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L'emphysème lobaire congénital Les traumatismes thoraciques Le drainage thoracique Travail réalisé par ADAM Marine BIRAGO Madlyne TADDEO Laura Spécialisation en pédiatrie et néonatologie Année académique 2015 – 2016 Tables des matières 1) L'emphysème lobaire congénital Rappels physiologiques Définition Causes Symptômes Diagnostic Diagnostics différentiels Traitement 2) Les traumatismes thoraciques Explications Particularités chez l’enfant Différents âges Prise en charge pré-hospitalière Tri et orientation diagnostic Prise en charge hospitalière Traitements Complication, évolution et pronostic 3) Le drainage thoracique Définition Rappel anatomique Indication Techniques de vidange Complications Surveillances infirmières 4) Bibliographie 1) L’emphysème lobaire congénital Rappels physiologiques Structure du poumon L’homme a deux poumons, un gauche et un droit, reliés aux voies aériennes supérieures par la trachée. Le poumon droit est composé de trois lobes (supérieur, moyen et inférieur), alors que le poumon gauche n’en possède que deux (supérieur et inférieur). Le poumon gauche est aussi plus petit car il doit laisser de la place au médiastin (cœur). Les poumons sont enveloppés par des membranes de protection et de recouvrement appelées les plèvres pulmonaires encadrant le médiastin, l’ensemble repose sur le diaphragme. La trachée se sépare en deux bronches, chacune se dirigeant vers un poumon. Les bronches se divisent ensuite en bronchioles et finalement en conduits alvéolaires jusqu’aux alvéoles. Fonction du poumon Les poumons sont contenus dans le thorax et jouent un rôle fondamental dans la respiration en permettant les échanges gazeux. Ces échanges ont lieu au niveau des alvéoles, où le sang est alors appauvri en dioxyde de carbone et enrichi en oxygène. C’est la différence de pression entre le CO2 et l’O2 entre l’alvéole et le capillaire qui fait en sorte que cet échange se produise. Le sang riche en dioxyde de carbone est apporté par l’artère pulmonaire à partir du ventricule droit du cœur. Celui-ci va s’oxygéner dans les poumons grâce aux échanges gazeux et y laisser son CO² qui sera renvoyé dans l’air ambiant. Le sang maintenant riche en O² repartira, via les veines pulmonaires, jusque dans l’oreillette gauche du cœur où il pourra alors être envoyé dans la grande circulation corporelle via l’aorte pour oxygéner tous les tissus. L’inspiration est assurée par les muscles intercostaux et le diaphragme. La dépression qui en résulte produit un appel d’air qui remplit les poumons. L’expiration est un phénomène passif dû au relâchement musculaire. Les voies aériennes supérieures (larynx,pharynx) jouent à la fois le rôle de réchauffeur pour amener de l’air au niveau des poumons à 37°C et la saturation en eau mais aussi de filtre pour éliminer bactéries et poussières de l’air inspiré grâce aux cellules sécrétant du mucus, aux glandes et aux cellules ciliées afin de fixer ces particules pour protéger les poumons contre les agressions extérieures. Outre les échanges gazeux, les poumons participent à d’autres fonctions, comme par exemple la régulation du métabolisme acidobasique ainsi qu’un rôle de filtration du sang en éliminant de petits caillots. Développement embryologique a) Le stade embryonnaire: (de 0 à la 5ème semaine) C’est le développement des voies aériennes proximales. b) Le stade pseudo-glandulaire : (de 5ème à la 16ème semaine) C’est le développement des voies aériennes de conduction inférieures. c) Le stade canaliculaire : (de 17ème à la 24ème semaine) C’est à ce stade que se forment les acini (petites alvéoles) qui permettront les échanges gazeux. Le développement des capillaires pulmonaires précède celui des acini. A la fin de cette phase, les capillaires commencent à recouvrir les acini. d) Le stade sacculaire : (de 24ème à la 37ème semaine) Durant cette phase se développent les acini. e) Le stade alvéolaire : (de la 37ème semaine jusqu’à trois ans) C’est le stade du développement et de la prolifération continue des alvéoles. C’est au deuxième stade, le stade pseudo-glandulaire, que