abord clinique du patient obese

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ABORD CLINIQUE
DU PATIENT
OBÈSE
Springer
Paris
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Milan
Tokyo
PATRICK RITZ
JÉRÔME DARGENT
ABORD CLINIQUE
DU PATIENT
OBÈSE
Patrick Ritz
Service de nutrition
Hôpital Larrey
24, chemin de Pouvourville
TSA 30030
31059 Toulouse Cedex 9
Jérôme Dargent
Service de chirurgie digestive
Polyclinique Rillieux
941, rue Capitaine-Julien
69140 Rillieux-la-Pape
ISBN-13 : 978-2-287-79956-3 Springer Paris Berlin Heidelberg New York
© Springer-Verlag France, Paris 2009
Springer-Verlag France est membre du groupe Springer Science + Business Media
Imprimé en France
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La maison d’édition décline toute responsabilité quant à l’exactitude des indications de dosage et des
modes d’emplois. Dans chaque cas il incombe à l’usager de vérifier les informations données par comparaison à la littérature existante.
Maquette de couverture : Nadia OUDDANE
Collection Abord clinique, dirigée par Paul Zeitoun
La collection « Abord clinique » est composée d’ouvrages destinés aux professionnels de santé confirmés ou en formation, intéressés par le point de vue de
spécialistes ayant une grande expérience clinique et un goût affirmé pour l’enseignement.
On trouvera dans ces ouvrages la description des symptômes et de leur expression, des signes physiques et de leur interprétation, ainsi que des aspects relationnels avec le patient et son entourage.
Témoignant du vécu de l’auteur, ces ouvrages ont pour objectif la description
du plus grand nombre possible de paramètres utiles à la prise en charge de la
maladie ou des symptômes et au suivi du malade.
Dans la même collection
Ouvrages parus :
– Abord clinique en cancérologie
Bernard Hoerni, Pierre Soubeyran, février 2003
– Abord clinique en gastro-entérologie
Paul Zeitoun, François Lacaine, février 2003
– Abord clinique en gynécologie
Bernard Blanc, Ludovic Cravello, juin 2004
– Abord clinique des malades de l’alcool
Dominique Huas, Bernard Rueff, juin 2005
– Abord clinique des urgences traumatiques au cabinet du généraliste
Jean-Claude Pire, Carole Carolet, juin 2005
– Abord clinique en urologie
Ariane Cortesse, Alain Le Duc, septembre 2006 réimprimé en 2007
– Abord clinique du malade âgé
Robert Moulias, Sophie Moulias, décembre 2006
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
– Abord clinique en obstétrique
Florence Bretelle et Marianne Capelle, mars 2008
– Abord clinique des urgences au domicile du patient
Jean-François Bouet, mars 2008
– Abord clinique des affections du rachis par le chirurgien
Vincent Pointillart, septembre 2008
À paraître :
– Abord clinique en neurologie
Jean-Claude Turpin
– Abord clinique d’une mission humanitaire
Bernard Hébert
– Abord clinique de l’hypertension artérielle
Antoine Lemaire
6
SOMMAIRE
■ INTRODUCTION .............................................................................
■ NOTE
DES AUTEURS ....................................................................
9
11
MÉDECINE Patrick Ritz
■ COMMENT
DÉFINIR L’OBÉSITÉ
À L’EXAMEN CLINIQUE ................................................................
13
■ MALADIES
ET CONSÉQUENCES
ASSOCIÉES À L’OBÉSITÉ ...............................................................
■ OBÉSITÉ
ET DIABÈTE : DES RELATIONS INTIMES .........
21
33
■ TROUBLES
DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE ..........
41
■ ÉLÉMENTS
DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ ....
49
PARTICULIERS .........................................................................
75
■ CAS
CHIRURGIE Jérôme Dargent
■ LE
PATIENT OBÈSE CANDIDAT À LA CHIRURGIE .........
83
■ POURQUOI
ET POUR QUI LA CHIRURGIE
BARIATRIQUE EXISTE-T-ELLE ? ...............................................
91
■ QUELS
SONT LES GRANDS TYPES D’OPÉRATIONS
EN CHIRURGIE DE L’OBÉSITÉ ? ................................................
99
■ LE
PATIENT OBÈSE APRÈS CHIRURGIE
BARIATRIQUE ....................................................................................
7
109
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
■ QUAND
ET POURQUOI LA CHIRURGIE
DE L’OBÉSITÉ PEUT-ELLE ÊTRE EN ÉCHEC ? .....................
119
■ QUELLES
PERSPECTIVES
POUR LA CHIRURGIE BARIATRIQUE ? ................................
127
■ LEXIQUE ................................................................................................
133
■ INDEX .....................................................................................................
145
8
INTRODUCTION
La France, tout autant que les autres pays occidentaux, est affectée par « l’épidémie d’obésité* », cette expression un peu excessive traduisant bien la contamination d’un mode de vie mondialisé à laquelle notre bagage génétique, qui
privilégie le stockage au détriment de la dépense énergétique, ne nous avait pas
préparé. En témoigne la forte et attristante augmentation de la prévalence de
l’obésité infantile constatée ces dernières années, sur laquelle nos politiques de
santé publique semblent avoir peu de prise !
Cependant, une partie de la population des personnes obèses
consulte un soignant (médecin, diététicienne, chirurgien) pour demander une
solution au problème pondéral ou aux maladies (comorbidités) associées. Les
cas extrêmes sont le patient qui réussit seul et celui qui sera opéré. Entre les
deux, il y a un bilan et une série d’outils à mettre en place, mais même pour
ces deux situations extrêmes, il faut en passer par là et préparer les modifications du comportement qui sont le gage de maintien de la perte de poids à long
terme.
L’évaluation d’un patient obèse passe d’abord par l’enquête, qui a trait
au cadre de vie, aux habitudes alimentaires et d’activité physique, comme aux
désordres médicaux, sociaux et psychologiques qui l’accompagnent.
Aujourd’hui, la priorité est aussi de prendre en compte les maladies qui sont
favorisées ou aggravées par le surpoids : accidents cardiovasculaires, cancers,
problèmes rhumatologiques, respiratoires… Le diabète pose un problème particulier et devenu majeur du fait de ses conséquences graves à long terme.
Enfin, l’insertion psycho-sociale du sujet obèse (et la discrimination dont il est
l’objet) pose autant question que dans le passé, en dépit du fait que le taux
d’obésité augmente dans la population.
9
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Le patient a souvent connu l’échec lors des essais antérieurs de perte
de poids. Loin de le rejeter comme un incapable, ou de vanter naïvement telle
méthode, le soignant va développer son art du « coaching », reconsidérer les
raisons des échecs et naviguer avec les différents outils qu’il possède. Le traitement médical de l’obésité reste donc au premier plan, mais il faut bien en comprendre toutes les dimensions, et surtout ne négliger aucune des pistes
prometteuses de l’expérience moderne : éducation thérapeutique, action au
sein de groupes de parole, évaluation commune des objectifs, nouvelles molécules, etc.
Après des combats et malgré des résistances, la chirurgie de l’obésité
s’est peu à peu imposée comme une solution à part entière dans le traitement
des obèses les plus graves. Elle fait appel à des techniques validées et en progrès, la plupart d’entre elles étant réalisables par l’abord cœlioscopique (sans
ouverture importante de l’abdomen). Sa pratique est heureusement très encadrée et fait l’objet d’évaluations constantes, car les évolutions sont rapides. Elle
reste toujours subordonnée à la multidisciplinarité, c’est-à-dire qu’elle ne se
conçoit qu’avec des mesures d’accompagnement – diététiques, psychologiques surtout – qui excèdent la seule spécialité chirurgicale.
Des notions qui exigeaient d’être développées ont été regroupées
dans un lexique ; les renvois ont été signalés en italique suivis
d’un astérisque* lors de leur première citation dans un chapitre.
10
NOTE
DES AUTEURS
Dans l’ensemble des paragraphes traitant de l’approche non chirurgicale, des
simplifications ont été faites. Le mot calorie revient régulièrement, et a été utilisé pour dire kilocalories. Stricto sensu, il faudrait dire kilocalorie.
« Le patient » est utilisé sans genre, pour parler des hommes et des
femmes.
Le rimonabant vient d’être suspendu alors que nous imprimons ce
texte. Nous avons fait le choix de garder les références à ce traitement car cette
suspension (qui n’est pas un retrait du marché) n’est peut-être pas définitive et
parce que d’autres médicaments de la même famille pourraient voir le jour.
Cette collection veut un abord pratique. Dans la partie Éléments de la
prise en charge de l’obésité, il y a beaucoup de simplifications. Cet ensemble est
conçu comme une série d’outils à utiliser et, en cela, c’est trop simple.
L’utilisation coordonnée des outils est proposée, mais ne saurait faire face à
toutes les situations. C’est l’expérience acquise, le recours aux collègues, la
réévaluation de la situation avec le patient qui permet de proposer une solution
individuelle. En effet, autant il est fondamental de ne pas limiter la prise en
charge de l’obésité aux techniques qui permettent une perte de poids, autant il
est aussi fondamental de savoir qu’aucune procédure n’est la solution pour
tous les patients. C’est la beauté et la complexité du métier de soignant, qui n’a
d’égal que la beauté et la complexité du patient qui consulte.
11
COMMENT
DÉFINIR L’OBÉSITÉ
À L’EXAMEN
CLINIQUE
L’obésité est un excès de masse grasse avec des conséquences négatives pour
la santé physique, psychique et des conséquences sociales. L’obésité se développe en une première phase où le tissu adipeux stocke les calories, puis dans
une seconde où le fonctionnement du tissu adipeux est perturbé.
Diagnostic positif
Nous ne savons pas mesurer la masse grasse en routine avec suffisamment de
fiabilité. Aussi, le diagnostic a recours à un indicateur imparfait, l’indice de
masse corporelle, car il est grossièrement proportionnel à la masse grasse, et il
est montré dans les études épidémiologiques que cet indicateur, lorsqu’il
excède les valeurs normales, est corrélé aux conséquences négatives pour la
santé.
13
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
■ Qui est obèse ?
L’obésité est définie à partir de l’indice de masse corporelle (IMC)* qui est le rapport poids en kilogrammes divisé par la taille exprimée en mètres élevée au
carré (kg/m2). Un IMC supérieur à 30 kg/m2 permet de classer le patient
comme obèse (tableau I).
Tableau I – Valeurs de l’indice de masse corporelle (IMC) pour définir les catégories de poids des adultes.
IMC (kg/m2)
Catégorie
Classe
< 18,5
18,5-24,9
25-29,9
30-34,9
35-39,9
> 40
Maigreur
Normalité
Surpoids
Obésité
Obésité
Obésité
Classe I (commune)
Classe II (sévère)
Classe III (massive ou morbide)
Il faut donc peser le sujet en sous-vêtements, et le mesurer pieds nus,
en position érigée la tête droite. La taille déclarée est très souvent supérieure à
la taille mesurée. Le poids déclaré n’est que rarement exact.
Le calcul de l’IMC se fait avec une réglette spécifique, une calculette
(poids exprimé en kg divisé par taille exprimée en m et divisé à nouveau par
taille) ou un logiciel de calcul (Excel). Certains sites permettent un calcul en
ligne.
L’IMC définit l’obésité de la même façon chez les hommes et chez les
femmes, malgré une plus grande proportion de masse grasse chez les femmes
dans chaque kilogramme de poids.
L’IMC évolue avec l’âge. Ainsi, il n’y a pas de valeur seuil pour définir l’obésité de l’enfant. Chez les moins de 18 ans, il faut calculer l’IMC de la
même façon que chez l’adulte et reporter la valeur sur les courbes spécifiques
de l’IMC en fonction de l’âge. Elles sont figurées dans les carnets de santé. La
lecture directe sur la figure indique la présence d’une obésité et sa classe (fig. 1).
14
COMMENT DÉFINIR L’OBÉSITÉ À L’EXAMEN CLINIQUE
Fig. 1 - Courbe spécifique de l’IMC de l’enfant en fonction de l’âge.
Obésité périviscérale ou « métabolique »
Cette catégorie d’obésité traduit un excès de masse grasse dans les régions centrales du corps, c’est l’adiposité périviscérale ou métabolique (c’est un abus de
langage, car cette définition n’est pas officielle). Elle a des conséquences métaboliques (diabète, dyslipidémie, hypertension artérielle) plus prononcées que
la classique obésité gynoïde, où la masse grasse est distribuée partout et surtout en sous-cutané. La distinction se fait par le tour de taille et le rapport taille
sur hanche. La répartition gynoïde est définie par un tour de hanche plus
important que le tour de taille. Lors d’une consultation pour obésité, ou si le
patient est atteint d’une pathologie induite ou influencée par l’adiposité périviscérale, le tour de taille est mesuré. Cela permet d’expliquer au patient une
des origines de la pathologie et de fixer des objectifs simples (par exemple :
perdre 5 cm de tour de taille).
Le tour de taille se mesure avec le patient debout, un mètre ruban fait
le tour de l’abdomen à l’horizontale, en passant par le milieu entre le bord inférieur des côtes et la crête iliaque. La respiration est naturelle et le patient « ne
rentre pas son ventre ». Un tour de taille supérieur à 88 cm chez la femme et à
102 cm chez l’homme définit un excès de masse grasse abdominale.
15
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Cependant, au-delà de 100 kg, le tour de taille est souvent supérieur
à ces seuils. La mesure du tour de hanche est alors utile. Le mètre ruban passe
par le sommet de la convexité de la fesse (même technique que ci-dessus). Un
rapport tour de taille sur tour de hanche supérieur à 1 traduit une distribution
périviscérale des graisses de l’abdomen.
■ Obésité de la personne âgée
L’IMC est naturellement plus élevé au-delà de 65 ans. Parce que la taille diminue et le poids a tendance à augmenter avec l’âge et jusqu’à 70 ans, l’IMC augmente d’à peu près 1 kg/m2 tous les 10 ans. L’IMC moyen de la population
française des 65 ans est de 26 kg/m2. Le seuil diagnostic d’obésité est plus vite
atteint avec l’avancée en âge. Cette obésité de la personne âgée est spécifique
par ces conséquences. Si l’effet de l’obésité sur l’augmentation de la mortalité
est incertain, les conséquences en termes de perte d’autonomie par atteinte
musculaires et articulaires sont réelles. Les complications métaboliques et cardiovasculaires sont semblables à celles de l’adulte plus jeune.
Diagnostic étiologique
Le plus souvent, l’obésité n’a pas de cause unique et « organique ». C’est la rencontre d’un génotype prédisposant et d’un environnement favorable qui
conduit à l’accumulation de tissu adipeux. Bien que quelques gènes soient fortement impliqués et prédisposent à l’obésité, leur recherche en routine n’est
pas pratiquée. Cependant, la recherche de quelques causes « organiques »
(rares) est utile car le traitement est alors étiologique. Dans les autres cas,
reconnaître avec le patient que son corps fonctionne différemment de celui des
personnes minces est une manière de ne pas le culpabiliser, sans pour autant
lui éviter les efforts qui sont nécessaires pour obtenir un résultat durable.
■ Examen clinique complet pour trouver des causes
rares à l’obésité
Parmi les causes rares de l’obésité, on trouve les formes syndromiques (ou
« génétiques ») et les formes endocriniennes.
16
COMMENT DÉFINIR L’OBÉSITÉ À L’EXAMEN CLINIQUE
Syndrome de Prader-Willi
C’est la forme syndromique la plus fréquente, qu’il faudrait dépister tôt, dès l’enfance. C’est une maladie « génétique », en ce sens qu’une anomalie génique est
présente. La sémiologie est précoce. Ces sont des enfants hypotoniques dès la
grossesse et à la naissance, avec des difficultés à téter, et des petites extrémités
(mains et pieds). Plus tard, surviennent le retard mental, les troubles du comportement (multiples et pas seulement alimentaires dans le sens d’une hyperphagie)
et l’obésité. Un diagnostic précoce chez l’enfant est très utile car certaines prises
en charge spécialisées permettent d’éviter l’obésité et ses conséquences.
Autres formes syndromiques
Elles sont, elles aussi, extrêmement rares et associent un retard mental sévère,
des doigts et orteils surnuméraires et des anomalies de la vision.
Formes endocriniennes
Les formes endocriniennes de l’obésité sont très rares.
Syndrome de Cushing (en dehors de la corticothérapie)
Il associe obésité de la face et du tronc, amyotrophie des membres, vergetures
larges et pourpres avec l’impression que la peau est très fine au centre (comme
si le doigt allait passer au travers). Une bosse de bison, un faciès rouge et une
HTA sont non spécifiques et peuvent se rencontrer chez les obèses sans syndrome de Cushing. Le diagnostic sera confirmé en cas de fort doute diagnostique par des dosages spécialisés.
Hypothyroïdie
Elle est fréquente dans la population générale. La prise de poids est généralement modeste. Elle n’est par exemple que de 1 à 4 kg chez les patients thyroïdectomisés. Ce n’est donc pas une véritable cause d’obésité. La sémiologie de
l’hypothyroïdie chez l’obèse est similaire à celle observée chez des patients de
poids normal.
Anomalies de la base du crâne
Les anomalies de la base du crâne, tumeurs (craniopharyngiome), séquelles de
méningite ou d’irradiation, perturbent les circuits de neuromédiateurs régulant
17
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
l’appétit. L’anamnèse retrouve ces données. L’examen recherche des signes
d’hypertension intracrânienne et des séquelles d’insuffisance antéhypophysaire avec un retard de croissance, un hypogonadisme, des signes d’hypothyroïdie.
■ Interrogatoire à la recherche de deux causes : les
médicaments et le rare insulinome
Ces deux causes d’obésité sont aussi à rechercher, mais par un interrogatoire
orienté, car il n’y a pas de signe clinique associé.
Médicaments responsables
La liste des médicaments responsables d’une prise de poids est très longue. Les
plus connus sont tous les médicaments à finalité neuropsychiatrique, sauf les
benzodiazépines. Tous les neuroleptiques y compris les médicaments atypiques, presque tous les antidépresseurs (sauf quelques inhibiteurs de la recapture de la sérotonine) entraînent une prise de poids parfois très importante. Il
en va de même des antiépileptiques. Les glucocorticoïdes, les bêtabloquants
peuvent être responsables de la prise de quelques kilogrammes. La contraception orale n’a pas fait la preuve de sa responsabilité dans les essais cliniques,
pourtant l’expérience clinique est que certaines femmes se plaignent de prise
de poids au début de la contraception. Pour certains de ces médicaments, la
stimulation de l’appétit est évidente. Pour d’autres, la prise de poids est associée à des effets sur les voies métaboliques qui conduisent à stocker les calories sous forme de graisse, voire à des mécanismes affectant le fonctionnement
habituel du tissu adipeux.
Insulinome
L’insulinome est d’abord un diagnostic d’interrogatoire. Des hypoglycémies
surviennent à jeun, le matin, et en cas de jeûne un peu prolongé (grasse matinée). La sémiologie de l’hypoglycémie n’a rien de spécifique. Le patient mange
pour compenser les symptômes de glycémies basses, et il grossit.
18
COMMENT DÉFINIR L’OBÉSITÉ À L’EXAMEN CLINIQUE
Diagnostic différentiel
La grossesse est rarement un diagnostic méconnu mais il est arrivé que de
jeunes patientes consultent pour prise de poids, ignorant leur grossesse que le
médecin découvre à l’examen physique. Le diagnostic de grossesse chez la
femme obèse peut être porté avec retard, car les cycles sont volontiers irréguliers, la contraception peu facile à prescrire et la mésestime de soi peut conduire
à ignorer la possibilité de grossesse.
Le vrai diagnostic différentiel d’obésité est la rétention d’eau en cas
d’insuffisance cardiaque, hépatique, ou rénale. Le diagnostic clinique est relativement facile, car la prise de poids est récente et les œdèmes sont importants.
Dans la pratique, il faut retenir que le diagnostic se fait par la
mesure du poids, de la taille, et le calcul de l’indice de masse corporelle (poids/taille2). Pour mieux caractériser la répartition des
graisses et le caractère « métabolique » de l’obésité, il faut mesurer le tour de taille (voire le tour de hanche). La recherche d’une
cause éventuellement curable est nécessaire et ce sont principalement les causes syndromiques ou endocriniennes de l’obésité
qui sont rares, de même que les anomalies de la base du crâne.
L’interrogatoire recherche des symptômes d’hypoglycémie survenant à jeun, pour évoquer le diagnostic d’insulinome.
L’interrogatoire dresse la liste des médicaments, pour poser la
question de leur substitution s’ils sont responsables de la prise de
poids.
19
MALADIES ET
CONSÉQUENCES
ASSOCIÉES À
L’OBÉSITÉ
Un patient obèse se plaint assez peu, et il faut avoir l’oreille attentive. Certaines
des pathologies dont il souffre sont peu symptomatiques (diabète, syndrome
d’apnée du sommeil…) et, malgré cela, l’étape de diagnostic des pathologies
associées est importante. Indépendamment de la prise en charge du poids, le
traitement spécifique de ces comorbidités est indispensable, source de prévention de complications plus sévères et d’amélioration de la qualité de vie.
Syndrome des apnées du sommeil
Le syndrome des apnées du sommeil est fréquent chez les patients obèses
(> 50 % des patients à IMC > 40 kg/m2), d’autant plus qu’ils ont des pathologies associées traduisant l’excès d’adiposité viscérale (diabète, HTA, événements cardiovasculaires). L’interrogatoire ciblé concerne le patient et son
entourage. Dès que le patient est appareillé (pression positive continue), le
21
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
syndrome disparaît et les bénéfices sont apparents. C’est un des rares cas de
pathologies où le traitement est efficace aussi vite.
■ Comment faire le diagnostic de syndrome des
apnées du sommeil ?
Le syndrome des apnées du sommeil est défini comme l’association de signes
cliniques et de troubles respiratoires nocturnes.
Il y a un critère clinique parmi la liste ci-dessous et au moins cinq événements respiratoires obstructifs par heure de sommeil. Les signes cliniques
sont : soit une somnolence diurne excessive, soit deux parmi les symptômes
suivants : sommeil non réparateur, éveils nocturnes répétés, fatigue diurne,
altération de la concentration, arrêts respiratoires nocturnes, ronflements très
sonores.
À cela s’ajoutent des signes cliniques moins spécifiques comme la
polyurie, les céphalées au réveil, l’irritabilité et la perte de la libido.
L’hypersomnolence est une envie incoercible de dormir à des moments inappropriés. Elle dépend des habitudes de sommeil, et chaque dette de sommeil
peut entraîner une somnolence exagérée. Des questionnaires (par exemple
celui d’Epsworth*) permettent de faciliter le dépistage. On peut aussi observer
des signes ou relever les circonstances au cours desquelles le risque de syndrome des apnées du sommeil est augmenté : HTA nocturne ou difficile à équilibrer, périmètre cervical (au niveau du cartilage cricoïde) supérieur à 45 cm
chez l’homme et 41 cm chez la femme.
La suspicion clinique conduit à une exploration du sommeil.
Polysomnographie
La polysomnographie est l’examen de référence qui nécessite que le patient
« dorme » dans une structure spécifique. L’ensemble des enregistrements
confirme le diagnostic, apprécie la sévérité (sur le nombre d’apnées et d’hypopnées par heure), met en évidence la déstructuration du sommeil, et apprécie
la désaturation sanguine nocturne. Cet examen est contraignant et les délais
d’attente sont souvent longs, dans des structures surchargées.
Polygraphie ventilatoire
La polygraphie ventilatoire est une modalité plus simple de diagnostic et de
prise en charge. Cela peut se réaliser en ambulatoire ou en hospitalisation,
22
MALADIES ET CONSÉQUENCES ASSOCIÉES À L’OBÉSITÉ
ayant pour objectif d’apprécier la sévérité (sur le nombre d’apnées et d’hypopnées par heure) et leurs conséquences sur l’oxygénation nocturne. Cette analyse doit être validée par un praticien compétent.
En pratique
Confier le patient à un confrère pneumologue est une bonne stratégie si le
patient est ronfleur avec une hypersomnolence diurne. La polygraphie ventilatoire est en général le premier examen entrepris et il permet la prise en charge
thérapeutique rapide. Dans les cas les plus complexes, le spécialiste choisira
une polysomnographie.
Attention cependant, dans 30-40 % des cas, les bons résultats espérés
ne peuvent pas être atteints et cela pose la question de l’adaptation du traitement mais aussi de la compliance du patient au traitement. L’éducation thérapeutique des patients est une réponse possible (cf. infra « Éléments de la prise
en charge de l’obésité »). L’objectif est alors de favoriser le changement de comportement du patient en le rendant actif dans son apprentissage et en prenant
en compte le regard qu’il porte sur ses principales difficultés.
Il existe de véritables insuffisances respiratoires (restrictives) dues à
l’obésité et non liées au syndrome des apnées du sommeil.
L’association entre l’asthme et l’obésité n’est pas fortuite, surtout chez
l’enfant.
Atteinte hépatique
Les stéatopathies non alcooliques sont une cause fréquente d’atteinte hépatique. Elles sont intimement liées au syndrome métabolique* associé ou non à une
résistance à l’insuline*. Elles sont donc plus fréquentes chez les patients obèses
avec un tour de taille augmenté. Le potentiel évolutif vers la cirrhose et vers
l’hépatocarcinome est réel, et ne saurait être négligé. C’est une raison supplémentaire de réduire une telle obésité.
L’atteinte hépatique est peu symptomatique ou de sémiologie clinique
vague (asthénie, quelques douleurs, troubles digestifs non spécifiques, hépatomégalie en fait difficile à percevoir à cause de l’adiposité de la paroi).
Les anomalies biologiques sanguines ne sont pas spécifiques. Ce sont
celles du syndrome métabolique* et une cytolyse modérée prédominant sur les
23
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
ALAT (moins de 4 fois la normale). Une choléstase anictérique (élévation des
gamma-GT, et des phosphatases alcalines) et une hyper-ferritinémie peuvent
être notées. Ces anomalies biologiques mal connues peuvent être prises pour
une atteinte hépatique d’origine alcoolique, ce qui est parfois embarrassant.
Ces anomalies sont en rapport avec une stéatose hépatique.
La perte de poids et, indépendamment, l’augmentation de l’activité
physique aident à corriger les anomalies hépatiques. Les grandes pertes de
poids induites par la chirurgie ont un effet impressionnant sur les lésions histologiques du foie. En dehors de la prise en charge spécifique du poids et de
ses conséquences métaboliques, les mesures habituelles sont indiquées telles
que la réduction de la consommation d’alcool, et une réflexion sur la nécessité
de conserver des médicaments potentiellement hépatotoxiques.
Événements cardiovasculaires
Indépendamment de l’influence sur les facteurs de risque classiques, l’obésité
en elle-même est la cause d’insuffisance cardiaque, d’atteinte coronarienne et
de mort subite.
■ Insuffisance cardiaque
L’insuffisance cardiaque est plus fréquente chez le sujet obèse que lorsque le
poids est normal. Il a été démontré, après ajustement pour les autres facteurs
de risque, que chaque augmentation de 1 point de l'index de masse corporelle
entraîne une majoration du risque de développer une insuffisance cardiaque de
5 % chez l'homme et de 7 % chez la femme. L’insuffisance cardiaque est de
diagnostic difficile car la dyspnée d’effort et les œdèmes des membres inférieurs sont des signes non spécifiques, présents également chez l’obèse non
compliqué. La turgescence jugulaire peut être difficile à voir dans un cou augmenté de volume, et l’hépatomégalie ou le reflux hépato-jugulaire difficiles à
mettre en évidence car la palpation de l’abdomen est difficile. Avant d’avoir
recours à un avis spécialisé, un signe d’insuffisance ventriculaire droite peut
être recherché par la dilatation des veines de la main. Habituellement, les
veines du dos de la main sont dilatées quand les mains pendent le long du
corps en position assise ou debout, et ne le sont plus (« se vident ») lorsque la
main est levée au niveau de l’épaule. La persistance de la dilatation veineuse
24
MALADIES ET CONSÉQUENCES ASSOCIÉES À L’OBÉSITÉ
lors de cette manœuvre témoigne de la pression élevée dans les cavités cardiaques droites. Les dosages biologiques qui aident au diagnostic dans les cas
difficiles chez les patients de poids normal (pro-BNP) sont volontiers pris en
défaut chez le patient cardiaque obèse.
■ Atteinte coronarienne
L’atteinte coronarienne est plus fréquente chez le sujet obèse que chez le sujet
dont le poids est normal. De plus, sa prévalence est accentuée chez l’obèse
ayant un tour de taille augmenté et les critères du syndrome métabolique*. Le diagnostic n’est pas très facile car il faut tenir compte de nombreuses modifications de l’ECG liées à l’obésité et indépendantes de l’atteinte coronarienne. La
persistance des anomalies biologiques, associées au syndrome métabolique*,
expose à la récidive des événements coronariens. Tous les facteurs de risque
coronarien doivent alors être pris en charge (HTA, glycémie modérément élevée, taux de l’HDL-cholestérol bas).
■ Risque de mort subite
Il est augmenté chez les patients obèses, essentiellement par une augmentation
de l’espace QT de l’ECG, exposant aux arythmies. Ces arythmies peuvent
apparaître en dehors du contexte d’une dysfonction myocardique. Le risque de
mort subite est augmenté de 10 à 40 fois dans les séries américaines.
