MANIFESTATIONS OPHTALMOLOGIQUES DE LA SARCOÏDOSE L. QU-KNAFO, I. BADELON, G. CHAINE Hôpital Avicenne - BOBIGNY DECOUVERTE • 30-60% des patients ont une atteinte oculaire • 80 % uvéites apparaissent au cours de la 1ere année • Révélatrices et évocatrices (30 %) • Bilan systématique de la sarcoïdose • Critères spécifiques de sarcoïdose oculaires en l’absence de preuve histologique de granulomatose (IWOS 2009) EPIDEMIOLOGIE • Variable selon les régions et les continents • France : incidence 6 à 7/100 000 par an • Fréquence : Antillais, Afrique , pourtour méditerranéen, Japon • 2 pics de fréquence : 25 - 35 ans et 45 - 65 ans – Prédominance féminine (sex ratio varie de 1 à 6,5), Présentations ophtalmologiques Présentation ophtalmologique • Uvéite antérieure granulomateuse • Uvéite intermédiaire (pars planite) • Uvéite postérieure : vascularites rétiniennes, granulomes choroïdiens et papillaires • Dacryoadénites, orbite (muscles) • Nodules conjonctivaux AUTRES ATTEINTES OPH • 1. Cornée • 3. Sclérite - Épisclérite – Secondaire • Uvéite: K. bandelette • 4. Orbite • Syndrome sec – Inflammation orbitaire diffuse – Primitive – Myosite • Kératite intersticielle – Tumeur de l’orbite • 2. Paupières – Nodules cutanés multiples DEFINITION • Granulomatose : – – – – Affectant plusieurs organes Étiologie inconnue Altération de l’immunité cellulaire Maturation de ces altérations au niveau des organes atteints • HEERFORDT (1909) : uvéoparotidite • Manifestations ophtalmologiques polymorphes • Fréquence variable : 20 à 60 % • Recrutement • Techniques d’examen EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE ORIENTE • • • • • Conjonctive Appareil lacrymal Segment antérieur + Gonioscopie Segment postérieur : vitré - pars plana - rétine Angiographie UVEITES • Uvéite antérieure : 50-70% – Bilatérale 80% – Chronique granulomateuse : – précipités rétro-descmétiques en graisse de moutons – nodules iriens Koeppe ou Bussaca – synéchies irido-cristalliniennes – Aigue, non-granulomateuse (Sd Löfgren) Papadia M. Diagnostic of ocular sarcoidosis, Ocul Immunol Inflamm. 2010 TRABECULITE • Infiltration du trabeculum par les granulomes (rare mais spécifique de la sarcoïdose) • Evolution : goniosynéchies + étendues UVEITE INTERMEDIAIRE • Rare: 6-10% • Myodésopsies • FO: – Hyalite avec Œufs de fourmi en inférieurs – Exsudat vitréen inférieur : banquise (rare) • COMPLICATIONS : Vascularites rétiniennes Ischémie rétinienne - Œdème maculaire – Œdème papillaire • Autres étiologies: – SEP – Lyme, BK Œufs de fourmis (snow balls)/ colliers de perles (strings of pearls) UI compliqué d’OMC UVEITE POSTERIEURE (20-30%) • Atteintes rétiniennes – VASCULARITES : • PERIPHLEBITES SEGMENTAIRES et FOCALES • Macro-anévrysmes • Si occlusive: ischémie rétinienne, néovascularisation et hémorragie intravitréenne (1-5%) – Rétinite péri-veineuse nodulaire (en taches de bougie): rare – Sarcoïdomes pseudo-tumoraux rétiniens – Hyalite Périphlébites segmentaires et focales Périphlébite peu actives, périphériques Vascularite (artérielle et veineuse) du pôle postérieur active Vascularite active Rétinite péri-veineuse nodulaire Aspect séquellaire Macroanévrysme rétinien Vascularites compliquées occlusives actives Autres étiologies de vascularites rétiniennes • Infectieuses – – – – – – Virus de l’herpès, CMV, EBV Lyme Toxoplasmose Tuberculose Syphilis Maladie whipple, Brucellose, maladie griffe du chat, Rickettsiose, HTLV1, VIH etc… • Maladies systémiques – – – – – SEP Behçet HLAB27 Syndrome de Susac Vascularites systémiques (Wegener, PAN) – Syndrome paranéoplasique UVEITE POSTERIEURE (20-30%) • Atteintes choroïdiennes – Granulomes choroïdiens : • Jaunâtres, multiples, bilatéraux, pôle