perte de poids.
Une perte de poids permet d’améliorer l’efficacité symptomatique du
traitement antisécrétoire.
La chirurgie bariatrique (surtout le bypass gastrique) paraît plus efficace
pour perdre du poids que la prise en charge diététique et du style de vie.
pendant longtemps empêché de tirer des conclusions solides.
Trois types d’études sont
disponibles
Les études de cohorte donnent des résultats globalement positifs : la Nurses’ Health Study rapporte une
niveau
de preuve
e reflux gastro-œsophagien fait partie des
comorbidités digestives les plus fréquentes de
l’obésité et du surpoids. On a ainsi rapporté,
en cas de surpoids et d’obésité, l’augmentation des
symptômes de reflux de respectivement 1,43 et 1,94,
de la prévalence de l’œsophagite érosive (1,76), de
l’endobrachyœsophage (EBO), et de l’adénocarcinome du cardia (respectivement 1,52 et 2,78) [1].
Le mécanisme principal de l’association morbide
paraît être l’augmentation de la pression intra-abdominale liée à l’augmentation de la masse grasse
périviscérale, elle-même à l’origine d’une diminution de la pression de repos du sphincter inférieur
de l’œsophage. Le rôle des adipokines et celui d’un
ralentissement de la vidange gastrique ont également été évoqués, ainsi que celui de déterminants
non mécaniques.
L’amélioration des signes et des complications du
reflux gastro-œsophagien peut légitimement être
attendue en cas de perte de poids et figure d’ailleurs
parmi les très anciennes recommandations diététiques et de style de vie. Pour autant, la qualité des
études (absence fréquente de prise en compte de
l’alimentation et de la prise d’IPP par exemple) a
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La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XVII - n° 1 - janvier-février 2014 |
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EVIDENCE-BASED MEDICINE
Questions
non résolues
» Quel est l’effet de la
perte de poids sur les
complications du reflux
(œsophagite, endobrachyœsophage [EBO],
cancer) ?
» Quelle est la cinétique
(délai, durée) de cet effet
symptomatique ?
» Quelle réduction de la
prise d’inhibiteurs de la
pompe à protons (IPP)
peut être attendue ?
» Y a-t-il un effet de la
perte de poids en cas de
hernie hiatale ?
Tube digestif
réduction de 36 % de la probabilité de présenter au
moins 1 symptôme hebdomadaire chez des femmes
ayant perdu au terme des 12 ans de suivi au moins
3,5 points d’indice de masse corporelle (IMC) par
rapport à celles n’en ayant pas perdu (OR : 0,64 ; IC95 :
0,42-0,97). Dans une étude norvégienne récente, un
large échantillon de la population adulte (29 610) a été
évalué 2 fois à 10 ans d’intervalle sur les symptômes,
les traitements du reflux et l’IMC (2). La chance (oddsratio) de voir disparaître tout symptôme de reflux par
rapport à des sujets ayant perdu moins de 0,5 point
d’IMC était de 1,22 (IC95 : 1,03-1,46) pour une perte de
0,5 à 1,5 ; de 1,38 (IC95 : 1,15-1,66) pour une perte entre
1,5 et 3,5 et de 2,42 (IC95 : 1,88-3,11) pour une perte de
plus de 3,5 points d’IMC. Les résultats étaient encore
plus marqués chez des sujets prenant un traitement
du reflux au moins une fois par semaine.
Les 6 études interventionnelles fondées sur des interventions diététiques et de style de vie sont décevantes, mais surtout parce qu’elles n’ont chacune
inclus qu’entre 8 et 43 personnes, pour un total de
174, avec des résultats très discordants (3).
Des données positives sont disponibles pour la
chirurgie bariatrique, avec toutefois des données
discordantes concernant les interventions restrictives conduisant à la formation d’un petit réservoir
gastrique. Une étude multicentrique nord-américaine
récente a identifié 36 938 sujets souffrant de reflux
traités parmi 116 136 patients ayant (en 30 mois)
bénéficié d’une chirurgie bariatrique. Parmi les
reflueurs, 22 870 (dont l’IMC moyen était de 46)
n’ont pas bénéficié d’une procédure antireflux. Le
score symptomatique était amélioré à 6 mois par
toutes les procédures, amélioration corrélée à la
perte de poids. Le bypass gastrique était toutefois
plus efficace que la gastrectomie en manchon puis
l’anneau gastrique ajustable (4).
Il est à noter que seules de petites études, ouvertes,
ont rapporté les effets, discordants, de la perte de
poids en pHmétrie et endoscopie.
Références bibliographiques
1. Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB. Meta-analysis: obesity and
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Smout AJ, Siersema PD. Systematic review: the effects of conservative and surgical treatment for obesity on gastro-oesophageal
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10.1016/j.soard.2013.07.018. [Epub ahead of print]
Comment traiter l’infection récidivante
à Clostridium difficile en 2014 ?
Sophie Ribière, Xavier Treton, Clichy.
Ce qu’il faut retenir
La première récidive de l’infection à Clostridium difficile doit être traitée par
le même antibiotique que celui prescrit initialement, sauf en cas d’infection sévère où il faut alors préférer la vancomycine (niveau de preuve B).
La 2e récidive sera traitée par vancomycine à doses décroissantes (niveau
de preuve B).
À partir d’une troisième récidive, on discutera une transplantation fécale
(niveau de preuve A).
Le niveau de preuve est insuffisant pour recommander l’utilisation de
probiotiques en prévention des récidives (niveau de preuve C).
L’
infection digestive à Clostridium difficile est
la première cause de diarrhée infectieuse
nosocomiale chez l’adulte. Après un épisode
d’infection à C. difficile, le risque de récidive de l’infection dans les 8 semaines suivantes est de 10 à
20 %. Chez les patients ayant présenté une récidive,
le risque de récidives ultérieures s’élève à 40 à 65 %
selon les séries (1).
Les recommandations françaises (2008), européennes (ESCMID-2009) [2] et américaines (IDSASHEA-2010, actualisées en 2013) [1] proposent une
attitude commune pour le traitement de la première
récidive : reprendre l’antibiothérapie utilisée lors
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