Les soins de support en ORL DOSSIER THÉMATIQUE
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DOSSIER THÉMATIQUE Cancérologie et ORL Les soins de support en ORL Supportive care for head and neck cancer patients F. Scotté*, S. Hans**, E. Kempf*, S. Marsan*, C. Tessier**, A. Sauvignet-Poulian**, G. Vialatte de Pémille**, V. Siméone**, D. Brasnu** L * Unité de soins de support, oncologie médicale, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris. ** Service d’oto-rhino-laryngologie, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris. e concept de soins oncologiques de support (SOS) a été développé en Belgique sous l’égide de Jean Klastersky en 1990. Attentif au problème des neutropénies en cours de chimiothérapie, J. Klastersky a créé l’association internationale en soins de support appelée MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer). Élargis aux différentes souffrances ressenties par le patient au cours de sa maladie cancéreuse, les soins de support ont par la suite été promus dans le monde entier avec l’apparition dès 2004 d’une session spécifique lors du congrès de l’ASCO. En France, les états généraux du cancer, à la fin des années 1990, ont imposé un regard spécifique sur les qualités de vie et de prise en charge des patients atteints de cancer. La consultation d’ancrage, qui donnera naissance au dispositif d’annonce, tout d’abord, puis la création d’un groupe issu de la fédération des centres de lutte contre le cancer aideront au développement du concept en France. Un texte fondateur publié dans plusieurs revues reprend alors les modalités et objectifs d’organisation de ces soins de support dans les établissements privés et publics (1). Vient ensuite le premier Plan cancer et la circulaire de la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) du 22 février 2005 (2) qui définit les soins de support comme l’“ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades tout au long de la maladie conjointement aux traitements onco-hématologiques spécifiques, lorsqu’il y en a”. Le travail français autour des soins de support intègre alors une démarche symptomatique de soins, orientés vers la prise en charge des effets indésirables du cancer (douleur, dénutrition, etc.) et de ses traitements (neutropénies chimio-induites, mucites postradiques, douleurs postopératoires, etc.). Le concept intègre également une démarche d’organisation et de coordination des soins autour du patient atteint de cancer en imposant un lien indispensable entre les diffé- 144 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 2 - février 2011 rentes équipes le prenant en charge, depuis l’annonce de sa maladie jusqu’à son accompagnement en fin de vie ou sa réhabilitation à une vie normale “après cancer”. Ce dernier point s’est plus particulièrement développé vers 2007 avec l’apparition, lors du congrès de l’ASCO, d’une session intitulée “survivor care”. Il était alors question de la vie après la maladie et des souffrances vécues par le malade tant physiquement et psychologiquement que socialement. On découvre les troubles cognitifs (mémoire et attention) postchimiothérapie et radiothérapie, on insiste de nouveau sur les toxicités cardiaques à long terme. Le gouvernement, à l’instar du Plan cancer, reprend la convention de Belorgey (2001) afin d’aider le recours aux emprunts des anciens malades et développe la convention AERAS (s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé). Le second Plan cancer, rédigé par Jean-Pierre Grünfeld et présenté en décembre 2009 par le Président de la République française, poursuit cet effort de développement des SOS, et met l’accent sur les soins de ville et les liens entre les équipes intra- et extrahospitalières, indispensables à une bonne continuité des soins. La place des réseaux est renforcée et des référentiels communs de prise en charge dans le domaine des SOS sont mis en place lors d’une rencontre nationale de ces réseaux en décembre 2010, sous l’égide de l’Association francophone pour les soins oncologiques de support (AFSOS). Cette association, créée en 2008 par le regroupement de différents mouvements et présidée par Ivan Krakowsky, à l’origine du développement du concept en France, a plusieurs missions dont, bien entendu, l’aide à l’organisation et au développement des SOS. Elle s’appuie sur plusieurs commissions, qui travaillent sur la démarche participative, la formation et la recherche. Elle fait tomber les frontières en regroupant des acteurs francophones des pays du Nord (Québec) au Sud (pays africains). L’AFSOS Résumé Les soins de support en cancérologie ORL ont depuis longtemps une place importante, liée aux situations pathologiques et sociales des patients. L’impact relationnel des troubles de la voix, la dénutrition souvent en lien avec l’atteinte des muqueuses et les douleurs nécessitent une prise en charge globale adaptée. La place des agents stimulant l’érythropoïèse est également à redéfinir dans le contexte d’un impact mal identifié sur la réponse tumorale. Ces différents points sont repris et viennent compléter le thème plus général de la prise en charge thérapeutique des cancers ORL, en plein essor depuis quelques années. collabore avec l’ensemble des sociétés savantes qui nourrissent le développement des SOS, telles que la Société française de psycho-oncologie (SFPO), la