CONF D4 CACIT 2 Enoncé Un homme de 35 ans consulte en ophtalmologie pour un œil droit rouge et douloureux et une baisse de l’acuité visuelle. Question N°1 Quel(s) diagnostic(s) ophtalmologique(s) faut-il évoquer devant un œil rouge douloureux avec baisse de l’acuité visuelle ? Question N°2 Quel diagnostic ophtalmologique évoquez-vous devant l’aspect suivant (cf. Photo) ? Quels autres signes cliniques recherchez-vous en faveur de ce diagnostic ? Question N°3 Quel bilan paraclinique minimum faut-il demander ? Question N°4 L’ophtalmologue vous l’adresse car le patient se plaignait d‘une douleur inflammatoire aigue de son genou gauche. Quel est le diagnostic étiologique le plus probable ? Quels signes d’interrogatoire faut-il rechercher en faveur de ce diagnostic ? Question N°5 Quel est le pronostic de l’atteinte ophtalmologique ? CONFERENCE KHALIFA D4 - 2009 – 2010 CONF D4 Question N°1 Quel(s) diagnostic(s) ophtalmologique(s) faut-il évoquer devant un œil rouge douloureux avec baisse de l’acuité visuelle ? Q1/ Une uvéite (inflammation de l’uvée, la tunique intermédiaire de l’œil) Une kératite (inflammation de la cornée) Un glaucome aigu (ne pas oublier le glaucome : urgence ophtalmologique ++) 30 points 10 10 10 Question N°2 Quel diagnostic ophtalmologique évoquez-vous devant l’aspect suivant (cf. Photo) ? Quels autres signes cliniques recherchez-vous en faveur de ce diagnostic ? Q2/ Il faut évoquer une uvéite antérieure, l’inflammation de la chambre antérieure de l’oeil (iritis) et du corps ciliaire (cyclite) = iridocyclite, de loin la plus fréquente des uvéites (50% des cas). A différentier des uvéites intermédiaire (pars planite), postérieure (choroïdite ou choroido-rétinite) ou totale (panuvéite). Il faut rechercher en dehors des douleurs et de la baisse de l’acuité visuelle : un larmoiement (parfois) un œil rouge + cercle perikératique une photophobie et des myodésopsies (« mouches volantes »). un phénomène de Tyndall (présence de leucocytes flottants dans l’humeur aqueuse) et des dépôts rétro-cornéens (précipités rétrodescemétiques). 15 points 5 2 2 2 4 Question N°3 Quel bilan paraclinique minimum faut-il demander ? Q3/ Un bilan biologique (bilan minimum devant une uvéite) : NFS – VS ; CRP Phénotype HLA (HLA B27 +++) TPHA, VDRL Dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensinogène (BBS ??) Sérologie de la toxoplasmose (uvéite postérieure surtout +++) Un bilan de tuberculose : IDR 10 UI Rx thorax +/- BK (au moindre doute) Un bilan radiographique : Rx panoramique dentaire Rx des sinus NB/ Les uvéites sont dans 50% des cas en rapport avec une infection à herpèsvirus, BK ou toxoplasme et dans 50% des cas avec un rhumatisme inflammatoire (spondylarthropathie, arthrite juvénile, sarcoïdose, Behçet). CONFERENCE KHALIFA D4 - 2009 – 2010 25 points 2 5 2 2 2 2 2 2 2 CONF D4 Question N°4 L’ophtalmologue vous l’adresse car le patient se plaignait d‘une douleur inflammatoire aigue de son genou gauche. Quel est le diagnostic étiologique le plus probable ? Q4/ Chez cet adulte jeune, il faut évoquer une spondylarthropathie primitive ou secondaire (affection liée au HLA B27) : une spondylarthrite ankylosante (SPA) une arthrite réactionnelle une entérocolopathie (maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique) 11 points 5 2 2 2 Question N°5 Quels signes d’interrogatoire faut-il rechercher en faveur de ce diagnostic ? Q5/ Il faut rechercher : Des douleurs rachidiennes lombaires ou dorsales avec réveil dans la deuxième moitié de la nuit et raideur matinale Des douleurs fessières uni ou bilatérales pseudo-sciatalgiques nocturnes (sacro-illite) Un antécédent de doigt ou d’orteil en saucisse Un antécédent de talalgie ou de toute autre douleur tendineuse (enthésiopathie). L’interrogatoire peut être négatif et la spondylarthropathie peut ne se révéler que secondairement 30% des patients atteints de SPA développent une uvéite, antérieure surtout +++, très inflammatoire, unilatérale le plus souvent, et récidivante. L’uvéite peut être inaugurale et il faut rechercher un antécédent d’uvéite par l’interrogatoire chez tout patient présentant des épisodes douloureux articulaires inflammatoires. NB/ En l’absence de ces signes, le diagnostic doit s’aider de la mise en évidence d’une sacro-illite en imagerie et de la recherche du phénotype HLA B27, dont la présence confirme le diagnostic suspecté (il est positif dans 95% des cas) même si son absence ne permet pas de l’exclure. 9 points 2 2 2 2 1 Question N°6 Quel est le pronostic de l’atteinte ophtalmologique ? Q6/ Le pronostic de l’uvéite antérieure est globalement favorable. Le pronostic fonctionnel est rarement mis en jeu par la possibilité de synéchies antérieures et postérieures avec risque de cataracte secondaire et d’hypertonie oculaire génératrice de glaucome uvéitique. NB/ Le traitement repose sur une corticothérapie locale le plus souvent suffisante et les cycloplégiques. La sulfasalazine pourrait être intéressante dans les formes récidivantes. CONFERENCE KHALIFA D4 - 2009 – 2010 10 points 5 5