Atteinte radiculaire des MI [Mode de compatibilité]
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Atteinte radiculaire des membres inférieurs Dr G. Lotito Pr L. Bensoussan,Pr JM. Viton, Pr A. Delarque Fédération de Médecine Physique et de Réadaptation CHU Timone, Marseille Introduction 2 grandes questions − Lomboradiculalgie commune ou symptomatique? − Critères de gravité? Interrogatoire ● Trajet douleur ● Rythme (mécanique / inflammatoire) ● Mode de début ● ● − Brutal après effort − Insidieuse sans facteur déclenchant Evolution − Maximale d'emblée − Aggravation progressive Impulsivité Interrogatoire ● ● Symptômes associés − Troubles sphinctériens+++ − Fièvre / Sueurs − Altération Etat Général − Amaigrissement Antécédents Lomboradiculalgie L5 ● Fesse ● Postéro-latéral cuisse ● Latéral genou ● Antéro-latéral jambe ● Prémalléolaire latéral ● Dos du pied ● Gros orteil Lomboradiculalgie S1 ● Fesse ● Postérieure cuisse ● Creux poplité ● Postérieure jambe ● Rétromalléolaire externe ● Plante du pied ● 5ème orteil Interrogatoire LR commune (monoradiculaire, mécanique, facteur déclenchant, amélioration progressive) LR symptomatique (pluriradiculaire, inflammatoire, s'aggravant) Examen physique ● ● Atteinte radiculaire − Lasègue / Léri − Sonnette Examen neurologique Gravité − Abolition réflexes − Troubles de la sensiblité − Déficit moteur − Anesthésie en selle / Perte tonus sphincter anal Signes de gravité ● Déficit moteur < ou = à 3/5 ● Syndrome de la queue de cheval Urgence chirurgicale Lomboradiculalgie L5 ● Absence de réflexe ● Déficit moteur ● − Fléchisseurs dorsaux de talo-crurale (TA, EPH, ECO) − Tibial postérieur − Ischio-jambiers internes − Moyen fessier Territoire sensitif Lomboradiculalgie S1 ● Reflexe achilléen ● Déficit moteur (S1-S2) ● − Extenseurs de talo-crurale (TS, TP, LFH, LFO) − Ischio-jambier externe (biceps crural) − Grand fessier Territoire sensitif Diagnostic étiologique ● ● Lomboradiculalgie commune − Hernie discale ++ − Arthrose articulaire postérieure Lomboradiculalgie symptomatique − Infectieuse (spondylodiscite, méningoradiculite...) − Tumorale (primitive, métastase, myélome) − Inflammatoire (SPA...) − Traumatique (fracture, luxation) Examens complémentaires ● LR commune − − − Non en première intention en absence de signes de gravité Oui après échec du traitement médical Oui avant certaines prises en charge thérapeutique (manipulation vertébrale, infiltration) Radios, TDM, IRM ● LR symptomatique − Oui en fonction du contexte Lombocruralgie ● ● Recrudescence nocturne fréquente Etat général souvent altéré Imagerie en 1ère intention (TDM) ● Diagnostic différentiel = cruralgie tronculaire (extrarachidienne) Hématome / Abcès du psoas Envahissement tumoral Diabète Zona, Lyme Lombocruralgie L3 ● ● ● ● Supéro-externe fesse Grand trochanter Face antérieur puis interne cuisse Face interne genou Lombocruralgie L3 ● ● Reflexe rotulien Déficit moteur − − − ● Fléchisseurs de cuisse (psoas) Adducteurs Extenseurs de jambe (quadriceps) Territoire sensitif Lombocruralgie L4 ● ● ● ● Moyenne fesse Face antérieure cuisse Face antérieure genou Face antéro-interne jambe (crête tibiale) Lombocruralgie L4 ● ● Reflexe rotulien Déficit moteur − − ● Extenseur de jambe (quadriceps) Tibial antérieur Territoire sensitif Traitement? ● ● ● ● ● ● ● Repos Médicamenteux (antalgiques / AINS / myorelaxants) Mésothérapie Infiltration Manipulations vertébrales Kinésithérapie / reconditionnement à l'effort Chirurgie − − Urgence si paralysie / queue de cheval Hyperalgie? Recommandations HAS Lomboradiculalgie aigue ● Pas d'imagerie dans les 7 premières semaines d'évolution sauf − − Lombalgie symptômatique Urgence thérapeutique / diagnostic ● ● ● − Déficit moteur < 3/5 ou qui s'aggrave Syndrome queue de cheval Hyperalgie (= résistance opiacés) Modalités du traitement ● ● Manipulation Infiltration Recommandations HAS Lomboradiculalgie aigue ● ● ● ● ● ● ● ● Pas de place pour l'EMG Pas d'effet bénéfique repos au lit systématique Poursuite activités ordinaires compatibles avec la douleur +++ Indication Antalgiques / AINS / Myorelaxants Pas de preuve efficacité corticothérapie systémique Pas de preuve efficacité acupuncture Pas interêt kinésithérapie / école du dos Mésothérapie = pas d'étude