Société française d’accompagnement palliatif (SFAP) ou encore la Société française d’évaluation et de traitement de la douleur (SFETD). La pathologie ORL impose un regard spécifique sur les souffrances des malades en raison, notamment, de particularités liées à la pathologie. Le cancer des voies aéro-digestives supérieures (VADS) atteint des organes importants pour les relations sociales, la parole et l’alimentation. Il touche des patients souvent défavorisés, aux problèmes sociaux multiples, bien qu’une population beaucoup plus large commence à être atteinte, notamment en raison des contages à papillomavirus humain (HPV). Un comportement addictif reste encore fréquent, nécessitant également une prise en charge adaptée. L’environnement du patient, enfin, requiert un important travail d’organisation au regard du matériel nécessaire à une trachéotomie ou à une gastrostomie d’alimentation. Stratégie actuelle du traitement des cancers des VADS Dans les cancers de stade avancé, le concept de préservation d’organe est devenu le “gold standard” permettant d’obtenir le contrôle locorégional du cancer tout en préservant les fonctions relationnelles du patient. Élaboré pour les cancers du larynx et du pharynx, le concept de préservation d’organe tend à être appliqué aux autres cancers des VADS. Ainsi, en pratique, pour les cancers du larynx et de l’hypopharynx, il correspond à la conservation des différentes fonctions physiologiques du larynx : la protection des voies aériennes supérieures avec une déglutition sans fausse route, la respiration et la phonation sans trachéotomie. Ce concept repose sur 3 principes thérapeutiques : la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. De nombreuses stratégies associant ces 3 traitements se sont développées pour éviter la laryngectomie totale, qui compromet la communication et la vie relationnelle. Depuis les années 1990, plusieurs études randomisées américaines et européennes ont comparé l’utilisation de protocoles de préservation d’organe associant chimiothérapie et radiothérapie au traitement chirurgical de référence, la laryngectomie totale. Elles ont montré l’intérêt de ces protocoles de préservation d’organe en termes de qualité de vie. Certaines équipes préfèrent proposer en première intention une intervention chirurgicale aux patients atteints d’une tumeur de stade avancé accessible à une chirurgie partielle (conservatrice des fonctions physiologiques du larynx) sur les plans oncologique et fonctionnel. Cette attitude permet ainsi de préserver la radiothérapie comme une arme thérapeutique pour les localisations métachrones qui surviennent dans 10 à 20 % des cas. Les protocoles de radio-chimiothérapie ont relancé l’évaluation de la qualité de vie des patients atteints d’un cancer de stade avancé du larynx et du pharynx. Ces traitements concomitants ont une toxicité importante : il est ainsi nécessaire chez plus de 50 % des patients d’avoirs recours à une nutrition entérale par sonde naso-gastrique ou, au mieux, par gastrostomie. Paradoxalement, il semblerait que la qualité de vie des patients traités par une association radio-chimiothérapie concomitante dans le cadre d’un protocole de préservation d’organe ne soit pas meilleure que celle de ceux traités par une laryngectomie totale. Les douleurs liées aux traitements, la dysphagie et les troubles de la mastication seraient à l’origine de cette observation. En effet, les questionnaires de qualité de vie analysent de nombreux paramètres physiques et psychiques. À distance du traitement, les séquelles ne sont pas les mêmes en fonction du traitement réalisé mais le résultat final de l’étude peut être comparable. L’intégrité anatomique des larynx préservés n’est pas un critère suffisant. La fonctionnalité de ces larynx doit être analysée. La majorité des études de préservation d’organe ne prend guère ce facteur en compte. L’analyse fonctionnelle des larynx préservés est complexe et doit tenir compte de plusieurs facteurs : la respiration, la déglutition et la phonation. Pour les cancers de stade précoce, la chirurgie minimale invasive s’est imposée progressivement. La chirurgie transorale par voie endoscopique au laser CO2 a été développée pour les tumeurs précoces des cordes vocales depuis les années 1980. Mots-clés Cancer ORL Soins oncologiques de support Agents stimulant l’érythropoïèse Nutrition Mucite Summary Supportive care in cancer have for a long time an important place, connected to the pathological and social situations of the patients. The relational impact of voice disorders, the undernutrition often correlated with mucosal damage and pain require an adapted and global care. The place of the erythropoesis-stimulating agents is also to be redefined in the context of a badly identified impact on the tumoral growth. These various points are developed and complete the more general theme of head and neck cancer therapeutic care, which is taking off for some years. Keywords Head and neck cancer Supportive care in cancer Erythropoietin stimulating agents Nutrition Xerostomia La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 2 - février 2011 | 145 DOSSIER THÉMATIQUE Cancérologie et ORL Les soins de support en ORL Elle permet d’obtenir des résultats carcinologiques identiques à ceux de la chirurgie par voie externe et par radiothérapie sans