peut se développer un emphysème lobaire congénital. Définition L’emphysème lobaire géant est dit aussi congénital par son caractère néonatal et par la fréquence d’une malformation associée, est caractérisé par une hyperinflation du parenchyme pulmonaire d’un lobe qui est la conséquence d’une obstruction en amont. Elle fait partie des malformations broncho-pulmonaires du stade embryologique de l'intestin antérieur mais reste assez rare car elle ne concerne que 3 à 15% des malformations pulmonaire donc, le diagnostic anténatal est rarement fait. Il existe une nette prédominance masculine: 60 à 70% des cas. La cause est un rétrécissement de la lumière bronchique suite à l’absence ou au caractère anormal du cartilage bronchique : ceci entraîne un collapsus bronchique à l’expiration (bronchomalacie) et la rétention croissante d’air dans le parenchyme d’aval. L’anomalie du cartilage peut être due à: une hypoplasie des cartilages bronchiques, une anomalie de la composition du cartilage bronchique (anomalie de l’élastine), une fibrose intra-utérine de l’interstitium des parois bronchiques, une compression bronchique extrinsèque par une volumineuse artère pulmonaire durant la vie fœtale : les anneaux cartilagineux, comprimés durant une longue période, sont malformés. Dans 50% des cas, on ne trouve pas vraiment de cause et dans 10% des cas, il existe des malformations associées, principalement des cardiopathies congénitales. L’affection se traduit par un lobe pulmonaire surdistendu qui habituellement est unilatérale, le lobe supérieur gauche (41% des cas), le lobe moyen droit (34% des cas) ou le lobe supérieur droit (21% des cas). Il en découle donc un déplacement du médiastin et une compression du poumon opposé. Les signes cliniques sont variables car cela dépend du volume de la dilatation du lobe pulmonaire qui peut obstruer le retour veineux intra-thoracique. Causes Elles sont variables: une immaturité du cartilage bronchique (67% des cas) une obstruction intrinsèque: bouchon muqueux ou une atrésie bronchique une obstruction extrinsèque: arc vasculaire ou masse médiastinale aucune cause apparente n’est retrouvée dans 40% des cas Symptômes Les signes cliniques apparaissent à la naissance dans 33 % des cas et avant l’âge d’un mois dans 50 % des cas. Les symptômes sont similaires à ceux d'un pneumothorax sous tension avec dyspnée sévère, signe le plus fréquent, souvent progressive et évoluant dans un contexte d’apyrexie. Mais aussi cyanose, tirage, sibilances et détresse respiratoire dont l’importance dépend du degré de compression des structures normales par le parenchyme pulmonaire dystrophique. Diagnostic L'emphysème lobaire congénital est très souvent découvert en période néonatale mais, s'il y a peu de compression médiastinale ou que la composante obstructive n'est pas prédominante, elle peut ne devenir symptomatique qu’un peu plus tard dans l'enfance. Ces enfants se présentent alors avec un lobe très clair, le plus souvent le lobe supérieur gauche ou le lobe supérieur ou moyen droit. Dans cette malformation le poumon est anormal mais sa vascularisation est normale. La radiographie du thorax: La radiographie met en évidence la distension progressive du lobe avec compression et déplacement des autres lobes entraînant une détresse respiratoire. Elle permet de poser le diagnostic et précise le lobe atteint. La Tomodensitométrie (TDM) thoracique Plus sensible que la radiographie, elle démontre la distension et les caractéristiques des structures vasculaires étirées. Elle permet de mieux localiser l’emphysème, de chercher une éventuelle étiologie et de distinguer l’emphysème d’une autre lésion. La scintigraphie pulmonaire La scintigraphie pulmonaire de ventilation permet de visualiser, au niveau du lobe emphysémateux, les lacunes à l’inspiration et un foyer radioactif isolé à l’expiration. La perfusion est alors diminuée au niveau du lobe atteint à cause de la compression des vaisseaux sanguins par l’emphysème qui les entoure. Bronchoscopie La bronchoscopie a un intérêt étiologique et thérapeutique car elle permet d’éliminer la présence d’un corps