uveite anterieure

UVEITE ANTERIEURE
MIEUX LA CONNAÎTRE
Gérard Louange
Optometrist, M.Sc. FAAO, SSOO
UVÉITE :
CAUSE LA PLUS FRÉQUENTE DES INFLAMMATIONS OCULAIRES!!
 Pathologie complexe, multi facettes, difficile de décéler la cause
 Les complications structurelles peuvent ménacé la vision
 Souvent associée à une maladie systémique
 Peut impliquer d’autres parties du corps
DÉFINITION
Rappel Uvée:
•  Iris
•  Corps ciliaire : pars plicata; pars plana
•  Choroïde
L’Uvéite Antérieure constitue d’une inflammation de l’iris ou/et
du corps ciliaire
CLASSIFICATION
Uvéite
Antérieure
Uvéite
Intermédiaire
•  Iritis
•  Cyclitis
•  Iridocyclitis
•  Pars planitis
Par localisation anatomique
Uvéite
Postérieure
•  Choroidite
•  Choriorétinite, etc
PRÉVALENCE VS INCIDENCE:
  10 % handicap visuel dans les pays développés
  4ème cause de cécité
  8 – 12 personnes sur 100’000 par ans
Impact
 Visuel
 Qualité de vie
 Socio économique
ÉPIDÉMIOLOGIE
Facteurs de variation (caratéristiques étiologiques):
  Génétiques
  Ethniques
  Géographiques ou environnementaux
Touche toutes les populations (race, âge & genre)
ÉPIDÉMIOLOGIE:
International Uveitis Study Group (IUSG)
Données (IUSG)
•  47% uvéite antérieure
•  12% uvéite intermédiaire
•  21% uvéite postérieure
•  20% panuvéite
ETUDE ÉPIDÉMIOLOGIQUE (SUISSE)
Hôpital Jules Gonin, Lausanne (1990-1993)
•  435 patients ; 630 yeux
•  183 femmes; 250 hommes
Classifications
Age : 6 - 60 ans
(suisse):
( IUSG)
••  Uvéite antérieure
(62%) 268 patients
interméédiaiire ((11%)
11%) 4477 patients
pattientts
•  Uvéite intermédiaire
•  Uvéite postérieure
(20%) 89 patients
•  Panuvéite
(7%) 31 patients
+ Δ15% (47%)
(12%)
(21%)
(20%)
ETUDE ÉPIDÉMIOLOGIQUE (SUISSE)
Hôpital Jules Gonin, (1990-1993)
Diagnostique spécifique: Etabli pour 312 sur 435 patients
(72% )
67 patients (15.4%)
Uvéite Ant. HLA-B27+/-, Spondylarthrie (SA)
40 patients (9.2%)
Varicella Zorster Virus (VZV)
39 patients (9%)
Uvéite Post.Toxoplasmose
29 patients (6.7%)
Pars Planitis Typique
ETUDE ÉPIDÉMIOLOGIQUE (SUISSE)
Hôpital Jules Gonin,Lausanne (1990-1993)
29 patients (6.7%)
Sarcoïdose
27 patients (6.2%)
Fuchs Hétérochromies Cyclitis (FHC)
21 patients (4.8%)
Uvéite Antér. Herpétique (HSV)
UVÉITE CHEZ LES ENFANTS
Hôpital universitaire de Berne (1993- 1998)
70  enfants
(0,3 - 16ans),
Âge moyen: 8,7 ans
Uvéite antérieure : 40 cas (57%)
Panuvéite:
20 cas (29%)
Uvéite postérieure: 10 cas (14%)
Maladie systémique (Associée) : 32 cas ( 46%)
24 cas associés à Arthrite Idiopathique Juvenile (75%)
ARTHRITE IDIOPATHIQUE JUVENILE (AIJ)
Uvéite Antérieure, asymptomatique, souvent bilatérale
  Cause; ‘inconnue’
  Observée plutôt chez les jeunes filles
  Maladie Pauciarthiculaire; genoux, coudes, poignets, chevilles
Complications:
  Glaucome 20%
  Cataracte 40%
  Kératopathie en bandelette 40%
NO ANATOMY ON SUNDAY
MÉCANISME: RUPTURE DES BARRIÈRES
Chambre Antérieure : Hémato-Aqueuse
Barrière : vaisseaux irien
Chambre Postérieure: Hémato-Rétinale
Barrière: épithélium pigmenté
INFLAMMATION:
Une réponse biologique et complexe d’un tissu vivant, vascularisé,
face à une insulte.
CORTICOÏDES
A.I.N.S.
MÉDIATEURS CHIMIQUES ET RÔLES (INFLAMMATIONS)
Prostaglandines, Leukotrienes, Histamine, Bradikinines
Roles:
•  Vasodilatation des vaisseaux
•  Augmentation perméabilité cell. & extravasation de fluide & cell.
