Cancérologie Références bibliographiques 1. Thésaurus de cancérologie digestive. Tumeurs endocrines digestives. Mise à jour 12/05/2011. Disponible online : http:// www.tncd.org 2. Adam R, Delvart V, Pascal G et al. Rescue surgery for unresectable colorectal liver metastases downstaged by chemotherapy: a model to predict long-term survival. Ann Surg 2004;240(4):644-57;discussion 657-8. 3. Adam R, Haller DG, Poston G et al. Toward optimized frontline therapeutic strategies in patients with metastatic colorectal cancer-an expert review from the International Congress on AntiCancer Treatment (ICACT) 2009. Ann Oncol 2010;21(8):1579-84. EVIDENCE-BASED MEDICINE Questions non résolues »» Comment sélectionner au mieux les patients pour ce type d’approche agressive ? »» Qu’en est-il des métastases extrahépatiques ? »» Y a-t-il un bénéfice pour le patient même lorsque la maladie récidive en termes de survie et de qualité de vie ? »» Quelle est la meilleure combinaison thérapeutique “néo-adjuvante” dans cette situation et pour quel malade ? Y a-t-il des indications à la chimiothérapie adjuvante dans les cancers gastriques ? B. Landi (Paris) O Ce qu’il faut retenir La chimiothérapie adjuvante par 5-FU après résection d’un cancer gastrique est un standard thérapeutique en Asie, alors que son efficacité était discutée en Europe où la référence est la chimiothérapie périopératoire dans les formes résécables (pour les stades supérieurs à IA) [1]. Une méta-analyse récente, réalisée à partir de données individuelles, a montré pourtant un bénéfice de la chimiothérapie adjuvante à base de 5-FU chez les patients caucasiens. C’est donc une option chez les patients n’ayant pas reçu de chimiothérapie néoadjuvante. thérapie périopératoire à tous les malades de stade supérieur à IA (T1N0M0) [1]. Au Japon, la chimiothérapie adjuvante par des analogues oraux 5-FU après résection d’un cancer gastrique est un standard thérapeutique depuis longtemps. Une étude de phase III randomisée XELOX versus surveillance a montré un bénéfice en survie globale significatif dans la population asiatique (4). L’efficacité d’une telle stratégie ne semblait pas s’appliquer aux patients causasiens. Une méta-analyse récente, menée à partir des données individuelles de 3 838 patients dans 17 essais a montré un bénéfice de la chimiothérapie niveau de preuve n sait que la qualité de la résection chirurgicale et du curage ganglionnaire est essentielle dans les formes résécables de cancer gastrique. Cependant, les standards thérapeutiques du traitement associé à la chirurgie varient de par le monde. Aux États-Unis, la radiochimiothérapie adjuvante selon le schéma de MacDonald était efficace dans une étude de phase III un peu ancienne et qui a fait l’objet de nombreuses réserves (curage ganglionnaire insuffisant, toxicité d’un schéma, chimiothérapie obsolète). Elle reste néanmoins pratiquée chez les patients dont l’état général le permet. Il a été suggéré que le remplacement du FUFOL par le LV5FU2 simplifié réduisait la toxicité (1). La chimiothérapie périopératoire est la référence pour les cancers résécables en Europe. Deux essais randomisés ont montré des résultats concordants, avec un allongement significatif de la survie sans maladie et de la survie globale (2, 3). Les chimiothérapies utilisées étaient respectivement les associations épirubicine + cisplatine + 5-FU et 5-FU + cisplatine. On ne dispose cependant pas de données permettant de préciser l’efficacité selon le stade, le type histologique ou le nombre de cures réalisées. En France, le standard est de proposer une chimio- 2 La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XV - n° 1 - janvier-février 2012 | 53 EVIDENCE-BASED MEDICINE Questions non résolues »» Chez les patients n’ayant pas eu de chimiothérapie préopératoire, quand proposer plutôt une chimiothérapie ou une radiochimiothérapie postopératoires ? »» Faut-il adapter le traitement en cas de linite ? »» Y aura-t-il une place dans le futur pour Herceptin® en adjuvant