■ Autres pathologies cardiovasculaires
Hypertension artérielle
Elle est plus fréquente chez les obèses et chaque tranche de 10 kg de poids supplémentaire augmente la tension artérielle systolique d’environ 3 mmHg, et la
tension diastolique de 2 mmHg. Cela se traduit par des risques d’événements
cardiovasculaires augmentés. La tension artérielle augmente d’autant plus que
l’obésité est à prédominance abdominale. La mesure de la tension artérielle
n’est pas toujours facile. Il faut avoir recours à des brassards larges et une
bonne technique de mesure. C’est particulièrement le cas pour les appareils
d’auto-mesure qui ne sont pas tous valides pour des bras de fort volume ou
avec une forme conique. On peut vérifier la validité des brassards sur le site de
l’Afssaps. Dans ces cas douteux, le recours à l’avis d’un spécialiste est utile
pour authentifier le diagnostic et éviter d’entrer dans un traitement de longue
durée s’il n’est pas nécessaire. Pour l’hypertension artérielle plus encore que
25
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
pour toutes les pathologies associées, le traitement est indispensable avant
d’attendre une perte de poids. Même si cette dernière améliore les chiffres tensionnels, les résultats obtenus après les grandes pertes de poids (chirurgie
bariatrique) sont décevants, et les disparitions durables de l’HTA sont rares.
Thrombose veineuse et embolie pulmonaire
Le risque de thrombose veineuse et d’embolie est franchement augmenté par
l’obésité. Il n’y a pas de sémiologie spécifique. Cela pose le problème de la prévention de la thrombose lors d’immobilité ou de déplacements prolongés. Le
port de contention veineuse est sûrement une mesure de prudence. Il n’y a pas
de preuve que la prescription préventive d’anticoagulants ait un bénéfice. Lors
d’une thrombose avérée, l’adaptation des doses d’héparine de bas poids moléculaire est difficile chez le sujet obèse. Le fondaparinux est une spécialité pharmacologique qui donne une posologie en fonction du poids et au-delà de
100 kg.
Risques cardiovasculaires de la perte de poids
Bien que la perte de poids améliore les facteurs de risques cardiovasculaires
classiques et la fonction ventriculaire, la perte de poids intense expose à des
effets secondaires cardiaques. Les restrictions caloriques très sévères (généralement
moins de 800 kilocalories par jour), souvent obtenues par l’utilisation exclusive
de substituts liquides de repas, sont associées à une augmentation de l’espace
QT de l’ECG et à des arythmies parfois fatales. Ces stratégies ne sont pas
recommandées pour une perte de poids en dehors d’indications très spécifiques, dans un contexte très surveillé et avec une supplémentation en vitamines et en micronutriments*.
Des médicaments prescrits pour la perte de poids induisent des effets secondaires cardiovasculaires. Certains patients ont essayé de très nombreuses stratégies avant de consulter, dont certaines avec des médicaments aujourd’hui
non disponibles. La fenfluramine et la dexfenfluramine (qui étaient disponibles
aux États-Unis) ont été retirées du marché car elles provoquent des anomalies
valvulaires cardiaques et une hypertension artérielle pulmonaire. Pour des raisons de prudence et à cause des mêmes soupçons, l’isoméride a également été
retiré. Les hormones thyroïdiennes sont malheureusement toujours utilisées
pour « faire maigrir ». Leur prescription dans ce contexte est une faute professionnelle du fait des conséquences cardiaques.
26
MALADIES ET CONSÉQUENCES ASSOCIÉES À L’OBÉSITÉ
La sibutramine est un médicament indiqué pour la perte de poids, avec
pour effet secondaire d’augmenter la fréquence cardiaque et la tension artérielle. Sa prescription n’est donc pas indiquée en cas d’HTA non contrôlée et la
prudence est nécessaire dans les autres cas. Un grand essai international est en
cours chez des patients à très haut risque cardiovasculaire et précisera les bénéfices et les risques de cette prescription chez de tels patients.
Facteurs de risque des événements
cardiovasculaires
L’obésité est un facteur de risque de diabète, d’hypertension artérielle et de
risque de thrombose. Le diabète est traité au chapitre suivant. L’HTA a été évoquée, de même que la thrombose. Il reste deux facteurs de risque particuliers :
l’hypertriglycéridémie et le syndrome métabolique.
■ Hypertriglycéridémie
L’hypertriglycéridémie est un facteur de risque cardiovasculaire, dont le rôle
athérogène est intimement lié à la baisse du cholestérol HDL, qui lui est volontiers associée. Classiquement et indépendamment des effets métaboliques de
l’insulinorésistance*, l’obésité est une cause d’hypertriglycéridémie. À ce titre,
précisons que l’hypercholestérolémie d’origine génétique, celle que l’on voit
dans les familles et volontiers chez des patients maigres, n’a rien à voir avec
l’obésité. Si une alimentation réduite en acides gras saturés et en cholestérol est
indiquée, ce n’est pas pour induire une perte de poids mais pour réduire les
apports en cholestérol que le corps ne peut métaboliser de façon adéquate.
■ Syndrome métabolique
Le syndrome métabolique* est associé à l’insulinorésistance* et comporte une formule lipidique particulière et très athérogène. Les triglycérides plasmatiques
sont élevés et le cholestérol HDL est abaissé, cela fait partie de la définition de
ce syndrome. Cela est associé à une concentration anormalement élevée des
particules LDL petites et denses, lesquelles sont très athérogènes. La concentra-
27
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
tion plasmatique en LDL cholestérol est peu élevée et elle n’est donc pas un
bon reflet du risque dans ce cas.
Attention aux cancers !
■ Cancer hormono-dépendants : sein, utérus, ovaires
Le risque de cancers hormono-dépendants est augmenté chez la femme du fait
de l’hyperœstrogénie. Cela concerne surtout le sein et l’endomètre, mais aussi
le col de l’utérus et les ovaires. Le risque est directement lié à l’IMC : ainsi pour
sein et endomètre le risque relatif par rapport à une femme d’IMC normal
(18,5-25 kg/m2) passe de 1,6 à 2,5 pour un IMC de 30 kg/m2 à 2 à 6 pour un
IMC supérieur à 40 kg/m2.
Le diagnostic de ces cancers est porté plus tard que chez une femme
de poids normal. Cela freine l’accès au traitement.
En pratique, il faut être très vigilant dans le dépistage et quant à la
régularité de la pratique de la mammographie et de l’examen gynécologique.
Même si les patientes ont honte d’aller chez le spécialiste, il faut savoir les inciter à se faire surveiller.
■ Autres cancers fréquents
D’autres cancers sont également plus fréquents chez les patients obèses. Le
cancer du côlon en est un exemple, mais il n’y a pas de stratégie spécifique de
dépistage pour la seule raison que le patient est obèse. On en reste à la stratégie recommandée comme dans les autres populations. Certains cancers sont
rares mais avec une prévalence croissante de façon très importante avec l’obésité. C’est le cas de l’hépatocarcinome, conséquence des anomalies métaboliques hépatiques décrites ci-dessus, pour lequel il n’y a pas de
recommandation spécifique de dépistage chez le patient obèse. D’autres cancers enfin sont assez spécifiques des patients obèses mais sont très rares : vésiculaires par le biais d’une lithiase dont la prévalence est multipliée par deux
lorsque le poids dépasse 20 % du poids idéal.
28
MALADIES ET CONSÉQUENCES ASSOCIÉES À L’OBÉSITÉ
Atteintes rénales
L’obésité est maintenant reconnue comme une cause fréquente d’atteinte
rénale. La micro-albuminurie (albuminurie entre 30 et 300 mg par 24 heures)
est présente chez 15-20 % des patients. Elle est d’interprétation difficile car elle
peut correspondre à une véritable atteinte rénale glomérulaire, par exemple
compliquant une HTA ou un diabète. Elle peut également correspondre à une
hyperfiltration glomérulaire dans le cadre d’une stimulation du système rénine
angiotensine aldostérone. Enfin, elle peut traduire une dysfonction endothéliale*
des capillaires glomérulaires. Le risque d’une insuffisance rénale sévère avec
recours à la dialyse est multiplié par 7 pour un IMC supérieur à 40 kg/m2. Faute
de mieux, on calcule la clairance de la créatinine* qui évalue la fonction rénale
avec des équations développées chez les hommes de poids normal. La perte de
poids est efficace pour réduire la micro-albuminurie. L’amélioration de la fonction rénale par la perte de poids est plus discutable, et il faut être prudent dans
les indications de réduction pondérale, car l’insuffisance rénale avérée est un
facteur de dénutrition.
Atteintes articulaires
Il est très classique d’associer à l’obésité les atteintes dégénératives des articulations porteuses. L’interrogatoire portera sur les douleurs et les limitations,
voire les handicaps correspondant aux articulations de la hanche, du genou, de
la cheville et du rachis. Ces douleurs ne cèdent pas toujours lorsque la perte de
poids intervient.
La chirurgie orthopédique est plus fréquente quand le poids est élevé.
Ainsi, le risque de remplacement de genou est multiplié par 13 pour un IMC
supérieur à 35 kg/m2 (par rapport à un IMC normal).
L’obésité a longtemps été considérée comme une contre-indication
relative à la chirurgie de la hanche, et certains chirurgiens demandent des pertes
de poids importantes avant d’envisager l’intervention. D’une part, il est difficile de perdre du poids quand la mobilité est réduite et empêche d’augmenter
l’activité physique (cf. p. 49 Éléments de la pise en charge de l’obésité), d’autre part
le remplacement de la hanche peut de nouveau permettre au patient d’être plus
29
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
mobile et de mieux conduire sa perte de poids. Il faut alors savoir nouer une
bonne relation avec le chirurgien orthopédiste et peser le bénéfice et les risques
de cette intervention.
Atteintes endocriniennes
En dehors du diabète de type 2 (cf. p. 33 Obésité et diabète : des relations intimes),
l’obésité retentit sur la fonction de reproduction (avec le syndrome des ovaires
polykystiques, les dysovulations induites par l’excès de poids et les hypogonadismes masculins). Les complications métaboliques lipidiques ont été décrites
avec le risque cardiovasculaire (paragraphes 3 et 4 de ce chapitre).
L’hyperuricémie est également plus fréquente.
Les traitements inducteurs d’ovulation font prendre du poids. La grossesse et l’accouchement sont plus compliqués chez les femmes obèses.
Conséquences sociales,
psychologiques et psychiatriques
L’obésité n’est pas une situation auto-infligée par les patients. Elle est souvent
subie, et les échecs répétés pour perdre du poids réduisent l’estime de soi des
patients. Ajouté au sentiment de honte de soi, cela conduit les patients à une
véritable discrimination sociale, en particulier à l’emploi.
La dépression est réputée ne pas être plus fréquente au cours de l’obésité. Cependant, bien que ce soit peut-être un biais de recrutement des consultations spécialisées, les symptômes dépressifs sont fréquents. Le diagnostic
n’est pas très facile car les plaintes sont modestes. À l’inverse, classiquement la
dépression fait perdre du poids, mais certaines formes prennent du poids. Il est
alors difficile de démêler quelle est la cause des conséquences.
30
MALADIES ET CONSÉQUENCES ASSOCIÉES À L’OBÉSITÉ
La recherche et le diagnostic des comorbidités sont systématiques pour préparer le traitement spécifique. Certaines sont très
liées à la répartition abdominale des graisses : le syndrome des
apnées du sommeil, le diabète de type 2, et les anomalies lipidiques, les atteintes rénales, hépatiques, coronariennes, l’HTA, le
risque accru de thrombose, certains cancers hormono-dépendants, les atteintes endocriniennes. Certaines complications sont
mécaniques telles que l’insuffisance respiratoire, les atteintes
articulaires. Ce bilan est complété par l’évaluation de l’estime de
soi et du retentissement social et familial.
31
OBÉSITÉ
ET DIABÈTE :
DES RELATIONS
INTIMES
Ce chapitre décrit le diabète et ses relations intimes avec l’obésité. C’est un rappel des notions fondamentales concernant le diabète. Il n’y a pas de spécificité
au diabète chez une personne obèse, sauf dans la prise en charge thérapeutique
du poids. Il y a deux circonstances possibles pour diagnostiquer le diabète chez
un patient obèse :
– le patient est connu diabétique, et la mesure de l’indice de masse corporelle*
(poids/taille2) le classe dans la catégorie des patients obèses ;
– lors du bilan initial, la glycémie s’avère élevée à deux reprises.
Faire le diagnostic du diabète
Il n’y a pas de spécificité du diagnostic du diabète chez un patient obèse. Deux
glycémies à jeun supérieures à 1,26 g/L posent le diagnostic de diabète.
L’hémoglobine glyquée ne permet pas de poser le diagnostic, mais sert à
33
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
évaluer l’équilibre glycémique. Attention de ne pas manquer le diagnostic de
diabète à l’occasion d’une autre pathologie (infarctus, pancréatite, ou traitement par des médicaments hyperglycémiants comme les glucocorticoïdes).
Classer un diabète en diabète
de type 1 et diabète de type 2
Dans la vaste majorité des cas, le diabète* associé à l’obésité est de type 2.
Attention cependant chez les patients très jeunes, il y a de vrais diabètes de
type 1 chez des patients obèses. C’est même le plus souvent le cas, car les diabètes de type 2 de l’adolescent sont très rares, même s’ils ont une prévalence
croissante. Reconnaître un diabète de type 1, c’est savoir que la carence en
insuline va arriver tôt, avec ses épisodes aigus d’acidocétose.
Rechercher les signes cliniques
de diabète
Les signes cliniques d’hyperglycémie et de carence en insuline ne sont pas spécifiques du diabète de type 1 ou 2. C’est le bilan biologique et étiologique du
diabète qui fait la différence entre ces deux formes de diabète. Même si le
diabète de type 2 est d’abord traité par des mesures hygiéno-diététiques, il peut
devenir insulino-requérant et être traité par insuline.
Les signes de l’hyperglycémie : le patient maigrit modestement ou cesse
de prendre du poids, est fatigué, et urine la nuit en raison de la glycosurie. Il y
a parfois un prurit et des infections cutanées.
Les signes de la carence en insuline : le patient maigrit beaucoup, rapidement, avec une amyotrophie rapide, malgré un appétit souvent conservé. Il y a
une polyurie intense diurne et nocturne et une polydipsie, le patient peut boire
plusieurs litres par jours. L’asthénie est intense.
Les signes d’acidocétose : le patient est en acidose, il hyperventile avec
une fréquence respiratoire peu accélérée mais une grande amplitude de la
34
OBÉSITÉ ET DIABÈTE : DES RELATIONS INTIMES
respiration. Plus tard, apparaissent les signes d’hypovolémie et de déshydratation, voire de coma. L’odeur de l’haleine est acétonémique.
Les signes d’hyperosmolarité sont parfois inauguraux chez un patient
âgé. Il s’agit d’une perte de vigilance voire un coma, avec une déshydratation
importante.
Un cas particulier – le syndrome métabolique : toute obésité, surtout
si elle est périviscérale, peut être associée à des anomalies de la glycémie (glycémie supérieure à 1,1 g/L), voire un diabète entrant dans le cadre du syndrome
métabolique*.
Penser aux causes rares associant diabète et obésité : acromégalie, syndrome
de Cushing et traitement par corticoïdes.
Faire le bilan régulier de ce diabète
C’est le même que chez un patient en surpoids. Le contrôle de l’efficacité du
traitement porte sur l’équilibre glycémique (glycémies capillaires, hémoglobine
glyquée), le contrôle des autres facteurs de risque (tension artérielle, formule
lipidique), l’apparition des complications.
L’examen physique recherche les anomalies des pieds (et classe en
fonction du risque de développer des plaies), les anomalies vasculaires et les
troubles trophiques, les anomalies neurologiques de la sensibilité superficielle
que l’on recherche en explorant la sensibilité à un mono-filament, et de la sensibilité profonde recherchée par la perception osseuse de la vibration d’un diapason. Le syndrome des apnées du sommeil est plus fréquent chez les
diabétiques obèses (cf. p. 21 Maladies et conséquences associées à l’obésité).
Le bilan des complications comporte aussi la recherche des anomalies
oculaires avec demande systématique de l’examen du fond d’œil ou de la rétinographie non mydriatique. Ce dernier examen permet de faire une photographie très précise du fond d’œil sans avoir recours à la dilatation des pupilles, ce
qui est beaucoup plus confortable pour le patient.
Enfin, un bilan des anomalies cardiaques et vasculaires est nécessaire,
ce d’autant que le diabète et l’obésité sont des facteurs de risque d’événements
cardiovasculaires. Le recours à un avis spécialisé est souvent nécessaire et
recommandé.
35
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Les examens complémentaires recherchent les anomalies urinaires et
néphrologiques : infection des urines évoquée avec bandelette urinaire, microalbuminurie recherchée systématiquement, et clairance de la créatinine*. Cette
dernière est calculée avec la valeur de la créatinine plasmatique, le poids et
l’âge. C’est cette clairance qui guide la prescription de certains médicaments
hypoglycémiants, et qui définit l’insuffisance rénale. Il est important d’obtenir
cette information car le poids – et donc l’obésité – et l’âge ont une influence
significative sur la clairance de la créatinine. Le calcul est fait par des formules,
ou fourni par les laboratoires d’analyses biologiques avec les résultats (pourvu
que le patient ait donné le poids réel).
Traiter un diabétique de type 2 obèse
Le traitement n’est pas tout à fait le même que le patient soit obèse ou non. Les
anomalies métaboliques (glycémie, formule lipidique) et les autres facteurs de
risque cardiovasculaire (HTA) doivent être traités, indépendamment du traitement du poids. C’est la meilleure manière de réduire le risque de complications
du diabète. Il ne faut pas attendre l’échec de la perte de poids pour induire les traitements
médicamenteux du diabète. Ce traitement sera éventuellement allégé en cas de
perte de poids importante. Cependant, le patient ne sera pas abordé de la
même manière selon que le poids ou la correction de la glycémie viennent au
premier plan.
■ Traitement hygiéno-diététique
Cela reste la base du traitement du diabète de type 2. Environ 80-90 % des
patients sont alors en surpoids ou obèses et, compte tenu des bénéfices réels,
métaboliques et non métaboliques de ces mesures et de la perte de poids, cela
devrait concentrer l’attention du soin dès le diagnostic de diabète. Il est dommage que pour n’avoir pas réussi aux stades précoces, nous soyons confrontés
souvent à des patients à la situation métabolique si précaire, que des associations médicamenteuses complexes soient nécessaires. Ces associations comportent des médicamenteux qui augmentent le poids et qui rendent alors
illusoire la perte de poids. Il faut faire adopter au patient les modifications comportementales ayant pour but d’équilibrer l’alimentation, d’induire une perte
de poids, d’augmenter l’activité physique.
36
OBÉSITÉ ET DIABÈTE : DES RELATIONS INTIMES
Alimentation
L’alimentation est équilibrée de la même façon que pour un patient obèse
(cf. p. 49 Éléments de la prise en charge de l’obésité), et il n’y a aucune raison de diminuer l’apport de glucides totaux. Les seules différences entre un patient diabétique
ou non portent sur les sucres rapides qui seront réduits et consommés au cours
des repas chez le diabétique. Les sucres à index glycémique bas (les « sucres
lents ») réduisent la glycémie post-prandiale qui apparaît impliquée dans les
complications du diabète. Cependant, il faut faire attention à ce que le message
de réduction des sucres rapides ne conduise pas le patient à réduire les glucides
totaux (ceci est observé souvent !), ce qui augmenterait la part relative des
lipides et favoriserait l’insulinorésistance, et donc le déséquilibre du diabète de
type 2*. Parfois, le diabète est traité par insuline avec plusieurs injections. Alors,
l’apprentissage du contrôle de la quantité de glucides à apporter par repas pour
adapter les doses d’insuline peut être une stratégie.
L’ensemble de cette stratégie d’équilibration de l’alimentation suppose une prise en charge spécifique avec éducation thérapeutique (cf. p. 49 Éléments de la prise en charge de l’obésité). Les messages initiaux sont donnés par le
médecin traitant. Il peut utilement se faire aider des compétences de collègues
spécialisés en nutrition et en endocrinologie, voire par un diététicien bien que
les consultations par ce dernier soient rarement prises en charge par la Sécurité
sociale, ou par les assurances. Pour les aspects spécifiques du contrôle de la
quantité de glucides à apporter par repas pour adapter les doses d’insuline, il
faut avoir recours à des unités spécialisées.
Induire une perte de poids
Une perte de 5-10 % du poids initial est très efficace pour réduire la glycémie,
empêcher de passer du stade de syndrome métabolique à celui de diabète de
type 2, alléger le traitement médicamenteux du diabète, améliorer certains facteurs de risque, et faciliter la pratique d’une activité sportive. Les stratégies
médicales de la perte de poids sont décrites dans un chapitre spécifique (cf. p 49
Éléments de la prise en charge de l’obésité). Elles ne sont pas différentes pour les
patients diabétiques. Pour des raisons mal élucidées, il est moins facile pour un
diabétique obèse de perdre du poids par rapport à un obèse non diabétique.
Augmenter l’activité physique
L’augmentation de l’activité physique quotidienne et la réduction de la sédentarité sont utiles au traitement du diabète de type 2. La pratique d’un sport
37
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
n’est pas nécessaire. Ces mesures, efficaces sur le diabète, ne provoquent
cependant pas ou peu de perte de poids. Elles favorisent l’équilibre glycémique
et la correction des autres facteurs de risque. Les objectifs sont décrits dans un
chapitre spécifique (cf. p. 49 Éléments de la prise en charge de l’obésité).
Éducation thérapeutique
Cette approche est indispensable pour la prise en charge du diabète et de l’obésité. Elle est détaillée plus loin (cf. p. 49 Éléments de la prise en charge de l’obésité).
■ Médicaments
Il n’y a pas de traitement médicamenteux spécifique du patient obèse et diabétique. Cependant, il faut reconnaître que certains médicaments sont plus adaptés parce qu’ils n’induisent pas de prise de poids, ou parce qu’ils agissent plus
sur l’insulinorésistance* qui est un déterminant étiologique fondamental du diabète. La combinaison de ces traitements est guidée par l’objectif principal de
contrôle métabolique du diabète. L’arrivée de nouveaux médicaments rend les
recommandations difficiles, surtout pour les associations médicamenteuses. La
bonne collaboration avec des collègues spécialistes est un atout pour le patient.
Des recommandations spécifiques du traitement du diabète de type 2 sont disponibles et ne sont pas envisagées ici.
Certains médicaments oraux du traitement du diabète peuvent favoriser une perte de poids (ou prévenir un gain de poids). C’est le cas de la metformine qui est indiquée dès le diagnostic. Les nouveaux traitements du
diabète, agissant sur le système des incrétines (GLP-1 tel l’exénatide, inhibiteurs de l’enzyme DPPIV telle la sitagliptine), sont développés pour leur propriété de favoriser la baisse du poids.
Les autres médicaments oraux du traitement du diabète, aussi bien les
sulfamides hypoglycémiants, les glitazones et les insulines (sauf certains analogues), entraînent une prise pondérale.
Les médicaments du traitement du poids (cf. p. 49 Éléments de la prise
en charge de l’obésité), en réduisant celui-ci, permettent théoriquement d’améliorer l’équilibre glycémique et d’alléger le traitement hypoglycémiant.
Cependant, ils n’ont pas trouvé leur place dans les recommandations pour le
traitement du diabète.
L’effet de ces médicaments anti-diabétiques sur le poids est un
modeste critère de choix. En effet, il est impératif de corriger la glycémie et les
facteurs de risque même si cela nécessite la prescription de médicaments
38
OBÉSITÉ ET DIABÈTE : DES RELATIONS INTIMES
entraînant une prise de poids. Cependant, si l’on a le choix, les médicaments
entraînant une perte devraient être préférés. Par exemple : une monothérapie
par la metformine, relayée par une association metformine-rimonabant1, est
logique chez un patient diabétique obèse. Cependant, il se peut que cette association ne soit pas suffisante et qu’une autre combinaison donne de meilleurs
résultats. C’est toute la difficulté du choix du traitement médicamenteux et
tout l’art de la prescription. Deux règles peuvent cependant être posées : la première est que l’équilibre métabolique du diabète est l’objectif principal et que
tant que celui-ci n’est pas atteint il est indispensable de reconsidérer les raisons
de cet échec et de revoir le traitement ; la seconde est que les connaissances au
sujet de ces traitements évoluent rapidement et que la bonne collaboration
entre tous les soignants est indispensable.
La chirurgie de l’obésité peut améliorer la glycémie de façon spectaculaire. Certaines séries rapportent la disparition du phénotype diabétique dans
plus de 80 % des cas. Cela a trait à la perte de poids et aux modifications hormonales et métaboliques induites par les différentes interventions. Les conséquences pragmatiques sont :
– surveiller l’apparition des hypoglycémies chez les patients opérés et traités
par des hypoglycémiants oraux, et renforcer le contrôle glycémique ;
– alléger le traitement antidiabétique en fonction de la symptomatologie et du
contrôle glycémique ;
– alléger éventuellement le traitement des autres facteurs de risque en cas de
besoin (HTA…).
Dans la pratique, il faut retenir que la mesure de la glycémie est
systématique pour diagnostiquer un diabète. Le cas échéant, les
arguments sont rassemblés pour ne pas méconnaître un éventuel diabète de type 1 ou d’un diabète secondaire à une maladie
endocrinienne (acromégalie, syndrome de Cushing, traitement
par glucocorticoïdes), bien que le diabète de type 2 soit le plus
fréquent. Alors, le bilan du diabète comporte une évaluation de
1. Le rimonabant vient d’être suspendu de la vente (v. introduction de ce livre).
39
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
l’équilibre métabolique (hémoglobine glyquée), la recherche
d’autres facteurs de risque d’événements cardiovasculaires (formule lipidique, tension artérielle, tabagisme, âge, sexe et antécédents familiaux), la recherche des complications du diabète. Le
traitement consiste à équilibrer l’alimentation, perdre du poids,
augmenter l’activité physique et utiliser une thérapeutique médicamenteuse judicieuse et adaptée au cas par cas. Le traitement du
diabète est indispensable et doit être bien conduit, même si le
patient ne perd pas de poids.
40
TROUBLES DU
COMPORTEMENT
ALIMENTAIRE
Comprendre le comportement alimentaire* est une étape essentielle de la prise en
charge d’un patient obèse. D’une part, il est illusoire de vouloir imposer en
quelques minutes de consultation des règles rigides à un patient qui s’est
construit autour d’environ 1 000 repas par an. D’autre part, les déterminants
du comportement alimentaire sont multiples, complexes et méritent d’être évalués et on s’attachera à améliorer le comportement alimentaire car il favorise la
perte de poids. Les mécanismes biologiques conduisant à la périodicité des
prises alimentaires sont progressivement élucidés, faisant espérer des traitements pharmacologiques efficaces sur la faim* et la satiété*.
Rechercher un trouble du comportement alimentaire suffisamment
sévère est nécessaire car il peut participer à la résistance à la perte de poids. Le
traitement est alors différent de la simple réduction du nombre de calories et
de l’augmentation de l’activité physique.
41
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Qu’est-ce que le comportement
alimentaire ?
Le comportement alimentaire est déterminé par de nombreuses influences
pour naturellement aboutir à une alternance de phases de faim* et de satiété*,
rythmant les repas ou les prises alimentaires. La régulation de la périodicité des
repas devrait viser à maintenir un niveau de disponibilité énergétique tel que le
fonctionnement des organes est possible et optimal. L’alimentation a aussi une
fonction de plaisir réel et à ne pas nier, et une finalité sociale d’intégration au
sein d’un groupe par la commensalité (manger ensemble). Le poids est naturellement réglé, se modifie peu chez la plupart des individus. Cette régulation
« naturelle » et spontanée est très efficace.
Restriction cognitive
Cette régulation instinctive et « autonome » de la façon de s’alimenter peut être
substituée par une tentative « corticale » de contrôle. Le sujet s’impose une
nouvelle régulation qui nie plus ou moins les déterminants habituels (faim,
satiété, plaisir et commensalité). Les nouveaux déterminants de la régulation
sont « cognitifs », c'est-à-dire intellectualisés, construits à partir de connaissances et d’interprétation des sensations. Ces connaissances peuvent s’avérer
approximatives, voire influencées par des craintes ou des croyances (comme
« les pommes de terre et le pain font grossir »). Ce contrôle cognitif est de plus
sous l’influence de toute la sphère émotionnelle. Il ne peut être que beaucoup
moins « fin et adapté » que celui qui a été mis en place par des milliers d’années d’évolution.
La restriction cognitive est probablement naturelle et participe au
contrôle du poids, avec un certain succès pour de nombreux individus. Elle
n’est donc pas à stigmatiser comme une stratégie à bannir, surtout quand il y a
de la souplesse dans le contrôle. Elle peut être utilisée comme un outil de flexibilité. Elle est aussi culturelle et véhiculée par un idéal de la minceur. Elle se
transmet donc d’une génération à l’autre. La restriction cognitive peut également être iatrogène et favoriser des troubles du comportement alimentaire ;
surtout à la suite des régimes très restrictifs. En ce sens, « les régimes font
42
TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
grossir ». La restriction cognitive est également associée à certaines formes de
fonctionnement psychique et probablement chez les sujets avec une mésestime de soi (fréquente chez les obèses), qui ont des difficultés à appréhender la
réalité et en ont une lecture volontiers interprétative. La restriction cognitive
n’est pas un trouble du comportement alimentaire, mais participe de la façon
de s’alimenter.
La restriction cognitive comporte deux éléments sémiologiques, trouvés à l’anamnèse du patient obèse.
■ Restriction alimentaire
Elle prend des aspects variables depuis la sélection de certains aliments (par
exemple les produits allégés), l’exclusion d’autres (les graisses, les sucres
simples), le contrôle permanent des quantités ingérées, l’habitude de ne pas
remplir son estomac. Une rigidité dans le comportement est plus ou moins présente. Des règles diététiques auto-imposées et strictes, le recours aux préparations basses calories et la décision de période de jeûne ou d’éviction de repas
(le petit déjeuner) en sont les signes. La culpabilité est un moteur de ce contrôle
avec des comportements punitifs de gestion des écarts et des stratégies d’évitement (des aliments, des circonstances qui exposent à manger de façon incontrôlée). Plus le contrôle « cognitif » est rigide, plus l’obsession alimentaire (« ne
penser qu’à cela ») est grande et plus le risque de prise de poids est important.
