rigide - AIPM Association des Internes en Pharmacie de Marseille

L’ENDOSCOPIE
TRACHEO-BRONCHIQUE
GASCON Audrey
JEAN Claire
LECA Marion
UE Dispositifs médicaux
Lundi 9 Mars 2015
Plan
1) Généralités
a) Le bronchoscope flexible
b) Le bronchoscope rigide
c) Complications liées à l’endoscopie
2) Matériel utilisé
3) Domaine d’application : traitement de l’emphysème
pulmonaire
a) Valve endobronchique Zephyr®
b) Spirale endobronchique en nitinol
1) Généralités
- endoscopie bronchique : examen qui explore les voies aériennes
supérieures et les bronches
- permet l’inspection et l’examen direct du larynx, de la trachée et
des bronches à l’aide d’un bronchoscope flexible ou rigide
- pratique actuelle : bronchoscope flexible (fibroscope)
a) Le bronchoscope flexible (ou fibroscope)
Définition
- introduction par les voies respiratoires supérieures (nez ou
bouche) d’un tube flexible et souple de petit diamètre (> 5
mm ≈ diamètre d’un crayon) appelé bronchoscope,
dirigeable à son extrémité, dans les voies respiratoires
(trachée et bronches de gros calibre), parfois relié à une
caméra, après anesthésie locale
- ce tube flexible permet, soit en vision directe, soit grâce à
une caméra d’inspecter les bronches et d’y réaliser divers
prélèvements (bactério-histologiques notamment) grâce à
un petit canal présent sur ce tube
Intérêts
 Diagnostique : rechercher des anomalies des bronches
- visualisation d’anomalies anatomiques : sténose, tumeur, fistule,
encombrement à l’aide d’une caméra fixée sur le fibroscope
- recherche d’étiologie des expectorations prolongées, sanglantes,
d’hémoptysie
- réalisation de biopsie bronchique ou transbronchique
 déterminer le point d’origine et l’étendue du processus
pathologique (infections et cancers broncho-pulmonaires)
- vérification de la possibilité de résection chirurgicale d’une
tumeur
- réalisation d’un lavage broncho-alvéolaire (LBA)
 Thérapeutique
- désencombrement de l’arbre bronchique
- ablation de petits corps étrangers
- destruction et excision de lésions
b) Le bronchoscope rigide
Définition
- introduction d’un tube rigide de la bouche jusqu’ à la trachée, à
l’aide d’un télescope, permettant l’examen de la trachée et des
bronches principales
- le bronchoscope rigide est un tuyau rigide creux d’environ 50cm
de longueur et 1cm de diamètre qui permet le passage, outre de
l’optique et le câble d’illumination, de divers instruments
permettant de recueillir des échantillons de mucus ou de tissus
bronchique ou trachéal
- conditions de sécurité maximale et sous anesthésie générale,
elle permet la ventilation du patient
Dutau H, Laroumagne S, Purek L, Astoul P. Traitement de l’obstruction bronchique. 2011, Elsevier
Masson.
Intérêts
 plus envisagée à visée diagnostique
Sur le plan thérapeutique :
- aspiration efficace des sécrétions, du sang
- retrait de corps étrangers
- passage d’outils divers lors d’opérations endo-bronchiques
ou de mise en place de prothèses endo-bronchiques (pinces
rigides, sondes laser ou de cryothérapie)
- dilatation des sténoses ou des compressions extrinsèques
- résection des tumeurs
c) Complications liées à l’endoscopie
 Complications très rares.
- réactions allergiques aux anesthésiques locaux (exceptionnel)
- saignement au niveau de la narine lors de l’introduction du
fibroscope
- saignement au niveau des bronches à la suite de la réalisation de
biopsie
- aggravation de la difficulté à respirer qui impose l’arrêt de
l’examen prématurément.