trachéotomie transitoire, une durée d’hospitalisation moins importante, une meilleure qualité de voix, une meilleure qualité de vie, et elle a un coût moins important. Depuis les années 1990, cette technique a été pratiquée par différentes équipes pour des patients sélectionnés atteints d’un stade avancé de tumeur glottique et/ou supraglottique, chez lesquels elle est le plus souvent complétée par une radiothérapie postopératoire. Pour les autres tumeurs des VADS difficilement ou non accessibles par voie endoscopique au laser, l’utilisation du robot Da Vinci® développé par Intuitive Surgical Inc. est intéressante. La chirurgie robotisée a plusieurs avantages : ➤ une vision en 3 dimensions contre 2 dimensions en cœlio-chirurgie classique ; ➤ une vision stable car l’optique est maintenue et mobilisée par un des bras articulé du robot ; ➤ une gestuelle plus précise et plus fine grâce à une plus grande liberté dans les 3 axes de l’espace ; ➤ une suppression du tremblement physiologique ; ➤ le chirurgien étant assis dans l’axe de la console, il travaille dans des conditions ergonomiques plus favorables. Dans le cadre de la cancérologie des VADS, les avantages de la chirurgie robotisée sont les suivants : ➤ l’accès par la chirurgie robotisée à des sites anatomiques non accessibles classiquement par la voie endoscopique ; ➤ l’absence de cicatrice cervicale ; ➤ l’absence de trachéotomie ; ➤ l’absence d’alimentation par sonde nasogastrique ou de gastrostomie ; ➤ l’obtention d’une meilleure qualité de vie ; ➤ la chirurgie robotisée permet de réaliser des sutures et par conséquent des lambeaux pédiculés et libres, ce que l’on n’obtient pas en recourant à la chirurgie classique par voie endoscopique. Les inconvénients de la chirurgie robotisée sont dominés par son coût (achat du robot, frais importants de maintenance et achat de matériel à usage limité). Les premiers travaux rapportés sont préliminaires ; les résultats oncologiques et fonctionnels à moyen et à long terme ne sont pas connus. La voix Les techniques de réhabilitation vocale après sacrifice du larynx ont évolué ces dernières années. La récupération de la voix et de la parole est obtenue soit par 146 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 2 - février 2011 voie œsophagienne soit par voie trachéo-œsophagienne avec mise en place d’un implant phonatoire. Les shunts ne sont quasiment plus utilisés en raison de leurs nombreuses complications. La mise en place d’un implant nécessite non seulement une éducation du patient et de sa famille aux soins et aux différents problèmes que peut entraîner l’implant (fuites, intrusion, extrusion, etc.), mais également une collaboration multidisciplinaire étroite entre les orthophonistes et les chirurgiens pour la prise en charge du patient afin d’optimiser les résultats. En préopératoire, à l’hôpital européen GeorgesPompidou (Paris), ont été développées des consultations systématiques avec les orthophonistes pour tous les patients qui doivent subir une laryngectomie totale. Le patient peut ainsi poser toutes les questions qu’il souhaite à propos de l’intervention chirurgicale, des suites opératoires immédiates, des soins et des conséquences de la chirurgie sur sa voix, sur sa respiration ou sur sa déglutition, ainsi qu’au sujet de la rééducation. Ces consultations permettent également, lorsque le patient le souhaite, de rencontrer une personne laryngectomisée totale, opérée depuis quelques années, afin de parler avec elle, de lui poser des questions, d’entendre sa voix, et de se projeter dans l’“après-laryngectomie”. Les consultations préopératoires permettent de proposer au patient l’information la plus précise et adaptée possible sur les techniques rééducatives entre lesquelles le patient peut choisir (voix oro-œsophagienne ou trachéo-œsophagienne) et d’en indiquer les avantages et inconvénients. Le patient pourra visualiser et toucher le matériel, et les différentes étapes de la prise en charge seront abordées. En outre, le patient bénéficie systématiquement d’une consultation avec un psychologue et, parfois, avec un psychiatre (oncopsychiatre). De nombreux matériels médicaux destinés aux patients laryngectomisés totaux ont été développés ces dernières années. Un travail a été fait afin que la plupart de ces dispositifs soient accrédités par les instances de la sécurité sociale, pris en charge à 100 % et donc deviennent accessibles à tous les patients. La réalisation d’une canule de trachéostomie souple et plus courte, en silicone, a amélioré le confort du patient, moins blessé lors des nettoyages de la canule. Ensuite, les dispositifs de filtre de trachéostomie se sont nettement améliorés, tant sur le plan quantitatif (meilleure étanchéité de la protection) que qualitatif (amélioration de l’aspect esthétique des filtres et meilleure qualité de filtre). Les DOSSIER THÉMATIQUE patients portent, très tôt après leur intervention, des filtres qui s’adaptent sur leur canule souple de trachéostomie et qui réduisent de façon significative la quantité des sécrétions trachéales. Par la suite, lorsque la canule peut être partiellement ou totalement retirée en journée, le patient peut coller un adhésif transparent autour de son trachéostome et y insérer une cassette filtre, assurant la protection de son trachéostome, tant sur le plan de la filtration que sur