■ Désinhibition
Elle correspond à la perte de contrôle traduit par le fameux « je craque ». Le
comportement alimentaire n’est plus régulé par les sensations (qui sont niées),
ni par le contrôle « cognitif », mais par des pensées automatiques liées aux
émotions. C’est la faillite d’une stratégie visant à se substituer à une régulation
naturelle du poids, en conduisant à des grandes amplitudes de variations de
celui-ci. Les patients souffrent de cela, avec une évidence visible : le poids n’est
pas à la valeur souhaitée.
Des compulsions alimentaires sont la conséquence de la désinhibition
(cf. infra).
Des échelles spécialisées permettent de préciser un peu mieux le
caractère restrictif ou désinhibé. Par exemple, l’échelle TFEQ (three factor eating
questionnaire), validée en français, est un autoquestionnaire qui permet d’étudier
trois aspects du comportement alimentaire : la faim, la restriction et la désinhi-
43
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
bition. Elle est d’interprétation délicate. Elles sont utilisées par des centres spécialisés, car elles demandent un peu d’habitude pour les manipuler.
Compulsion et épisodes boulimiques
Les compulsions sont de vrais troubles, au sens « opacité, mal-être », du
comportement alimentaire ou ingestif qui devient inapproprié. Les compulsions alimentaires sont définies par :
– des crises : ingestion en quantité assez importantes d’aliments, plutôt choisis, désirables et à valeur « plaisir » forte, sans faim et sans rassasiement. Ces
aliments sont généralement l’objet d’interdit en dehors des crises, par
exemple deux paquets de gâteaux, un camembert ;
– un sentiment de perte de contrôle et de bien-être de courte durée, suivi par
un mal-être et un sentiment de culpabilité ;
– un temps assez court (quelques minutes) et non pas quelques heures, ce qui
distingue la compulsion du grignotage.
Ces ingestions ont lieu le plus souvent en dehors des repas, et on parle
de compulsion sévère à partir de deux crises par semaine. Ces événements sont
3-4 fois plus fréquents chez les patients obèses que dans la population générale.
Les compulsions sont probablement plus la conséquence de la restriction cognitive et ne sont pas toujours des facteurs primitifs de genèse de l’obésité.
Les épisodes de boulimie ressemblent aux compulsions mais sont suivis d’épisode de purge : vomissements, prises de médicaments (laxatifs, diurétiques), intense activité physique ou restriction alimentaire (jeûne
compensatoire). Ces épisodes peuvent accompagner un poids normal. La gestion des boulimies fait appel à des équipes de psychiatres spécialisées épaulés
par des experts en nutrition.
« Night eating syndrome »
C’est une anomalie du comportement alimentaire beaucoup moins connue,
caractérisée par une consommation nocturne des aliments. Cela suggère que
les sensations de faim et de désir de manger sont « décalées » vers des périodes
44
TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
où les hommes habituellement dorment et ne mangent pas. Il y aurait des
déterminants biologiques internes à cette anomalie : des taux plasmatiques de
cortisol élevés seraient corrélés à un niveau de stress élevé, des taux plasmatiques de mélatonine abaissés correspondraient aux troubles du sommeil, des
concentrations plasmatiques basses en leptine participeraient de la faim nocturne. Cette anomalie est assez fréquente chez les obèses et doit être recherchée. Ce trouble associe des éléments :
– de comportement alimentaire : anorexie matinale, même chez les sujets qui prennent un petit déjeuner ; hyperphagie du soir, avec la moitié des calories
consommées après le dîner. Ces patients mangent peu dans la journée, mangent en se réveillant la nuit, des collations de quantité modérée, riches en glucides et pauvres en protéines ;
– de trouble du sommeil : ces patients se réveillent la nuit au moins une fois, et au
moins 3 fois par semaine. Ils mangent lors de ces épisodes de réveil, peut-être
pour retrouver le sommeil, et ce serait la raison de la sélection de collation
riche en glucide ;
– de dépression et de stress : ces patients ont une humeur plus déprimée dans la
journée avec une augmentation de la dépression le soir.
Ce trouble a la réputation d’être difficile à soigner. En fait, peu
d’études ont été réalisées et, sous réserve du faible effectif de chacune de ces
études, un traitement antidépresseur (la sertraline) aurait un effet à la fois sur
l’humeur, le sommeil et les épisodes nocturnes de collation.
Prise en charge des troubles
du comportement alimentaire
Cette prise en charge est difficile. Il convient de se rappeler qu’une navigation
souple utilisant les différents vents et courants, en « tirant des bords », en tirant
le meilleur parti de son équipage, est le gage d’une meilleure efficacité. Imposer
des règles rigides, c’est menacer de faire que la restriction cognitive conduise à
la phase de désinhibition et à l’échec.
La perte de poids serait plus difficile à obtenir chez des patients
obèses avec des compulsions alimentaires que chez ceux qui n’en ont pas.
45
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
■ Aborder la restriction cognitive
Parmi les outils à utiliser :
– déculpabiliser le patient ;
– aider le patient à renouer avec les sensations de faim et de satiété ;
– passer par une phase où la perte de poids n’est pas l’objectif : « sortir la tête
du guidon » ;
– utiliser les connaissances diététiques pour substituer les connaissances
approximatives, voire influencées par les craintes ou les croyances, par de
véritables compétences où le patient devient son propre expert ;
– les thérapies cognitivo-comportementales ont largement prouvé une efficacité durable pour perdre du poids et ne pas en reprendre. Les patients apprennent à éviter les stimuli qui conduisent à manger sans faim et à développer
leurs capacités à ressentir la satiété. Beaucoup de praticiens se réclament de
ces thérapies. Il convient de ne confier les patients qu’à des compétences
expertes et reconnues.
■ Traitements des compulsions
Les psychothérapies cognitivo-comportementales ou interpersonnelles sont
très efficaces pour réduire le nombre de crises. Il est remarquable que reconnaître le symptôme et proposer au patient une prise en charge réduit le nombre
de crises (parfois avant même que celle-ci ait commencé). L’évaluation de
l’efficacité des différentes stratégies est donc difficile.
Les antidépresseurs et en particulier les inhibiteurs de la recapture de
la sérotonine sont plus efficaces que le placebo pour réduire le nombre de
crises de compulsions alimentaires. Cependant, cela ne concerne au mieux que
deux malades sur trois, et le placebo n’est pas dénué d’effet. Il ne faut donc pas
attendre une efficacité systématique de ces prescriptions qui sortent du cadre
de l’autorisation de mise sur le marché. Si la réduction du nombre de crises est
un acquis, les effets sur le poids sont peu détaillés dans les études. Les patients
obèses avec compulsions alimentaires sont plus souvent déprimés que les
patients de poids normal. Les antidépresseurs sont alors indiqués.
L’orlistat* (cf. p. 49 Éléments de la prise en charge de l’obésité) est plus efficace que le placebo pour réduire le nombre de crises.
D’autres médicaments (antiépileptiques de dernière génération) pourraient apporter une aide supplémentaire qui demande à être confirmée.
Tous ces traitements pharmacologiques avaient un effet de perte de
poids, même si elle était limitée par rapport à ce qui est attendu pour des
46
TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
patients sans compulsion. En pratique, pour chaque trouble de comportement
alimentaire, une prise en charge psychologique est nécessaire. Elle peut se faire
directement par le praticien formé aux techniques de thérapies cognitivo-comportementales. Au mieux des psychiatres spécifiquement formés sont requis.
Cet accent « psychologique » est important car une perte de poids acquise par
restriction des calories pourrait donner l’illusion que le problème est réglé. Ce
n’est pas le cas et de plus certains régimes majorent les troubles. Les inhibiteurs
de la recapture de la sérotonine peuvent être prescrits (à bonne dose), mais doivent être interrompus au bout de quelques mois s’il n’y a pas d’effet.
Dans la pratique, il faut retenir que l’évaluation de la façon de
s’alimenter est indispensable. « S’alimenter » est un phénomène
régulé complexe, sous le contrôle de stimuli multiples, aboutissant à une stabilité du poids dans la plupart des situations. Les
tentatives de substituer la régulation naturelle par un modèle
« cognitif » sont moins efficaces pour la stabilité du poids. Si un
humain mange plus de calories qu’il n’en a besoin, et pendant
une longue période, son poids augmente. Quand le corps est très
gros, il faut plus de calories pour le faire fonctionner que quand
le poids est moindre. Il est donc logique que les patients obèses
mangent plus, sans que cela ne soit la cause d’une augmentation
supplémentaire de poids. Autrement dit, alors le patient ne
mange pas trop, mais ce qui est devenu nécessaire à entretenir le
poids obtenu. À l’inverse, si les besoins en calories sont plus
importants que ce qu’apporte l’alimentation, le sujet perd du
poids car il utilise ses réserves en calories. Ce principe est la base
pour induire une perte de poids. Pour proposer une stratégie
individuelle qui permette une gestion du poids, il faut donc évaluer ce que le sujet mange, la façon dont il mange, et sa manière
de « réguler » ce comportement. De la même façon, il convient
d’estimer l’activité physique, le degré de sédentarité et les motivations de ce comportement. On ne peut pas aider à la prise en
charge d’un patient en excès de poids sans comprendre les déter
47
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
minants de son comportement alimentaire, et de son comportement d’activité physique. On ne peut aider en imposant des
règles rigides : « tant de calories et tant d’activité physique ! ». La
demande vient de patients (ou est induite par les soignants) qui
ne parviennent pas à ce que leur poids soit compatible avec un
bon niveau de santé physique ou psychique. Les règles, trucs et
astuces des autres (ceux dont le poids se régule spontanément),
ne sont pas forcément des modèles à suivre. La variabilité de la
compétence à réguler son poids entre les individus conduit à
penser les stratégies en termes de solutions individuelles et non
en mesures rigides à imposer à des patients. Les restrictions alimentaires intenses et rigides font le lit des troubles du comportement alimentaires.
48
ÉLÉMENTS DE LA
PRISE EN CHARGE
DE L’OBÉSITÉ
Le diagnostic est porté. Aucune des causes exceptionnelles d’obésité n’a été
trouvée, mais des causes personnelles ont été identifiées. Les comorbidités
sont diagnostiquées. Le comportement est évalué. Arrive la phase de prise en
charge, qui ne se résume pas à engager une perte de poids, laquelle d’ailleurs
ne s’obtient pas seulement par le suivi d’un régime.
L’obésité est un excès de masse grasse (et de poids) plus ou moins
compliqué de comorbidités, avec un retentissement psychologique et social.
Bien que cela soit un peu artificiel, l’approche de la prise en charge de l’excès
de poids est dissociée dans ce texte de celle des comorbidités. En fait, le traitement des pathologies associées est à mettre au premier plan (diabète, HTA,
etc.) même si, dans ces cas, une réduction de poids et/ou une augmentation de
l’activité physique serait utile. Si la perte de poids survient, il y a toujours la
possibilité de réduire le traitement des comorbidités. Il faut bien garder ce cap
en tête même si la demande du patient est vis-à-vis de son poids.
49
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Prise en charge de l’excès de poids
La première étape de cette prise en charge est de définir une stratégie, la valider avec le patient et s’y tenir jusqu’à la prochaine évaluation de la situation.
Ainsi, l’étape des diagnostics est fondamentale car elle guide l’utilisation des
outils.
■ Définir un objectif avec le patient
La dimension peut-être la plus fondamentale à reconnaître est que, dans 95 %
des cas, les patients obèses ont essayé de « maigrir » seuls. Quand ils consultent, ils ne sont pas naïfs de tout traitement et portent déjà le fardeau des
échecs antérieurs. Leur demande est donc à la fois pleine d’espoir et de réserve.
Le praticien doit adapter son attitude à ces possibilités du patient et prendre du
temps pour revisiter ce qui a marché et ce qui a échoué, et quels ont été les facteurs qui ont conduit à la reprise de poids. Cela permet entre autres de remettre
des mots justes sur des croyances de santé, qui se sont construites au cours des
expériences solitaires.
Perdre du poids est à la portée de beaucoup de personnes et il n’y a
pas besoin d’un professionnel pour cela. Environ un tiers du poids perdu est
regagné dans l’année qui suit, dès que la stratégie de perte de poids est interrompue. À long terme, une toute petite partie des patients (environ 5 %) maintient la perte de poids initiale (mis à part dans le cas de la stratégie chirurgicale).
Il est donc fondamental de fixer un objectif qui soit à long terme et valider avec
le patient l’idée que ce n’est pas la perte de poids immédiate qui est l’objectif.
En se gardant d’une comparaison trop facile, il en est un peu pareil de l’arrêt du
tabagisme. L’objectif n’est pas l’arrêt d’un jour, mais ne plus fumer du tout.
■ Quelle est la perte de poids souhaitable ?
Un large consensus existe pour valider qu’une perte de 5-10 % du poids initial
est un succès, que cela améliore sans aucun doute l’état de santé des patients.
C’est aussi un objectif assez difficile à maintenir au long cours. Compte tenu
de l’évolution naturelle à la hausse du poids au cours du temps, et de celui des
obèses en particulier, l’objectif de ne pas augmenter le poids serait déjà un projet valable. Pour les patients dont la perte de poids a pour objectif de corriger
les anomalies métaboliques, rééquilibrer l’alimentation sans changer son poids
50
ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
peut suffire. Pour les autres, une perte de 5-10 % sera suffisante dans de nombreux cas.
Dans les autres cas, quand la demande de perte de poids est plus
importante, connaître les motivations du patient à la perte de poids permet de
fixer des objectifs qui soient tenables à long terme.
■ Se mettre d’accord sur les outils à utiliser
Équilibrer l’alimentation
Le corps humain ne se limite pas à une chaudière, mais n’échappe pas aux principes de thermodynamique. Ainsi, un excès de calories mangées de façon chronique conduit à un stockage sous forme de masse grasse. En effet, cet excès de
calories ne peut être détruit et ne se dissipera pas seul. En pratique, il n’est pas
question de compter les calories mais de faire accepter au patient que certains
aliments apportent plus de calories que d’autres, et que ces derniers ne sont pas
toujours faciles à repérer.
Ainsi, 1 gramme de lipide pur (huile) apporte 9 kilocalories (ou calories dans le langage courant, qui sera utilisé ici), 1 gramme de glucide ou de
protéine apporte 4 calories et 1 gramme d’alcool en fournit 7, et toutes ces
calories comptent. Plus les aliments sont riches en lipides et plus ils apportent
des calories. Ainsi, 100 grammes de pomme de terre à l’eau apportent 80 calories mais 100 grammes de frites en fournissent plus de 450. Sans faire la chasse
aux lipides et les éliminer complètement de l’alimentation, ce qui ne serait pas
favorable, il y a matière à changer simplement l’alimentation. La consommation moyenne de lipides en Europe est telle qu’elle fournit environ 40 % des
calories consommées. Une réduction à 30 % de cet apport, (soit environ
30 grammes de moins pour un homme de 80 kg), sans réduire la quantité d’aliments consommés, permet une perte de poids d’environ 3 kg. Ces 3 kg correspondent à presque 4 % de perte de poids chez un homme de 80 kg. C’est ce
que montrent de nombreuses études.
Réduire la quantité de lipides, et en particulier les « saturés » (ceux qui
ont une origine animale, viande, laitage) permet également de réduire la résistance à l’insuline* et aide à équilibrer une glycémie en cas de diabète et à prévenir cette complication de l’obésité.
Équilibrer son alimentation est donc efficace pour perdre du poids, et
corriger les anomalies métaboliques éventuelles.
Équilibrer son alimentation va donc consister à apporter un volume
d’aliments qui apportent suffisamment de calories, sans excès, avec une
51
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
composition satisfaisante. Cette quantité d’aliments permet idéalement de ne
pas avoir faim entre les repas.
Les règles générales de l’alimentation équilibrée sont données p. 66
(cf. Annexe 1 : « Alimentation équilibrée »). Il importe donc avec le patient
d’évaluer de façon simple la façon dont il mange, pour partager les modifications à mettre en place. Certains patients préfèrent des mesures plus directives.
Ces modifications peuvent être « dictées » après la phase d’évaluation, en ne
négligeant pas la part d’information qui rend le patient plus compétent.
En suivant ce modèle simple, il y a donc des actions très simples à
mettre en place. Par exemple :
– Le patient ne prend pas de petit déjeuner (il n’est donc pas à trois repas et une
à deux collations éventuelles). C’est un facteur reconnu de prise de poids, et
la prise d’un petit déjeuner est un facteur de maintien de la perte de poids :
les patients qui ont perdu du poids et qui maintiennent ce résultat à 1 an sont
ceux qui prennent un petit déjeuner. L’action à mettre en place est donc d’informer et de convenir d’une façon de faire un petit déjeuner (cf. p. 58 les
outils d’éducation thérapeutique).
– Il en va de même pour les patients qui sautent le repas du midi. Dans ces
deux exemples, le patient peut argumenter qu’en changeant ses habitudes, il
va manger plus et ne pas perdre de poids, voire en prendre. C’est parfois
vrai ! Pour perdre du poids, il va falloir équilibrer l’alimentation et réduire les
apports en calories. Cependant, équilibrer son alimentation est déjà un objectif en soi.
– Le patient ne mange jamais de fruits. Il lui est alors très difficile d’avoir ses
5 parts de fruits et légumes. Il entre dans la catégorie de « la double peine de
la pauvreté » (cf. Annexe 2 p. 67 : « Composition classique des repas »). Le
travail consiste alors à informer de la nécessité et du bien-fondé de cette
consommation et envisager les facteurs de résistance à la consommation de
fruits et légumes (cf. p. 58 Éducation thérapeutique).
– Le patient a une consommation de lipides importante (cf. Annexe 3 p. 68 :
« Le plat principal est trompeur ! »). Ce n’est pas toujours évident et caricatural, il faut parfois « aller la chercher » : combien de charcuterie par semaine
(combien de fois et en quelle quantité), combien de biscuits apéritif, combien
de fois des chips, frites,… attention à la quantité de fromage dont on se ressert volontiers ! Un repas avec plusieurs plats réduit la quantité de lipides et
la densité énergétique (cf. Annexe 3 p. 68 : « Le plat principal est trompeur ! »
et Annexe 4 p. 69 : « La densité énergétique et le concept de satisfaire sa
satiété »).
52
ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
– Il apparaît nettement qu’équilibrer une alimentation n’est pas une mise au
régime mais consiste à adopter un comportement volontaire dont la finalité
est de protéger sa santé, un peu comme on épargne pour le futur.
Réduire les calories ingérées
Au-delà de la perte de poids modeste qu’il est possible d’obtenir en équilibrant
l’alimentation, une perte de poids plus importante est le résultat d’un programme qui induit un déficit significatif en calories. Les questions posées sont
combien de calories, et comment ?
Dans les quelques heures qui suivent la mise au régime hypocalorique, la perte de poids est faite d’eau. Cela explique les fluctuations pondérales d’un jour à l’autre. L’homéostasie hydrique conduira à revenir ensuite au
statut antérieur. Ainsi, les « régimes » basés sur l’élimination de « l’eau excédentaire » ne sont pas une approche satisfaisante à long terme.
Rappelons que l’obésité est un excès de masse grasse avec des conséquences négatives pour la santé. Il est donc logique d’engager des mesures
pour réduire la masse grasse, et si possible préserver la masse non grasse (l’eau,
les organes, les muscles).
La masse grasse étant faite essentiellement de lipides, elle est riche en
calories (entre 7 500 et 9 000 calories par kg). Perdre un kilogramme de masse
grasse correspond donc à ne pas ingérer l’équivalent de cette quantité de calories ou à la dépenser (cf. Annexe 5 p. 71 : « La balance calorique »). Cela illustre
que, pour une perte de poids significative sous forme de masse grasse, il faut
s’engager dans un effort important et chronique de manière à influencer réellement l’apport et les dépenses en calories. Cependant, une réduction trop
intense du nombre de calories (régimes très basses calories à moins de 800
calories par jour, voire le jeûne) expose à une perte importante de masse maigre
et en particulier musculaire. Cette stratégie n’est pas logique. Il faut une musculature adéquate pour augmenter l’activité physique ; on ne peut donc pas
favoriser un programme qui expose à la réduction de cette musculature. Par
ailleurs, ces stratégies très basses calories ont conduit à des anomalies cardiaques et ne sont pas recommandées (cf. p. 65 Les comorbidités).
Il est donc fondamental de « naviguer » entre une restriction calorique
trop sévère et une restriction suffisante pour obtenir un résultat visible. Ce
n’est pas facile, et en particulier il n’est pas simple de donner du premier coup
les bons conseils efficaces en termes de poids (sauf à imposer une restriction
intense…). Il faut donc introduire cela dans sa pratique et valider avec le patient
53
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
une stratégie avec des ajustements. Plutôt que de recommander de réduire de
tant de calories par jour pour tel patient, il est probablement plus efficace de se
fixer un objectif de poids perdu et de réajuster la stratégie en fonction du résultat obtenu. Une perte de poids de 500 grammes par semaine est un bon objectif (même s’il apparaît modeste au patient).
Réduire les calories c’est d’abord équilibrer l’alimentation. C’est
ensuite réduire les quantités et les repas surnuméraires. Cela suppose donc
d’avoir assez bien évalué avec le patient sa façon de s’alimenter. À proprement
parler, une enquête diététique exhaustive n’est pas fondamentale. Elle s’avère
utile plus tard, si la stratégie échoue ou si la perte de poids n’est pas suffisante.
Faire relever sur un carnet le détail des repas pris pendant une semaine est un
outil de travail intéressant. Il permet d’évaluer avec le patient et de mettre le
doigt sur certaines anomalies. Une analyse de ce en quoi l’alimentation diffère
de celle recommandée par le Plan National Nutrition Santé est un canevas qui
permet de repérer des actions à mettre en place (cf. Annexe 1 p. 66 :
« Alimentation équilibrée »). Ainsi, avec quelques exemples :
– Le patient a une consommation de lipides importante. Réduire cette quantité
réduit les calories (cf. p. 51 Équilibrer l’alimentation).
– Le patient se ressert ou est un gros mangeur (hyperphage). Diversifier les
repas et augmenter les aliments à basse densité en énergie permettent de
réduire les calories (cf. Annexe 3 p. 68 : « Le plat principal est trompeur ! » et
Annexe 4 p. 69 : « La densité énergétique et le concept de satisfaire sa
satiété »). Cependant, assez souvent le patient le sait déjà, mais ne parvient
pas à mettre en place ces mesures. C’est alors que le recours aux confrères
dans le cadre d’une éducation thérapeutique et/ou d’une psychothérapie (le
plus souvent cognitive et comportementale) est utile (cf. p. 58 Éducation thérapeutique).
– Les mêmes remarques peuvent être formulées pour les patients qui grignotent entre les repas.
– Le patient consomme des calories alcooliques. C’est l’objet d’informations
sur l’apport calorique représenté par l’alcool et d’une éventuelle prise en
charge spécifique, s’il s’agit d’une dépendance à l’alcool. Ceci ne sera pas
développé ici (mais l’a été dans l’ouvrage de la même collection de D. Huas
et B. Rueff Abord clinique des malades de l’alcool Springer éditeur, 2005).
– Réduire les quantités du plat principal permet de diminuer significativement
le nombre de calories (cf. Annexe 3 p. 68 : « Le plat principal est trompeur »).
La littérature est pleine de stratégies vantant l’efficacité de telle ou telle
alimentation (Atkins, Zone, Ornish, etc.). Il suffit de consulter quelques sites
54
ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
internet pour s’en convaincre. Quelques mots pour aider les patients : les
régimes hyperlipidiques et bas en glucides (type « Atkins ») permettent en
6 mois de perdre du poids, aussi bien voire mieux qu’une alimentation équilibrée réduite en calories. C’est vrai et c’est prouvé par des publications dans des
journaux scientifiques prestigieux ! C’est peut-être aussi le cas d’autres alimentations à base de tel ou tel ingrédient ou aliment. Les argumentaires scientifiques qui justifient ces stratégies sont parfois valides, parfois apparaissent
farfelus. Il y deux règles auxquelles on ne doit pas déroger :
– Le long terme. Si l’objectif du traitement est de réduire la masse grasse de façon
durable, il faudrait des évaluations à long terme des stratégies, ce que nous
n’avons pas (tableau I). Pour la diète de type « Atkins », le bénéfice apparent
à 6 mois n’est plus tout à fait présent à 12 mois. Nous n’en connaissons pas
les raisons. Ce qui peut être avancé (entres autres) est qu’une alimentation
hyperlipidique et pauvre en glucides (10-20 grammes par jour) est difficile à
tenir car il faut être très vigilant pour consommer si peu de glucides. Il en va
peut-être de même pour de nombreuses stratégies, efficaces à court terme,
mais qui ne seraient pas faciles à tenir sur le long terme. À dire vrai, c’est aussi
le cas d’une alimentation réduite en calories. Beaucoup d’efforts doivent
donc être mis sur la pérennité des changements de comportements, la gestion des échecs et les clefs des succès.
– Éviter de s’enfermer dans une tour d’ivoire : le modèle de l’alimentation proposée
par le Plan National Nutrition Santé résulte d’un consensus d’experts et de
l’accumulation de preuves scientifiques rigoureuses des effets favorables de
ce type d’alimentation pour la santé. Cependant, des patients réussissent parfaitement à maintenir leur poids avec des alimentations différentes. Nous
devons le reconnaître. Il n’est pas de notre mission de médecin ou de soignant de faire rentrer dans un schéma normatif alimentaire tous les patients
qui nous consultent. Il nous faut donc seulement les conseiller pour réduire
l’excès de poids, en s’assurant que les changements proposés n’induisent pas
de carences*, pas de troubles du comportement alimentaire et sont compatibles avec une bonne santé à long terme et une bonne qualité de vie (sociale
et familiale en particulier).
55
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Tableau I – Trucs et astuces pour comprendre les essais cliniques.
• Dans tous les essais, il faut un groupe contrôle avec des mesures hygiénodiététiques. La perte de poids associée à la prise du médicament est donc en
sus de ce que l’on peut attendre avec ces mesures.
• Les mesures hygiéno-diététiques varient d’un essai à l’autre. Cela doit être
intégré dans la comparaison d’un traitement à un autre.
• Le critère d’efficacité n’est pas la perte de poids en kg ! En effet, il est plus
facile de perdre 5 kg quand le poids initial est de 100 kg que quand il est de
70 kg. Une approche reconnue est le nombre de patients ayant réussi à perdre
5 ou 10 % du poids initial.
• Les répondeurs et les non-répondeurs. La perte de poids est maximale à 6
mois de traitement et plafonne ou s’atténue ensuite. Au cours de ces 6 mois,
environ la moitié de la perte est obtenue à 6 semaines, et les trois quarts à
12 semaines. Il est donc illusoire d’espérer un effet quand les sujets n’ont pas
répondu à 6 semaines !
• L’efficacité du traitement au-delà de 12 mois serait une information de haute
valeur ajoutée qui n’est pas toujours fournie.
• De nombreux patients sont perdus de vue dans les essais portant sur la perte
de poids. La stratégie d’analyse de l’étude, incluant ou non une intention de
traiter, c'est-à-dire la totalité des patients entrés dans l’étude, revus ou non, est
importante à connaître.
Augmenter l’activité physique
La réduction de l’activité physique et la sédentarité sont des causes reconnues
de gain de poids.
Il faut donc analyser le comportement du patient dans ces deux dimensions. De
plus, il faut bien distinguer l’activité physique (les mouvements de la vie quotidienne) et la pratique d’un sport. L’activité physique de nos aïeux a été réduite
par la mécanisation (agricole et industrielle par exemple), l’amélioration du
confort de vie (chauffage des maisons) et les équipements. Il y a ainsi une augmentation de nombre d’automobiles par foyer et les jeunes adultes conduisent
plus tôt. On estime qu’environ 500 calories ne sont pas dépensées par cette
réduction d’activité physique. La sédentarité est la situation où l’activité physique est très modeste. Ainsi, des personnes très occupées, passant de nombreuses heures assises devant un écran ou en réunion, sont sédentaires
pendant l’essentiel de la journée.
Le gain de poids peut être réduit si l’activité physique est augmentée
de façon significative. En général, les patients obèses sont peu sportifs et ont
56
ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
des difficultés à s’astreindre à une pratique sportive régulière. L’accent est donc
à mettre sur l’augmentation de l’activité physique et la réduction de la sédentarité.
Le type d’activité physique importe (tableau II). Ainsi, la pratique
régulière de la marche ou de la bicyclette réduit le poids d’une personne,
qu’elle soit obèse ou non, et la perte de tissu concerne la masse grasse sans
réduire la masse musculaire (ce que nous voulons). La pratique d’exercice de
type « en résistance » comme la musculation a moins d’effet sur la masse
grasse.
Chez les patients obèses, on peut espérer environ 200 grammes de perte de
poids par semaine (par rapport à une personne qui ne changerait ni son alimentation ni son activité physique), et environ 100 grammes par semaine de mieux que
par une modification isolée de l’alimentation. Cet effet est limité dans le temps
et le bénéfice n’est plus apparent après 6 mois. Cependant, ce qui est alors
perdu peut le rester pourvu que les changements de comportements soient
durables.
Le volume ou la durée d’activité quotidienne à recommander se situe entre 30 et
45 minutes. La plupart des recommandations officielles sont de 30 minutes par
jour, la plupart des jours de la semaine, et ciblent l’amélioration de la santé et des
facteurs de risques cardiovasculaires. Pour la prévention de la prise de poids avec
l’âge, environ 15 à 20 minutes de marche, soit 2 000 pas (mesurés au podomètre)
seraient suffisants. Chez un sujet obèse, la consommation d’énergie étant supérieure, il faut environ 60 minutes d’activité physique quotidienne pour aider à
induire une perte de poids, 80 minutes d’activité physique quotidienne pour ne
pas en reprendre après un résultat satisfaisant. Les notions de long terme et de
persévérance sont soulignées par ces données qui ont été validées.