postérieur ou périphériques, choroïdite multifocale (CMF) • Asymptomatique en l’absence d’une localisation maculaire • Cicatrise sous forme d’atrophie rétinienne – Complications: œdème maculaire, néovaisseaux choroïdiens sur CMF – Granulomes papillaires: OP, IRMc++, CMF : hyperfluorescence an angiographie fluo Granulomes choroïdiens en angiographie à ICG Granulomes choroïdiens bilatéraux CMF compliqué de néovaisseaux 1 Granulome choroïdien unique Granulome choroïdien proche de la papille: pseudo-tumoral Diagnostic différentiel: métastase choroïdienne, tuberculose, toxoplasmose, • Association uvéite postérieure et atteinte neuro-sarcoïdose dans 27% (Rothova A, 2000) • Pan uveite dans 9-30%, – atteinte des 3 segments (antérieure+intermédiaire+postérieure) • Manifestations : – non spécifiques – longtemps silencieuses – parfois découverte à un stade séquellaire APPROCHE DIAGNOSTIC DES UVEITES SARCOIDOSIQUES • Le diagnostic positif – Présentation radio-clinique typique ou compatible – Confirmation histologique: granulomes épithéliodes sans nécrose caséeuse – Exclusion des autres causes de granulomatoses • Mais parfois, absence de confirmation histologique : Critères proposés évocateurs d’une uvéite sarcoïdosique: signes cliniques Examens complémentaires devant une suspicion de sarcoïdose oculaire Herbort CP, IWOS Ocul Immunol Inflamm.2009 Critères diagnostiques de sarcoïdose oculaire (IWOS 2009) Sarcoïdose oculaire Prouvée Preuve histologique Signes oph compatibles Présumée Biopsie non réalisée Présence d’adénopathies hilaires bilatérales Signes ophtalmologiques compatibles Probable Biopsie non réalisée 3 signes ophtalmologiques 2 signes paracliniques Possible Biopsie négative 4 signes cliniques ophtalmologiques 2 signes paracliniques NEUROPATHIES OPTIQUES • Infiltration granulomateuse • Base du cerveau • Chiasma • Nerf optique • Compression extrinsèque du nerf optique ATTEINTES NEUROOPHTALMOLOGIQUES • Neuro-sarcoïdoses < 10 % • Neuropathie optique : 55 % • Localisations multiples diffuses : • méningite lymphocytaire • atteinte SNC (base du cerveau) • voies optiques • Survenue précoce • Diagnostic difficile des formes isolées NO : Formes cliniques • Œdème papillaire bilatéral : méningite • Neuropathie optique œdémateuse ou non • granulome de la papille • infiltration diffuse • tumeur du NO • neuropathie ischémique • néovascularisation papillaire ATTEINTE CHIASMATIQUE • • • • Rare Ressemble à une tumeur de l’hypophyse Manifestations endocriniennes Prédilection de la neuro-sarcoïdose pour les méninges et la base du cerveau IMAGERIE NEURORADIOLOGIQUE Valeur diagnostique • Lésions multiples de la substance blanche – IRM : • Lésions inflammatoires actives Hypersignal en T1 après Gadolinium • Lésions séquellaires Hypersignal en T2 PRONOSTIC DES UVEITES • Risque de Cécité : 10% (uvéite postérieure) – Œdème maculaire atrophie maculaire – Glaucome chronique (cortisone, uvéitique) • Rechute : 50% à la décroissance des corticoïdes – RECHUTE : même mode - même œil • Évolution imprévisible – Facteurs mauvais pronostic: AV initiale basse, âge >50ans, atteinte intermédiaire ou postérieure, pec tardive > 1 an, glaucome, ATTEINTE CONJONCTIVALE • • • • • Fréquente 70 - 80 % (KARMA - ANGI) Nodules conjonctivaux jaunâtres Culs de sac inférieurs Conjonctive bulbaire Biopsie : +++ Granulome LT4 activés ATTEINTE GLANDES LACRYMALES • • • • Fréquence 26 -46 % (JABS - KARMA) Syndrome sec Augmentation du volume glandes lacrymales Scintigraphie au Gallium SCINTIGRAPHIE AU GALLIUM • Gallium capté par les cellules macrophagiques activés • Intérêt diagnostique • Atteinte localisée et isolée des glandes lacrymales • Atteinte bilatérale • Autres foyers inflammatoires : thoracique • Clichés céphaliques • Non spécifique • Résultats positifs 80-90 % (WEINREB - KARMA) EVOLUTION • Manifestations médiastino-pulmonaires : 99 % - Plus sévères (stade III - IV) • Manifestations systémiques plus fréquentes • Patients de race noire : • Atteinte ophtalmologique plus fréquente • Formes plus sévères TRAITEMENTS • CORTICOTHERAPIE+++ – Réponse rapide – Locale ou systémique UVEITE Antérieure Intermédiaire Postérieure Latéralité? TT local Unilatérale: TT locale+Injections Bilatérale: TT systémique TRAITEMENT Corticothérapie • 1. Uvéite antérieure • Corticothérapie locale : – collyres + cycloplégique – injections périoculaires (latérobulbaire ou sous conjonctivale) • Corticothérapie générale : – Si traitement local inefficace à 1 mois – 0.5 mg / Kg /J pendant 1 mois – Mesures préventives – Décroissance très lente (sur plusieurs mois) TRAITEMENT • 2. Uvéite intermédiaire • Peu active : surveillance • Active : vascularite - OP - OMC - Tyndall vitréen +++ Corticothérapie intra-vitréenne si OMC ou tyndall vitréen+++ (implant de dexaméthasone ) Corticothérapie générale : 1 mg /Kg /J – 4 à 6 semaines – Décroissance très lente TRAITEMENT • 3. Uvéite postérieure – OMC unilatérale: Injection locale (sous thénonienne ou intravitréenne) + collyres locaux • HTO, cataracte – Bilatérale: Corticothérapie systémique 1 mg / Kg /J • BAV: Vascularite occlusive , OMC bilatéraux, • Décroissance sur plusieurs mois, - Bolus METHYLPREDNISOLONE: atteinte du NO avec baisse d’acuité visuelle, OMC sévère, vascularites occlusives compliquées TRAITEMENT Immuno-suppresseur • METHOTREXATE – Cortico résistance - cortico dépendance – CI à la corticothérapie, Épargne cortisonique – Tous types d’uvéite: mais efficacité retardée (2-3 mois) – 10-15 mg / semaine en intramusculaire • CICLOSPORINE – IMUREL • Anti-TNF-α RADIOGRAPHIE DE THORAX • Localisations médiastinopulmonaires : 90 % des patients • Asymptomatiques 2/3 (radiographie systématique) • 4 stades : – – – – I. Adénopathies hilaires et/ou médiastinales : 50 % II. Atteinte pulmonaire + adénopathies : 25 % III. Atteinte pulmonaire : 15 % IV. Fibrose pulmonaire : 20 % FORMES CLINIQUES • Atteinte thoracique associée à une atteinte extrathoracique 50 % • Atteinte extrathoracique isolée 10 % TOMODENSITOMETRIE • Valeur diagnostique – Formes radiographiquement atypiques – Oriente le mode de prélèvement • Valeur pronostique – Différencie les lésions inflammatoires des lésions fibreuses DIAGNOSTIC HISTOPATHOLOGIQUE • Biopsies étagées de la muqueuse bronchique • Biopsie du parenchyme pulmonaire par voie trans bronchique • Biopsie hépatique, glandes salivaires, accessoires, peau, conjonctive GRANULOME Cellules épithélioïdes sans nécrose caséeuse Follicule : • Zone centrale : macrophages activés (cellules épithélioïdes) CD4 activés • Couronne lymphocytes : CD8 activés BL BILAN • 1. Pulmonaire – – – – – – Radiographie du thorax EFR IDR à la tuberculine TDM LBA Biopsies bronchiques • 2. Biologique – Syndrome inflammatoire – ECA – Bilan phosphocalcique hépatique LAVAGE BRONCHO ALVEOLAIRE • Bonne corrélation avec l’histologie pulmonaire • Mesure l’alvéolite • Hyperlymphocytose • Augmentation CD4 CD8 (> 4) CONCLUSION • Manifestations ophtalmologiques fréquentes : potentiellement grave • Témoins d’une maladie systémique plus sévère • Intérêt de dépistage systématique • Coordination oph-interniste-pneumo+++ PATHOGENIE • Réaction immunitaire exagérée de type cellulaire, en réponse à des antigènes non identifiés • Formation de granulomes • Étiologie inconnue - multifactorielle • terrain génétique • agents environnementaux spécifiques Merci de votre attention