celui du maintien de l’intimité corporelle (orifice trachéal non visible). Certaines patientes utilisent mêmes ces filtres comme base de fixation de bijoux. Des dispositifs, appelés “protecteurs de douche”, permettent aux patients de prendre des douches dans de meilleures conditions et en toute sécurité. En effet, du fait de la présence du trachéostome, les bains de mer, le bateau, la natation, les douches sans protection, n’étaient jusqu’alors plus possibles du fait de l’éventuelle pénétration de l’eau dans l’orifice. Ces protecteurs de douches, abouchés aux adhésifs précédemment décrits, sont des tubes coudés tournés vers le bas, permettant à l’eau de la douche de ruisseler sans pénétrer à l’intérieur du trachéostome, et au patient de respirer tranquillement. Enfin, des dispositifs appelés “valves automatiques” permettent aux patients employant la technique de réhabilitation vocale de la voix trachéo-œsophagienne d’obturer automatiquement le trachéostome pour émettre des sons, sans utiliser leurs mains, qui “redeviennent” disponibles lorsqu’ils parlent. Le suivi orthophonique d’un patient opéré d’une laryngectomie totale consiste donc en une prise en charge depuis le postopératoire jusqu’au moment où il se sentira capable de communiquer à nouveau avec son entourage familial et social. Ce suivi repose sur un apprentissage de la technique de réhabilitation vocale adapté au patient et des incidences de celui-ci (nettoyage et entretien de l’implant, autonomie du patient vis-à-vis de ce suivi). Il consiste également à l’informer sur le matériel adapté à son cas. Enfin, il porte sur un suivi de sa déglutition et des incidences des différents traitements sur ses qualités de voix et de vie. Cette rééducation allie bien évidemment des aspects techniques à une prise en charge éminemment relationnelle et un accompagnement psychosociomédical des patients dans ces moments bien particuliers pour eux. Les nouvelles techniques de préservation d’organe, permettant de limiter les séquelles post-thérapeutiques des cancers des VADS sont, bien entendu, une évolution majeure dans l’amélioration de la qualité de vie de ces patients. Il s’agit de proposer des associations thérapeutiques de chirurgie conservatrice avec radiothérapie et chimiothérapie (3). L’évolution des techniques chirurgicales, et notamment la robotisation des gestes, devraient également apporter de nouvelles améliorations dans le confort de vie post-thérapeutique des patients. Anémie, agents stimulant l’érythropoïèse, transfusions L’anémie est un problème courant lors des cancers des VADS, en particulier en raison des risques hémorragiques liés à la pathologie. Le recours aux transfusions et à des gestes d’embolisation ou d’hémostase permet d’agir contre le symptôme tout en écartant la cause évidente de la perte sanguine. Ces gestes d’embolisation se sont développés ces dernières années grâce au travail des équipes de radiologie interventionnelle. Toutefois, la question de l’anémie liée aux traitements anticancéreux a entraîné de nombreuses discussions, parfois houleuses, depuis la publication des résultats de l’étude de M. Henke et al. en 2003 (4). L’essai DAHANCA, mené au Danemark, a quant à lui enregistré des résultats similaires sur une population de patients également traités par radiothérapie (5). L’étude de M. Henke et al., menée auprès de patients en cours de radiothérapie dans le cadre d’une néoplasie tête et cou, avait pour objectif de déterminer l’impact d’un traitement par un agent stimulant l’érythropoïèse (ASE) en prévention de l’anémie, pour améliorer l’oxygénation tissulaire et l’efficacité de la radiothérapie, en plus de la qualité de vie. Les taux d’hémoglobine des patients avant le début du traitement par ASE étaient supérieurs à 12 voire à 13 g/dl. Les cibles d’hémoglobine atteintes en fin de traitement dépassaient les 15 g/dl pour atteindre jusqu’à 18 g/dl. Un impact négatif en termes de taux de réponse et de survie a alors été constaté, avec pour effet immédiat une régulation drastique des prescriptions d’ASE en cancérologie ORL. La population des patients, pour la plupart traités par sels de platine, pourvoyeurs d’anémie chimioinduite, présente malgré tout un risque majeur d’anémie et d’altération de sa qualité de vie en cours de traitement par chimiothérapie. La prescription d’ASE en cancérologie ORL n’est pas interdite mais doit suivre strictement les recommandations proposées par les sociétés savantes, dont nous La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 2 - février 2011 | 147 DOSSIER THÉMATIQUE Cancérologie et ORL Les soins de support en ORL rappellerons l’algorithme décisionnel diffusé par l’EORTC (figure). Si les ASE ont fait couler beaucoup d’encre, les transfusions sanguines restent elles aussi à risque pour la survie des patients, comme l’a montré une étude présentée à l’ASCO (8). Il conviendra donc d’être vigilant et de traiter impérativement toute autre cause d’anémie (notamment les lésions hémorragiques) avant de poser l’indication d’une transfusion ou de décider d’un traitement par ASE, à réserver aux patients sous chimiothérapie. Nutrition La nutrition est un enjeu majeur en cancérologie ORL : du fait de leur nature ou des traitements, l’ensemble des lésions touchant les VADS sont en relation avec une gêne à la déglutition et avec des apports