Tableau II – Comment classer les activités physiques ?
Activité modérée à intense
Activité modérée
Course
Raquettes
Vélo
Nage
Gymnastique et danse intense
Sport intense
Travail physique
Musculation
Sport peu intense
Balade-marche
Bowling/golf
Gymnastique douce
Ménage
57
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Le compromis de 30 à 45 minutes est donc l’objectif. Cependant, toute
augmentation de l’activité physique est bonne à prendre et ne saurait être négligée. Les stratégies pour faire augmenter l’activité physique et réduire la sédentarité participent de la démarche d’éducation thérapeutique.
Prendre en charge les troubles du comportement alimentaire
La prise en charge de la restriction cognitive a été abordée dans le chapitre
« Troubles du comportement alimentaire » (p. 41), de même que celle des
troubles à type de compulsion.
Les boulimies vraies sont plutôt du ressort du psychiatre, et le médecin traitant ou spécialiste encadre l’équilibre alimentaire.
La prévention des troubles du comportement alimentaire est sans
aucun doute du ressort des médecins et soignants. En informant précisément
sur les risques associés aux grandes pertes de poids, obtenues rapidement par
des stratégies de restriction calorique intense, nous pouvons espérer que des
stratégies basées sur le long terme soient préférées et soient finalement plus
efficaces.
Faire appel à un service de soins de suite et de réadaptation
et place de l’éducation thérapeutique
Selon les recommandations des sociétés savantes françaises, les établissements
de réadaptation nutritionnelle (service de soins de suite et de réadaptation) ont
été identifiés et leur intérêt a été précisé dans les cas où :
– la perte de poids doit être obtenue rapidement pour des raisons somatiques
(par exemple, une perspective chirurgicale orthopédique) ;
– des difficultés psychologiques et/ou sociales rendent la prise en charge
ambulatoire difficile.
Ces recommandations précisent que des séjours dans ces établissements de soins ne peuvent pas être considérés comme un projet thérapeutique
en soi mais doivent s’intégrer dans un programme thérapeutique structuré et
médicalement justifié.
Le séjour en centre de réadaptation nutritionnelle permet d’intensifier
la prise en charge globale, pluri- et interdisciplinaire, basée sur des programmes
d’éducation thérapeutiques reposant essentiellement sur une approche diététique, physique et psychologique.
58
ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
Le développement d’une prise en charge basée sur l’éducation thérapeutique est essentiel car pour changer de comportement à long terme, il ne
suffit pas de « savoir » mais il faut aussi « savoir être » et « savoir faire ».
Il est donc fondamental de développer, dans le cadre de ces hospitalisations, une écoute particulière, une évaluation des besoins du patient obèse,
de son état émotionnel, de ses croyances, de son estime de soi ou encore de
son vécu de la maladie, dans le cadre de sa qualité de vie. Plusieurs dimensions
devront être explorées au cours de ces séjours, pour faciliter l’apprentissage :
– la dimension cognitive prenant en compte les connaissances, les croyances et
les conceptions du patient ainsi que les liens à établir entre les symptômes et
l’hygiène de vie ;
– la dimension émotionnelle en explorant le vécu de la maladie, la dimension
affective, l’aspect plaisir/frustration, la confiance en soi ;
– la dimension infracognitive qui explore les raisonnements intimes habituels
du patient et ses réflexes de pensées, en particulier fréquemment chez le
patient obèse, les pensées négatives ou destructrices, responsables de
troubles du comportement alimentaire mais aussi les objectifs souvent trop
importants, voire irréalisables ;
– la dimension métacognitive qui amène le patient à réfléchir sur sa maladie et
l’impact qu’elle a sur sa qualité de vie, son image de soi, son estime de soi.
Ces quatre dimensions s’associant aux principes de l’entretien motivationnel permettront de proposer aux patients un environnement psychopédagogique motivationnel (cf. Annexe 6 p. 72 : « Entretien motivationnel »).
Le développement de cette prise en charge nécessite bien sûr une formation importante des soignants à l’éducation thérapeutique ainsi que des
locaux adaptés, du matériel spécifique, une équipe médicale et paramédicale
renforcée et des programmes structurés et évalués. Le patient sera confié par
son médecin traitant ou par le spécialiste à une unité connue, à une équipe avec
laquelle il/elle entretient des liens, pour poursuivre l’action engagée, en milieu
libéral ou hospitalier.
■ Traitements pharmacologiques
pour perdre du poids
Peu de molécules reconnues pour induire une perte de poids sont disponibles
sur le marché français, et seules deux ont l’autorisation de mise sur le marché
pour cette indication. Aucun de ces traitements n’est pris en charge par les
caisses d’assurance maladie, et le coût est à la charge du patient. Ces molécules
59
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
appartiennent principalement à deux familles : les modulateurs des neuromédiateurs centraux (développés comme des antidépresseurs), et les inhibiteurs
des lipases digestives. La troisième classe est celle des antagonistes du système
endocannabinoïde1. Certains autres traitements pharmacologiques ont pour
effet secondaire de réduire l’appétit et sont parfois prescrits, il s’agit de traitement pour aider au sevrage tabagique (bupropion) ou d’antiépileptiques (topiramate). Rappelons que certaines molécules parfois utilisées (metformine,
benfluorex) ne sont pas « remboursées » dans ces indications, et que la prescription d’hormones thyroïdiennes – en dehors d’une obésité associée à une
hypothyroïdie – est une faute car cela expose à des complications cardiovasculaires graves. La prescription d’un traitement médicamenteux (pour perdre du
poids) est associée à une information du patient au sujet des mécanismes d’action, de l’efficacité attendue, et des effets secondaires. Ce chapitre décrit simplement ces aspects pour les substances autorisées en France. Le tableau I a
donné quelques astuces pour décrypter les articles lus dans la littérature ou les
informations provenant d’autres sources.
Traitement toujours associé aux règles hygiéno-diététiques
Dans les études validant leur efficacité, ces traitements sont toujours associés
à des mesures hygiéno-diététiques. L’effet propre des traitements médicamenteux sur le poids est donc en plus de celui des mesures hygiéno-diététiques.
Ces dernières varient considérablement entre les essais, et des pertes de poids
allant de 1 à 9 % du poids initial sont rapportées dans les groupes placebo.
Cela rend la comparaison entre les études très difficiles et presque impossible
entre les différentes molécules. Dans la pratique, on ne peut concevoir un traitement pharmacologique en faisant l’impasse des mesures alimentaires et d’activité physiques traitées au chapitre précédent.
Substances thérapeutiques utilisées
Sibutramine
C’est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Sa
prescription (entre 10 et 20 mg par jour) s’accompagne d’une diminution de
l’appétit et d’une augmentation de la dépense d’énergie. La prescription initiale
est faite par le spécialiste et peut être reconduite par le médecin traitant.
1. Voir note 1 p. 39.
60
ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
L’efficacité par rapport au groupe placebo est une perte supplémentaire de 3 à
6 kg après 6 mois de traitement et de 4,5 kg supplémentaires à 12 mois.
La prescription s’accompagne chez les patients diabétiques d’une
réduction de la glycémie et de l’hémoglobine glyquée. Aucun effet significatif
n’est noté sur la formule lipidique.
Les effets secondaires principaux sont une élévation modérée de la
fréquence cardiaque (en moyenne 4 battements par minute) et de la tension
artérielle (4-5 mmHg pour la tension systolique et 2-3 mmHg pour la tension
diastolique). C’est l’objet de la surveillance du traitement. Un essai sur des
patients à haut risque cardiovasculaire est en cours. Des effets secondaires
sérieux apparaissent chez 1,5 patient pour 1 000 patients traités.
Orlistat
C’est un inhibiteur des lipases digestives, réduisant la digestion et l’absorption des
lipides alimentaires, de telle manière que 30 % environ des graisses ingérées sont
retrouvées dans les selles. La perte de poids est liée à cet effet. La dose à prescrire
est de 360 mg en 3 prises et la prescription initiale est faite par tout médecin.
L’efficacité par rapport au groupe placebo est une perte supplémentaire de 2,6 kg après 6 mois de traitement et de 2,9 kg supplémentaires à
12 mois (soit une perte moyenne totale de 8 kg à 12 mois).
La prescription s’accompagne chez les patients diabétiques d’une
réduction de la glycémie et de l’hémoglobine glyquée. Un essai de prévention
sur 4 ans a montré une réduction significative de patients devenant diabétiques
dans une population à risque de le devenir. Un effet favorable est noté sur les
triglycérides et sur le LDL-cholestérol.
Les effets secondaires principaux sont dans la sphère digestive. Une
diarrhée (la diarrhée par stéatorrhée) est très fréquente (1,6 patient à traiter pour
observer cet effet indésirable). Elle s’estompe avec la réduction des lipides alimentaires. Des flatulences sont notées (6,5 patients à traiter pour observer l’effet), de même que des douleurs abdominales et des troubles dyspeptiques (25
patients à traiter pour observer l’effet). Des effets secondaires sérieux apparaissent chez trois patients pour 10 000 patients traités.
Rimonabant1
C’est le premier médicament agissant sur le système endocannabinoïde, réduisant
la prise alimentaire mais ayant aussi des actions favorables sur les facteurs de
1. Voir note 1 p. 39.
61
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
risque (HDL-cholestérol, triglycérides et glycémie). Une partie de ces effets
métaboliques est associée à la perte de poids, une autre serait directement
induite par le médicament.
La dose à prescrire est de 20 mg en une prise et la prescription initiale
est faite par tout médecin avec une ordonnance de médicament d’exception.
Dans certaines indications (échec d’une monothérapie antidiabétique), le rimonabant peut être remboursé dans le cadre de l’affection de longue durée (ALD).
L’efficacité par rapport au groupe placebo est une perte supplémentaire de 5 à 6 kg au bout d’un an. Par rapport au placebo, cela s’accompagne
d’une réduction du tour de taille de 5 à 6 cm de mieux, d’une réduction supplémentaire de 15 % des triglycérides et d’une augmentation de 9 % du HDLcholestérol.
Les effets secondaires principaux sont dans la sphère neuropsychiatrique et digestive. Des troubles dépressifs peuvent survenir même chez les
patients sans facteur de risque de dépression. Cela apparaît en général dans les
3 premiers mois de traitement. La dépression est une contre-indication à commencer ce traitement et une raison de l’arrêter si elle survient plus tard. Les
troubles digestifs sont fréquents sous forme de nausées, vomissements et diarrhée.
Usage des médicaments
Pour ce qui nous concerne, les prescriptions médicamenteuses sont
une aide précieuse. Certes cela ne dispense pas des modifications de comportement mais cela peut aider à les mettre en place. Ainsi, l’orlistat permet de
mieux repérer les lipides dans l’alimentation puisque la stéatorrhée est la
conséquence de leur consommation. La perte de poids induite est de nature à
donner confiance au patient et le mettre dans des conditions psychologiques
plus favorables au changement parce qu’il réussit. Les trois types de médicaments peuvent être prescrits de façon séquentielle, sans preuve scientifique
puisque nous n’avons pas d’étude de ce type.
■ Méthodes chirurgicales et endoscopiques
Recours à la chirurgie bariatrique
La question la plus délicate est : « quand faire accéder un patient à la
stratégie chirurgicale, et surtout quand le pousser vers l’éventualité de cette
stratégie ». Les fantastiques résultats pondéraux (que le patient n’a souvent pas
connus aussi durables avant cette stratégie), l’amélioration indéniable de la
qualité de vie (les patients disent souvent renaître) chez certains patients ne doi-
62
ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
vent pas nous faire croire que c’est la solution à toute les obésités. La première règle
est de bien connaître l’équipe qui entoure le chirurgien, parce que cette prise
en charge ne s’arrête pas quand le patient est opéré, elle ne fait que commencer. Il faut pouvoir adresser facilement un patient à ses collègues devant une
complication aiguë, une carence, le début d’une grossesse. Peu de patients sont
opérés et l’expérience individuelle est donc difficile à acquérir. Il faut aussi
prendre le relais parce que les pertes de poids durables sont le fait de patients
qui changent leur comportement. Les recommandations au sujet des indications sont extrêmement claires et il y a peu de place pour l’interprétation. La
deuxième règle est donc de bien les connaître pour ne pas faire naître de
l’espoir chez des patients hors indications. Ensuite, si les stratégies précédentes
ont échoué, si la chirurgie est envisagée, toute la démarche va consister à
conduire le patient à prendre sa propre décision. Il doit donc être parfaitement
éclairé et informé pour choisir librement. Certains patients tireront bénéfice de
la chirurgie sans l’envisager par eux-mêmes. Le recours à l’avis d’un collègue
expérimenté est alors bienvenu (voir la deuxième partie de l’ouvrage).
Ballons intragastriques pour perdre du poids
L’idée d’insérer un corps étranger dans l’estomac comme thérapeutique chez
les patients obèses fait suite à l’observation de perte de poids chez les patients
porteurs de bézoards alimentaires. Les premiers résultats obtenus dans les
années 1980 ont été décevants, mais de nouveaux matériaux sont disponibles
avec des tailles et des formes plus adaptées, et des matériaux plus résistants.
Les dispositifs sont posés par voie endoscopique sous anesthésie locale pharyngée ou générale. Leur ablation au bout de 6 mois s’avère parfois difficile
techniquement.
Indications
La pose d’un ballon intragastrique* est indiquée quand une perte de poids mérite
d’être obtenue à court terme. En effet, ils ne peuvent pas être conservés en
place au-delà de 6 mois (sauf à en placer un nouveau). L’indication est un IMC
supérieur à 30 kg/m2. Ils sont contre-indiqués chez les patients non obèses, les
femmes enceintes ou allaitant, les patients sous anticoagulants ou avec des
troubles spontanés de l’hémostase, et les patients atteints de maladie psychiatrique non stabilisée. Une contre-indication sérieuse est constituée par les anomalies de l’œsophage et de l’estomac (sténose œsophagienne, varices
œsophagiennes, toute anomalie constatée par l’endoscopiste le faisant préférer
63
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
s’abstenir, ulcère gastrique, antécédent de chirurgie gastrique ou œsophagienne).
Résultats obtenus
Les études réalisées montrent des effets variables avec une perte de 27 à 48 %
de l’excès de poids* à un an. Il faut noter que certaines études ne montrent
aucune perte de poids.
Les améliorations des comorbidités sont parallèles à la perte de poids
(diabète, HTA, anomalies hépatiques, anomalies lipidiques).
Complications
Les nausées et vomissements sont fréquents (40 à 90 % des patients). Le taux
d’œsophagite par reflux est fréquent, justifiant la prescription systématique de
médicaments antisécrétoires. Les autres complications sont mécaniques et
beaucoup moins fréquentes (impaction du ballon au niveau du pylore, rupture
du ballon, perforation gastrique).
■ Reprise de poids
La reprise de poids est très fréquente. La perte de poids initiale est souvent
éphémère et cela fait partie de l’expérience des patients. Le soignant est alors
empathique*. L’écoute active permet de comprendre les raisons énoncées de la
reprise de poids, et de chercher de nouvelles solutions (avec le patient et en utilisant de nouveaux les outils décrits ci-dessus) au besoin avec un entretien
motivationnel (cf. Annexe 6 p. 72).
Quelques facteurs simples sont les clés d’un meilleur succès. Ces stratégies sont beaucoup plus intenses que celles qui ont conduit à la perte de
poids. Il est donc plus difficile de maintenir une perte de poids que de l’initier.
Ainsi, dans une cohorte de patients américains ayant maintenu une perte de
poids de plus de 13 kg au-delà d’un an, les quatre clefs sont :
– une alimentation pauvre en lipides qui représentent 24 % de l’énergie apportée. Ainsi, un homme de 80 kg dont 35 % de l’alimentation sont faits de
lipides (apport suboptimal) consomme 109 grammes de lipides par jour. Pour
passer à 24 %, il doit réduire sa consommation quotidienne à 75 grammes,
ce qui est un réel effort ;
– prendre un petit déjeuner quotidien ;
64
ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
– pratiquer une surveillance régulière du poids (hebdomadaire et non quotidienne), de l’alimentation et de l’activité physique (podomètre) ;
– pratiquer une activité physique de 60 minutes d’intensité modérée.
Traiter les causes spécifiques
Ces traitements ne seront pas abordés ici, mais il est évident que la recherche
d’une cause au début de la prise en charge participe de la possibilité de réduire
le poids en la traitant. Ainsi, si un médicament est identifié comme cause probable de la prise de poids, la discussion de sa substitution est une stratégie thérapeutique.
Traiter les comorbidités
Ces traitements ne sont pas abordés ici et ont été évoqués aux chapitres précédents (Maladies et conséquences associées à l’obésité et Obésité et diabète : des relations
intimes). Il est essentiel de traiter les comorbidités en même temps que la prise en charge
du poids. Le cas échéant, si la perte de poids corrige la ou les comorbidités, le
traitement pourra être allégé.
Dans la pratique, il faut retenir que la prise en charge de l’obésité
est compliquée et comporte au moins trois volets. Le premier est
de traiter efficacement les maladies associées, indépendamment
du résultat pondéral. Le deuxième est de favoriser un changement de comportement en utilisant de nombreux outils. Le troisième est de gérer les échecs de perte de poids.
65
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Annexe 1
Alimentation équilibrée. Cet équilibre est basé sur les
recommandations du Plan National Nutrition Santé.
1. 3 repas et 1 à 2 collations par jour.
2. 5 parts de fruits et légumes par jour. Pour y parvenir le plus facilement, il
faut un fruit par repas. Alors il est assez facile d’introduire une part de
légumes et de crudités, lors du déjeuner et/ou du dîner. Un fruit lors
d’une collation permet d’augmenter le nombre de parts.
3. Des féculents à chaque repas. Du pain au petit-déjeuner et avec les
légumes, soit du riz soit des pâtes soit de la semoule soit de la pomme de
terre lors d’un repas principal.
4. L’apport de protéines par la viande rouge est une source de fer. La viande
ou le poisson ou les œufs ne sont nécessaires qu’une fois par jour. Les
légumineuses (haricots blancs, pois, lentilles, etc.) sont une autre source
de protéines.
5. L’eau est la seule boisson indispensable. Le vin peut être consommé raisonnablement (2 à 3 verres par jour au maximum).
6. Les laitages apportent le calcium. Le fromage et le beurre apportent aussi
une quantité significative de lipides. Les yaourts et fromages blancs
apportent très peu de lipides, et des protéines. Les eaux de boisson peuvent être une source de calcium.
Une idée de la taille des parts recommandées :
– Une part de viande comme la paume de la main (sans les doigts)
– La valeur d’un poing de féculents cuits
– La valeur des deux mains en panier pour les légumes.
66
ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
Annexe 2
Composition classique des repas.
Petit déjeuner :
Une boisson chaude
Du pain ou des céréales
Un laitage
Un fruit ou un jus de fruit
Déjeuner
Une entrée (crudités, salade)
Un plat principal viande et légumes et/ou féculents
Un laitage
Un fruit
Dîner
Une entrée (crudités, salade, soupe)
Un plat sans viande (légumes ou féculent)
Un laitage
Un fruit
Collations
Pain et laitage ou fruit
67
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Annexe 3
Le plat principal est trompeur !
Recette (plat principal) : cuisse de poulet aux pêches, avec une part de
semoule.
Ingrédients : Une cuisse de poulet, 1 pêche, 1 cuillère à soupe de sucre, un
demi-verre de vinaigre balsamique, 60 g de semoule crue, beurre, sel
(cf. tableau III).
Préparation : Cuire le poulet au four sans ajouter de graisse. Réserver au
chaud. Pocher la pêche, la dénoyauter et la peler. La cuire 8 minutes au
beurre et à la poêle. Réserver au chaud. Préparer la semoule avec
10 grammes de beurre. Mélanger le jus de cuisson des pêches et du poulet,
ajouter le sucre et le vinaigre, réduire de moitié. Napper de cette sauce.
Analyse : « C’est vraiment bon ; j’en prendrais bien une deuxième part ! »
L’apport calorique total est de 720 calories environ, cf. tableau III) dont
presque un tiers vient de la préparation (sucre, beurre, vinaigre). Les proportions ne sont pas gargantuesques.
En ne consommant que ce plat principal, il se peut que j’aie encore faim et
que je me resserve. L’avantage d’un repas avec crudités (100 g de carottes et
huile), avec un yaourt et un fruit, c’est d’apporter en tout 200 calories de
plus pour un volume important. Les sensations de satiété vont fonctionner
et je vais pouvoir réduire la quantité du plat principal. Noter qu’apporter du
pain (1 petite tartine, 20 grammes, et 40 calories) a le même effet et ne fait
pas grossir (sauf en grande quantité : 1 baguette de 200 g égale 400 calories).
Conclusion : Le plat unique peut conduire à prendre beaucoup de calories, surtout si je me ressers ! Un repas complet équilibré type Plan National Nutrition
Santé permet de limiter la densité calorique, de satisfaire la sensation de satiété
et d’apporter les micronutriments* par les fruits et légumes.
68
ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
Tableau III – Calories des ingrédients du plat principal.
Poids
Cuisse de poulet
Une pêche
Semoule
Sucre
Beurre
Vinaigre
Carottes râpées
Huile
Yaourt nature
Fruit
Calories
dans la portion
200 g avec les os
60 g avant cuisson
1 cuillère à soupe environ 20 g
20 g
1/2 verre = environ 50 g
100 g
1/2 cuillère = environ 5 g
125 mL
pomme
Total calories
250
40
210
80
140
1,5
40
50
65
40
916,5
Annexe 4
La densité énergétique
et le concept de satisfaire sa satiété.
La plupart des patients qui essaient de perdre du poids le font par une adaptation de leurs apports en énergie (en réduisant les calories) en contraignant
les quantités d’aliments et les volumes de liquides consommés. Cela les
conduit à manger des quantités inhabituellement réduites, à avoir faim, et
être insatisfait de ne pas profiter des plaisirs de manger. Cette sensation de
faim et de privation les conduit presque inévitablement à « craquer » et manger les aliments qui manquent, avec au minimum pour conséquence une
reprise de poids.
L’approche « densité énergétique de l’alimentation » implique de comprendre comment la composition des aliments influence les sensations
(satiété, appétit) et le sentiment de satisfaction. Il est possible de consommer des aliments et donc de choisir une alimentation qui satisfasse l’appétit, et provoque une perte de poids, sans compter les calories de manière
obsessionnelle. Cela suppose de connaître quels aliments réduisent l’appétit et/ou provoquent la satiété.
69
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Cette approche est utile pour reconditionner la façon de s’alimenter et naviguer au large des aliments à risque de consommation élevée. Elle utilise des
principes de base simples, fondés sur les connaissances de la composition
en macronutriments (glucides, lipides et protéines), et de la densité en énergie des aliments et de leurs influences sur la satiété et la faim.
La composition en macronutriments et la densité énergétique : la densité énergétique est la quantité de calorie par unité de poids d’aliment
consommé.
Un gramme de lipides apporte 9 calories. Ainsi, 10 grammes d’huile
(1 cuillère) apportent 90 calories, mais 10 grammes de beurre n’apportent
que 70 calories, parce qu’il y a environ 80 % de lipides dans le beurre.
C’est encore plus vrai pour les aliments avec les glucides et les protéines.
Ainsi, 10 grammes de pain apportent 20 calories (1/2 tranche, 50 % de glucides dans le pain), 10 grammes de pâtes cuites apportent 8 calories (1 petite
cuillère à soupe, 20 % de glucides dans les pâtes cuites) et un 10 grammes
de légumes verts n’apportent que 2 calories (5 % de glucides dans les haricots). Pour la viande maigre (filet de bœuf), qui comporte environ 20 % de
protéines et 5 % de lipides, l’apport calorique est de 15 calories par
10 grammes.
Il apparaît donc que plus les aliments sont riches en lipides et plus ils sont
denses en énergie ; plus ils sont riches en eau et moins ils sont denses en
énergie. Cela vaut bien sûr pour les aliments non préparés ; la préparation
culinaire modifie la densité en énergie du plat préparé. Plus l’apport de calories est important et plus il est difficile de ne pas en stocker !
Les macronutriments n’entraînent pas la même satisfaction et la même sensation de satiété après leur consommation. Les protéines exercent le plus
fort effet sur la satiété, en la stimulant, suivis dans l’ordre par les glucides,
et enfin les lipides. Les fibres auraient un effet favorable sur la satiété. Donc,
alors que les lipides sont les nutriments les plus denses en énergie, ils sont
aussi ceux qui ont le moindre effet sur la satiété.
En sélectionnant plus d’aliments peu denses en énergie, il est donc possible de
réduire la densité en énergie sans modifier la quantité d’aliments consommés
(en volume ou en gramme d’aliments), dans l’objectif de maintenir une satiété
élevée. C’est une des clés de cette stratégie « densité énergétique de l’alimentation », que d’augmenter la quantité d’aliments consommés, mais de ceux à
faible densité énergétique.
70
ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
Annexe 5
La balance calorique.
Le corps humain ne se limite pas à une chaudière, mais n’échappe pas aux
principes de thermodynamique. Ainsi, un excès de calories mangées de
façon chronique conduit à un stockage sous forme de masse grasse. En
effet, les calories (l’énergie) ne peuvent être détruites et ne se dissiperont pas
seules. De la même façon, un défaut chronique en calories conduit à puiser
dans les réserves de masse grasse et à perdre du poids.
Ce défaut de calories peut être obtenu soit par une réduction des calories entrantes (par l’alimentation), soit par une augmentation des calories sortantes (les dépenses d’énergie), soit en combinant les deux.
Les calories entrantes sont dépendantes de la nature des aliments consommés (cf. Annexe 4).
Les dépenses en calories quotidiennes sont pour les deux tiers ce qu’il faut
pour le métabolisme de base (faire fonctionner les organes et le corps au
repos, de l’ordre de 25 calories par kg), une faible proportion pour métaboliser les aliments (environ 250 calories par jour) et le reste pour bouger. On
ne sait pas augmenter la dépense énergétique de repos de façon durable et
sans conséquence pour la santé. On ne peut pas espérer augmenter les
dépenses pour le métabolisme des aliments de telle façon que cela entraîne
une perte de poids significative. On peut parfois augmenter la dépense
d’énergie pour bouger en augmentant son activité physique spontanée, en
réduisant sa « sédentarité », ou en s’engageant dans un programme d’exercice physique.
71
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Annexe 6
Entretien motivationnel.
Les objectifs et les outils de l’entretien motivationnel :
L’ambivalence comporte une part de déni, c’est pour cela qu’il faut conduire
le patient à ce qu’il la formule. C’est aussi une balance de décisions, « je
ferais bien, mais je ne peux pas ». Il y a donc des avantages à ne pas faire, et
des inconvénients au changement. De même, il y aurait des avantages à
faire et des inconvénients à ne pas faire.
C’est cette balance que le patient doit établir, et que le thérapeute doit aider
à faire pencher de plus en plus en faveur du changement. On peut s’aider de
questions simples, voire de simuler des échelles visuelles analogiques : « Sur
une échelle de 1 à 10, où 10 est la plus note la plus haute, à combien évaluez-vous votre capacité à atteindre cet objectif (celui proposé par le
patient) ? ». Supposons que 6 est la réponse, pourquoi 6 et pourquoi pas 8,
de quoi auriez-vous besoin pour écrire 8 ou 10 ? C’est le propos d’autres
questions ouvertes pour chercher et renforcer les motivations personnelles.
Alain Golay nous donne quelques trucs personnels.
– Pas le 50/50, mais la règle du 80/20. Nous ne sommes pas parfaits mais ambivalents : 50/50. Autorisons 20 % d’objectifs moins bien contrôlés, mais 80 % de
contrôle (réussite).
– J’appelle un ami ! Il faut trois soutiens, celui du patient, celui du thérapeute et un
troisième. Attention aux saboteurs !
– Joker : choisissons des alarmes (carton rouge, drapeau rouge, feu rouge). Une alarme
égale un joker ; attention pas plus de 3 alarmes dans une période choisie.
Écouter la musique interne du patient et son ambivalence :
– Le tango est l’image illustrant le concept développé par Alain Golay, qui a beaucoup travaillé sur l’éducation thérapeutique. Il faudrait écouter la musique
interne du patient, pour entendre et respecter le rythme de celui-ci, pour
alternativement conduire, guider, être guidé.
– L’entretien motivationnel est une méthode centrée sur le patient pour l’aider à
trouver les ressources qui augmenteront sa motivation intrinsèque et des
solutions à son ambivalence.
– L’ambivalence, c’est : « Docteur, je sais ce qu’il faut faire, mais je ne le fais
pas ». Inutile alors de répéter les mêmes messages de façon assourdissante. Il faudrait générer l’autonomie, aider à être efficace, partager les res-
72
ÉLÉMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’OBÉSITÉ
ponsabilités. Pour cela, il est nécessaire que le patient mette le doigt sur la
réalité de son ambivalence.
– Des attitudes adaptées sont requises de la part du thérapeute.
– Le référent doit avoir une autorité reconnue. Je danse avec vous, j’accepte de
vous approcher, vous acceptez que je vous guide, j’accepte en retour que
vous influenciez notre ballet.
– L'empathie* est requise car pour « accepter d’accepter » (de reconnaître) son
ambivalence, le patient a besoin d’être entendu, d’avoir un écho. Le médecin n’argumente pas, ne dispute pas, il dit « oui, mais », pas « non ». Le
patient qui tourne autour de pensées négatives a besoin de confiance et
d’acceptation sans condition de ce qu’il dit. Le thérapeute est indépendant, accepte que le patient aille son chemin, le sien, qu’il grandisse à son
rythme. L’empathie est une attitude, ouverte, chaleureuse, respectueuse.
– L'écoute : Les questions sont ouvertes, le patient est encouragé à s’exprimer. L’écoute est active, le thérapeute, sans faire le perroquet, s’assure
qu’il a compris et donne confiance au patient qui entend qu’il est compris.