- pneumothorax (rare, secondaire à une biopsie trans-bronchique
qui implique toujours une radiographie de contrôle après le geste)
- survenue ou aggravation d’une toux préexistante (prescription
passagère d’un antitussif)
- contamination infectieuse (si le matériel n’est pas entretenu
selon des protocoles rigoureux et standardisés)
2) Matériel utilisé
- appareil biomédical très complexe
- taille restreinte par les dimensions
limitées des ouvertures des cavités
corporelles
Bronchoscope
- tubes interchangeables de diamètre croissant
- tubes longs : bronchiques avec orifices latéraux pour ventiler le
poumon opposé lors d’une intubation sélective
- tubes courts : trachéaux, sans orifice de ventilation
- diamètres interne et externe gravés sur chaque tube
- en fonction des besoins, il est possible d’adapter à la tête du
bronchoscope le tube dont on a besoin
Fibroscope
- tube souple inséré par le nez ou la bouche du patient
- fibres optiques amenant la lumière à l’extrémité distale
 source lumineuse couramment utilisée lampe au xénon
Le connecteur est inséré dans la source de lumière et transmet
la lumière par un faisceau de fibres optiques dans le guide
lumière jusqu’à l’extrémité distale du tube d’insertion
- les plus performants : mini-caméra reliée à un écran vidéo
Accessoires
Cathéter d’aspiration
- rôle : palper les lésions, aspirer les débris, les sécrétions et la
fumée (résection laser), réaliser des aspirations bronchiques et
d’injecter xylocaïne, sérum physiologique et adrénaline
- diamètre ≤ 3 mm
- transparent : visualiser les produits aspirés, éviter d’absorber le
rayonnement laser
http://www.bronchotraining.org
Pinces
- pinces à biopsie
- pinces optiques
- pinces à corps étrangers
http://www.bronchotraining.org
Ciseaux, Bistouri, Coupe fil
- ciseaux : sectionner des fils, de couper des granulomes ou de faire
des incisions radiaires dans les sténoses trachéales
- bistouri : délicat à manier, rétracter dans sa gaine, découper une
sténose ou une lésion endotrachéale ou bronchique
- coupe fil : présenté comme un hameçon dont la courbe interne est
coupante
http://www.bronchotraining.org
Résecteur endoscopique
- tube fenêtré dans lequel coulisse un autre tube coupant
- sous contrôle optique, il est possible de sectionner de volumineux
granulomes ou des tumeurs de texture très solide
http://www.bronchotraining.org
Ballons
Les ballons ne sont pas très efficaces pour dilater des sténoses, le tube du
bronchoscope étant bien plus pratique.
très onéreux, parfois nécessaires pour faire se développer une prothèse et l’impacter
dans la paroi.
On peut également utiliser un dilatateur mécanique qui a les mêmes effets mais a
l’avantage d’être réutilisable.
Le laser
3) Domaine d’ application : traitement de l’
emphysème pulmonaire
Définition
- définition anatomique
-augmentation anormale et permanente du volume des voies
aériennes terminales touchant principalement les alvéoles
pulmonaires avec une destruction de leurs parois (hyperinflation
pulmonaire)
-BPCO
Physiopathologie
perte des structures élastiques des tissus entourant
les alvéoles
réduction des débits expiratoires
altération des échanges gazeux
dyspnée
Etiologies
- prédisposition génétique (déficit en α1 antitrypsine)
- facteurs exogènes (tabagisme++)
- facteurs environnementaux, professionnels
Diagnostic
- auscultation
- radiographie pulmonaire
- gazométrie artérielle anormale
- épreuves fonctionnelles respiratoires
Evolution
-pathologie chronique
- irréversible
- aggravation de la dyspnée
- insuffisance respiratoire
Thorax « normal »
Thorax distendu
(emphysème sévère)
diaphragme
Traitements
 Aucun traitement médical ne permet d’interrompre la
dégradation de la fonction respiratoire.
Règles hygiéno-diététiques et traitements médicaux
- priorité = arrêt total et définitif du tabac pour ralentir
l’évolution
- bronchodilatateurs par voie inhalée pour améliorer la dyspnée
 efficacité modeste
- corticoïdes inefficaces sur l’évolution, utiles en cas de poussée
spastique
- supplémentation en α1-AT : traitement contraignant et coûteux
 efficace si déficit génétique sévère documenté, non
recommandé dans les autres cas
- kinésithérapie respiratoire
- oxygénothérapie
Traitements chirurgicaux
 L’inefficacité du traitement médical a conduit à proposer
plusieurs techniques chirurgicales pour ralentir l’évolution de la
maladie.