nutritionnels malaisés. Les difficultés concernent la déglutition des aliments solides ou des liquides, des troubles de l’appétence, des fausses routes qui peuvent entraîner des pneumopathies et vont conduire le patient à diminuer ses apports nutritionnels. Le risque de déshydratation et de dénutrition est important. Lors d’une enquête épidémiologique évaluant, auprès de 1 903 personnes, l’impact de leur maladie sur leur état nutritionnel, 49 % des patients touchés par un cancer des VADS étaient dénutris (9). Corriger les causes de l’anémie en dehors de celle liée au cancer Hb normale Anémie symptomatique Hb entre 9 et 11 g/dl Anémie asymptomatique Hb entre 11 et 11,9 g/dl Hb < 9 g/dl Traitement prophylactique non recommandé Initier traitement par ASE Considérer un traitement par ASE en tenant compte des facteurs individuels Évaluer le besoin en transfusion et considérer un traitement par ASE en tenant compte des facteurs individuels Traiter pour atteindre une Hb d’environ 12 g/dl Individualiser le traitement pour maintenir le taux cible avec un minimum de traitement ASE : agent stimulant l’érythropoïèse ; Hb : hémoglobine. Figure. Algorithme de traitement de l’anémie de l’EORTC (6, 7). 148 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 2 - février 2011 La dénutrition a été définie par la Haute Autorité de santé (HAS) en 2007 comme étant “un état pathologique qui résulte d’un déséquilibre persistant entre les apports et les besoins de l’organisme. Ce déséquilibre entraîne des pertes tissulaires, notamment musculaires, qui ont des conséquences fonctionnelles délétères”. L’évaluation de l’état nutritionnel de chaque patient doit faire partie de l’examen clinique initial et comporter : ➤ une recherche de l’étiologie de cette dénutrition ; ➤ une évaluation du poids actuel, du poids de base et de la vitesse de perte de poids, ainsi qu’une mesure de l’indice de masse corporelle (IMC = P/T2) ; ➤ une évaluation des ingestats et des dépenses énergétiques ; ➤ un complément par des données biologiques (albumine, préalbumine, notamment) afin de permettre une analyse plus approfondie et adapter les démarches de renutrition. Une perte de poids de 5 à 10 % du poids initial en 1 mois ou de 10 à 15 % en 6 mois est un indicateur de dénutrition modérée. Une perte de poids supérieure à 10 % en 1 mois ou à 15 % en 6 mois est un indicateur de dénutrition sévère. Rappelons quelques données clinico-biologiques sur : ➤ l’IMC : – IMC entre 17 et 18,50 : dénutrition légère, – IMC entre 16 et 16,99 : dénutrition modérée, – IMC inférieur 16 : dénutrition sévère ; ➤ l’albuminémie : – dénutrition modérée : albuminémie entre 30 et 35 g/l, – dénutrition sévère : albuminémie entre 25 et 30 g/l, – dénutrition profonde : albuminémie inférieure à 25 g/l. La prise en charge nutritionnelle est indispensable à l’accompagnement d’un patient atteint d’un cancer des VADS, non seulement en termes de qualité de vie mais également pour permettre que les traitements soient menés à terme. Avant de commencer une radiothérapie, une sonde de gastrostomie d’alimentation est habituellement mise en place. Il s’agit d’une intervention consistant à réaliser, au niveau de l’abdomen, un orifice faisant communiquer l’estomac avec l’extérieur, par le biais d’une sonde qui permettra d’introduire l’alimentation directement dans l’estomac. La gastrostomie peut être posée soit par une équipe de radiologie interventionnelle, soit par voie percutanée endoscopique. DOSSIER THÉMATIQUE Dans les deux cas, une sonde fine est passée par l’œsophage jusqu’à l’estomac et elle est ressortie par le ventre après que l’on a fait un petit orifice. Ces 2 techniques sont dites “percutanées” et sont mieux supportées que les techniques chirurgicales, surtout pour les patients fragilisés. La sonde peut également être posée par acte chirurgical : la partie souple de l’estomac est rapprochée de la paroi du ventre et un orifice est réalisé. La cicatrisation d’un orifice fait chirurgicalement demandera 3 mois environ. L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale, mais elle est généralement bien supportée sous anesthésie locale lorsque ce sont les méthodes percutanées qui sont concernées. Lors d’une gastrostomie endoscopique percutanée, un fibroscope est introduit dans l’estomac, gonflé par insufflation d’air. La source de lumière, située à l’extrémité de l’endoscope, est dirigée vers la paroi externe et est visualisée sur la peau du patient : une incision est faite à ce niveau, après anesthésie locale, permettant d’y introduire un guide métallique qui est saisi par le fibroscope. Ce dernier est retiré et le guide métallique est connecté au cathéter de gastrostomie. La traction du guide à travers la peau permet le passage du cathéter de l’estomac à travers l’incision cutanée (10). Le choix du type de gastrostomie dépend de l’expérience de l’équipe qui la réalise. Quelle que soit la méthode, la nutrition par la sonde peut être mise en place quelques heures après la pose. Des recommandations de bonne pratique ont été publiées et insistent sur l’information du patient quant à la pose, l’utilisation et les éventuelles complications inhérentes à ce dispositif (11, 12). Une initiative intéressante a été mise en place par l’équipe de l’hôpital européen Georges-Pompidou depuis 1998, de manière informelle puis institutionnalisée