La hernie discale lombaire Point de vue du chirurgien Henry Parent, Manuel Delhaye, Rémi Prébet Centre du Rachis Clinique Saint Léonard Physiopathologie du conflit discoradiculaire • La douleur radiculaire par hernie discale est la résultante: – D’un conflit mécanique : compression de la racine par la hernie – Et d’un conflit chimique : inflammation de la racine par la hernie Le syndrome radiculaire • Le trajet douloureux est souvent bien précisé par le patient. • Palpation vertébrale : déclenchement de la douleur (signe de la sonnette). • Manœuvre de Lasègue : l’angle d’apparition de la douleur est lié à la tension radiculaire. • L’examen neurologique recherche un déficit moteur, sensitif, et des ROT Topographie du syndrome radiculaire • Sciatique L5 – Trajet: Fesse Partie postéro externe cuisse et jambe. En avant malléole externe. Dos du pied et gros orteil. – Déficit musculaire des loges antérieures et antéroexterne : marche sur talon impossible. – Déficit du Moyen Fessier ++++ – Hypoesthésie du dos du pied. Topographie du syndrome radiculaire • Sciatique S1 – Trajet: Face postérieure cuisse et mollet. Tendon d’Achille. Région rétromalléolaire externe. Bord externe de la plante du pied en direction des 2 derniers orteils. – Abolition du réflexe achilléen (spécifique à S1) – Déficit des muscles de la loge postérieure: marche impossible sur la pointe des pieds Topographie du syndrome radiculaire • Cruralgie L3: Face antéro interne cuisse et genou Abolition du reflexe rotulien Déficit quadriceps et psoas • Cruralgie L4 Face antéro externe cuisse, crête tibiale Abolition réflexe rotulien Déficit quadriceps et JA Facteurs de gravité d’une Lomboradiculalgie – Déficit moteur ≤ 2 surtout si récent – Si une paralysie importante apparaît alors que la douleur cède = tableau de section radiculaire (pronostique sombre) Facteurs de gravité d’une Lomboradiculalgie • Syndrome de la queue de cheval =la vraie urgence – RAU ou incontinence – Incontinence annale – Hypoesthésie en selle • La sciatique hyperalgique n’est pas un facteur de gravité Diagnostique différentiel des radiculalgies d’origine discale • Localisation tumorale osseuse. • Tumeur intrarachidienne : Neurinome, épidurite métastatique. • Spondylodiscite avec épidurite. • Atteinte radiculaire ou tronculaire extra rachidienne (formation tumorale du petit bassin) • Canal lombaire rétréci arthrosique. • Kyste synovial articulaire postérieur. Imagerie • Radio standard : lyse istmique associée • Scanner : suffisant si le tableau est typique • IRM : – Diagnostic plus douteux – canal étroit – Rachis déjà opéré ( avec injection de gadolinium) Traitement médical d’une lomboradiculalgie • • • • Efficace dans 90 à 95 % des cas Repos en phase aigue AINS en cure courte (15 j) Corticothérapie – Par voie générale – Par voie locale (épidurale) • Antalgique (morphinique si besoin) • Traitement préventif de récidive – Kinésithérapie (contrôle lombopelvien) – Réduction surcharge pondérale – Adaptation du poste de travail Quand la chirurgie ? • Urgence ( queue de cheval) • Echec du traitement médical • Ce n’est pas la taille de la hernie Quand la chirurgie • Relation du patient au temps et à la douleur – Le temps peut être bénéfique ( guérison ) – Le temps peut être néfaste (neuropathie, perte d’un emploi) • Contexte ( âge, travail ) • L’analyse du terrain est primordiale Quand la chirurgie ? • Prise de décision en collaboration avec les différents acteurs de santé – Médecin du travail – Médecin traitant – Rhumatologue ….. Quelle chirurgie proposée ? • Quelque soit la technique, le but est de décomprimer la racine. • Bon résultat fonctionnel dans 80 à 98% des cas selon les séries. • Amélioration de la radiculalgie, souvent dès le réveil du patient. • Pas ou peu d’amélioration de la lombalgie • Patient informé +++. Risque de la chirurgie • • • • • Neurologique Infectieux Récidive (6%) Qualité du résultat ++++ Durée d’arrêt de travail.. Pationnaire Le mini abord dans la hernie discale • Faire la même chose mais par des voies d’abord plus petites – Ecarteurs spéciaux tubulaires (Métrix) – Endoscopie ( technique de bordeaux) Intérêt du mini-invasif dans la hernie discale • Moins grande cicatrice (surtout intéressant en cas de surcharge pondérale ) • Durée de séjour un peu plus courte • Moins d’antalgique en postopératoire Mais l’Intérêt du mini-invasif est relatif • Pas significatif en terme de délai de reprise de travail et de résultat global à long terme • Taux de récidive identique Les autres techniques • Laser • Techniques percutanées – Reviennent à la mode alors quelles avaient été abandonnées. Conclusion • La clinique : trajet douloureux • Urgence : queue de cheval • Décision chirurgicale fonction de la hernie mais également du terrain pour répondre à la question : qui et quand ? Conclusion • Les techniques mini-invasives sont intéressantes, doivent etre développées mais ne doivent pas modifier notre stratégie en matière d’indication. • Les bonnes questions du chirurgien sont « faut-il ou non opérer et quand ? » le choix de la technique est important mais secondaire. • S’avoir s’entourer pour prendre la bonne décision • L’information au patient est primordiale