étranger intra-bronchique, un bouchon muqueux ou de rechercher l’anomalie bronchique pouvant être responsable de l’emphysème. Mais attention car elle peut risquer d’augmenter l’hyperdistension. Diagnostics différentiels * Un pneumothorax : le moignon pulmonaire ratatiné au hile et l’absence totale de vaisseaux et de bronches permettent de rectifier le diagnostic. * Un emphysème obstructif par un corps étranger : la bronchoscopie permet de corriger le diagnostic. * Une pneumatocèle post infectieuse : l’histoire clinique du patient ainsi que la présence d’autres lésions de staphylococcie ne laissent pas de doute. * Un emphysème compensateur : diagnostic différentiel le plus tenace car il est très difficile de les différencier. Traitements Dans les formes moins sévères avec une détresse respiratoire modérée, on peut proposer un traitement conservateur, c’est-à-dire, assurer une ventilation avec de faibles pressions et volumes pour éviter l’hyperinflation du lobe atteint ou encore en effectuant une intubation sélective du poumon sain de manière à laisser le lobe atteint se vider progressivement. Lorsque la détresse respiratoire est sévère, l'indication chirurgicale devient très urgente. La chirurgie peut s'effectuer par thoracotomie classique en décubitus latéral sur le côté sain ou par thoracoscopie. Cette chirurgie consiste à effectuer une exérèse du lobe atteint. On laisse ensuite en place un drain thoracique sous aspiration pendant 2 à 4 jours. 2) Les traumatismes thoraciques Le traumatisme thoracique est une urgence qui nécessite une prise en charge immédiate avec évaluation des fonctions vitales. Le recueil des informations sur le mécanisme lésionnel est indispensable : traumatisme direct, décélération brutale, explosion avec effet « blast ». Ce genre de traumatisme peut provoquer des fractures costales dont la topographie est importante en raison des lésions sousjacentes possibles. Des lésions intrathoraciques peuvent être associées qui affectent le mécanisme ventilatoire Particularité chez l’enfant Dichotomie entre une faible proportion des traumatismes de l’enfant mais il reste cependant la seconde place dans les décès d’enfant d’origine traumatique d’où l’importance de repérer les cas nécessitant sans délai une prise en charge chirurgicale. Particularité anatomique : le thorax osseux est plus compliant et plus flexible, le médiastin est plus mobile, la trachée courte et étroite, ainsi qu’une capacité résiduelle fonctionnelle réduite. Il y a une prévalence pour les contusions pulmonaires sur les fractures costales, atteinte d’organes intra thoracique sans signes externes, détresse respiratoire précoce avec hypoxémie rapide, plus grande fréquence des pneumothorax sous tension. Fractures costales sont rares en traumatologie pédiatrique et sont toujours témoins de traumatisme de haute énergie et souvent intégrées dans un polytraumatisme. Chez les enfants âgés moins de 12 mois, la présence de fracture costales notamment postérieures doit alerter sur l’éventualité d’un trauma infligé Les atteintes diaphragmatiques sont très rare (<1%) Mécanismes différents comparés à l’adulte : Nourrisson et enfant non scolarisés victime de traumatisme thoracique dans les accidents de véhicule ou par maltraitance Enfant d’âge scolaire : accidents de transport (bicyclette, scooter, skate-board, roller) adolescent : accidents de la route de haute énergie. Dans les accidents de voies publiques avec impact thoracique, se- raient prédictifs d’une atteinte d’organes thoraciques : une pression artérielle systolique basse, une tachypnée, des anomalies de l’examen du thorax et /ou de l’auscultation pulmonaire, une fracture du fémur associée et un score de Glasgow inférieur à 15. Dans 85% des cas, le traitement n’est pas chirurgical. Prise en charge pré-hospitalière Urgence Prise en charge immédiate Lors de l’accueil infirmier - Installation en position semi-assise - Pouls, Tension artérielle, Saturation - Oxygénation au masque ou après intubation trachéale et si présence de détresse respiratoire majeur ou signes de gravité hémodynamique (l’intubation sera précédée