dans les “3C” (centre de coordination en cancérologie) en 2007. Il s’agit d’une prise en charge conjointe des troubles de la déglutition par un tandem orthophoniste-diététicien (13). Cette consultation permet de mettre en commun les compétences de 2 professionnels de santé au service de l’amélioration de la qualité de déglutition du patient. La consultation ortho-diététique concerne tout patient ayant des difficultés à s’alimenter ou reprenant une alimentation orale, qu’il soit ou non porteur d’une sonde d’alimentation entérale. Cette consultation est proposée par le médecin ORL, le radiothérapeute, l’oncologue médical ou l’orthophoniste au cours de la prise en charge. Le patient, et si possible son conjoint, sont reçus durant environ 1 heure, au cours de laquelle un bilan des capacités de déglutition, des apports caloriques, des goûts alimentaires et de l’évolution pondérale éventuelle est effectué. Il repart systématiquement avec un “semainier” à remplir et une liste de conseils alimentaires et fonctionnels, réactualisés en fonction des progrès réalisés ou des difficultés rencontrées. Le patient est revu environ tous les 15 jours (début de prise en charge) à un mois. Les prises en charge peuvent durer de quelques semaines à quelques mois selon l’évolution du patient. Cette démarche s’inscrit dans les soins de support en cancérologie. Il s’agit avant tout de permettre le maintien et surtout une amélioration de la qualité de vie du patient. Douleurs La douleur est une symptomatologie fréquente en pathologie ORL, qui nécessite une prise en charge et des formes galéniques adaptées. Une revue systématique de la littérature a porté sur 39 publications dont le thème principal était la douleur (14). La plainte algique est retrouvée chez près de la moitié des patients avant le début du traitement anticancéreux. Ces douleurs sont présentes pendant le traitement chez 81 % des malades, en fin de traitement chez 70 % et elles persistent encore à 6 mois de la fin des traitements pour 36 % d’entre eux. Un tiers des patients se sont plaints de douleurs supérieures à celles éprouvées en préopératoire et en préradiothérapie après une association chirurgie radiothérapie, classique en cancérologie des VADS (15). Le lien avec la radiothérapie est étroit et différentes techniques d’irradiation peuvent être proposées pour limiter les douleurs. Dans le cadre de l’analyse faite dans cette étude, l’irradiation par modulation d’intensité (IMRT) ne semble pas faire plus décroître la plainte algique pendant le traitement que la radiothérapie conventionnelle. Les résultats sont contradictoires entre les études concernant les douleurs post-thérapeutiques (14). Ces douleurs sont principalement liées à l’atteinte muqueuse lors de l’irradiation. La gestion optimale des mucites, tant dans la prévention que dans le traitement curatif, est primordiale pour améliorer la qualité de vie des patients. D’autres causes peuvent néanmoins être évoquées, l’atteinte tumorale en particulier, mais également l’inflammation, les complications infectieuses ou, encore, les complications sensorielles chimio-induites. Ces douleurs affectent les fonctions relationnelles (alimentation, contacts physiques tels que des baisers, etc.), La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 2 - février 2011 | 149 DOSSIER THÉMATIQUE Cancérologie et ORL Les soins de support en ORL la communication (élocution, expression du visage), mais également tout apport buccal, nourriture comme médicaments. La prise en charge de la douleur doit donc s’appuyer sur les traitements antalgiques propres, mais également sur toute l’organisation en soins de support autour du patient. Peu d’études permettent une analyse correcte des traitements et des prises en charge antalgiques. Ces dernières reposent dans la plupart des cas sur les outils habituels en suivant les 3 paliers de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), et notamment sur les opioïdes, mais elles s’appuient également sur les traitements anti-inflammatoires et les médicaments à tropisme neurologique. Ces douleurs sont en effet souvent complexes, mêlant origines nociceptives et neurogènes. La prise en charge par des équipes spécialisées est bien entendu intéressante, lorsqu’elle est possible… Le trismus est une autre source de douleurs en cancérologie des VADS ; sa prévalence s’élève à 25,4 % après radiothérapie conventionnelle et à 5 % après IMRT, d’après une méta-analyse de 22 études (16). Aucune recommandation de prise en charge n’émerge de cette méta-analyse, bien que certaines propositions soient intéressantes. La première est bien entendu l’amélioration des techniques d’irradiation telles que l’IMRT. Viennent ensuite les techniques de prévention et la limitation de la toxicité résultant d’une prise en charge précoce avant instauration des symptômes. Un procédé de mise en mouvement des articulations de la mâchoire (TheraBite System®) a été développé et semble (bien que l’étude n’ait pas été contrôlée) efficace (17). Il limiterait la fibrose postradique et aiderait à la mobilisation de l’articulation temporo-mandibulaire, en cause dans les douleurs. Par ailleurs, des exercices de physiothérapie pourraient être utiles contre le trismus, ainsi que des injections de toxine botulique, qui amélioreraient les scores de douleur et les spasmes, sans