en cas de surexpression de HER2 ? Cancérologie postopératoire à base de 5-FU (associations variées de chimiothérapies) [HR : 0,82 ; IC95 : 0,76-0,90 ; p < 0,001] (5). Donnée importante, le bénéfice est aussi significatif dans les populations européennes. En pratique clinique, la faisabilité de la chimiothérapie postopératoire est néanmoins plus faible en Europe qu’en Asie. En pratique, une chimiothérapie postopératoire à base de 5-FU chez les patients n’ayant pas eu de chimiothérapie préopératoire et ayant un envahissement ganglionnaire est une option (grade B) [1]. La chimiothérapie peut être du LV5FU2 ou du FOLFOX pour une durée de 6 mois (1). Références bibliographiques 1. Thésaurus de cancérologie digestive. Cancer de l’estomac. Mise à jour 23/09/2011. Disponible online : http://www.tncd.org 2. Cunningham D, Allum W, Stenning S et al. Perioperative Chemotherapy versus Surgery Alone for Resectable Gastroesophageal Cancer. N Engl J Med 2006;355:11-20. 3. Ychou M, Boige V, Pignon JP et al. Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin Oncol 2011;29:1715-21. 4. Bang Y, Kim YW, Yang H et al. Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer: results of the phase III CLASSIC trial. J Clin Oncol 2011;29(Suppl.):abstr. LBA4002. 5. The GASTRIC Group. Benefit of adjuvant chemotherapy for resectable gastric cancer. A meta-analysis. JAMA 2010;303:1729-37. Faut-il faire une chimiothérapie après résection d’un cancer colorectal de stade II ? A. Zaanan, J. Taïeb (Paris) Ce qu’il faut retenir L’indication d’une chimiothérapie adjuvante après exérèse d’un cancer colique de stade II reste encore un sujet à controverse. Le thésaurus national de cancérologie digestive recommande de discuter une chimiothérapie en cas de cancer colique de stade II associé à un facteur de mauvais pronostic (T4, nombre de ganglions examinés inférieur à 12, tumeur peu différenciée, invasion veineuse lymphatique ou périnerveuse, perforation et, pour certains, occlusion), en prenant en compte le statut MSI de la tumeur, les comorbidités et l’état général du patient (http:// www.tncd.org). Le traitement adjuvant n’est pas recommandé en cas de tumeur MSI puisqu’il confère un excellent pronostic au patient et qu’il est capable de prédire la résistance au 5-FU (1). L’influence du phénotype MSI sur la sensibilité à l’oxaliplatine est en cours d’exploration par l’analyse des données des études MOSAIC et NSABP-C07. En l’absence de preuve de niveau A, les schémas proposés doivent avoir peu de risque toxique (fluoropyrimidines orales ou LV5FU2). Le schéma FOLFOX4 peut se discuter, principalement chez des patients de moins de 70 ans, mais l’oxaliplatine devra être interrompue dès l’apparition d’une neurotoxicité de grade 2 (http://www.tncd.org). Niveau de preuve : accord d’experts (stade II à haut risque), grade B (stade II MSI). 54 | La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XV - n° 1 - janvier-février 2012 Chimiothérapie adjuvante par fluoropyrimidine seule Les résultats des principales études ou méta-analyses sont contradictoires et d’interprétation difficile. En 2007 a été publié l’essai britannique QUASAR, qui est la première étude à avoir spécifiquement évalué l’intérêt d’un traitement adjuvant chez des patients de stade II. Cette étude a randomisé 3 239 patients après la résection d’un cancer colorectal pour recevoir soit une chimiothérapie par du 5-FU + lévamisole, soit aucun traitement. Le bénéfice de survie globale (SG) était faible (3,6 %), mais statistiquement significatif en faveur du bras chimiothérapie (2). Cependant, cette étude avait inclus des tumeurs rectales (29 %) et des tumeurs de stades I (1 %) et III (8 %), réduisant ainsi la puissance statistique et rendant le bénéfice en termes de SG non significatif pour le sous-groupe de patients souffrant d’une tumeur colique de stade II (2). Plus récemment, E.S. O’Connor et al. ont évalué l’intérêt d’une chimiothérapie adjuvante par fluoropyrimidines parmi 43 032 patients de plus de 65 ans