d’une exsufflation à l’aiguille en cas de pneumothorax suffocant) - Pose d’une voie veineuse pour un remplissage prudent des enfants présentant comme seul signe de choc hypovolémique une tachycardie (peut témoigner d’une contusion cardiaque sans syndrome anémique. Signe de gravité nécessitant une prise en charge médicale immédiate - Détresse respiratoire - Etat de choc Tri et orientations diagnostiques L’existence de la triade : bruits du cœur assourdis, turgescence jugulaire et hypotension témoigne d’une tamponnade péricardique. Une ponction péricardique chez l’enfant ne s’envisagera qu’en cas de détresse hémodynamique majeur liée à l’épanchement. Antalgique en surveillant la dépression respiratoire induite par certains analgésiques. Drain thoracique : hémothorax et pneumothorax sont souvent asymptomatiques chez l’enfant et découvert lors des explorations radiologiques. Assistance ventilatoire : une contusion pulmonaire (traumatisme le plus fréquent) isolée nécessite rarement une assistance ventilatoire comparée à la population adulte et 20% de ces contusions développeront une pneumonie secondaire elle-même responsable d’une détresse respiratoire sévère sans 15% des cas. Prise en charge hospitalière Poursuite de la prise en charge précédente et stabilisation des détresses pulmonaires et cardiocirculatoires si nécessaire (intubation, ventilation, oxygénation, drainage, voie veineuse, remplissage, amines vasopressives) Exploration : en premier lieu une radiographie thoracique. Le scanner thoracique devrait être réservé aux patients suspects de lésions intrathoraciques avec une radiographie thoracique normale et aux patients polytraumatisés. Les autres examens complémentaires comprennent : ECG et échocardiographie si suspicion de contusion cardiaque (anomalie de l’ECG), TDM abdominale et crânienne (bodyscan si polytraumatisme) Radiographie du rachis à la recherche d’une fracture de Chance si syndrome de la ceinture de sécurité). Prise de sang : plaquettes, groupe sanguin, troponine, enzyme hépatique et pancréatique, urée et créatinine plasmatiques. Gazométrie artérielle Cas particulier : le commotio cordis Profil de survenue : sportif recevant sur l’aire cardiaque en regard du ventricule gauche une balle (baseball, softball, tennis, etc.) ou un palet (hockey) au début de l’onde T (remplissage ventriculaire) déclenchant une fibrillation ventriculaire suivie d’un arrêt cardiaque. Traumatisme Thoracique Douleur thoracique Respiration paradoxale localisée Fracture de côtes ou du sternum Volet costal -Douleur -Dyspnée -Asymétrie auscultatoir e Pneumothor ax Hémothorax -Rupture diaphragma tique (rare chez l’enfant) -Détresse respirato ire Emphysè me sous- cutané Hémoptysie Rupture trachéobr onchique -Etat de choc Distension des jugulaires -Arythmie cardiaques Tamponna de cardiaque -Plaie d’un gros vaisseau -Contusion Traitements - des antalgiques - une oxygénothérapie - un remplissage vasculaire en cas de trouble hémodynamique - un drainage pleural en cas d’épanchement - une intubation et une ventilation en cas de contusion pulmonaire entrainant un grave syndrome de détresse respiratoire aiguë. Complications, Evolution et Pronostic - - Complication immédiate : défaillance respiratoire défaillance circulatoire Complication secondaire : infection pulmonaire, l’hypoventilation avec inhibition de la toux rendant le poumon plus sensible aux infections. 3) Le drainage thoracique Définition du drain thoracique Le drain thoracique, c'est la mise en place d'un drain entre la plèvre pariétale et la plèvre viscérale pour évacuer son contenu (eau, air, sang, pu, lymphe) et ainsi rétablir une pression négative. Rappel anatomique : Les plèvres Il existe deux plèvres : la plèvre viscérale située contre le poumon et la plèvre pariétale située contre la paroi thoracique. Entre ces deux plèvres, il existe un espace appelé « cavité pleurale ». Cette cavité est vide à pression négative, ce qui permet aux feuillets de se coller et de glisser l'un sur l'autre. Ceci a pour conséquence une expansion active du poumon lors de l'inspiration et une rétraction passive lors de