Il faut reformuler : les questions recherchent les motivations et les intentions à changer.
– L’encouragement : Le thérapeute est un supporter de son patient. « Si le
patient était un champion, un athlète qui devrait se dépasser, y aurait-il
une difficulté à l’encourager ? Cherchons le succès (pas la défaite), valorisons-le, même quand c’est un petit pas… »
– Parler des erreurs non pour les sanctionner, mais pour apprendre, « Vous
faites ainsi, quand vous êtes dans de telles circonstances, pouvez-vous
envisager une autre solution ? ».
73
CAS
PARTICULIERS
Quelques situations où le poids peut augmenter sont analysées ici, sans aller
forcément jusqu’à l’obésité, ou sans que les patients soient obèses avant l’événement. La gestion de l’augmentation du poids ou la perte de poids se réalise
avec les outils décrits précédemment.
Ménopause
La période périménopausique est un motif de consultations et de demande de
conseils autours du poids et des transformations du corps. La carence hormonale en progestatifs et en œstrogènes favorise :
– une prise de poids réelle, le plus souvent modeste mais très variable d’une
femme à l’autre ;
– l’augmentation de la masse grasse, surtout au niveau périviscéral (mesurée
par le tour de taille, cf. p. 13, Comment définir l’obésité à l’examen clinique) ;
– une accélération de la perte naturelle de masse musculaire qui survient avec
l’avancée en âge.
La périménopause est aussi une phase où la consommation alimentaire a tendance à diminuer. L’activité physique se réduit et c’est cette moindre
dépense d’énergie qui explique la prise de poids. L’utilisation des graisses pour
fabriquer de l’énergie a tendance à se réduire, favorisant le stockage.
75
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
En pratique, en dehors du traitement hormonal dont l’indication n’est
pas à discuter ici, la meilleure stratégie est probablement préventive :
– rendre compétent les patients en acceptant la réalité de ces transformations
et en donnant des explications rationnelles ;
– favoriser l’activité physique car c’est bien le mécanisme de prise de poids sur
lequel agir. Cela permet de prévenir une partie de la perte de masse musculaire, et cela permet de stimuler l’oxydation des lipides ;
– la restriction calorique n’est surement pas à favoriser dans un contexte où la
consommation alimentaire n’est pas augmentée (sauf cas particulier d’une
patiente qui dirait manger plus ou différemment) ;
– attention : la demande sur le poids peut cacher des demandes d’autre nature
sur la féminité, la perte de la possibilité de maternité… ;
– attention aussi à la fréquence des carences en vitamine D, qui augmente avec
l’âge et qui est plus importante chez les femmes obèses. Ne pas hésiter à supplémenter en calcium et en vitamine D, surtout chez les femmes qui ne s’exposent pas au soleil.
Contraception
La femme obèse a moins recours à la contraception que la femme mince.
Pourtant, la possibilité de grossesse non désirée existe.
■ Éléments pour guider le choix de la contraception
Des modifications hormonales existent chez les femmes obèses. Il y a d’une part
une production augmentée d’œstrogènes, à partir du tissu adipeux, et une
moindre sécrétion de progestérone en cas de trouble de l’ovulation. Cette
hyperœstrogénie entraîne une hyperplasie de l’endomètre, et favorise les
troubles de l’ovulation. Ces troubles sont aussi favorisés par l’hyperandrogénie, qui est fréquente.
Il faut aussi prendre en compte le risque thromboembolique (thrombose
veineuse et embolie pulmonaire) qui est lié à l’IMC et multiplié par deux environ. La contraception orale majore ce risque de façon importante (multiplié
par 10).
Le risque carcinologique de base est augmenté (cf. p. 21, Maladies et conséquences associées à l’obésité).
76
CAS PARTICULIERS
Les désordres métaboliques sont plus fréquents chez les femmes obèses.
Cependant, les œstroprogestatifs ne modifient pas la glycémie.
L’éthynilœstradiol et les œstroprogestatifs augmentent le HDL-cholestérol (et
ainsi le cholestérol total), et les triglycérides. Dès que les triglycérides sont
supérieurs à 4 g/L, ou que le LDL-cholestérol est supérieur à 2,2 g/L (ou 1,6 g/L
s’il y a deux facteurs de risque), il y a contre-indication à la prescription des
œstroprogestatifs.
L’efficacité de la contraception est moindre chez une femme obèse. Il y a
peut-être des raisons socio-économiques, voire de compliance, mais des causes
biologiques sont suspectées. Les médicaments inducteurs enzymatiques doivent être repérés.
La prise de poids est une crainte des patientes. La contraception orale
(œstroprogestative) n’a pas fait la preuve de sa responsabilité dans les essais cliniques, pourtant l’expérience clinique est que certaines femmes se plaignent de
prise de poids au début de la contraception. Les implants sous-cutanés sont
associés à une prise de poids. Parmi les macroprogestatifs, seul l’acétate de
médroxyprogestérone a fait la preuve de son potentiel de stimulation de l’appétit et de prise de poids.
■ En pratique
– La contraception œstroprogestative n’est pas une contre-indication en soi,
sauf s’il y a des antécédents thromboemboliques ou un mauvais état veineux,
et s’il y a d’autres facteurs de risque d’événements cardiovasculaires. Cela
suppose un examen gynécologique, et une recherche de cancer du sein, de
surveiller le poids et les paramètres métaboliques. La contraception est interrompue en cas d’événement nouveau exposant au risque embolique (immobilisation et chirurgie). Rechercher systématiquement les inducteurs
enzymatiques. On utilisera une pilule de deuxième génération. Les œstroprogestatifs de troisième génération (contenant désogestrel, gestodène, ou norgestimate) peuvent être réservés aux femmes avec une hyperandrogénie
clinique. Un dispositif intra-utérin peut être discuté.
– Chez une femme avec un syndrome des ovaires polykystiques, on peut proposer un progestatif antiandrogénique (type acétate de cyprotérone). Alors,
l’association à un œstrogène naturel est discutée car ce progestatif est antigonadotrope, induit un hypogonadisme, avec ces risques osseux.
– Chez une femme avec des facteurs de risque vasculaire (diabète, dyslipidémie, HTA, ou antécédent thrombo-embolique), le choix est entre un microprogestatif, un macroprogestatif (plutôt à la chlormadinone), ou un dispositif
77
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
intra-utérin. En cas d’antécédent artériel, la prudence et un avis spécialisé
sont recommandés. Une élévation de la tension artérielle survient chez 5 %
des femmes sous œstroprogestatifs. Si une HTA n’est pas contrôlée ou compliquée d’une atteinte d’organe cela devient une contre-indication.
– Chez les femmes multipares sans désir de grossesse, la contraception par dispositif intra-utérin est la plus indiquée.
En pratique, la grossesse peut être programmée chez la femme
obèse, elle doit l’être chez la femme diabétique obèse.
Le bilan de départ doit être encore plus rigoureux que chez la
femme de poids normal.
Une surveillance doit être accrue (carcinologique et surtout biologique) chez les femmes avec obésité « métabolique ».
Une discussion bien argumentée de la prescription est nécessaire.
Prise de poids et arrêt du tabagisme
L’arrêt du tabagisme est recommandé à cause des nombreux effets de sa
consommation sur la santé. De nombreux freins sont identifiés pour ne pas
arrêter de fumer parmi lesquels la prise de poids est le plus souvent cité.
La prise de poids à l’arrêt du tabagisme est réelle, en moyenne de 3 à
4 kg dans les grandes séries, mais est en fait extrêmement variable d’un individu à l’autre, pouvant atteindre plus de 10 kg. Parmi les facteurs prédictifs de
l’importance de la prise de poids sont le jeune âge, l’appartenance à un milieu
socio-économique peu favorisé et l’intensité de la consommation de tabac. Un
facteur génétique semble participer.
Les mécanismes de l’effet de la nicotine sur la régulation du poids
sont un potentiel anorexigène central, une augmentation de la dépense d’énergie, et l’association avec une certaine augmentation de l’activité physique. À
l’arrêt du tabagisme, les patients voient leur appétit augmenter, leur activité
78
CAS PARTICULIERS
physique tendre à diminuer ; alors que la dépense d’énergie diminue. Ces facteurs suffisent à induire un gain de poids.
L’information des patients (mécanisme et réalité de la prise de poids)
aide à motiver les changements du comportement (augmenter son activité physique pour compenser). L’alimentation peut être un peu restreinte pour prévenir sans cumuler les deux frustrations (manger et fumer), et selon les mêmes
règles qu’énoncées plus haut (cf. p. 49 Éléments de la prise en charge de l’obésité).
La plupart des équipes recourent à au moins une consultation diététique, alors
que les thérapies cognitivo-comportementales peuvent avoir un impact mixte
(comportement de fumeur et modifier son comportement pour ne pas prendre
de poids). Les substituts nicotiniques ont une efficacité démontrée dans la prévention du gain de poids. Le rimonabant prescrit à 20 mg par jour (dose habituelle) prévient en partie la prise de poids, et permet une perte de poids à l’arrêt
du tabagisme chez le patient obèse1. Les nouvelles molécules prescrites pour le
sevrage (bupropion ou varénicline) ont une efficacité démontrée dans la prévention du gain de poids.
Au total et en pratique, insistons sur l’information et la prévention, sur
les modifications de l’acticité physique surtout, alors que la prescription d’un
traitement médicamenteux peut aider.
Dans la pratique, il faut retenir que la gestion de certaines situations
fréquentes et particulières tient autant de la prévention de la prise de
poids que de la correction du poids gagné chez des patients qui n’étaient
pas toujours obèses avant. Ainsi, la ménopause, la grossesse et la contraception méritent d’informer les patientes des vrais risques de prise de
poids et de favoriser des changements de comportement. L’arrêt du tabagisme doit être accompagné de mesures de prévention de la prise de
poids.
1. Voir note 1 p. 39.
79
PATIENT OBÈSE
CANDIDAT
À LA CHIRURGIE
Dans des circonstances bien précises (obésité majeure, résistante, ne répondant plus aux mesures que nous venons
d’énumérer) se pose la question de la chirurgie de l’obésité,
discipline nouvelle et complexe que nous allons traiter de
manière séparée. Cette séparation est cependant artificielle,
car il existe une continuité obligatoire entre les disciplines
médicales et chirurgicales, le succès d’une intervention
reposant très largement sur la coopération avec le patient et
entre médecins.
81
LE PATIENT OBÈSE
CANDIDAT À LA
CHIRURGIE
Devant un patient obèse, la démarche qui peut le conduire à consulter en chirurgie de l’obésité est assez simple, car très encadrée. Le discours qu’il faut tenir
est que cette prise en charge est globale, non exclusive d’une méthode en particulier. La chirurgie relève de plusieurs options, elle n’est elle-même ni urgente
ni obligée et, surtout, elle n’interviendra jamais avant une évaluation rigoureuse et une sélection… qui n’implique pas de laisser les patients exclus au
bord de la route !
Qui opérer ?
Le bon candidat à la chirurgie est un patient que le médecin traitant connaît de
longue date, dont le surpoids est installé depuis plusieurs années, qui a souvent
« tout essayé » (et a fait face à de plus en plus de déceptions), et qui exprime
son souhait d’un traitement radical, pour lequel il s’est déjà documenté ou a été
renseigné par un proche. Dès lors, le rôle du médecin est de l’orienter, lui donner les principaux éléments d’information, vérifier sa motivation et sa propen-
83
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
sion à se soumettre à un suivi. Il doit aussi parfois canaliser l’enthousiasme de
son patient.
Une double notion de gravité :
le poids et l’IMC ; les comorbidités
La première notion toute simple est le poids rapporté à la taille, c’est-à-dire l’index de masse corporelle ou IMC. Un patient qui a plus de 40 kg/m2 est éligible
pour la chirurgie, ou bien entre 35 à 40 si existent déjà des maladies liées au
poids ou comorbidités. Cela définit précisément « l’obésité morbide » (un
terme encore très usité bien que contesté).
Ces critères sont stricts, car ils ont fait l’objet d’un consensus scientifique et de recommandations qui sont, en France, opposables par les organismes payeurs (il y a nécessité d’une démarche médico-administrative :
l’entente préalable).
Le patient doit être majeur, motivé et s’engager pour un suivi médical
et nutritionnel régulier.
Est-ce à dire qu’en dehors de ce cadre il n’y a pas de discussion ? Non,
car la décision de chirurgie de l’obésité est éminemment individuelle. Il y a
certes des recommandations, mais en 2008 on ne « choisit » pas la chirurgie
pour un patient obèse donné comme on choisit un traitement dans d’autres
maladies comme le cancer. Ceci pose donc la question très débattue : existet-il de « bons » et de « mauvais » candidats et en particulier doit-on sélectionner les volontaires ou bien proposer la chirurgie à tout obèse morbide « installé » ? Comment analyser la motivation ? Très souvent, les hommes, pourtant
minoritaires (et de loin : un sur cinq seulement !), ont pour but principal l’amélioration et la sauvegarde de leur santé, alors que les femmes privilégient la
qualité de vie, l’estime de soi, l’aspect esthétique, etc. Mais les motivations
sont en général intriquées, et il n’appartient pas au médecin de les juger, mais
surtout de repérer le moment où le projet sera parvenu à maturité, car trop précoce ou trop « forcée », la chirurgie expose aux déconvenues.
84
LE PATIENT OBÈSE CANDIDAT À LA CHIRURGIE
Qui ne pas opérer ?
Il existe des indications « à problème », le plus souvent récusées mais très discutées : les adolescents, les sujets âgés, et les patients avec poids insuffisants.
La chirurgie des mineurs est à ce jour non autorisée en France, sauf dans
le cadre de protocoles de recherche (en milieu hospitalo-universitaire), bien que
testées dans de nombreux pays avec des résultats acceptables et un débat sur
la technique à employer. Faut-il opter pour la moins agressive, la plus efficace
ou la plus pérenne ?
Les patients de plus de 70 ans ne sont pas opérés en général. C’est une
notion fluctuante, car le seuil était plutôt de 55-60 ans il y a quelques années
mais il faut surtout apprécier l’âge physiologique, le ressenti du handicap, la
gravité des maladies associées et le désir de l’entourage.
Les « petits IMC » posent un double problème. D’une part, pour les
indications limites que sont les patients avec IMC comprise entre 35 et 40, il
faut trier les maladies associées qui rendront acceptable l’indication de chirurgie. C’est facile dans certains cas bien répertoriés, comme l’hypertension artérielle et le diabète, c’est plus difficile dans des situations à la marge que sont les
douleurs ostéo-articulaires chroniques, mais non invalidantes, et sans lésion
authentifiée, les lumbagos et gonalgies, l’augmentation limite des lipides sanguins sans traitement nécessaire, les antécédents de pré-diabète ou de diabète
survenu lors d’une grossesse, etc. Il est sans doute préférable de faire patienter
ces derniers patients, mais, qu’on le regrette ou non, c’est parfois le médecin
conseil de l’assurance maladie qui tranchera ! D’autre part, et de manière plus
théorique, on discute d’étendre les indications à des patients avec IMC de
moins de 35 dans des cas plus rares comme le syndrome métabolique rebelle
au traitement médical, en s’appuyant en particulier sur les résultats expérimentaux et cliniques authentifiés comme la rémission du diabète de type 2 avec les
interventions de court-circuit digestif. C’est davantage un débat scientifique
que pratique, et de telles indications sont exceptionnelles en 2008.
D’autres maladies sont des contre-indications évidentes : cancer en
phase de traitement ou évoluant (mais un cancer en rémission n’en est pas
une), alcoolisme ou toute dépendance aux drogues, état psychiatrique non
compensé (dépression profonde, psychose). D’autres sont relatives et demandent un examen très prudent, au cas par cas. Quelques exemples : une jeune
femme qui présente une sclérose en plaques stabilisée, avec prise de poids après
corticothérapie rebelle aux régimes ; un patient porteur d’une greffe d’organe
85
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
ou candidat à celle-ci, du rein par exemple ; un patient multi-opéré de l’abdomen et porteur de volumineuses éventrations non traitables sans perte de
poids, etc.
Quand ?
L’obésité doit être « installée » depuis plus de 5 ans et les méthodes de perte de
poids non chirurgicales doivent avoir montré leur inefficacité. Une phase de
préparation est toutefois indispensable. Certains considèrent que la chirurgie
étant la seule méthode efficace de traitement de l’obésité, l’indication opératoire ne doit pas être retardée. Ils ont tort ! Au contraire, il y a plutôt consensus pour dire que la chirurgie n’est qu’une étape dans une prise en charge de
long terme.
Il existe des situations « urgentes » si les maladies associées menacent
la vie à court terme, mais le plus souvent on doit prendre le temps de préparer
le patient : les recommandations proposent entre 6 et 12 mois de suivi préopératoire, ce qui est aussi l’occasion d’apprécier la motivation du patient. Il est
une manière plus libérale d’interpréter ce délai, sur laquelle un consensus
récent a pu être trouvé : la prise en charge diététique cumulée doit être d’un an,
mais elle peut avoir été étalée dans le temps… Il n’est alors pas strictement
nécessaire de mettre tout candidat sur une liste d’attente d’une année. Bien que
le message passe parfois difficilement, un tel délai est cependant dans le
meilleur intérêt du patient : l’adhésion au bilan préopératoire et la régularité des
consultations témoignent de l’adhésion au projet, laquelle est essentielle pour
le suivi postopératoire et permet le succès. Autre solution de compromis : on
peut tenir compte du poids maximum du patient, à condition qu’il soit documenté, et non du poids actuel.
Dans ce contexte, les configurations se déclinent de manière très
variable et créent autant de difficultés et parfois de dilemmes pour le décideur.
Prenons deux exemples contradictoires.
■ Exemple 1
Un homme de 45 ans, obèse depuis 15 ans à 120 kg pour 1,60 m (IMC = 47),
consulte pour chirurgie bariatrique. C’est un artisan, qui ne dispose que de peu
de temps libre et a cessé toute activité physique en dehors de son travail, et se
86
LE PATIENT OBÈSE CANDIDAT À LA CHIRURGIE
sent de plus en plus gêné et essoufflé. Il s’est renseigné et possède l’idée bien
ancrée que seule la chirurgie lui sera utile, mais il avoue ne pas vouloir faire de
régime car « il sait que ce sera sans effet », et du reste n’a jamais consulté dans
ce but. Il est hypertendu traité depuis 8 mois, mais une biologie récente est normale. Il est surtout hyperphagique et a une consommation modérée d’alcool.
A priori la réponse sera : oui, vous bénéficierez probablement de la chirurgie…
mais pas tout de suite. Quelques semaines, mieux quelques mois de prise en
charge pour au moins réguler vos apports alimentaires, établir et vérifier un
rythme et une variété dans les repas, vous y prépareront et la rendront beaucoup plus efficace.
■ Exemple 2
Une jeune femme de 32 ans, sans antécédent particulier, est en surpoids depuis
l’adolescence, et aujourd’hui obèse à 97 kg pour 1,65 m (IMC = 35,6). Elle a
fait de multiples régimes et a eu des prises en charge diététiques le plus souvent bien conduites, avec un effet yoyo. L’examen médical est normal, ainsi
qu’une prise de sang récente. Deux de ses amies ont été opérées il y a deux ans
et sont enchantées du résultat. Elle désire être opérée rapidement. La réponse
sera probablement : non pour le moment… Certes vous obtiendriez à court
terme une perte de poids, mais la balance risque/bénéfice ne penche pas en
faveur de la chirurgie ; n’oubliez pas les effets secondaires à long terme, ils ne
seront pas compensés par une stabilisation à un poids probablement pas
autant diminué que vous l’auriez souhaité !
Que faire avec les patients
qui ne peuvent pas bénéficier
de la chirurgie ?
On doit convaincre un patient parfois déçu – car il se faisait par des proches
une idée souvent idéale des résultats de la chirurgie – que le refus de celle-ci
n’est pas une punition, mais une chance ! Ce refus peut ne pas être définitif (il
l’est même rarement) si par exemple la durée de suivi a été insuffisante, et dans
cette optique le temps « perdu » est en fait gagné car il sera le gage de meilleurs
87
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
résultats. Surtout, il peut et doit être l’occasion de diversifier l’offre thérapeutique comme expliquée dans les précédents chapitres. Si la plupart des demandeurs ont l’impression « d’avoir tout fait », ce n’est que rarement le cas en
réalité…
Où ?
■ Vers quel praticien ?
La notion actuelle d’équipe multidisciplinaire a rendu un peu caduque cette
question. Le patient est pris en charge par plusieurs spécialistes, dont les avis
doivent concourir pour poser l’indication. Le plus souvent, l’équipe est identifiée par le chirurgien bariatrique, et c’est à lui que s’adressent ou que sont
adressés la plupart des patients. En pratique cependant, il est tout à fait concevable de le confier d’abord à un endocrinologue ou un nutritionniste au fait des
indications et de la préparation avant la chirurgie. Les spécialités concernées
sont médicales et paramédicales : il faut le souligner, car il est souvent possible
et même souhaitable que le relais du psychiatre soit pris par le psychologue,
celui du nutritionniste par le diététicien, etc.
Seuls les avis de l’endocrinologue-nutritionniste et du médecin psychiatre sont requis au plan réglementaire, mais celui d’autres spécialistes peut
s’avérer indispensable en fonction des pathologies associées (rhumatologue ou
orthopédiste, cardiologue, pneumologue, etc.).
Il faut insister auprès du patient sur le fait que la première prise de
contact, quel que soit le praticien auquel il a affaire, n’est que le début d’un
processus qui débouchera éventuellement sur une intervention, et que cette
dernière ne constitue qu’une étape (certes majeure) de la prise en charge.
Reste un problème difficile, éminemment fluctuant et débattu : fautil, à ce stade, conseiller une intervention plutôt qu’une autre ? Faut-il, dès lors,
« sélectionner » le chirurgien ? La réponse à ces deux questions (et s’agissant
toujours d’un patient candidat à une première intervention) est : probablement
pas ! En effet, tous ne sont pas d’accord sur ce choix, certains restant fidèles à
un seul type d’intervention, quitte à changer en cas d’échec (cf. p. 99 Quels sont
les grands types d’opération en chirurgie de l’obésité ?), et d’autres ont une palette
qu’ils proposent en fonction de critères variables (présence ou non d’un diabète, âge, degré d’IMC, etc.). Il est prudent alors de ne pas prendre parti, tout
88
LE PATIENT OBÈSE CANDIDAT À LA CHIRURGIE
en insistant sur la possibilité et, même le devoir, pour le patient et son entourage de se documenter le plus en détail possible sur ce choix et ses conséquences.
■ Dans quel établissement hospitalier ?
C’est une question qui est loin d’être secondaire. Il existe des normes exigibles
de tout centre qui prend en charge les obèses (lits et tables d’opération adaptés, personnel formé en particulier en anesthésie…). Une unité de soins intensifs ou de réanimation est souhaitable, ainsi que la disponibilité de l’équipe
multidisciplinaire évoquée. Pour les anneaux gastriques, un accès facile à la
salle de radiologie est très recommandé. Dans la pratique, il n’existe aucune
raison pour discriminer établissements privés et publics sur ces plans. La majorité des praticiens ont pris l’habitude de travailler en réseau, et une approche de
réunions de concertation polydisciplinaire (RCP) se développe sur le modèle
des réunions de cancérologie pour la décision thérapeutique, la prise en charge
et la mise en œuvre du suivi.
Qui assurera le suivi ?
A priori la réponse est simple : les membres de cette même équipe multidisciplinaire. À partir de ce « contrat initial », le médecin traitant est également
membre de droit de l’équipe. Bien qu’il ne soit pas responsable des résultats de
la procédure, il peut très bien soit rester observateur et n’assumer que son rôle
en délivrant les conseils et les soins ordinaires, soit acquérir des compétences
en matière de suivi et de conseil alimentaire. Plus proche du patient et ayant
acquis des connaissances sur les incidents de la technique utilisée et les
mesures de prévention à moyenne et longue échéance, il est souvent le premier
consulté et sera alors à même de le conseiller et, le cas échéant, de le diriger
vers l’équipe spécialisée.
Ceci amène enfin à la question délicate de l’obligation de suivi et de
l’engagement du patient envers l’équipe de soins. Il est naturel de l’exiger du
patient lorsqu’il débute les démarches en vue de la chirurgie et il l’accepte en
général volontiers. Mais il ne sert à rien de se le cacher, tous ne le respecteront
pas. Le refus ultérieur de ce suivi ou même le nomadisme médical ne sont pas
passible d’une quelconque sanction ! Il ne faut pas sous-estimer la volonté d’un
patient et ne pas le blâmer de lacunes dans le suivi dont on peut en règle s’accommoder. En revanche, on peut et l’on doit être plus rigoureux lorsqu’un
patient exigera une réintervention qui peut paraître de complaisance pour un
89
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
problème technique, alors que, dans l’intervalle ayant précédé cet échec relatif,
il n’a pas pris sa part des efforts à faire.
La simplicité du choix de la chirurgie chez un obèse est évidente si
l’on tient compte des critères officiels : IMC supérieur à 40 ou compris
entre 35 et 40 avec comorbidités, obésité installée depuis au moins 5 ans
et ayant fait l’objet d’une prise en charge diététique depuis un an.
Cette simplicité n’est qu’apparente car il est de multiples situations
particulières, et de plus, contrairement à d’autres maladies, il n’y a ni obligation ni urgence à la chirurgie.
L’encadrement du patient obèse et le partage des tâches au sein d’un
réseau multidisciplinaire ne se sont pas installés pour freiner une solution
thérapeutique, mais pour en assurer le succès à long terme. Sans la surestimer, l’adhésion au projet chirurgical est la contribution nécessaire du
patient : il faut, si possible, s’en assurer avant d’entreprendre les
démarches en vue de la chirurgie.
90
POURQUOI ET
POUR QUI
LA CHIRURGIE
BARIATRIQUE
EXISTE-T-ELLE ?
Pourquoi opérer un obèse ?
Face à un patient obèse, comment justifier un geste opératoire qui a pour seul
objet une altération – plus ou moins grave ou artificielle – du circuit digestif
alors que l’on a affaire à un problème complexe, multifactoriel, qui dépasse de
beaucoup la discussion des techniques opératoires ? Le message à faire passer
est simplement celui du service rendu, en dépit du caractère quelque peu aberrant d’en être venu à une solution chirurgicale.
Il faut bien faire le constat que la santé publique et l’éducation ne parviennent pas à diminuer les cohortes d’adolescents et d’adultes obèses et que
les diététiques d’aujourd’hui peinent tout autant à le réussir de manière
durable. C’est dans ce contexte que la chirurgie de l’obésité, après bien des
91
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
batailles, et aussi une certaine forme d’autocritique, est parvenue à gagner une
respectabilité dans le traitement des obèses les plus sévères. Elle a été aidée en
cela par la notion de comorbidités, qui témoignent de la gravité de l’obésité.
Ces maladies sont favorisées par le surpoids, et corollairement sont améliorées
lorsque l’on parvient à le réduire dans la durée.
Le traitement d’un handicap
et un gage de « réinsertion »
Le patient atteint d’obésité sévère est victime de freins évidents dans sa vie professionnelle, familiale et amicale, sportive et de loisir, affective… ce qui, surtout
s’il est jeune, compromet son insertion : cela contrebalance précisément le
jugement sur l’agressivité de la chirurgie. Il est non moins clair que la vie après
la chirurgie ne sera pas simple non plus, rythmée par les aléas du travail, les
grossesses, les changements plus ou moins importants de la situation familiale ; s’y s’ajoute maintenant un suivi médical auquel le patient n’était pas
habitué et qu’il va parfois rejeter, souhaitant oublier sa condition et tourner la
page.
L’argument de la psychologie
et de la qualité de vie
L’obèse souffre d’un handicap psychologique et d’une détérioration de l’image
et de l’estime de soi. La plupart des enquêtes psychologiques ont montré une
amélioration de ces troubles avec la perte de poids. Il faut se garder toutefois
de toute simplification. Tous les troubles de l’humeur ne sont pas significativement améliorés par la chirurgie : si on observe un résultat spectaculaire au
cours de la première année, une sorte d’ivresse de l’amaigrissement, une part
de cet effet est perdue ensuite. Il faut aussi reconnaître la survenue éventuelle
d’une forme de déstabilisation psychologique, certains opérés « acceptant
mal » leur opération et ses conséquences, reprenant du poids, ayant des
92
POURQUOI ET POUR QUI LA CHIRURGIE BARIATRIQUE EXISTE-T-ELLE ?
troubles fonctionnels, parfois retournant à une alimentation compulsive avec
angoisse. Enfin, la persistance d’une dysmorphophobie n’est pas rare en dépit
d’une perte de poids importante : le sujet ne se reconnaît plus dans la glace,
certaines parties de son corps lui paraissent très déformées, etc.
Le « mieux-être » est cependant un résultat tangible de la chirurgie : les
scores de qualité de vie s’améliorent parallèlement à la perte de poids. On a
montré qu’une perte de poids de 10 % seulement, maintenue pendant 10 ans,
était suffisante pour l’améliorer significativement.
Troubles du comportement
alimentaire
À des degrés très divers, ils sont toujours présents : hyperphagie pendant les
repas, grignotages, consommation impulsive et rapide (binge eating)… ce qui
renforce l’argument d’une préparation en vue de la chirurgie, car opérer sans
avoir maîtrisé ces comportements n’aurait guère de sens. Ils contre-indiquent
rarement le geste opératoire, sauf la boulimie vraie qui est exceptionnelle chez
les obèses (car elle s’accompagne de vomissements volontaires). Ces troubles
sont parfois mal régulés après la chirurgie et peuvent s’aggraver, voire apparaître alors qu’ils n’étaient que latents : on a montré la fréquence de la consommation excessive de sucrés (sweet eaters) après les techniques restrictives, et
parfois la survenue d’une authentique anorexie qui peut être préoccupante.