•  Migration et prolifération Leucocytes
•  Douleur
SYSTÈME IMMUNITAIRE La milice biologique !
Appareil de protection contre:
- Micro-organisme / substance étrangère
- Cellules tumorales
Mais…
« Défaillance » du système immunitaire
Conséquences:
Allergie : Réaction excessive à une substance inoffensive (allergène)
Maladies auto-immunes: Non reconnaissance de ses propres constituants
UVÉITE ANT:
CAUSES VS SOURCES?
ENDOGENE
Infectieuses, Non-infectieuses
EXOGENE
Traumatisme, Chirurgie
?
Idiopathique (30%) Endo/Exo?
UVÉITE ANTÉRIEURE: ETIOLOGIE
Infectieuse :
 Virale; HSV, VZV, CMV, EBV
 Bactérienne; Borelliose, Syphillis, Leptospira Tuberculose, Bartonellose
 Fongique; Candidose, Aspergillose, Histoplasmose (UP)
 Parasitaire; Toxoplasmose, Toxocara (UP)
UVÉITE ANTÉRIEURE: ETIOLOGIE
Non-infectieuse :
  Spondrylarthries (HLA B27; +/-)
  Arthrite Psoriasique
  Arthrite Idiopathique Juvenile
  Arthrite réactive (Reiter)
  Maladie de Crohn
  Maladie de Behcets (HLA B51)
  Sarcoïdose
  Fuchs Hétérochromies (Iridocyclite)
  Maladie Vogt-Koyanagi-Harada
  Opthalmie sympatique
  Syndrome Posner-Schlossman
Maladie de collagenose
Masquerade: lymphome oculaire, mélanome irien
Désordre
immunitaire
UVÉITE ANTÉRIEURE:
Dans le temps
Aiguë
Chronique
Apparition soudaine
Durée: < 6 semaines
Apparitionn insidieuse
Durée: >6 semaines
Signes & symptômes sévères
Signes et Symptômes subtiles
- Photophobie intense
- Larmoiement
- Douleur
- Injection cilliaire
- Limitée au segment antérieur
- Protéines et cellules, évt. fibrine ds. CA
- Pas de photophobie
- Conjonctive blanche
- Faible présence des cellules
- Absence de protéines dans la CA. (très important)
- Tendance à évoluer postérieurement
UVÉITE ANT. CLASSIFICATION: ASPECT CLINIQUE
Non granulomateuse
vs
Granulomateuse
Souvent:
Souvent:
  Milieu trouble, présence de protéines
  Présence de fines PK
  Présence de ‘Graisse de mouton’
(Cell plasmatiques, Lymphocyte)
  Limité au segment antérieur
Evolue rarement postérieurement
Cell. Épithéloides, Cell géantes,
Cell. Plasmatique, Lymphocytes
  Faible présence de protéine
  Implique le segment Ant & Post.
Evolue postérieurement
UA: MALADIE SYSTÉMIQUE OU PAS ???
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Présence des ‘grosses’ précipités (graisse de mouton, hypopyon)
Chronicité
Récurrence (3x)
Bilatérale / Alternée
Ne répond pas ou mal au traitement
1 cas sur 6 des UA est lié à une maladie systémique
Attention : Le patient peut être asymptomatique pour une maladie systémique
LES SIGNES & SYMPTÔMES (SS)
  Douleur, rougeur, photophobie (aiguë)
R/o; kérato conjonctivite, érosion cornéenne, etc
  Baisse d’acuité visuelle
R/o; opacités du milieu, cataracte, maculopathie
  Flash et/ou des ‘mouches volantes’
R/o; uvéite interméd. & post. synérèse vitré, DPV
ANAMNÈSE ‘INTERROGATOIRE’
Rechercher:
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Ethnie
L’age
Profession
Mode de vie urbaine/rurale
Voyage (pays tropicaux)
Antécédents personnels & familiaux
Traumatisme
Blessure perforante
Chirurgie
Traitement en cours
UVEITE ANTERIEURE: TECHNIQUES DIAGNOSTIQUES
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Examen de la vue monoculaire & binoculaire
Biomicroscopie
Tonométrie
Gonioscopie ??
UVEITE ANTERIEURE: TECHNIQUES DIAGNOSTIQUES
Acuité visuelle monoculaire:
Uvéite Ant. Faible = Entre 1.0 - 0.6
Uvéite Ant. Modéré = Entre 0.6 - 0.2
Uvéite Ant. Sévère = < 0.2
Causes probables
 Oedème cornéen
 Présence de cellules et/ou protéinés
 Oedème maculaire cystoide (EMC)
UVEITE ANTERIEURE: TECHNIQUES DIAGNOSTIQUES
Biomicroscopie:
 Injection ciliaire
 Œdème cornéen
 Protéine et/ou cellules ds, CA
 Précipités retro cornéennes
 Hétérochromie (Fuchs??)