amélioration toutefois du trismus lui-même (18, 19). Mucites radio-induites La prise en charge et les recommandations autour des mucites est régulièrement mise à jour par le groupe de la MASCC, affiliée à l’ISOO (International Society of Oral Oncology). Une récente analyse de la littérature concernant l’impact des traitements anticancéreux sur les glandes salivaires et la xérostomie a été publiée par ce groupe d’experts (20). Sur 255 articles analysés, 72 portaient sur des études interventionnelles et 49 sur l’IMRT. 150 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 2 - février 2011 La revue des différents essais randomisés semble prouver un impact bénéfique de l’IMRT sur les fonctions des glandes salivaires et la xérostomie, par comparaison avec les techniques conventionnelles. Le bénéfice en termes de qualité de vie semble plus important en post-thérapeutique, plus de 6 mois après la fin de la radiothérapie. Les patients rapportent une nette amélioration à 24 mois de la fin des traitements. L’amifostine, utilisée en radioprotection, a apporté, il y a quelques années, un espoir d’amélioration des complications postradiques. Les différentes études, souvent contradictoires et au bénéfice peu significatif, ont joué en défaveur de son utilisation. Ses effets indésirables parfois sévères (nausées, vomissements, hypotension, réactions allergiques) ont limité son indication par voie intraveineuse. L’utilisation de l’amifostine par voie intraveineuse, comme par voie sous-cutanée, n’apporte donc que peu de bénéfices. Les agents agonistes muscariniques, et notamment la pilocarpine, permettent d’améliorer la fonction des glandes salivaires et, de fait, la xérostomie induite par la radiothérapie. La posologie est en général de 5 mg trois fois par jour de pilocarpine, avec des doses pouvant monter à 30 mg/j par voie orale. Trois études randomisées versus placebo ont montré un bénéfice significatif pour 50 % des patients (21-23). Les principaux effets indésirables rencontrés avec la pilocarpine sont des sueurs, une pollakiurie et des céphalées, le plus souvent minimes à modérées. Une vigilance est malgré tout recommandée en raison du traitement au long cours pour les patients insuffisants respiratoires chroniques, hypertendus et en arythmie cardiaque. La pilocarpine est contre-indiquée en cas de glaucome, d’ulcère gastrique et d’asthme non contrôlé. Son utilisation bénéfique en postirradiation ne semble pas apporter de bénéfice en cours de radiothérapie, sauf dans une étude qui a trouvé qu’elle avait un impact positif sur la xérostomie à 12 mois de la fin de l’irradiation (24). L’utilisation de substituts salivaires tels que l’hydroxyéthylcellulose a montré un bénéfice en termes de qualité de vie en améliorant les effets liés à la xérostomie sur les plans relationnel, de l’activité, du goût et de la qualité de vie (25). Une étude de transfert de glande sous-mandibulaire en sous-mental (en zone non irradiée) a été proposée avec des résultats intéressants mais nécessitant d’être développés (26). L’acupuncture est une technique qui a montré des effets positifs au cours de plusieurs études. Malgré l’effectif limité des différents essais et le caractère double aveugle impossible à effectuer, les différents DOSSIER THÉMATIQUE résultats obtenus sont en faveur d’une efficacité intéressante des techniques d’acupuncture sur la xérostomie et, de fait, sur la qualité de vie (27). L’utilisation du laser basse fréquence fait également partie des thérapies possibles pour soulager les lésions muqueuses. Plusieurs résultats prometteurs ont été diffusés avec, pour principaux problèmes, les accès au matériel et à la formation des soignants. Volet social La situation sociale de nombreux patients suivis pour une néoplasie ORL est souvent difficile. La prise en charge conjointe avec les services sociaux du centre de prise en charge, mais également avec la caisse d’assurance maladie dont dépend le patient est donc indispensable, afin de permettre un retour à la vie sociale ou simplement son maintien. La reprise d’un emploi, de projets immobiliers, la couverture sociale sont autant de questions mises en cause par la maladie. Des solutions existent : la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) attribue ainsi une allocation adulte handicapé au patient lorsque, en raison de sa maladie, le patient est dans l’incapacité de travailler et n’a pas d’ouverture de droits à la sécurité sociale, afin qu’il puisse bénéficier des prestations légales. Une carte d’invalidité peut également être demandée à la même MDPH. Cette carte, avec un taux d’incapacité supérieur à 80 %, prodigue au patient un avantage fiscal (possibilité d’ajouter une demi-part sur sa déclaration de revenus). Le passage en invalidité est proposé lorsque l’état de santé ne permet pas la reprise de l’activité professionnelle. Cette mesure est effective lorsque le praticien-conseil (du centre de sécurité sociale) estime que l’état du patient est stabilisé. Elle ouvre le droit à des pensions. ➤ Pension de catégorie 1 (possibilité de travailler à mi-temps) : le montant de la pension est égal à 30 % du salaire (plafonné) de base des 10 meilleures années de travail. ➤ Pension de catégorie 2 (la personne ne peut plus travailler) : la pension accordée correspond à 50 % du salaire de base des 10 meilleures années