Un gain d’espérance de vie probable
Il est à présent démontré qu’une perte de poids importante et durable prolonge
la vie des obèses les plus sévères, ceci étant lié à l’amélioration des facteurs de
risques liés à l’obésité. Selon l’étude suédoise « SOS », la chirurgie permet ainsi
de réduire de façon significative la mortalité à 10 ans dans un groupe opéré
comparé à un groupe similaire non opéré.
93
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Amélioration (et guérison parfois)
de maladies associées
Toutes ne sont pas placées sur la même ligne de départ, et il y a des controverses, mais on s’entend pour établir un lien avec l’obésité, par exemple celui du
« syndrome métabolique », qui regroupe diabète et hyperlipidémie (cf. supra).
Autre sujet de débat, certaines interventions paraissent plus efficaces que
d’autres, au moins à moyen terme ; c’est le cas semble-t-il du bypass* (mot
anglais signifiant court-circuit), qui améliore le diabète de manière plus spectaculaire que la chirurgie restrictive*, au point que des audacieux envisagent une « chirurgie métabolique* » qui serait applicable y compris à des obèses modérés !
■ Maladies certainement améliorées
Pathologies ostéo-articulaires
Elles sont rapidement soulagées par le simple effet poids sur les genoux, les
chevilles et les hanches, sur la colonne dorsolombaire. Ceci contribue à éviter
ou parfois à rendre plus facile les gestes d’ostéotomie, de remplacement prothétique, etc.
Diabète
Les patients diabétiques de type 2, obèses, et même les personnes pré-diabétiques sont de très bons candidats potentiels à la chirurgie bariatrique. Il n’est
pas rare que les patients puissent abandonner leur traitement et que la glycémie se normalise. C’est un enjeu capital quand on connaît l’évolution irréversible vers l’insulinodépendance et surtout la sévérité des conséquences à long
terme de la microangiopathie dégénérative, laquelle s’installe très tôt dans la
vie du diabétique.
Apnées du sommeil et autres troubles respiratoires
Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil est très fréquent (40 à 90 %)
dans l’obésité massive. Aussi est-il recommandé de le rechercher avant la chirurgie. Il est souvent mal dépisté, mais pourrait être en partie responsable de la
surmortalité liée à l’obésité. La chirurgie bariatrique peut en permettre la guérison dans près de neuf cas sur dix, et améliore de façon très significative la vigilance et le score de somnolence. Une diminution modérée du poids, de l’ordre
94
POURQUOI ET POUR QUI LA CHIRURGIE BARIATRIQUE EXISTE-T-ELLE ?
de 10 %, peut d’ailleurs suffire, rendant moins souvent nécessaire l’appareillage nocturne par pression positive continue, voire permettant de le supprimer.
Hypertension artérielle
Les effets sur celle-ci sont indéniables (ce qui améliore encore le risque cardiovasculaire), mais moins spectaculaires que dans d’autres maladies, le traitement
devant souvent être poursuivi.
■ Maladies « empêchées »
Elles sont plus discutables car cachées dans une certaine mesure, mais les effets
sont indéniables en termes en santé publique.
Maladies cardiovasculaires
L’amélioration à long terme est médiée par celle du diabète : chaque augmentation d’1 mmol de la glycémie étant associée à une augmentation significative
de la mortalité de 8 %, on conçoit les bénéfices inverses. On souligne de même
le rôle des lipides sanguins circulants : les triglycérides (diminués après chirurgie), le HDL-cholestérol (augmenté), et le LDL-cholestérol (diminué, effet plus
discutable). Les études à long terme montrent ainsi une diminution des accidents de thrombose coronarienne cardiaque et, dans une moindre mesure, des
accidents vasculaires cérébraux.
Stéatose hépatique et stéatohépatite métabolique
Ce sont des complications très fréquentes de l’obésité (85 % si obésité massive) qui peuvent évoluer vers la fibrose (plus de 30 % des cas), et même la cirrhose. Les anomalies du bilan hépatique font partie du syndrome métabolique.
La chirurgie bariatrique permet d’améliorer et parfois de normaliser le taux de
transaminases.
Cancers
Certaines tumeurs sont favorisées par l’obésité (sein, utérus, côlon, etc.) et il est
probable que la perte de poids durable en diminue l’incidence, comme l’ont
montré certaines études.
95
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Résultats sur la perte de poids
Bien qu’ils soient au premier plan des questions des patients, il est logique de
les traiter après les effets sur les maladies associées, car c’est bien sur ces dernières que l’on doit juger la chirurgie in fine. Cela étant, la corrélation entre
l’amélioration des comorbidités (ou leur éventuelle réaggravation) est bien corrélée, avec des nuances, à la courbe de poids. On apprécie actuellement les
résultats de la chirurgie en fonction du pourcentage de perte d’excès de poids*
obtenue, cet excès étant défini par rapport à un poids idéal, lequel est lui-même
défini par rapport aux tables de la Life Insurance Company ou bien sa mesure,
selon l’indice défini précédemment, ou plus simplement par un IMC de 25…
On peut plus rigoureusement préférer la mesure de « l’excès d’IMC », tandis
que du point de vue endocrinologique, c’est plus volontiers le pourcentage de
poids perdu qui est pris en compte !
Les résultats sont considérés comme bons à partir de 50 % de perte
d’excès de poids, ce que toutes les techniques disponibles parviennent à réaliser à l’horizon des 5 ans postopératoires en moyenne, avec une prime pour le
bypass (de 5 à 10 %) et logiquement pour la chirurgie de malabsorption, cette
dernière étant la seule à certainement maintenir ces résultats au-delà de 10 ans.
Les résultats sont considérés comme mauvais en deçà de 25 % de
perte d’excès de poids, et ouvrent la discussion délicate des réinterventions :
Pour quels patients ? Quel type de chirurgie et avec quels risques ? À quel
moment ? Seule une fraction de ces candidats à la chirurgie de seconde intention*
sera finalement prise en compte, ce qui souligne encore la nécessité du support
diététique à long terme.
Le chirurgien reste souvent troublé par la chronicité de la maladieobésité chez un grand nombre, sinon la majorité des patients. Même après plusieurs années, ceux-ci présentent une forme de « dépendance à la chirurgie »,
qui aboutit parfois à des reprises de poids spectaculaires lorsque l’opération a
échoué au plan technique, par exemple si l’on a dû retirer pour complication
un anneau gastrique.
96
POURQUOI ET POUR QUI LA CHIRURGIE BARIATRIQUE EXISTE-T-ELLE ?
Pour en savoir plus :
La chirurgie a-t-elle fait ses preuves ?
De nombreuses études (séries comparatives et multicentriques, méta-analyses)
sont venues étayer au fil des ans les bons résultats de la chirurgie bariatrique,
achevant de convaincre la plupart des médecins.
Parachevant ce travail de longue haleine, l’étude suédoise prospective
« SOS » (Swedish Obese Subjects) a apporté la preuve des bénéfices à long terme
de la chirurgie. Il faut en rappeler les données, uniques en leur genre : elles ont
porté sur les résultats à 10 ans et au-delà. Elles ont comporté deux cohortes de
patients, et ont analysé les morbidités comparées des groupes de patients opérés ou non. La qualité de vie et la perte de poids ont été significativement améliorées dans le groupe opéré. Les résultats (incidence et régression des
maladies) étaient favorables concernant le diabète, mais peu ou pas sur l’hypercholestérolémie et l’hypertension. Par ailleurs, le taux de mortalité totale a été
réduit de 24,6 % dans le groupe chirurgical et le taux de mortalité ajusté sur les
facteurs de risque de 31,6 %.
Il est aujourd’hui important de souligner que les techniques chirurgicales ont atteint l’objectif d’une moindre morbi-mortalité. En particulier et
s’agissant de la chirurgie de première intention, toutes les procédures ont lieu
a priori par l’approche laparoscopique et non plus par voie ouverte. Enfin, il
existe des perspectives pour un abord encore moins invasif, qui pourrait être
purement endoscopique (cf. p. 127 Quelles perspectives futures pour la chirurgie
bariatrique ?).
L’obésité morbide est un handicap en soi et le gage d’une mauvaise qualité de vie, mais surtout traîne avec elle une cohorte de
maladies et de probabilité de maladies qui diminuent l’espérance
de vie. La chirurgie a pour but d’inverser cette pente.
Le succès de la chirurgie bariatrique repose sur un double pari :
la diminution de la morbi-mortalité des obèses, la fiabilité des
procédures.
97
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Ce pari a été finalement gagné grâce aux apports techniques
qu’ont été la diffusion de la laparoscopie et l’apprentissage et
l’efficacité des techniques opératoires. On dispose maintenant
d’un bon niveau de preuve du bénéfice qu’ont tiré les patients de
ces traitements, apporté par les études internationales, en particulier l’étude suédoise « SOS ».
98
QUELS SONT LES
GRANDS TYPES
D’OPÉRATIONS EN
CHIRURGIE DE
L’OBÉSITÉ ?
Les interventions restrictives,
les interventions malabsorptives…
et les autres
■ Comment est née la chirurgie de l’obésité ?
Bref historique
La chirurgie de l’obésité est née dans le contexte particulier des États ruraux des
États-Unis dans les années d’abondance alimentaire de l’après-guerre, lorsque
apparurent des obèses extrêmes dont les complications médicales ne pouvaient être prises en charge faute d’équipement adéquat, ni médical, ni chirur-
99
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
gical. Le court-circuit jéjuno-iléal a été la première intervention proposée, et
reste le modèle des interventions dites malabsorptives. Malheureusement, les
résultats spectaculaires sur le poids ne tardaient pas à se doubler de complications non moins spectaculaires, carentielles surtout, qui ont conduit à une révision radicale dès le milieu des années 1960.
Dès cette première époque pionnière, on acceptait donc que les effets
secondaires de l’obésité justifient un traitement agressif dans les formes les
plus graves (IMC supérieur à 40 kg/m2). Pourtant, il aura fallu plusieurs décennies pour que les diverses procédures chirurgicales soient acceptées par la communauté médicale dans son ensemble, puis par le public. On peut considérer
que le pas essentiel a été franchi lorsque les techniques les plus communes
(anneau modulable, puis bypass gastrique) ont été effectuées avec un minimum de complications, puis reproductibles à grande échelle. Le mérite de cet
acquis revient surtout à l’approche laparoscopique ou « mini-invasive* » : la révolution qu’a été celle-ci dans presque tous les domaines de la chirurgie est devenue particulièrement précieuse, s’agissant des obèses chez qui la nocivité
potentielle d’une laparotomie est très prononcée sur les plans respiratoire, cardiovasculaire et général.
Un « distinguo fondateur »
En 2008, les chirurgiens bariatriques vivent toujours sous la séparation historique chirurgie restrictive/chirurgie malabsorptive. La première est basée sur
la seule diminution autoritaire des apports alimentaires, la seconde, comme
l’affirme son plus éminent promoteur, l’italien Nicola Scopinaro, « fait le travail
toute seule pour le patient », lequel peut ingérer à volonté puisque l’absorption
calorique est entravée par le biais d’un nouveau montage digestif savant.
Les interventions restrictives peuvent cependant être contournées, par
exemple par le biais d’une alimentation sucrée ou des habitudes de grignotage.
Les interventions malabsorptives ont des conséquences adverses, que
la plupart des chirurgiens trouvent encore prohibitives : une supplémentation
à vie et un risque carentiel potentiellement gravissime, notamment en calcium,
vitamines et protéines.
La restriction implique donc une discipline quasi militaire au patient,
ainsi qu’un encadrement psychologique et diététique qui, seul, en garantit le
100
QUELS SONT LES GRANDS TYPES D’OPÉRATIONS EN CHIRURGIE DE L’OBÉSITÉ ?
succès à long terme. Passé un délai de 5 à 10 ans, le temps a fait son œuvre et
les stratégies volontaires ou involontaires de contournement ont opéré : une
reprise de poids au moins partielle est quasi inéluctable si le patient n’a pas
adopté d’autres habitudes alimentaires, ce qui est malheureusement commun.
Ce qui conduit Nicola Scopinaro à déclarer à ses opposants, non sans
malice : « Si vous êtes satisfaits d’une perte de poids temporaire pour vos
patients, alors oui, vous n’avez aucun besoin de la malabsorption ! ».
Entre ces deux options, les praticiens oscillent selon les modes ou leur
expérience. Aux États-Unis, la forte proportion de « super-super-obèses » (IMC
de plus de 60 kg/m2) incite à présent beaucoup de chirurgiens à proposer une
« malabsorption light », que l’on appelle le « duodenal switch » (cf. infra).
Mais cette séparation est aussi quelque peu artificielle car, par
exemple, on ne sait pas réellement décrire le bypass gastrique à cet égard : il est
un peu des deux et un peu autre chose, certains de ses mécanismes restant à
découvrir !... et il n’existe pas d’intervention qui ne puisse faire état d’une composante restrictive au moins initialement.
La restriction aujourd’hui :
une opération historique
et une opération star
■ Gastroplastie verticale calibrée
Elle a longtemps été l’intervention la plus simple et elle réalise un excellent
compromis entre des résultats satisfaisants à moyen terme (avec un recul de
5 ans) et un confort alimentaire correct. Si elle est loin d’être condamnée, elle
est à présent passée de mode malgré sa faisabilité sous cœlioscopie. En effet, le
matériel qu’elle utilise (agrafage* linéaire délimitant une poche gastrique supérieure, anneau de striction en bas de l’agrafage de sorte à « calibrer » la poche)
est de facto disqualifié par usure après un certain temps. De plus, elle ne permet
pas de modulation, sauf à réintervenir chirurgicalement : la poche a une taille
déterminée, même si elle augmente en volume avec le temps, et l’anneau n’est
pas modulable.
Elle pourrait trouver une seconde jeunesse si elle était réalisable par
voie purement endoscopique grâce aux recherches en cours (fig. 2).
101
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Fig. 2 - Gastroplastie verticale calibrée.
■ Anneau modulable
Il représente, malgré des critiques liées au matériel prothétique, l’opération
phare en Europe, et celle qui a permis, à la fin des années 1990, une explosion
de la chirurgie bariatrique, car c’est la première qui a été possible par cœlioscopie sur une large échelle, le bénéfice en étant très accru chez les obèses par rapport à l’approche ouverte, par laparotomie. Très simple, reproductible, souple
dans son emploi quotidien, elle fait face avec la maturité à la probabilité
d’échec à long terme et donc place les chirurgiens devant les nombreux
dilemmes « de maintenance » ou de réinterventions du fait de glissements (ou
slippages en anglais), mot usuel dans les articles rédigés dans cette langue, érosion* à travers la paroi gastrique, intolérance alimentaire, dilatation de l’œsophage*.
La modulation du calibre de la poche gastrique par les ajustements*, les gonflages ou dégonflages de l’anneau (le plus souvent sous contrôle radiologique)
peut ainsi s’avérer un avantage décisif tout comme un handicap sur la durée.
Ces critiques ne l’empêchent pas de demeurer le premier choix de la
vaste majorité des patients et des opérateurs en 2008 (fig. 3).
102
QUELS SONT LES GRANDS TYPES D’OPÉRATIONS EN CHIRURGIE DE L’OBÉSITÉ ?
Fig. 3 - Anneau gastrique modulable.
Un gold standard inusable :
le bypass gastrique
D’aspect compliqué et un peu « mutilant », le bypass est en fait l’opération la
plus appréciée dans le monde (fig. 4). L’objectif est à la fois restrictif au moins
initialement (une petite poche gastrique), malabsorptif (car il y a exclusion
d’une proportion de grêle supérieure ou égale à 2 m), et… entéro-hormonal, ce
dernier effet étant complexe et encore discuté, mais expliquant probablement
une action spécifique de guérison du diabète.
La technique combine donc la création d’une petite poche gastrique,
une section complète de l’estomac et une anastomose* entre la poche et l’intestin grêle (jéjunum), ce qui aboutit bien à un court-circuit de la majeure partie
de l’estomac et de ses sécrétions, ainsi que de celle des sécrétions biliaires et
pancréatiques : la nourriture ingérée qui passe directement dans l’anse
intestinale* dite « alimentaire » ne se trouve pas au contact de ces sécrétions sur
une longueur de l’ordre de 1,50 m. Les résultats à moyen terme sont meilleurs
dans la littérature que ceux de l’anneau, et le confort alimentaire certainement
103
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Fig. 4 - Bypass gastro-jéjunal. En plus de la poche gastrique, on a ainsi créé un
tube jéjunal où les aliments reçoivent de façon asynchrone les sécrétions biliopancréatiques, ce qui crée une malabsorption.
supérieur. Cela a toutefois un prix : un plus grand nombre de complications à
court terme (hémorragie, abcès et fistule), et une interruption définitive du circuit digestif. Cependant, l’inaccessibilité de l’estomac court-circuité à l’endoscopie et au transit baryté est palliée par les investigations par scanner, IRM, ou
d’autres moyens (endoscopies opératoires ou bien avec instrumentation spéciale). D’autre part, le caractère irréversible de l’intervention n’est que relatif et
des réinterventions sont possibles. Enfin, les cas de lésions sur estomac exclu
(cancer) sont rares.
En France, cette technique progresse car est venu le temps des déceptions liées à l’anneau, maintenant que le recul a atteint le moyen – voire le long
terme – chez certains patients.
104
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QUELS SONT LES GRANDS TYPES D’OPÉRATIONS EN CHIRURGIE DE L’OBÉSITÉ ?
La malabsorption :
des interventions délicates à ne pas
mettre entre toutes les mains !
La technique associe une gastrectomie de taille variable, avec un court-circuit
différent du bypass gastro-jéjunal décrit plus haut : l’anse alimentaire et surtout
l’anse bilio-pancréatique sont beaucoup plus longues, tout se jouant dans
l’anse dite commune qui entraîne une malabsorption sérieuse lorsqu’elle est
inférieure à 70 cm (figs. 5 et 6).
Fig. 5 - Bypass bilio-pancréatique (Scopinaro).
105
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Fig. 6 - Bypass bilio-pancréatique avec duodenal switch.
La malabsorption est actuellement peu pratiquée dans sa version initiale (Scopinaro), mais elle a du succès, surtout aux États-Unis, sous une forme
« light » dite « duodenal switch », où l’estomac est préservé dans sa continuité,
et l’anse dite commune est allongée. Comme le montrent ces figures, les aliments parcourent d’abord un long chemin (2,50 m !) sans entrer en contact
avec les sécrétions biliaires et pancréatiques, ce qui explique une malabsorption des graisses dont l’inconvénient est, d’une part, une diarrhée graisseuse et
malodorante (par pullulation microbienne), d’autre part la malabsorption des
protéines, des vitamines, calcium, etc. imposant une surveillance et des suppléments à vie. Aussi est-elle rejetée par la majorité des chirurgiens en France,
même si indéniablement elle offre les meilleurs résultats en termes de réduction du poids à 10 ans et au-delà. Il est en revanche intéressant de constater un
106
QUELS SONT LES GRANDS TYPES D’OPÉRATIONS EN CHIRURGIE DE L’OBÉSITÉ ?
regain de succès de cette méthode aux États-Unis, où le bypass standard a
vieilli avec quelques insatisfactions !
D’autres possibilités pour simplifier
(ou compliquer) les choix
La sleeve gastrectomie ou résection de l’estomac verticale, « en manchette »
(fig. 7), est l’option intermédiaire aujourd’hui en vogue, et repose sur un
« simple » agrafage linéaire longitudinal de l’estomac créant un tube de 150 cm3
environ, avec ablation du fundus. Initialement, elle était conçue comme la
première étape du « duodenal switch », mais tend à s’autonomiser dans les
choix actuels. Elle cumule beaucoup d’avantages théoriques, mais aussi des
interrogations. Elle fait certes appel à une restriction alimentaire, mais des facteurs hormonaux (ghréline) joueraient un rôle. Certains auteurs en font une
intervention à vocation universelle, car elle évite le matériel prothétique d’un
anneau par exemple et elle offre une certaine simplicité technique. Toutefois,
une incertitude demeure quant à l’effet sur le poids à long terme du fait d’une
éventuelle re-dilatation du tube gastrique.
Fig. 7 - Sleeve gastrectomie.
107
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Les autres voies concernent la recherche clinique (pacemaker gastrique, techniques endoscopiques, etc.) et sont abordées plus loin (cf. p. 127
Quelles perspectives pour la chirurgie bariatrique ?).
La chirurgie de l’obésité a pour objectif soit d’imposer une restriction alimentaire, soit d’entraîner une malabsorption alimentaire liée à une modification du circuit digestif portant surtout sur
l’intestin grêle. Son inconvénient est une diarrhée et le risque de
carences en particulier protéique et en vitamines liposolubles.
La restriction type anneau modulable, très populaire, est un
mécanisme simple qui agit en réduisant le volume des repas.
Cependant, le patient peut le contourner à long terme en « trichant » sur la qualité de son alimentation, par exemple liquide et
sucrée, au détriment des légumes et protéines. Elle est également
assurée par des interventions de type gastroplastie calibrée avec
agrafage et sleeve gastrectomie.
La malabsorption de type bypass bilio-pancréatique, rarement
pratiquée en France, impose une surveillance métabolique rigoureuse à vie, mais offre les meilleurs résultats pondéraux à long
terme.
Le bypass gastro-jéjunal se situe à mi-chemin, tant pour les
mécanismes en jeu que pour la « dangerosité ». Il est cependant
considéré comme l’intervention de référence dans le monde.
108
LE PATIENT OBÈSE
APRÈS CHIRURGIE
BARIATRIQUE
Les opérés bariatriques sont parmi nous ! Rassurons-nous : nul crainte à avoir.
En France, 17 000 patients sont opérés chaque année, et subissent une grande
variété d’interventions ou de réinterventions. Leur suivi est encadré et l’offre de
soins est en principe suffisante pour prendre en charge les problèmes postopératoires, s’il le faut dans un lieu éloigné de l’équipe médicale qui a assuré le
suivi initial. Néanmoins, des questions se posent tout au long du parcours
médical de ces patients pour lesquelles des connaissances générales doivent
être partagées par tous les professionnels de santé : doit-on instaurer une surveillance spécifique ? Existe-t-il des urgences dans la prise en charge des complications ? Quelles précautions prendre lorsque un opéré bariatrique doit subir
d’autres examens ou interventions ? Quand et comment s’occuper des
séquelles dermo-cutanées inesthétiques ?
Le partage du suivi est souhaitable entre l’équipe bariatrique et le
médecin traitant. En pratique toutefois, la co-responsabilité n’est que relative
car le centre de chirurgie qui a réalisé le geste initial a le devoir de contrôler les
suites à long terme. Les difficultés peuvent résulter du fait que le patient a pu
déménager, ou lorsque, délibérément, il ne s’astreint pas régulièrement aux
visites requises.
109
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Comment manger
après une chirurgie de l’obésité ?
Connaître la diététique précise d’un patient qui a subi une chirurgie bariatrique
peut sembler compliqué. En fait, quelques règles simples permettent de donner les conseils les plus importants et de gérer la plupart des situations. La première est qu’un opéré doit grosso modo respecter les mêmes consignes que tout
autre obèse sur le plan qualitatif, et certainement quantitatif plus tard, les écarts
étant tout autant tolérables jusqu’à un certain degré. La seconde règle est que,
hormis certains détails, il n’y a pas de différence fondamentale pour la plupart
des interventions pratiquées en France en 2008, pourvu que n’existe pas de
complication spécifique, entraînant par exemple une dénutrition secondaire.
■ Consignes de départ
Un régime diététique type a été proposé à l’opéré. Il n’est qu’indicatif concernant l’anneau car ce dernier n’est en règle pas gonflé durant plusieurs semaines.
Il est toutefois utile de prendre d’emblée de bonnes habitudes qui seront utiles
lorsque le dispositif sera ajusté à sa pleine capacité : fractionner au début les
prises alimentaires en 4 ou 5 petits repas, ne pas boire d’eau pendant les repas,
mixer ou mouliner le jambon, la viande ou le poisson de façon à obtenir une
consistance semi-liquide ou « tendre ». Voici un exemple :
– matin : café, un laitage (yaourt nature) et une biscotte ;
– 10 h : une demi-compote ;
– midi : 40-60 g de jambon mixé, 3 cuillères à soupe de légumes verts mixés,
un verre de jus de fruit ;
– 16 h : un fromage blanc, une tranche de pain ;
– soir : une purée de pommes de terre, 20 g de fromage, 60 g de fruit écrasé.
En fait, ces règles peuvent s’appliquer à toutes les catégories d’intervention (même les bypass) car, au moins au début, la composante restrictive
est toujours présente. Ensuite, surviennent des différences notables. Pour l’anneau, les difficultés varient naturellement avec le degré de serrage et en cas de
complications éventuelles. De manière générale, les interventions restrictives
laissent subsister un inconfort relatif lors des repas, surtout accentué pour certains aliments : viandes rouges, pain, salade et crudités, parfois légumes crus et
pâtes, etc. L’ingestion fréquente de produits sucrés, sodas, glaces, etc., est malheureusement parfois la manière qu’ont les patients de compenser ces difficul-
110
LE PATIENT OBÈSE APRÈS CHIRURGIE BARIATRIQUE
tés, y compris chez ceux dont l’alimentation était auparavant relativement
équilibrée, d’où à nouveau l’importance de l’encadrement nutritionnel régulier.
L’anneau offre l’avantage de moduler le degré de restriction de manière très
précise par le biais des ajustements*, d’autant plus si l’on a la possibilité de faire
un contrôle radiologique le jour de la consultation. Les ajustements peuvent
être itératifs à la demande de certains patients, au point que l’on soit parfois
débordé par des demandes abusives de resserrage/desserrages.
Pour le bypass, le confort alimentaire va progressivement s’améliorer,
ne laissant persister que de possibles diarrhées, et des malaises lors de l’ingestion rapide de produits sucrés, en particulier à base de lait, que l’on appelle
dumping syndrome*, en général spontanément résolutifs après un délai de deux
ans. Mais, là encore, les déséquilibres sont fréquents à long terme.
■ Conseils de long terme
Il est très recommandé, comme l’imposent les règles de prise en charge en
vigueur, de bénéficier de visites régulières auprès de l’équipe multidisciplinaire
initialement responsable, ou à tout le moins de conseils diététiques pour corriger les inévitables petites dérives de l’alimentation. La chirurgie de restriction
favorise ainsi la consommation d’aliments « faciles », comme les liquides
sucrés, glaces, biscuits, etc., au détriment de légumes et fruits frais, viande et
féculents qui peuvent occasionner des blocages alimentaires et des vomissements.
Des consignes simples sont également valides : ne pas boire et manger en même temps (un intervalle de 15-20 minutes est souhaitable), bien mastiquer et pour cela aller régulièrement chez le dentiste et manger lentement, ne
pas s’allonger immédiatement après le repas pour éviter le reflux œsophagien,
sauf si le patient y était contraint par un dumping syndrome*, éviter les boissons
gazeuses à cause du gaz, facteur de reflux œsophagien, et de l’apport calorique
éventuel, ainsi que les édulcorants de synthèse, qui stimulent l’appétit et maintiennent l’habitude du sucré.
Le nombre de repas par jour fait débat. On peut recommander 4 à
5 petits repas, au début, ou bien lorsqu’il est difficile de s’alimenter le matin,
ce qui est fréquent. Mais mieux vaut s’en tenir à moyen terme au rythme de
trois repas réguliers, afin de ne pas favoriser le grignotage.
111
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Symptômes d’alerte chez l’opéré
Tout patient porteur d’un dispositif bariatrique est susceptible de développer
une complication, brutale ou à bas bruit. Connaître les principaux symptômes
peut se révéler précieux.
■ Vomissements
Ils ne sont pas normaux s’ils sont répétés, surtout s’ils étaient auparavant rares
et s’ils surviennent pour une alimentation modeste. Si boire en dehors des
repas devient difficile, il faut alors rapidement faire un transit baryté gastroœsophagien (TOGD) pour vérifier la position d’un anneau, l’estomac et l’œsophage sus-jacents à un anneau, etc. Pour l’anneau gastrique, cet examen est
prioritaire par rapport à une éventuelle endoscopie, qui n’apporte en général
qu’une information secondaire. Après vérification de l’absence de complication
directement liée à l’anneau (glissement*, dilatation de l’œsophage* (fig. 8)), on propose le plus souvent à titre temporaire un desserrage au moins partiel de l’anneau. Lorsqu’ils sont fréquents, les vomissements peuvent s’accompagner
Œsophage dilaté
Anneau modulable
Fig. 8 - Dilatation de l’œsophage en amont de l’anneau de gastroplastie.
112
LE PATIENT OBÈSE APRÈS CHIRURGIE BARIATRIQUE
d’une hémorragie modérée qui n’est pas forcément inquiétante, mais qui justifie une endoscopie si elle est répétée ou abondante, à la recherche d’érosions
œsophagiennes du syndrome de Mallory-Weiss. Les IPP sont en général très
efficaces.
S’il s’agit d’un bypass, les vomissements peuvent s’expliquer par une
sténose de l’anastomose entre l’estomac et le jéjunum, laquelle pourra nécessiter des manœuvres endoscopiques de dilatation. L’endoscopie est de toute
façon impérative car il faut aussi s’assurer de l’absence d’ulcère au niveau de
l’anastomose.
■ Intolérance alimentaire
Elle est complémentaire des vomissements, et s’accompagne aussi de reflux,
c’est-à-dire de brûlures le long de l’œsophage, essentiellement lorsque l’on est
allongé (la nuit). Cela traduit un anneau trop serré, ou bien qui a glissé, ou
encore une dilatation de l’œsophage* ou parfois encore un phénomène « d’usure »
physiologique chez l’opéré, qui obligera à terme à enlever l’anneau.
Il faut distinguer ces phénomènes de la véritable anorexie post-chirurgicale chez un patient qui décompense ainsi une pathologie psychiatrique
sous-jacente.