 Myosis pupille (UA modérée)
UVEITE ANTERIEURE: TECHNIQUES DIAGNOSTIQUES
Biomicroscopie: Complications
  Grosses ‘cellulles’ (graisse de moutons) ds. CA
  Nodules irienne (Busacca vs. Koeppe)
  Hypopyon
  Hyphema
  Kératopathie en bandelette
  Synéchie postérieure (SP)
  Synéchie antérieure périphérique (SAP)
UVEITE ANTERIEURE: TECHNIQUES DIAGNOSTIQUES
Tonométrie:
 PIO réduit (UA faible & modéré)
 PIO inchangé
 PIO élevé (UA sévère)
Gonioscopie:
•  Synéchie antérieure périphérique (SAP)
•  Fuchs Hétérochromie vs. Syndrome de dispersion
•  Traumatisme contondant
UVÉITE ANTÉRIEURE: DEGRÉ DE SÉVÉRITÉ
Faible
Modéré
Sévère
Visus
1.0 à 0.6
0.6 à 0.2
<0.2
Injection Ciliaire
Superficielle
Moyennement Profonde
Profonde
Précipités Kératites
(-) PKs
(+) PKs
(+) PKs
Cellulles & Proteins
0 - 1+
1 - 3+
3 - 4+
Pupille
Normale
Myosis, Rx. Lente
Rx. Lente ou fixe
Synéchie Postérieure
Absence SP
Risque d’un début SP
Risque sévère SP
Iris
Pas inflamm. Iris
Faible inflamm. Iris
Sévère Inflam. Iris
PIO
<4mmHG
<3-6mmHG
>mmHg
H. Mirzaie
DIAGNOSTIQUE DIFFÉRENTIEL (DDX) POUR ‘RED EYE’
`L’ ŒIL ROUGE` NE PAS FORCEMENT UNE UVEITE ANTERIEURE
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Allergie
conjonctivite,
Kératite
Ulcère cornéenne
Corps étranger dans l’oeil
Hypoxie cornéenne,
Lésion cornéenne
Hémorragie sous conjonctivale
Glaucome aiguë
Port de lentille
Episclerite/sclerite
« Présence de protéine ou/et cellules dans la chambre antérieure »
UVÉITE ANTÉRIEURE: TRAITEMENT
Cas infectieux : Anti infectieux associé au corticoïde
Cas non-infectieux : Corticoïde (Dexamethasone, Betamethasone,
Prednisolone, Flueromethalone)
Si mauvaise réponse au corticoïde, un traitement à base
d’Immunomodulateurs peut être envisagé
(anti-métabolique, anti-lymphocytaire, Alkylating agent )
BUTS DU TRAITEMENT
Corticostéroïdes:
But du Tx?
 Réduire la perméabilité capillaire
 Bloquer la dégranulation de cellules mastocytes
 Bloquer la production du bradykinine = diminue la douleur
 Suppresser la prolifération de cell. lymphocytaires
 Réduire l’effet chimiotactiques des leucocytes
TYPES DE TRAITEMENT (SUITE)
Cycloplégies: Dilatation (Prophylactite)
Rôles
  Eviter des complications structurelles (ex. synéchie post… GL)
  Moins sensation de douleur
GL à angle fermé!!!
UVÉITE ANTÉRIEURE : UNE PATHOLOGIE COMPLEXE
`Keep in mind’
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Difficile d’identifier l’étiologie: 30% UA est idiopathique
Facile d’avoir une complication: L’œil peut devenir aveugle en quelques heures
Difficile de déterminer la relation UA primaire / Maladies Systémiques:
Complexité de gestion: Collaboration entre opthalmologiste et médécin interniste
Tout cas d’uvéite doit être référé chez l’opthalmologiste
Merci pour votre attention
Place aux questions
Email: [email protected]
BIBLIOGRAPHY & IMAGES COURTESY
A.  L. Oliver, Md.
B. G. Muchnik O.D.
IUSG
Hopital J. Gonin, Lausanne
Bern University Hospital
Mescape Réf.
Dr. Parente
Ron Melton, OD, Randal Thomas, OD
Ophthalmology & Optovue
Atlas of Ophthalmology
S. Kanski
Lalit Verma, MD
S.R.Rathinam MD
P. Namperumalsamy, MD
Usherbrooke.ca
Kellog eye Center
Andrew Doan MD
Emedicinehealth
Pacific University, Oregon
Retinal Image Bank
Tran VT, Auer C. Guex-Crosier Y et al : Epidemiology in
Switzerland. Ocul. Immunol. 1996 ; 2 :169-76
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Laurent K Reflexion opthalmologique 2012 ; 4- 104 T12
*And all the anonymous contributing directly or indirectly to this presentation