l'expiration. Physiologiquement, à l'inspiration, la pression est de – 5 cm H2O. A l'expiration, la pression est de 0 voire parfois + 2 cm H2O. Lors d'un traumatisme thoracique, comme un pneumothorax, la pression dans l'espace pleural devient positive, ce qui nécessite alors la pose d'un drain thoracique pour pouvoir rétablir la pression négative et ainsi récupérer une fonction respiratoire physiologique. Indications Pneumothorax ou épanchement aérien / gazeux lié à un traumatisme (lors de la mise en place d'un cathéter,...) Épanchement liquidien 4 types : épanchement liquidien séro-fibrineux épanchement liquidien purulent hémothorax (sang) souvent lié à un traumatisme chez l'enfant chylothorax (lymphe) souvent lié à un traumatisme chez l'enfant Techniques de vidange 1) Aspiration à l'aiguille (PleuroCath®) Souvent peu utilisée car il y a un plus grand risque de perforer le poumon. De plus, il est difficile d'évaluer la quantité d'air retirée. Si c'est un épanchement liquidien, l'aspiration peut se faire soit par simple déclivité, soit à la seringue mais l'aspiration est trop importante. Dans les deux cas, le placement d'un drain pleural sera probablement nécessaire. 2) Mise en place d'un drain thoracique AVEC ASPIRATION Le drain thoracique est relié à un système de type « Pleur Evac® » qui est le plus souvent utilisé. Le « Pleur Evac® » est composé de 3 chambres : une chambre qui permet de récolter des liquides (sang, lymphe, pu) une chambre de bullage (lors d'un pneumothorax, cette chambre bullera sans arrêt) une chambre pour régler la force d'aspiration préalablement prescrite par le médecin. La force d'aspiration pourra être facilement gérée en y ajoutant de l'eau stérile. Cette chambre est reliée à la prise murale appelée « le vide ». Les liquides et les les gazs vont d'un endroit de plus grande pression vers un endroit de plus faible pression. Poids Force d'aspiration Enfant prématuré Nouveau-né Enfant 4 – 10 kg - 10 cm H2O Enfant 10 – 20 kg - 15 cm H2O Enfant de plus de 20 kg - 20 cm H2O SANS ASPIRATION Le même système de type « Pleur Evac® » est utilisé mais n'est alors pas raccordé au vide (prise murale). Le liquide ou l'air se trouvant dans l'espace pleural s'évacue par simple déclivité- 3) La valve de Heimlich C'est un dispositif pratique lors des transports (examens,...) laissant s'échapper l'air lors de l'expiration mais l'empêche de rentrer lors de l'inspiration. Le valve de Heimlich ne convient pas pour les épanchements liquidiens. Comment place-t-on le drain thoracique ? Le Médecin Le drain thoracique se place toujours en antérieur car dans 96% des cas c'est une réussite. Pour se faire, l'enfant doit se positionner sur le côté. L'endroit de ponction préféré sera le deuxième ou le sixième espace intercostal pour des raisons cosmétiques. L'infirmière Préparation du champ stérile et du matériel nécessaire à la pose du drain thoracique. Préparation du Pleur Evac® de façon aseptique et connexion à la prise murale. Préparation du matériel pour la pose du drain thoracique : set à pansement drain pleural champ de table stérile champ troué stérile bistouri fil de suture compresses antiseptique gants stériles charlotte (blouse stérile) seringue + aiguille puiseuse + aiguille sous-cutanée + anesthésique locale (type xylocaine®) Ensuite habillage du médecin avec blouse stérile (en fonction de l'hôpital), charlotte, masque et gants stériles. L'infirmière enfile également une charlotte, un masque et des gants non stériles. Lors de la pose du drain thoracique, l'infirmière assiste le médecin dans ses gestes. Après la pose du drain, l'infirmière réfectionne le pansement avec le plus souvent de l'isobétadine. Elle y dépose sous le drain une compresse cranté et sur le drain plusieurs compresses 10x10 cm. Ensuite le tout est recouvert d'un absorbant et d'un collant type Mefix®. Complications Lors de la pose du drain thoracique Douleur Hémorragie car lésion d'une artère Perforation pulmonaire Embolie gazeuse Malaise vagal Risque de tamponnade Risque d'atteinte du nerf phrénique Fistule broncho-pleurale Lors du drainage Hypotension artérielle si le