Dans tous les cas, le risque est celui d’une authentique dénutrition,
plus fréquente encore lorsque l’on a affaire à une intervention de malabsorption (plutôt rarement pratiquée en France). Certains patients « s’entêtent » et ne
reviennent pas consulter de peur de reprendre du poids avec les conséquences
que l’on imagine ! Il n’est donc pas exceptionnel que des patients dénutris à la
suite de complications chirurgicales ou du fait d’un « trop bon résultat » de la
chirurgie finissent par être pris en charge dans des unités spécialisés pour traiter leur dénutrition, éventuellement par voie parentérale.
■ Douleur
Il s’agit souvent de phénomènes de type brûlures épigastriques ou rétrosternales. Ce pyrosis traduit le reflux dans l’œsophage, selon le montage mis en
place, soit de liquide gastrique acide facile à soigner par les IPP, soit de liquide
duodénal bilio-pancréatique, soit encore de salive.
Des crampes, plus ou moins violentes, sont assez typiques d’un problème de glissement de l’anneau*, si elles s’accompagnent de vomissements. Si le
patient a eu un bypass, elles peuvent traduire une occlusion de l’intestin grêle*,
laquelle peut ne pas s’accompagner de vomissements si elle siège sur l’anse
113
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
intestinale exclue*. Elle se manifeste alors seulement par les douleurs abdominales : la connaissance du montage conduit à faire un cliché d’abdomen sans
préparation, debout, à la recherche de niveaux liquides anormaux ou, mieux,
un scanner abdominal qui montrera la distension localisée ou diffuse des anses
grêles concernées.
■ Signes locaux
Des douleurs au niveau du boîtier* d’accès d’un anneau modulable ne sont pas
graves si elles sont occasionnelles ou liées à la position ou aux efforts. Un boîtier très douloureux ou a fortiori inflammatoire (rougeur locale, voire début de
suppuration) doit amener à consulter rapidement car il peut y avoir infection.
Une hernie localisée est possible, par exemple sur un orifice de trocart, ou bien
une éventration de la cicatrice si l’intervention a eu lieu par laparotomie. Des
cas rares d’étranglement sur hernie ont été décrits.
■ Tolérance alimentaire inhabituelle
La perte de la sensation de difficulté à s’alimenter ou de la dysphagie qu’avait
provoquée l’intervention traduit souvent un problème sur le montage, par
exemple une fuite de l’anneau qui se trouve dégonflé, un cathéter ou un boîtier
détériorés. Ce peut être aussi le premier et seul symptôme de la pénétration de
l’anneau dans l’estomac (migration). Ce symptôme est également typique du
désagrafage* dans la gastroplastie verticale calibrée. Bien sûr, on assiste souvent
alors à une reprise de poids.
Conseils et suivi à long terme
■ Supplémentation
Elle est systématique chez les opérés d’un bypass et touche les vitamines (vitamines B1 et B6, vitamine B12, injectable, vitamine D), le fer et les protéines. Les
carences* les plus graves sont celles des vitamines B1 et B6, et on a décrit d’authentiques neuro-encéphalopathies, d’évolution plus ou moins régressive
selon la précocité du diagnostic et de la mise en route du traitement.
114
LE PATIENT OBÈSE APRÈS CHIRURGIE BARIATRIQUE
Les carences* se produisent rarement après la pose d’un anneau, s’il est
trop serré et que la perte de poids est trop rapide, ou bien si l’alimentation est
trop déséquilibrée.
Toutes les interventions, à des degrés divers et par des mécanismes
différents, sont susceptibles de créer une anémie, surtout chez la femme non
ménopausée.
■ Activité physique
Elle est partie intégrante de la réussite d’une chirurgie de l’obésité et doit être
systématiquement conseillée. Elle compense ou réduit la perte de masse
maigre qui existe toujours au cours de l’amaigrissement ; on a démontré son
rôle majeur dans le succès d’un bypass par exemple. Enfin, elle améliore le
résultat morphologique et l’estime de soi.
■ Problèmes psychologiques
Si ceux-ci préexistaient, comme un syndrome dépressif, ils ne disparaîtront
pas, voire seront aggravés par des troubles de l’image de soi (dysmorphophobie). Autant d’éléments pour convaincre le patient d’un suivi régulier quand
cela est nécessaire.
■ « Pause thérapeutique »
Il est fréquent qu’un patient porteur d’un anneau « oublie » qu’il a été opéré,
soit que d’autres problèmes personnels aient pris le dessus, soit qu’il souhaite
ne plus tenir compte de sa « personnalité d’avant ». Il faut respecter ce souhait,
mais rester présent pour conseiller la reprise du suivi dès que les circonstances
les rendront possibles.
■ Survenue d’une autre maladie
Le retentissement sur l’opération bariatrique sur une maladie intercurrente et,
réciproquement, de la maladie sur l’évolution des résultats de l’intervention
bariatrique, est très variable. Là encore, et même si le poids est légitimement
passé au second plan, il faut rester attentif à une interférence, par exemple
conseiller un dégonflage de l’anneau avant une chimiothérapie, ou un resserrage au contraire, lorsqu’une corticothérapie a entraîné une reprise de poids,
vérifier les conséquences nutritionnelles d’une thérapeutique agressive, etc.
115
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
■ Demandes particulières : opéré et anesthésies,
grossesses, chirurgie de réparation
Anesthésie
Cela peut concerner une anesthésie pour toute autre intervention ou pour la
reprise chirurgicale d’une première opération bariatrique qui aurait échoué. Elle
nécessite toujours des précautions. Certaines équipes exigent que l’anneau soit
totalement dégonflé avant l’anesthésie compte tenu du risque de « l’estomac
plein » avec reflux bronchique, mais ce n’est pas une règle absolue. L’anesthésie
de l’obèse est à présent bien codifiée et nécessite de travailler avec des équipes
entraînées, qui prennent en compte les pathologies sous-jacentes ou déclarées
(cardiorespiratoires surtout, métaboliques, etc.), et adaptent les procédures
comme un séjour en soins continus, si nécessaire, ou des explorations spécifiques préopératoires.
Grossesse
La grossesse est heureusement commune chez les femmes jeunes qui ont eu
une chirurgie de l’obésité, mais elle n’est pas recommandée dans les mois qui
suivent immédiatement la chirurgie. En cas d’anneau, il faut s’assurer de l’absence de vomissements trop fréquents et ne pas hésiter à entreprendre un
dégonflage, en pratique fréquent, mais non systématique, lors du premier trimestre s’il y a des nausées et des vomissements, et au cours des derniers mois
du fait de la poussée de l’utérus gravide. S’il s’agit d’un bypass, il est certain
que la grossesse est déconseillée dans les 18 mois au moins qui suivent l’intervention du fait des carences potentielles ; la mise en place d’une contraception
efficace est même souhaitable avant cette chirurgie. Par la suite, la supplémentation et la surveillance nutritionnelles sont au premier plan lors de la gestation.
Réparation plastique des excès cutanés
Elle fait partie du protocole de soins et il est souhaitable d’en parler dès le
début de la prise en charge. Les excès cutanés sont la rançon du succès de
l’amaigrissement chez la grand majorité des patients, de siège et d’aspect très
variable, ne serait-ce qu’en fonction de la répartition initiale de l’obésité
(gynoïde ou androïde par exemple). Ceci explique bien d’ailleurs qu’une réparation plastique avant amaigrissement n’offre que peu d’intérêt.
116
LE PATIENT OBÈSE APRÈS CHIRURGIE BARIATRIQUE
On définit ainsi un programme thérapeutique étalé dans le temps qui
est un facteur de motivation. On attend en général que le poids soit bien stabilisé à la baisse pendant 18 mois ou davantage, et on procède par étapes selon
les désirs du patient et/ou là où la ptose cutanée est la plus importante : abdomen, puis seins, bras, cuisses, etc. On prend naturellement en compte pour ce
timing les grossesses ou désirs de grossesse à court terme. L’amélioration de
l’image de soi obtenue est très appréciable, même si certains excès sont difficiles à corriger comme le lipœdème des cuisses. C’est un processus long, qui
nécessite des retouches chirurgicales, pas toujours pleinement satisfaisant au
plan esthétique, mais dans l’ensemble positif dans la définition d’une « nouvelle vie ».
Tout symptôme d’un opéré bariatrique doit être prise en compte.
Il peut exister des complications « techniques » après chirurgie.
Celles de l’anneau sont le glissement, l’érosion à travers l’estomac ou l’intolérance. Une simple radiographie avec contraste de
l’estomac rend beaucoup de services en première approche. Le
bypass pose des problèmes de chirurgie générale (occlusion, douleurs, vomissements). Dans ces cas, il faut rapidement adresser le
patient en centre spécialisé.
Dans les grandes lignes, l’opéré mène une vie normale, et la probabilité de carences alimentaires ou vitaminiques est rare. Raison
de plus pour ne pas les laisser s’installer et assurer une surveillance clinique et biologique régulière et tranquille.
Les besoins en conseils et les problèmes secondaires sont multiples après une chirurgie de l’obésité. Répondre à toutes n’est
pas facile, il faut garder en mémoire le fait qu’en règle elle n’est
pas une entrave à la plupart des demandes : nouvelle anesthésie,
grossesse, chirurgie réparatrice.
117
QUAND
ET POURQUOI
LA CHIRURGIE
DE L’OBÉSITÉ
PEUT-ELLE ÊTRE
EN ÉCHEC ?
Nous l’avons dit, aucune procédure ou presque ne garantit contre la reprise de
poids. Pire ! Aucune ne garantit contre des effets indésirables à moyen ou long
terme, inhérents au montage initial. Chaque intervention comporte ainsi son
lot de « casseroles », qu’il faut bien connaître car heureusement toutes ou
presque sont accessibles à une chirurgie de seconde chance.
Par souci de clarté, il faut distinguer les complications de chacune des
interventions classiques.
119
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Anneau modulable
Intervention la plus populaire en France (au moins 80 % des procédures), elle
pose des problèmes à long terme, liés essentiellement à l’existence d’un matériel prothétique.
■ Glissement de l’anneau* (ou slippage*)
C’est une complication quasi équivalente sur le plan du mécanisme à la « dilatation de la poche gastrique » (en amont de l’anneau), moins fréquente à présent que la procédure a été standardisée (fig. 9). Le diagnostic est posé devant
des vomissements importants, des douleurs, et des signes spécifiques sur la
radio de l’estomac : bascule de l’anneau, poche gastrique en amont se vidangeant mal ou pas du tout. Fréquent dans les débuts de la technique (jusqu’à
20 % de cas), les nouveaux anneaux et l’amélioration de la procédure en ont
Fig.
Fig. 9
9 -- L’anneau
L’anneau est
est descendu
descendu le
le long
long du
du corps
corps gastrique
gastrique (flèche)
(flèche) àà partir
partir de
de sa
sa
position
initiale
indiquée
par
les
pointillés.
position initiale indiquée par les pointillés.
120
QUAND ET POURQUOI LA CHIRURGIE DE L’OBÉSITÉ PEUT-ELLE ÊTRE EN ÉCHEC ?
diminué le taux, mais il reste non exceptionnel (environ 3-5 %). Le dégonflage
total de l’anneau est une priorité, mais l’intervention pour corriger ce défaut
peut être urgente : des cas de perforation de la poche avec péritonite ont été
décrits.
■ Érosion de l’anneau à travers la paroi de l’estomac
(dite aussi « migration intragastrique de l’anneau »*)
Il n’y a que peu de symptômes en général, car cette pénétration se fait à bas
bruit, mais aboutit à un anneau « brûlé » par l’acidité gastrique, donc à une
perte de la sensation de dysphagie (fig. 10). Elle touche entre 1 et 3 % des cas
à terme, paraissant moins fréquente que l’on avait pu le craindre dans les
débuts de cette chirurgie, sans que l’on connaisse le taux réel sur une longue
durée. Elle entraîne nécessairement l’ablation de l’anneau en raison des risques
d’hémorragie ou d’abcès. En général, ce n’est pas une chirurgie à réaliser en
urgence.
Fig.
Fig. 10
10 -- Intervention
Intervention chirurgicale
chirurgicale pour
pour enlever
enlever l’anneau
l’anneau modulable
modulable qui
qui aa pénépénétré
dans
la
cavité
gastrique.
tré dans la cavité gastrique.
121
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
■ Dilatation de l’œsophage
La dilatation de l’œsophage est un problème assez fréquent sur le long terme,
lorsque l’anneau est en « surgonflage » (fig. 11). Souvent, la perte de poids est
décevante, car l’élargissement de l’œsophage autorise le patient à « stocker » les
aliments. Mais la dilatation n’est pas toujours synonyme d’échec : dans la
majorité des cas, il faut gérer les ajustements de l’anneau de la manière la plus
économe… et tenir compte de l’évolution du poids avant de prendre une décision de conversion à une autre chirurgie. S’il s’agit donc davantage d’un problème de « management » que d’une réelle complication, on doit souligner la
détérioration de la fonction œsophagienne inhérente à la situation de l’anneau
chez la quasi-totalité des patients. Bien que l’on estime cette détérioration largement réversible, après desserrage ou retrait de l’anneau, elle explique aussi
les réticences de beaucoup de chirurgiens envers cette méthode, ou bien une
certaine promptitude de leur part à enlever un anneau qui « pourrait encore
servir » !
Fig.
Fig. 11
11 -- Dilatation
Dilatation de
de l’œsophage.
l’œsophage.
122
QUAND ET POURQUOI LA CHIRURGIE DE L’OBÉSITÉ PEUT-ELLE ÊTRE EN ÉCHEC ?
■ Intolérance alimentaire isolée
Elle peut se voir après plusieurs années et en dehors de toute autre complication et aboutit plus ou moins rapidement au retrait de l’anneau. Il serait alors
absurde de proposer un nouvel anneau en cas de reprise de poids, même plusieurs années après. On s’oriente vers le bypass ou actuellement la sleeve gastrectomie si la reprise de poids n’est pas excessive.
■ Problèmes liés au cathéter et au boîtier de
gastroplastie (rupture, fuite, érosion cutanée
avec infection)
Ils sont moins fréquents actuellement grâce à des matériaux plus fiables, mais
peuvent entraîner des réinterventions multiples. À noter que l’infection d’un
boîtier peut être un symptôme d’érosion transgastrique de l’anneau.
■ Que faire en cas d’échec de l’anneau ?
Chaque cas est particulier et doit être discuté de manière approfondie entre
l’équipe médicale, le patient et son entourage. Néanmoins, plusieurs lignes
directrices s’imposent.
Traitement « conservateur »
Il signifie que le principe de la restriction par le même anneau est maintenu,
que ce soit sans intervention, par le seul biais des ajustements radiologiques de
l’anneau : on le dégonfle progressivement ou d’un seul coup selon les situations ; ou bien par la chirurgie avec le même anneau que l’on peut par exemple
repositionner par une nouvelle opération cœlioscopique s’il a glissé.
Changement de l’anneau ou remise en place
On conserve le principe de l’anneau, mais en le changeant s’il existe une fuite,
une défectuosité, etc. ou bien en le repositionnant. La plupart des chirurgiens
s’accordent pour une fixation la plus rigoureuse possible de l’anneau pour prévenir ces glissements.
123
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Ablation de l’anneau
C’est l’ultime solution lorsque l’anneau a migré à l’intérieur de l’estomac et a
provoqué une érosion visible en endoscopie, ou bien si persiste une intolérance
alimentaire même lorsqu’il a été totalement dégonflé.
Conversion de l’anneau en une autre intervention
Quand la pose d’un nouvel anneau est jugée impossible ou dangereuse, ou si
elle paraît inutile a fortiori si le précédent n’a pas fait la preuve de son efficacité,
il faut proposer une autre méthode chirurgicale, soit le bypass gastro-jéjunal
soit la sleeve gastrectomie.
Autres interventions
■ Gastroplastie verticale calibrée
C’est certes un modèle historique, mais elle n’est plus guère pratiquée en
France. Un grand nombre de patients (plusieurs milliers) ont néanmoins été
opérés dans les années 1990 et début 2000, et les échecs techniques sont très
courants après quelques années d’évolution de ce montage. On assiste donc
fréquemment soit à un désagrafage* (il suffit qu’il soit partiel pour entraîner une
reprise de poids), ou bien un élargissement du chenal d’évacuation (anneau ou
mèche qui « calibrait » l’orifice d’évacuation de la poche gastrique agrafée).
■ Bypass gastrique
Comme toute autre, l’opération reine peut tomber de son piédestal au fil des
ans ! Les Américains le savent mieux que nous, eux qui la pratiquent depuis
plus de 30 ans. Les problèmes rencontrés sont divers : ulcère gastrique, dont le
risque impose un traitement médicamenteux préventif de 6 mois au moins en
postopératoire (inhibiteurs de la pompe à protons) ; sténose de l’anastomose
gastro-jéjunale le plus souvent accessible à des dilatations au besoin répétées ;
occlusion plus ou moins tardive, parfois conséquence de hernies internes à
cause des déformations induites par le montage de l’anse en Y ; dumping syndrome* – malaises lors de l’absorption de produits sucrés –, quasi physiologique
chez beaucoup de patients et ne durant en général que 12 à 18 mois, mais par-
124
QUAND ET POURQUOI LA CHIRURGIE DE L’OBÉSITÉ PEUT-ELLE ÊTRE EN ÉCHEC ?
fois invalidant ; dénutrition et carences vitaminiques (B1, B6, B12) et surtout en
fer.
Un problème délicat :
quand convertir une intervention
bariatrique et que proposer ?
Il s’agit du domaine le plus « chaud » de cette spécialité chirurgicale encore
jeune en Europe. Elle suscite des débats passionnés… mais guère de consensus
encore !
Les complications décrites ci-dessus ne prêtent pas à discussion quant
à une reprise chirurgicale. Il en est autrement lorsque seule l’absence de perte
de poids, ou plus souvent la reprise de poids, motive une demande de chirurgie
de seconde intention*.
Autres sources de dilemmes : quel choix technique adopter ? Peut-on
remplacer une opération restrictive type anneau ou gastroplastie calibrée par
une autre restriction ou faut-il envisager une malabsorption ? Que faire en cas
d’échec d’une réintervention et jusqu’où poursuivre une escalade chirurgicale ?
Faut-il proposer une réintervention, même si le patient ne s’était pas astreint à
un suivi nutritionnel ?
Selon les tendances du moment, très variables selon les pays, les
choix évoluent. Par exemple, en France, la gastroplastie calibrée a longtemps
été la seule méthode disponible, et les échecs à long terme de type désagrafage*
étant fréquents, on a pu proposer une conversion « simple » en anneau modulable, ou bien à présent en bypass. Les échecs d’anneau sont volontiers convertis en bypass, en principe en deux temps (d’abord l’ablation de l’anneau, puis
le bypass six mois après). Quant aux échecs de bypass, ils sont encore peu
observés et certains suggèrent une malabsorption franche (bypass bilio-pancréatique).
125
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Aucune intervention bariatrique n’est à l’abri de l’échec. Les
interventions restrictives comme l’anneau paient leur simplicité
première au prix (parfois élevé) de complications mécaniques ou
d’une reprise de poids. Les interventions de court-circuit sont
plus risquées mais assureraient à long terme un meilleur confort
alimentaire et des résultats plus durables.
Hors urgence, toute réintervention bariatrique doit être bien
pesée car il s’agit parfois d’une escalade dangereuse, surtout
quand la seule motivation est la perte de poids insatisfaisante
pour le patient.
Il existe une grande variété de stratégies opératoires de première,
seconde, voire troisième intention. Peu font consensus, et le bon
sens doit l’emporter, avec là encore un choix au cas par cas.
126
QUELLES
PERSPECTIVES
POUR LA
CHIRURGIE
BARIATRIQUE ?
Quoique passionnés par leur métier, les chirurgiens bariatriques ne peuvent
prétendre à épuiser le vivier toujours croissant des obèses morbides. Il paraît
même surprenant dans ce contexte que beaucoup souhaitent reculer les frontières de leur art, par exemple en colonisant des indications plus discutables :
adolescents, personnes âgées, obèses non morbides mais diabétiques, etc.
D’où vient une telle assurance ou une telle immodestie ? Les résultats de
l’étude SOS mentionnés plus haut ont certes enhardi cette profession à juste
titre : le service rendu à la santé publique est réel.
Dès lors, quel futur imaginer pour la chirurgie bariatrique ? On l’a vu,
les évolutions techniques sont rapides et viennent brouiller la distinction chirurgie restrictive/malabsorptive. La plus importante est probablement le fait
que l’objectif mini-invasif est désormais acquis. Il n’a jamais en effet été véritablement question de distinguer une chirurgie bariatrique « ouverte » d’une chirurgie laparoscopique, tant le bénéfice de cette dernière s’est imposé d’emblée.
127
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
L’horizon à court terme est celui de la chirurgie non invasive*, terme auquel il
conviendrait de substituer celui de « techniques bariatriques non invasives »,
car il n’est pas certain que les chirurgiens en conservent l’exclusivité. C’est
pourquoi la frontière entre techniques validées et techniques expérimentales
est plus ténue que jamais : de nouveaux standards peuvent s’imposer avant
même qu’ils aient été totalement validés (par exemple la sleeve gastrectomie),
et d’un autre côté des techniques éprouvées sont remises en question ou « revisitées », de telle sorte à être vidées de leur substance. On peut ainsi constater
le consensus qui se fait contre la gastroplastie verticale calibrée, laquelle pourrait toutefois renaître sous une forme purement endoscopique.
De nombreuses options sont actuellement hors consensus ou hors
guidelines. Il est également possible que la plupart d’entre elles n’aient qu’un
avenir très limité. Cependant, leur valeur réside dans la démarche qui est
conduite et l’originalité de la recherche, finalement profitable à d’autres secteurs. Pour une part encore, elles n’ont été réalisées que chez l’animal ou ne
sont pas disponibles, les essais n’ayant pas dépassé le stade du prototype ou
de l’expérimentation.
Innovations
Nous suggérons de classer les innovations en trois catégories.
■ Modifications ou extensions des techniques
existantes
La première rassemble les modifications ou les extensions des techniques existantes, soit que les changements apportés visent davantage d’efficacité, soit
que ces techniques bénéficient d’un usage séquentiel différent, lequel définit
des stratégies alternatives. Quelques exemples : la chirurgie en deux temps, à
présent sleeve gastrectomie suivi d’un duodenal switch (cf. supra Abord clinique
du patient obèse qui a eu une chirurgie bariatrique) chez les patients très obèses
(IMC > 60) et fragiles ; le « mini-bypass » qui n’emploie pas la fameuse « anse
en Y », mais représente une simplification du montage ; l’association anneau
gastrique + bypass, etc.
128
QUELLES PERSPECTIVES POUR LA CHIRURGIE BARIATRIQUE ?
■ Mécanimes différents des techniques existantes
La seconde fait appel à des mécanismes différents des techniques jusqu’ici
employées et basées plus ou moins sur le choix restriction/malabsorption.
L’électrostimulation en est un exemple (fig. 12) : une ou plusieurs électrodes
sont implantées dans la paroi de l’estomac et stimulent ses fibres nerveuses,
créant une activité de « pacemaker ectopique » qui donne un sentiment de
satiété. Bien que ce secteur de recherche soit toujours passionnant, les résultats
de cette approche, utilisée depuis la fin des années 1990, ne sont pas encore à
la mesure des espoirs suscités.
■ Approche spécifiquement non invasive
La dernière catégorie n’est pas exclusive des deux précédentes et systématise
l’approche spécifiquement non invasive (purement endoscopique), relais naturel et logique des progrès de la décennie précédente qui ont concerné
l’approche mini-invasive, elle-même devenue routinière. Il faudra d’ailleurs établir la distinction entre cette approche et la chirurgie NOTES* quelque peu différente : on imagine une technique d’endo-agrafage combinée à une
Fig.
Fig. 12
12 -- Électrostimulation
Électrostimulation gastrique*
gastrique* donnant
donnant une
une impression
impression de
de satiété.
satiété.
129
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
anastomose entre l’estomac et l’intestin grêle telle que l’on sait déjà la pratiquer
expérimentalement chez l’animal, donc un bypass réalisé entièrement par les
« voies naturelles » (fig. 13). Les techniques endoscopiques en sont au balbutiement, mais on peut espérer des développements rapides. D’ailleurs, elles
sont actuellement représentées convenablement par la technique du ballon
intragastrique, qui est peu traumatisant et a une bonne efficacité pour la perte
de poids à court terme, l’inconvénient majeur étant la nécessité de son ablation
après six mois.
Ces trois types de propositions poursuivent un double but :
– 1. Améliorer l’intensité et surtout la longévité de la perte de poids, partant la
résolution des comorbidités.
– 2. Affiner le compromis sous-jacent à tout traitement de l’obésité, le ratio efficacité/risques ou efficacité/effets secondaires.
Fig.
Fig. 13
13 -- Instrumentation
Instrumentation couplée
couplée àà un
un endoscope.
endoscope. Réalisation
Réalisation expérimentale
expérimentale
de
l’anastomose
gastro-jéjunale
par
voie
transgastrique
de l’anastomose gastro-jéjunale par voie transgastrique après
après la
la suture
suture perenperendoscopique
isolant
un
tuble
gastrique
le
long
de
la
petite
courbure.
doscopique isolant un tuble gastrique le long de la petite courbure.
130
QUELLES PERSPECTIVES POUR LA CHIRURGIE BARIATRIQUE ?
Nous ne pouvons pas prendre parti de manière tranchée dans le choix
de ces techniques. D’une part, ce serait prendre le risque d’être rapidement et
sévèrement détrompé par l’engouement qu’elles pourraient susciter, et le passé
récent l’a largement démontré : par exemple personne n’aurait beaucoup parié
sur le succès de l’anneau gastrique, modulable ou non, à l’orée de la laparoscopie. D’autre part, la chirurgie bariatrique per se est encore choquante pour une
grande partie du public, sinon de la communauté médicale. Il en résulte qu’aucune proposition ne doive être rejetée a priori, en tous les cas pas avant d’avoir
passé les tests de l’evidence based medicine (médecine fondée sur le niveau de
preuve).
Résumons les aspects actuels du débat :
– Il existe en 2007 deux défis de la chirurgie bariatrique :
1. traiter la frange de population obèse hors indication chirurgicale
actuelle ;
2. traiter plus largement les patients dont l’IMC est supérieur à 40 et
dont 90 % ne sont pas opérés.
– Aucune proposition n’est absurde a priori : un anneau résorbable (donc avec
effet temporaire) placé par laparoscopie est critiquable, qu’en serait-il s’il
l’était par endoscopie pure ? Aucune proposition n’est recevable sans examen
approfondi dont un exemple est la chirurgie métabolique*. Les positions
péremptoires telles que, par exemple, pousser à l’abandon pur et simple de
la gastroplastie verticale calibrée, ne sont pas de mise (sa faisabilité endoscopique lui assurerait une seconde jeunesse !). Ceci est encore plus vrai s’agissant des interventions de seconde intention*.
– Est-il pertinent de présenter sur le même plan les voies alternatives et la
recherche mini-invasive ? Certainement, car la confusion entre les deux peut
perdurer : par exemple, la stimulation gastrique électrique peut être rangée
dans les deux catégories.
En résumé, nous pensons que les divers consensus élaborés sur les
indications opératoires ont été et demeurent fragiles, ce qui nous autorise à
mettre parfois sur le même plan une technique éprouvée et une autre qui relève
encore de la recherche.
131
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Il est difficile de prédire le futur de la chirurgie bariatrique. On
peut souhaiter qu’elle disparaisse à long terme… ou bien au
contraire qu’elle rencontre davantage de patients ! Il faudrait
alors qu’elle opère une reconversion vers des techniques purement non invasives.
La distinction traditionnelle chirurgie restrictive/malabsorptive
devrait alors s’effacer au profit d’un distinguo techniques non
invasives/techniques « classiques » (indiquées alors pour les
échecs des précédentes).
La légitimité de la chirurgie bariatrique est assise sur un bon
niveau de preuve en 2008, mais il n’est pas envisageable de la
proposer à tout obèse morbide. Aussi, il est probable que de tout
le foisonnement des recherches actuelles, l’avenir ne retiendra
que les plus simples et les moins coûteuses.
132
LEXIQUE
Agrafage
À l’exception de l’anneau gastrique, toutes les techniques bariatriques à disposition font appel à l’agrafage de segments du tube digestif. Cette instrumentation permet une occlusion en principe rapide, simple, sans faille et régulière
d’un organe digestif comme l’intestin ou l’estomac. Les dispositifs actuels sont
bien connus en chirurgie digestive ; ils sont fiables, tant pour la qualité des
pinces mécaniques que pour la solidité des agrafes elles-mêmes. On distingue
les agrafeuses linéaires coupantes et les agrafeuses circulaires selon leur usage,
les premières étant utilisables tant pour les anastomoses que pour la trans-section (partition d’une poche gastrique par exemple, section de l’intestin grêle),
les secondes étant réservées aux anastomoses. On distingue aussi la hauteur
des agrafes (il en existe quatre catégories), le choix dépendant des habitudes du
chirurgien et surtout de l’épaisseur des tissus agrafés. Afin de diminuer les
risques immédiats les plus fréquents (rupture précoce avec fistule, hémorragie),
on a proposé d’ajouter un film protecteur aux rangées d’agrafes.
Ajustements (après anneau gastrique)
Les ajustements sont pratiqués en règle sous contrôle radioscopique ou radiologique. Ils ont pour but de rétrécir la lumière de la cavité gastrique pour créer un
équivalent de petit estomac et procurer ainsi une impression de réplétion gastrique avec un repas de petit volume. En toute rigueur, on doit définir une véritable politique d’ajustements, c’est-à-dire des serrages progressifs sans « allers et
retours » intempestifs pour raisons de convenance personnelle. Ils sont parfois
mal vécus par l’équipe bariatrique car ils sont fréquents avant de trouver le
niveau optimum de serrage au début, et même ensuite chez certains patients,
mais ils confèrent l’avantage inestimable de la souplesse dans la
133
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
gestion du poids, y compris à long terme et lorsque l’on croyait un patient
donné perdu de vue. Des procédés expérimentaux sont à l’étude pour permettre
des ajustements sans radiologie (par exemple grâce à des capteurs de pression),
ce qui serait précieux lorsque l’accès en salle de radiologie est difficile.