de travail ; s’ajoute généralement le complément des caisses de prévoyance ou, éventuellement, des aides sociales sous certaines conditions (allocation supplémentaire invalidité). ➤ Pension de catégorie 3 (la personne ne peut plus travailler et a besoin de l’aide d’un tiers pour effectuer les actes de la vie quotidienne) : le montant correspond à celui de la pension de catégorie 2, assorti d’un forfait tierce personne, actuellement de 1 029,10 €, non imposable. Le travail de réinsertion sociale passe également par la possibilité de reprendre des projets d’investissements, mêmes minimes. Depuis la loi du 31 janvier 2007 relative à l’accès au crédit des personnes présentant un risque aggravé de santé, instituant une convention nationale (convention AREAS), il devrait y avoir une facilitation de l’accès aux prêts et assurances pour les personnes présentant un risque lié à leur état de santé. Les prêts à la consommation dans la limite d’un plafond de 15 000 €, avec une durée de remboursement inférieure à 4 ans, sont envisageables sans obligation préalable de remplir un questionnaire de santé. Il est donc possible de souscrire cet emprunt sans mentionner ses antécédents néoplasiques, à condition d’être âgé de moins de 50 ans. Concernant les prêts immobiliers ou les prêts professionnels, importants pour la réinsertion sociale des anciens malades, la convention AREAS permet de souscrire un emprunt plafonné à 300 000 € pour les moins de 70 ans. Le coût de l’assurance est plafonné pour l’acquisition de la résidence principale et les prêts professionnels. Les assurances couvrent, dans le cadre de cette convention, les risques de décès, d’invalidité totale temporaire ou permanente et la perte totale et irréversible de l’autonomie. Il est par la suite possible de faire appel à une commission de médiation (de la convention AREAS), en cas de désaccord sur les termes du contrat d’assurance. L’association “Vivre Avec” a largement participé aux discussions menées autour de cette convention et est un accès utile et aidant pour les malades (28). Des aides financières peuvent également être proposées aux patients : ➤ Le fonds d’action sociale de la caisse primaire d’assurance maladie peut attribuer des aides financières, après évaluation, à ses assurés, qui se retrouvent dans une situation difficile sur le plan financier. Il peut s’agir : – d’une aide alimentaire ou d’une aide relais, afin de pallier les délais d’obtention, souvent trop longs, des prestations légales ; – d’une participation à l’intervention de service de maintien à domicile (prise en charge d’heures d’aide ménagère, de portage de repas, etc.) ; – d’une aide pour l’achat d’une prothèse ou de matériel médical peu remboursés. ➤ La ligue contre le cancer peut également être sollicitée sur ces mêmes sujets. ■ Références bibliographiques 1. Krakowski I, Boureau F, Bugat R et al. Coordination des soins de support pour les personnes atteintes de maladies graves : proposition d’organisation dans les établissements de soins publics et privés. Bull Cancer 2004;91(5):449-56. 2. Extrait de la circulaire DHOS/ SDO/2005/101 du 22 février 2005. 3. Hans S, Brasnu D. Préservation d’organe et de fonction du pharyngo-larynx dans les cancers des VADS. La Revue du praticien 2006;56(15):1667-74. 4. Henke M, Laszig R, Rübe C et al. 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Hébuterne X, Lemarié E, Michallet M, Beauvillain de Montreuil C, Goldwasser F. Prévalence de la dénutrition au cours du cancer : une enquête un jour donné. Nutr Clin Métab 2006;20:S86. 10. Kurien M, McAlindon ME, Westaby D, Sanders DS. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) feeding. BMJ 2010; 340:c2414. Retrouvez la suite des références bibliographiques sur notre site www.edimark.fr La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 2 - février 2011 | 151 DOSSIER THÉMATIQUE Cancérologie et ORL Les soins de support en ORL Références bibliographiques (suite de la p. 151) 11. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES). Soins et surveillance des abords digestifs pour l’alimentation entérale chez l’adulte en hospitalisation et à domicile. Recommandations professionnelles pour les pratiques de soins 2000. 12. Guide de bonnes pratiques de nutrition artificielle au domicile. SFNEP (Société francophone de nutrition clinique et métabolisme) : www.sfnep.org. 13. Sauvignet A, Vialatte de Pemille G, Tessier C, Simeone V. Consultation ortho-diététique : travailler en tandem. Ortho Mag 2010;16(86):20-4. 14. Epstein JB, Hong C, Logan RM et al. A systematic review of orofacial pain in patients receiving cancer therapy. Support Care Cancer 2010;18(8):1023-31. 15. Fang FM, Chien CY, Kuo SC, Chiu HC, Wang CJ. Changes in quality of life of head and neck cancer patients following postopérative radiotherapy. Acta Oncol 2004;43(6):571-8. 16. Bensadoun RJ, Riesenbeck D, Lockhart PB et al. A systematic review of trismus induced by cancer therapies in head and neck cancer patients. Support Care Cancer 2010;18(8):1033-8. 17. Melchers LJ, Van Weert E, Beurskens CH et al. Exercise adherence in patients with trismus due to head and neck oncology: a qualitative study into the use of the TheraBite®. Int Oral Maxillofac Surg 2009;38(9):947-54. 18. Grandi G, Silva ML, Streit C, Wagner JC. 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