- réduction du volume pulmonaire (RVP) : découper les zones du
poumons les plus atteints pour permettre aux zones les moins
atteintes de mieux fonctionner
 bénéfice fonctionnel démontré par l’étude NETT mais
morbi-mortalité élevée
- transplantation pulmonaire : nombre de greffon réduit
G. Desleea, C. Barbeb, A. Bourdinc, I. Durand-Zaleskid, et al. Évaluation médico-économique de
la réduction. 2012, Elsevier Masson
Concept de traitement endoscopique
 2 stratégies développées
- modifier le flux ventilatoire locorégional pour obtenir un effet
de réduction volumique
 valves unidirectionnelles : elles bloquent l’entrée de l’air
au niveau du lobe traité en inspiration tout en permettant
la sortie en expiration
 technique de by-pass : elle met en communication les
zones emphysémateuses et les bronches
- réaliser un effet de rétraction locorégionale
 soit directement, par la mise en place de spirales
endobronchiques en nitinol
 soit indirectement par l’instillation de composés
biologiques ou de vapeur chimique
Giraud F, Quetant S. Endoscopique bronchique. 2011, Elsevier Masson.
a) Valve endobronchique Zephyr®(Pulmonx)
Principe
- dispositif de blocage bronchique unidirectionnel qui empêche
l’air de pénétrer dans la zone cible lors de l’inspiration tout en
lui permettant de sortir air et secrétions lors de l’expiration.
- permet l’exclusion des territoires peu ou pas fonctionnels et
le meilleur fonctionnement des zones plus saines
- augmentation du rapport ventilation-perfusion et meilleure
mécanique ventilatoire
- peuvent être retirées à tout moment
si intolérance ou inefficacité
La VEB Zephyr, disponible sur le marché en Europe et
sur d’autres marchés internationaux, est un dispositif
expérimental aux États-Unis.
Giraud F, Quetant S. Endoscopique bronchique. 2011, Elsevier Masson.
Composition
Composée d’un tuteur cylindrique métallique autoexpansible en nitinol (alliage de nickel et de titane) à
mémoire de forme à l’interieur duquel se trouve une
valve unidirectionnelle en silicone en forme de bec de
canard
Méthode
- implantation de valves endobronchiques auto extensibles au
moyen d’un •fibroscope souple
- le cathéter porteur de la valve Zephyr® est introduit dans le
canal opérateur du bronchoscope, ce qui permet au médecin
de visualiser directement l’implantation de chaque valve
- une jauge de mesure est attachée à l’extrémité du cathéter
pour déterminer plus facilement la taille de la valve à utiliser
- une procédure exige trois valves et prend environ 30 minutes
https://www.youtube.com/watch?v=ykuMPK56zO4
Etude VENT (Valve EndobroNchique pour le Traitement
palliatif de l’emphysème)
- 1ère grande étude internationale prospective, randomisée et
multicentrique
- évaluation de l’intérêt de la valve endobronchique Zephyr® dans
l’emphysème sévère
Critères d’inclusion
- âge compris entre 40 et 75 ans
- emphysème sévère et hétérogène
Critères principaux d’évaluation
- volume expiré maximal par seconde (VEMS):fonction respiratoire
- test de marche (nombre de mètres effectué en 6 minutes)
Deslée G. Traitement endoscopique de l’emphysème : un domaine en ébullition ! 2013,
Elsevier Masson
Cohorte américaine
- 321 patients inclus entre décembre 2004 et avril 2006,
- 220 sont traités et 101 font partie du groupe contrôle
Résultats
- gain de VEMS statistiquement plus élevé que dans le groupe
contrôle (+ 1,9%)
- amélioration du de 19,1m durant test de marche
-amélioration significative de la dyspnée, de la puissance
maximale à l’exercice, de la qualité de vie et une diminution des
besoins en oxygène dans le groupe traité par valves
endobronchiques
 pertinence jugée discutable, non approuvée par la FDA
Cohorte européenne
- 171 patients
- 111 sont traités par réduction de volume unilatérale par insertion de
valves dans un lobe et 60 font partie du groupe contrôle
Résultats
- gain de VEMS statistiquement plus élevé que dans le groupe
contrôle mais modeste
- gain de distance parcourue au test de marche de 6min
- amélioration de la qualité de vie
Dans les 2 cohortes :
- la mise en place des valves n’a pas entraîné de surcroît de
mortalité, et le risque de complications majeures (hémoptysie
massive, détresse respiratoire) n’était pas augmenté de
manière significative par rapport au groupe non traité
- identification d’un sous-groupe de haut-répondeurs (25 à 30%
des patients traités)
Limites des valves
- existence d’une ventilation collatérale très fréquente dans
l’emphysème
- malposition très fréquente des valves
 Sélectionner les patients répondeurs par l’analyse de la
ventilation collatérale.