Anastomose
Toute suture d’un segment digestif avec un autre est une anastomose,
employée pour les interventions de court-circuit. Les anastomoses portent sur
l’estomac et l’intestin grêle. Elles sont réalisées avec l’aide de pinces mécaniques (avec agrafage*) ou bien manuellement avec un fil de suture. Elles sont
toujours susceptibles de complications : la rupture précoce ayant pour conséquence une fistule anastomotique, et à long terme la sténose qui peut nécessiter une réintervention, ou préférentiellement une dilatation endoscopique.
Anse intestinale (alimentaire, bilio-pancréatique, commune,
exclue)
Les interventions de court-cicuit décrites comportent une fragmentation du
tube digestif en de nouveaux segments d’intestins grêles que l’on appelle des
anses. Celles qui sont dites exclues siègent en dehors du passage alimentaire ;
c’est le cas des anses bilio-pancréatiques qui ne recueillent que la sécrétion de
ces organes, à la différence des anses alimentaires. Restent les anses dites communes, qui recueillent ces sécrétions et la nourriture, laquelle n’avait pas été
« digérée » avant d’y pénétrer. Leur longueur est très variable selon les interventions, de plusieurs mètres dans le bypass gastrique standard à 70 cm dans
l’intervention de Scopinaro (diversion bilio-pancréatique « vraie »).
Ballon intragastrique
Procédé endoscopique de restriction alimentaire temporaire faisant appel à une
sphère remplie d’air ou d’eau (environ 500 cc) devant rester en place 6 mois
dans l’estomac. La pose et la dépose de ce ballon sont en règle réalisées sous
anesthésie générale.
Boîtier (ou dispositif d’accès à un anneau modulable)
Le boîtier d’accès à l’anneau est placé sous la peau au contact de l’aponévrose
dans un quadrant supérieur de l’abdomen ; il fait partie des éléments du dispositif de l’anneau, avec le cathéter qui se trouve en position intra-abdominale. Il
a la forme et toutes les caractéristiques des boîtiers utilisés pour les chimiothérapies (port-à-cath) et la même souplesse d’usage, étant accessible au moyen
134
LEXIQUE
d’une aiguille fine spécialement conçue pour la membrane à ponctionner. On
peut recommander de le fixer à l’aponévrose. Les modèles initiaux étaient fragiles (au niveau des raccords essentiellement) ; malgré leur amélioration (profilage, renforcement) des complications locales restent possibles, comme
l’infection secondaire, la déconnexion, etc. La ponction du boîtier n’est en
général pas difficile, ni douloureuse.
Carences
Le propre des opérations de bypass est d’exclure certaines portions du tube
digestif responsables de l’absorption alimentaire, surtout des graisses, ce qui
est positif, mais aussi de nutriments indispensables à la vie (vitamines du
groupe B, calcium, fer, protéines). L’effet est par définition proportionnel à la
longueur d’intestin où circulent des aliments sans contact avec les sécrétions
bilio-pancréatiques, donc de franc dans le bypass gastrique, à sévère dans le
duodenal switch, et jusqu’à très sévère dans la diversion bilio-pancréatique. La
supplémentation et une surveillance biologique régulière sont donc indispensables, faute de quoi on s’expose à des incidents graves (ostéoporose, anémie
profonde, déficit en protéines, insuffisance hépatique).
Chirurgie métabolique
Ce nouveau concept, audacieux sans convaincre totalement, prétend que la
chirurgie de court-circuit en général agit sur le diabète de type 2 (non insulinodépendant) de manière autonome, c’est-à-dire sans même qu’il y ait eu une
perte de poids significative. Ceci la différencie de la chirurgie restrictive, type
anneau gastrique, laquelle n’aurait d’action qu’en proportion de la perte de
poids. Cet effet serait lié à l’action de certaines hormones digestives (les incrétines en particulier). De là à proposer une chirurgie « radicale » chez le diabétique modérément obèse, qui ne répond pas ou plus au traitement médical, il
n’y a qu’un pas que franchissent allègrement certains chirurgiens, mais qui ne
fait pas consensus aujourd’hui.
Chirurgie mini-invasive
Elle est représentée par l’abord laparoscopique (ou cœlioscopique), telle que
popularisée au début des années 1990 avec la cholécystectomie : insufflation de
gaz dans la cavité péritonéale, écran vidéo, micro-instrumentation à travers de
petits trocarts… On a mesuré rapidement les bienfaits de ce type d’approche
chez l’obèse, pour lequel toute laparotomie (approche ouverte, ou invasive) est
source de problèmes respiratoires, pariétaux, de récupération générale, etc.
135
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Chirurgie non invasive
Il s’agit de toutes les techniques faisant appel aux orifices naturels, le côlon et
l’estomac dans le cadre digestif. De nombreuses techniques sont validées (ablations de polypes, traitement des ulcères, etc.) ou en expérimentation (traitement de cas d’hémorragie, exérèse de tumeurs, etc.). Les patients obèses
pourraient bénéficier sous réserves de ce type d’approche, la plus simple étant
bien connue mais temporaire : le ballon intragastrique. La philosophie de ces
technique est triple : d’une part rendre le traitement « mécanique » de l’obésité
plus acceptable par le plus grand nombre, reproductible, moins coûteuse, etc. ;
d’autre part « acheter » pour l’obèse un temps précieux qui retardera l’échéance
d’une chirurgie plus radicale ; enfin disposer d’un outil éthique pour une étude
comparative valable avec les traitements conventionnels de l’obésité - non chirurgicaux, c’est-à-dire avec une randomisation (ou la participation dans l’un ou
l’autre groupe serait allouée au hasard).
Chirurgie NOTES (Natural Orifice Trans Endoscopic Surgery)
C’est une combinaison des deux précédentes, très largement expérimentale
encore, pratiquée sur l’animal, avec très peu d’essais sur l’homme. Elle combine l’abord par les orifices naturels et une instrumentation réellement chirurgicale de type cœlioscopique, mais monté à l’extrémité d’un endoscope
souple.
Chirurgie de seconde intention (ou re-do des Anglo-Saxons)
Cette catégorie trouve son intérêt majeur dans la question des réinterventions
pour échec de la perte de poids, bien qu’il faille théoriquement parler ici aussi
de la chirurgie pour correction d’un défaut technique (désagrafage, glissement
d’un anneau, etc.), lequel d’ailleurs entraîne le plus souvent une reprise du
poids. Chaque technique bariatrique est confrontée à ses échecs propres, à l’inadaptation éventuelle d’un matériel qui progresse avec les innovations biomédicales, ou simplement à l’usure physiologique d’un montage que le patient
peut contourner avec le temps, surtout s’il n’observe pas les conseils hygiénodiététiques de rigueur. Les débats sont intenses concernant la stratégie à mettre
en œuvre, certains parlant ouvertement d’une « chirurgie par étapes ». On peut
décider de privilégier en seconde intention une intervention plus complexe,
plus « radicale », en générale de nature malabsorptive au moins en partie, mais
il n’est pas certain que la balance bénéfice/risques penche toujours en faveur
d’un tel choix. Le bypass gastrique est l’option souvent choisie après chirurgie
136
LEXIQUE
restrictive. Reste le problème des réinterventions multiples et celui de l’escalade thérapeutique.
Clairance de la créatinine
Estimation de la fonction rénale à partir des valeurs de la créatinine plasmatique et parfois urinaire. Le plus souvent, des équations permettent le calcul de
façon simple. C’est le cas de l’équation de Cockroft et Gault ou de celle de
MDRD. Aucune de ces équations n’est validée pour les poids très élevés. La
formule MDRD (moins facile à utiliser) serait plus adaptée chez les patients
diabétiques.
La formule de Cockroft et Gault :
DFR = (140-âge en années)* Poids (kg)* K/concentration en créatinine (micromoles/litre).
K = 1,23 pour les hommes, et 1,04 pour les femmes
La formule MDRD (modification of diet in renal disease)
DFR = 186* [concentration en créatinine (mg/dL)]-1,154*[âge (années)]-0,203*
F1*F2
F1 = 1 pour les hommes, et 0,742 pour les femmes.
F2 = 1,21 pour les Noirs-Américains.
Comportement alimentaire (évaluation)
Des questionnaires sont parfois utilisés pour aider à évaluer le comportement
alimentaire (échelle de BULIT pour la boulimie, les TFEQ et DBEQ pour la restriction cognitive, de Rosenberg pour les compulsions). Ces échelles sont développées dans une langue et pour une population spécifique, et doivent donc
être validées en français ce qui n’est pas toujours le cas. Ces questionnaires
sont parfois longs à remplir. Ils sont protégés par une sorte de copyright et doivent faire l’objet d’un achat auprès des auteurs. En pratique, ils sont peu utilisés sauf dans des centres spécialisés.
Désagrafage
Tout agrafage d’un segment digestif a vocation … à se désunir à plus ou moins
long terme. C’est un problème à différencier de la fistule de l’agrafage, complication précoce et grave. La conséquence est l’inefficacité du montage chirurgical, très classique par exemple dans le cas de la gastroplastie verticale calibrée.
Le bypass peut aussi en être la victime, occasionnant des cas de fistule gastrogastrique avec – ou le plus souvent sans – symptôme.
137
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Diabète
Le diabète est défini par une élévation de la glycémie à jeun au-delà de 1,26 g/L,
à deux reprises, ou bien d’une glycémie supérieure à 2 g/L accompagnée de
signes cliniques d’hyperglycémie (voire diabète) à n’importe quel moment de
la journée. Ce sont des glycémies veineuses et non pas seulement capillaires
malgré la qualité de ces dernières. L’hyperglycémie provoquée par voie orale
n’a pas sa place pour le diagnostic de diabète.
Dilatation de l’œsophage
Complication devenue classique de l’anneau gastrique modulable, elle consiste
simplement en un « effet entonnoir » en amont d’un anneau trop serré, ou bien,
ce qui rend la situation un peu confuse, trop haut situé par rapport à la jonction gastro-œsophagienne. C’est un des inconvénients majeurs de l’anneau à
long terme, bien qu’il s’agisse moins d’une vraie complication que d’un problème de gestion des ajustements : le desserrage est la règle, et le resserrage ne
peut être que très prudent, ou très tardif selon la stabilisation pondérale. La prévention de cette complication est débattue, car tout anneau entraîne des
troubles moteurs de l’œsophage, et à ce jour il n’existe pas de critère formel
pour exclure de l’anneau un patient qui aurait, par exemple, des troubles à type
de reflux gastro-œsophagien. Les troubles moteurs de l’œsophage sont également souvent présents chez les obèses, mais il n’y a pas à ce jour consensus
pour les détecter systématiquement avant chirurgie, ce qui nécessite une
manométrie, faute de preuve quant à une corrélation avec la détérioration des
résultats finaux.
Dumping syndrome (syndrome de chasse) après chirurgie de
bypass gastrique
C’est un malaise fait de tension épigastrique, sueurs profuses et lipothymie, qui
se produit à la fin ou immédiatement après le repas, soulagé par le décubitus.
Il affecte les sujets ayant eu une gastrectomie totale ou distale. Le terme français de « syndrome de chasse », peu usité, illustre l’inondation brutale de l’intestin grêle par les aliments.
Il est dû à la perte de la fonction coordonnée antro-duodénale qui, à l’état normal, évacue lentement le contenu gastrique liquéfié pendant les heures qui suivent le repas. Le traitement consiste surtout à fractionner l’alimentation.
138
LEXIQUE
Dysfonction endothéliale
La fonction des cellules endothéliales des vaisseaux sanguins peut être perturbée par des environnements nutritionnels ou métaboliques. Ainsi, le syndrome
métabolique* ou le diabète de type 2 sont capables de générer une dysfonction
des cellules endothéliales. Les tests pharmacologiques de provocation permettent de la mettre en évidence. La microalbuminurie (albuminurie entre 30 et
300 mg par 24 heures) peut traduire cette dysfonction des cellules endothéliales au niveau du glomérule rénal. La microalbuminurie ne traduit pas alors
une atteinte organique du glomérule, mais plutôt une anomalie fonctionnelle
probablement diffuse de tous les endothéliums.
Électrostimulation gastrique
La stimulation des fibres nerveuses intrapariétales de l’estomac a été testée initialement sur des « estomacs paresseux », observés chez des patients diabétiques (gastroparésie), au moyen d’un pacemaker sous-cutané relié à des
électrodes de stimulation gastriques. On a ensuite imaginé (V. Cigaina, chirurgien italien, 1994) le même principe chez des patients obèses, mais avec des
paramètres différents (intensité du courant, amplitude, fréquence de stimulation). À ce jour, les résultats sont mitigés : on a pu mettre en évidence des
patients répondeurs, mais on ne sait pas prédire pour quelles raisons d’autres
ne le sont pas. Les essais expérimentaux continuent, avec notamment une stimulation différenciée selon la réplétion gastrique (système Tantalus), et la stimulation élective des nerfs vagues.
Élévation de la glycémie et diabète de type 2
Les glycémies élevées sont la conséquence d’une résistance à l’action de l’insuline et en même temps d’une carence relative en insuline. La résistance à l’action de l’insuline est secondaire à l’excès de masse grasse, à l’insuffisance de
l’activité physique et à une alimentation trop riche en acides gras saturés. Tant
que le pancréas est capable de riposter et de sécréter plus d’insuline, la glycémie reste normale. Elle augmente par faillite relative de la sécrétion d’insuline.
Empathie
Attitude du soignant positive et pratiquant l’écoute active du patient. Le soignant n’est pas sympathique (il ne souffre pas en même temps que le patient).
Il écoute en reformulant, ce qui valide le discours entendu, et montre une attitude positive qui accepte les propos de l’interlocuteur. Le soignant n’est pas
139
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
apathique (les propos du patient ne déclenche aucune réaction du soignant), ni
antipathique (les propos du patient sont contredits).
Epsworth
Le questionnaire d’Epsworth aide à mesurer le niveau général de somnolence
dans la journée. La somnolence est la propension plus ou moins irrésistible à
s’endormir. Il y a huit questions. Un exemple est donné sur le site :
http://www.sommeil-mg.net/spip/Echelle-d-epworth-traduction-smg
Érosion
Une prothèse telle que l’anneau a tendance à créer des lésions de frottement
contre la paroi gastrique, et dès lors migrer progressivement au sein de la
lumière gastrique, tout comme une compresse oubliée lors d’une intervention
peut migrer dans l’intestin, autre organe digestif creux. Cette migration a lieu à
bas bruit le plus souvent, mais représente un risque infectieux et hémorragique
qu’il faut traiter dans des délais rapides, idéalement par endoscopie.
Cependant, cela nécessite que la totalité de l’anneau ait migré, ce qui est rare.
La chirurgie est donc l’option courante. Les suites postopératoires peuvent être
difficiles car il existe presque toujours un degré d’infection latente. La conduite
à tenir si le patient reprend du poids divise les chirurgiens. On peut proposer
soit un nouvel anneau, soit un bypass, soit l’abstention, ce qui est encore le
mieux !
Faim
La faim est la sensation physique et/ou psychique de manque de nourriture,
généralement désagréable, qui conduit un animal à augmenter son niveau de
vigilance, rechercher des aliments et les manger. Chez l’homme, c’est la sémiologie (grenouilles dans le ventre, énervement, sensation de malaise, etc.) qui
conduit à manger.
La satiété est l’ensemble des sensations qui suivent la consommation d’aliments et qui inhibent la prise alimentaire. En termes simples, c’est le temps
pendant lequel l’homme n’a pas faim parce qu’il est rassasié.
Le désir de manger est différent de la faim. Il est psychique et obéit à des déterminants non énergétiques. En effet, la régulation de la périodicité des repas
devrait viser à maintenir un niveau de disponibilité énergétique tel que le fonctionnement des organes est possible et optimal.
Ces sensations sont déterminées par des stimuli internes sensoriels, hormonaux et métaboliques. Les signaux sensoriels sont par exemple d’origine diges-
140
LEXIQUE
tive et médiés par voie pneumogastrique. Toute une série d’hormones a été
décrite, d’origine adipocytaire (par exemple la leptine) ou gastro-intestinale (la
ghréline, la cholécystokinine, le peptide YY). Les signaux métaboliques sont
extrêmement variés : variation de la glycémie, certains acides gras ou des intermédiaires métaboliques agissant à des niveaux divers. Tous ces signaux sont
intégrés par l’hypothalamus qui, lui-même, « boucle » avec les organes périphériques et conduit à la rythmicité des prises alimentaires.
Glissement de l’anneau gastrique (dit slippage en anglais)
Malgré la fixation de l’anneau gastrique par des sutures non résorbables qui
« l’arriment » à l’estomac (et aussi l’enfouissent), l’estomac peut glisser le long
de l’anneau (d’où le terme de slippage), ce qui aboutit à une poche gastrique se
vidangeant mal, voire pas du tout. La radiographie est en général éloquente,
avec une bascule de l’anneau en position horizontale le plus souvent. La
conduite à tenir est toujours un desserrage complet de l’anneau, et selon les circonstances (réponse au desserrage, douleurs) une réintervention en urgence
vraie ou en urgence différée. Certains progrès techniques (meilleure fixation,
design adapté des anneaux) ont rendu cette complication moins fréquente, mais
elle touche encore 3 à 5 % des patients dans un délai de 6 à 36 mois après chirurgie.
Indice de masse corporelle (IMC)
L’IMC poids/taille2 (poids en kg, taille en mètre). Cf. Obésité.
Micronutriments
Par opposition aux macronutriments (ceux qui sont consommés en quantité
significative, tels que les glucides, les lipides, les protéines), les micronutriments sont absorbés en petites quantités : quelques mg de fer, calcium, etc. Les
vitamines (nutriments que le corps ne peut pas fabriquer) sont aussi des micronutriments.
Obésité
Elle est définie par un IMC > 30 kg/m2. On peut définir des classes selon l’organisation mondiale de la santé : classe I (IMC 30-35 kg/m2), classe II (IMC 3540 kg/m2), classe III ou obésité morbide (IMC > 40 kg/m2).
(Cf. tableau I et fig. 1 dans Comment définir l’obésité à l’examen clinique.)
141
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Occlusion (intestinale)
L’occlusion de l’intestin grêle est une complication classique de toute chirurgie
digestive avec adhérences postopératoires, même à très long terme. Elle survient rarement à l’étage sus-mésocolique de l’abdomen, par exemple dans le
cas d’un anneau modulable, mais toutes les chirurgies de type bypass comportent un risque, ce d’autant que les différents montages créent dans l’abdomen
des « pièges à grêle », qui peuvent entraîner volvulus (torsion) ou adhérences.
Si l’occlusion siège sur l’anse bilio-pancréatique, il s’agit d’un piège potentiellement grave, car il n’y a très logiquement pas de vomissements, mais des douleurs tenaces par mise sous tension des anses grêles. Le scanner est un examen
indispensable, mais c’est parfois l’exploration cœlioscopique seule qui tranchera.
Perte d’excès de poids
Calculer le poids qu’aurait le patient si son IMC était à 25 (25*taille*taille).
L’excès de poids est la différence entre le poids réel et ce poids calculé. La perte
de poids est exprimée en pourcentage de l’excès de poids au départ de la prise
en charge. C’est une stratégie intéressante car il est plus facile de perdre 5 kg
quand on fait 1,80 m et 125 kg (surpoids de 44,5 kg égale 11 % d’excès de
poids), que quand ces 5 kg sont perdus par un homme de 80 kg pour 1,55 m
(surpoids de 20 kg, 5 kg égalent 25 % d’excès de poids).
Résistance à l’insuline
Ce mécanisme a longtemps été considéré comme le principal et presque seul
déterminant de l’hyperglycémie du diabète de type 2. C’est le fait que l’insuline est normale en concentrations (voire élevée) mais ne parvient pas à normaliser la glycémie. Il y a donc résistance à son action. Cette résistance porte aussi
sur d’autres voies métaboliques entraînant une lipolyse trop importante (excès
d’acides gras circulants), un anabolisme protéique insuffisant (et une masse
musculaire insuffisante)… Aujourd’hui, il est clair que si la glycémie s’élève,
c’est parce qu’en face de cette résistance le pancréas n’est pas capable de riposter et de sécréter suffisamment d’insuline. Les deux mécanismes sont combinés dans le diabète de type 2.
Syndrome métabolique
Il est défini comme une association de symptômes cliniques et biologiques
exposant à un risque accru de diabète de type 2, d’événements cardiovasculaires et de déficit cognitif. Il est étroitement associé à la résistance à l’action de
142
LEXIQUE
l’insuline par excès de masse grasse périviscérale. Il comporte dans sa définition la plus classique 3 parmi les 5 signes suivants : tour de taille supérieur à
102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme, tension artérielle supérieure à
130/85 mmHg : attention ces valeurs sont plus basses que celles définissant
l’HTA, triglycérides plasmatiques supérieurs à 1,50 g/L, HDL-cholestérol inférieur à 0,40 g/L chez l’homme et 0,50 g/L chez la femme, glycémie supérieure
à 1,10 g/L.
Satiété
Cf. Faim
143
INDEX
Acidocétose
Activité physique
34
9, 24, 29, 36, 37, 40, 41, 44, 47-49,
53, 56-58, 60, 65, 71, 75-79, 86, 115, 139
Agrafage
101, 107, 108, 129, 133, 134, 137
Agrafée
124
Ajustements
54, 103, 111, 122, 123, 133, 134, 138
Alimentation sucrée
100
Anastomose
103, 113, 124, 130, 133, 134
Anesthésie
63, 89, 116, 117, 134
Anneau
96, 100-104, 107, 108, 110-117,
120-126, 128, 131, 133-136, 138, 140-142
Anneau gastrique
89, 96, 102, 112, 128, 131, 133, 135, 138, 141
Anneau modulable
100, 102, 103, 108, 112, 114,
120, 121, 125, 131, 134, 138, 142
Anorexie
45, 93, 113
Anse intestinale
103, 113, 134
Anse intestinale exclue
113
Antidépresseurs
18, 45, 46, 60
Apnées du sommeil
21-23, 31, 35, 94
Approche laparoscopique : voir laparosopie
Atteintes articulaires
29, 31
Atteintes endocriniennes
30, 31
Atteintes rénales
29, 31
Ballon intragastrique
Blocages alimentaires : voir intolérances alimentaires
145
63, 130, 134, 136
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Boîtier
Boulimie
Bypass (ou court-circuit)
Bypass gastrique
Bypass gastro-jéjunal
114, 123, 134, 135
44, 58, 93, 137
85, 94, 96, 100, 101, 103-108, 110-117,
123-126, 128, 130, 134-138, 140, 142
100, 101, 103, 124, 134-136, 138
104, 105, 108, 124
Cancer
9, 28, 31, 77, 84, 85, 95, 104
Carences (ou carentielles)
55, 76, 100, 108, 114, 115-117, 125, 135
Carentielles : voir carences
Chirurgie de réparation
116
Chirurgie de seconde intention : voir réintervention
Chirurgie malabsorptive : voir malabsorption
Chirurgie métabolique
94, 131, 135
Chirurgie mini-invasive : voir laparascopie
Chirurgie non invasive : voir endoscopie
Chirurgie NOTES
129, 136
Chirurgie réparatrice
117
Chirurgie restrictive
94, 100, 125-127, 132, 135, 136
Chirurgien bariatrique
88
Choléstase
24
Cirrhose
23, 95
Clairance de la créatinine
29, 36, 137
Cœlioscopie : voir laparascopie
Comorbidités (ou maladie associées et leurs éventuelles
réagravations)
9, 21, 31, 35, 49, 53, 64, 65, 76, 84-86, 90, 92, 94, 96, 130
Complications
16, 21, 30, 31, 35-37, 40, 60, 64, 95, 96, 99, 100,
103, 109, 110, 112, 113, 117, 119, 120, 122, 123, 125, 126, 134
Composante restrictive
101, 110
Compulsions alimentaires
43-46
Contrôle radiologique
103, 111
Court-circuit : voir bypass
Craniopharyngiome
17
Cushing
17, 35, 39
Dénutrition
Dépression
Désagrafage
29, 110, 113, 125
30, 45, 62, 85
114, 124, 125, 136, 137
146
INDEX
Diabète
9, 15, 21, 27, 29-31, 33-40, 49,
51, 64, 65, 77, 85, 88, 94, 95, 97, 103, 135, 138, 139, 142
Diabète de type 2
30, 31, 34, 36-39, 85, 94, 135, 139, 142
Diarrhée
61, 62, 106, 108, 111
Dilatation de l’œsophage
103, 112, 113, 122, 138
Dumping syndrome
111, 124, 138
Duodenal switch
101, 106, 107, 128, 135
Dysfonction endothéliale
29, 139
Dysmorphophobie
93, 115
Électrostimulation gastrique
Élévation de la glycémie
Embolie pulmonaire
Empathie
Endocrinologue
Endoscopie (ou non-invasif)
Epsworth
Équilibrer l’alimentation
Équipe multidisciplinaire
Érosion
129, 139
138, 139
26, 76
73, 139
88
63, 97, 101, 103, 104, 112,
113, 124, 128, 129, 131, 134, 136, 140
22, 140
36, 40, 51, 52, 54
88, 89, 111
103, 113, 117, 121, 123, 124, 140
Faim
41-46, 52, 68-70, 140, 143
Gastroplastie
101, 102, 108, 112, 114, 123-125, 128, 131, 137
Gastroplastie verticale calibrée
101, 102, 114, 124, 128, 131, 137
Glissement
103, 112, 113, 117, 120, 123, 136, 141
Glissement de l’anneau
113, 120, 136, 141
Grignotage (ou sweet-eater, produits sucrés)
44, 93, 100, 110, 111, 124
Grossesse
17, 19, 30, 63, 76, 78, 79, 85, 92, 116, 117
Hémoglobine glyquée
Hypercholestérolémie
Hyperglycémie
Hyperosmolarité
Hyperphagie (ou hyperphagique)
Hypertension
Hypertension artérielle
33, 35, 40, 61
27, 97
34, 138, 142
35
17, 45, 87, 93
15, 18, 25-27, 85, 95, 97
15, 25-27, 85, 95
147
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Hypertriglycéridémie
Hypothyroïdie
27
17, 18, 60
IMC
14-16, 21, 28, 29, 63, 76, 84-88, 90, 96, 100, 101, 128, 131, 141, 142
Insuffisance cardiaque
19, 24
Insulinome
18, 19
Insulinorésistance
27, 37, 38
Interventions de seconde intention : voir réintervention
Intolérance
103, 113, 117, 123, 124
Intolérance alimentaire (ou blocage alimentaire)
103, 111, 113, 123, 124
Laparoscopie (ou approche mini-invasive,
chirurgie mini-invasive, cœlioscopie)
Lipides sanguins
Liquides sucrés
Malabsorptif : voir malabsorption
Malabsorption (ou chirurgie malabsorptive,
intervention malabsorptive)
10, 97, 98, 100, 101, 103,
127, 129, 131, 135, 136
85, 95
111
96, 99-101, 103-106, 108,
113, 125, 127, 129, 132, 136
Malabsorptives : voir malabsorption
Maladies associées (ou leur éventuelle réaggravation) : voir comorbidité
Micro-albuminurie
29, 36
Micronutriments
26, 68, 141
Migration intragastrique de l’anneau
114, 121, 140
Mini-invasif/ve : voir laparoscopie
Morbidités
97
Mort subite
24, 25
Mortalité
16, 93, 95, 97
Neuroleptiques
Night eating syndrome
Non invasif/ve : voir endoscopie
Nutritionniste
18
44
88
Obésité morbide (ou obèse morbide)
Occlusion
148
14, 84, 97, 127, 132, 141
113, 117, 124, 133, 142
INDEX
Occlusion de l’intestin grêle
Orlistat
Perte d’excès de poids
Poche gastrique
Polygraphie ventilatoire
Polysomnographie
Prader-Willi
Produits sucrés : voir grignotage
Psychiatre
Psychologie
113, 142
46, 61, 62
96, 142
101, 103, 104, 120, 124, 133, 141
22, 23
22, 23
17
44, 47, 58, 88
92
Qualité de vie
21, 55, 59, 62, 84, 92, 93, 97
Réinsertion
92
Réintervention (ou chirurgie de seconde intention,
intervention de seconde intention)
89, 96, 103, 104, 109, 123,
125, 126, 131, 134, 136, 137, 141
Réseau multidisciplinaire
90
Résistance à l’insuline
23, 51, 139, 142
Restrictif
43, 103
Restriction
26, 42-48, 53, 58, 76, 100,
101, 107, 108, 111, 123, 125, 129, 134, 137
Restriction cognitive
42-46, 58, 137
Restriction/malabsorption
129
Restrictive
23, 93, 94, 99-101, 110, 125, 127, 132, 135, 137
Satiété
Sleeve gastrectomie
Slippage
Sommeil
Somnolence exagérée
Stéatopathies non alcooliques
Stéatose hépatique
Stress
Supplémentation
Sweet eaters : voir grignotage
Syndrome métabolique
Système endocannabinoïde
41, 42, 46, 52, 54, 68-70, 129, 140, 143
107, 108, 123, 124, 128
103, 120, 141
21-23, 31, 35, 45, 94, 140
22
23
24, 95
45
26, 100, 114, 116, 135
23, 25, 27, 35, 37, 85, 94, 95, 139, 142
60, 61
149
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBÈSE
Thrombose veineuse
Troubles du comportement alimentaire
26, 76
41-48, 55, 58, 59, 93
Vitamines
26, 100, 106, 108, 114, 135, 141
Voie purement endoscopique : voir endoscopie
Vomissements
44, 62, 64, 93, 111-113, 116, 117, 120, 142
150