Chez les patients répondeurs : efficacité très significative
- 65% des patients ayant une augmentation > 15% du VEMS
- Et 45% ayant une augmentation > 60m au test de 6min
b) Spirales endobronchiques en nitinol
Présentation
-spirales en Nitinol (métal à mémoire de forme) .
-tailles comprises entre 100 et 150 mm (50 à 70 mm quand elles
sont déployées)
-mises en place via un cathéter, placé dans le canal opérateur d’un
fibroscope
-installation en position « redressée » dans la zone pulmonaire cible
puis reprise de leur forme (spirale), une fois déployées.
En reprenant leur forme de spirale accrochage du poumon
emphysémateux et réduction de son volume.
-8 à 10 spirales par lobe réduction volumique efficace et à
restauration des forces de rétraction élastiques.
-La mise en place des spirales est réalisée sous contrôle de la
vue et radiologique.
-durée moyenne d’une procédure est de 30 à 60 minutes sous
anesthésie générale.
-Un seul côté est traité par procédure.
le traitement contro-latéral étant réalisé lors d’une 2ème séance,
un à trois mois plus tard.
-durée moyenne d’hospitalisation est de l’ordre de 3 jours.
- une fois expulsées du cathéter, elles reprennent leur forme
initiale (spirale) en accrochant les tissus
poumon emphysémateux et réduisent son volume
Etude REVOLENS
- étude de supériorité, prospective, randomisée, multicentrique
en ouvert
- 10 centres participent en France à cette étude coordonnée par
le CHU de Reims : Amiens, Grenoble, Marseille, Montpellier, Nice,
Paris (Bichat), Reims, Rouen, Saint-Étienne, Strasbourg
Objectif principal
Démontrer que la réduction volumique par voie endoscopique au
moyen de spirales, associée au traitement médical, permet
d’améliorer l’état de santé du patient, en obtenant à 6 mois :
- une amélioration des capacités à l’effort supérieure à celle
obtenue avec le traitement médical seul
- et une amélioration significative définie par un gain d’au moins
54 m du périmètre du test de marche de 6 min
Giraud F, Quetant S. Endoscopique bronchique. 2011, Elsevier Masson.
inclusion de 100 patients
50 patients
50 patients
traités par réduction volumique
par spirales associée au
traitement médical
traités par traitement médical
seulement
Durée totale de l’étude : 24 mois
12 mois
12 mois
inclusion
suivi des patients
M1
- début des inclusions janvier 2013
M3
M6
M12
Evaluations systématiques
Principaux critères d’inclusion
- emphysème bilatéral sur l’analyse du scanner thoracique
- volume expiré maximal par seconde (VEMS) < 50 % de la
théorique après bronchodilatation
- symptomatologie : dyspnée ≥ 2 sur l’échelle mMRC
Résultats
- test de marche
18 mois après l'intervention, les patients parcourent en moyenne
44 mètres de plus qu'avant leur prise en charge
- VEMS
18 mois après l'intervention, le VEMS passe de 27 à 48 % en moyenne
http://www.euroemphysema.com/ind
ex.html
Avantages de l’utilisation des spirales par rapport à la
chirurgie
- technique peu invasive
 pas d'incision (spirales placées via un cathéter
placé dans un bronchoscope)
- temps d'hospitalisation court
 24h à l'hôpital (contre > 1 semaine si chirurgie)
- complications nettement inférieures
 morbidité largement inférieure à la chirurgie,
moins de complications (pneumothorax)
Conclusion
- domaine du traitement endoscopique de l’emphysème en
développement ces dernières années
- nécessité de poursuivre les efforts (en incluant au maximum
les patients dans les études cliniques), car des interrogation
subsistent : sélection des patients répondeurs et l’évolution à
long terme
- les résultats des différentes études randomisées en cours
devraient permettre de mieux déterminer la place des
différentes thérapeutiques dans l’arsenal thérapeutique de
l’emphysème