drainage est trop rapide Douleur (clampage du drain, drain déconnecté) Ablation accidentelle du drain Surveillances Infirmières Lors de la pose du drain pleural, l'infirmière surveillera : l'état clinique de l'enfant : malaise vagal,... la fonction respiratoire : fréquence respiratoire, amplitude respiratoire, saturation en oxygène, couleur des téguments la fonction cardio-vasculaire : tension artérielle, fréquence cardiaque, couleur et chaleur des téguments la douleur : échelle de la douleur Après la pose du drain thoracique, l'infirmière surveillera : les paramètres physiques de l'enfant : tension artérielle, température, fréquence cardiaque, saturation en oxygène la respiration : fréquence respiratoire, amplitude respiratoire, difficulté respiratoire Tension Fréquence Température Fréquence Saturation artérielle cardiaque rectale respiratoire Nouveaux- 75/50 Nés mm/Hg 90 – 180 mvts/min 36,2° – 37,8° 30 – 50 mvts >95% /min Enfants 100/60 mm/Hg 80 – 120 mvts/min 36,2° – 37,8° 20 – 30 mvts/min >95% Adolescents 120/60 mm/Hg 70 – 110 mvts/min 36,2° – 37,8° 12 – 20 mvts/min >95% Un des rôles principaux de l'infirmière est la surveillance du drain thoracique. Tout d'abord, on regarde si le pansement est occlusif, non souillé et non décollé. Ensuite, les tubulures ne doivent pas être coudées ni déconnectées. Pour évitées ceci, on peut consolider la jonction avec du collant ou des colssons. Après, on surveille le drain, dans la première chambre on évalue la quantité de liquide récoltée et on fait le COQA (Couleur Odeur Quantité Aspect). Dans la deuxième chambre, on regarde si ça bulle, si c'est le cas c'est qu'il y a encore de l'air dans la cavité pleurale. Enfin on évalue la troisième chambre (chambre de force d'aspiration), on vérifie si il y a encore assez d'eau stérile dans cette chambre pour respecter le prescription médicale. En dernier lieu, on regarde si le Pleur Evac® est bien raccordé à la prise murale et que celle-ci est bien sous-vide si le drain est prescrit sousaspiration. Si l'enfant est en âge de comprendre, il est important de lui expliquer que lors de la ré-expansion du poumon il peut ressentir une douleur au thorax. Cette douleur est normale car elle correspond au réaccollement des deux plèvres. Le symptôme du ré-accollement des deux plèvres est la toux. Bibliographie Ouvrage de références - J.-L CHABERNAUD, I. CLAUDET, N. LODE, E.DAUSSAC, L. REBOUISSOUX, A. AYACHI « Urgences Pédiatriques » Guide Poche 2 ème édition. 2016 Maloine - Bourillon.A, Benoit.G, Delacourt.C : Collège national des pédiatres universitaires. « Pédiatrie: réussir les épreuves classantes nationles » 2014 Elsevier Masson 6eme édition. - Collège National des Enseignant de Réanimation « Réanimation, urgences et défaillances viscérales aiguës » réussir les épreuves classantes nationles. 2016 Elsevier Masson 5eme édition - Ch. Prudhomme. Ch Jeanmougin. Nouveaux dossier de l’infirmière « Processus traumatiques » UE 2.4 Maloine Syllabus – Cours de Madame Espeel B. « Soins Infirmiers lors de la prise en charge d'un patient hospitalisé en pneumologie », Année académique 2013-2014 – Cours de Monsieur Evrard J. « Pathologies Néonatales et maladies génétiques », Année académique 2015-2016 Sites Web http://traumaquebec.com/T%C3%A9f%C3%A9conf%C3%A9rencepdf/HP%202014_20140212_Presentation.pdf, consulté le 10/02/2016 http://www.collegechirped.fr/College_National_Hospitalier_et_Universitaire_de_Chirurgie _Pediatrique/Cours_Themes___Tronc_Commun_files/Traumatologie%20 -%20Traumatismes%20du%20Thorax%20-%20Dubois%20%20Mars%202007.pdf, consulté le 10/02/2016 http://www.seminairesiris.be/semrispdf/0910/Parttraumaenfant.pdf, consulté le 10/02/2016 http://www.fmp-usmba.ac.ma/umvf/UMVFmiroir/campusnumeriques/campus-anesthesiereanimation/2eme_cycle/v_long/long_201f.htm, consulté le 10/02/2016 http://toubkal.imist.ma/bitstream/handle/123456789/8006/THESE_DER OUICH.pdf?sequence=3, consulté le 10/02/2016 http://www.unitheque.com/UploadFile/DocumentPDF/L/E/JCXY9791091515085.pdf, consulté le 17/03/2016 http://www.soins-infirmiers.com/, consulté le 16/03/2016 https://www.google.be/search?q=circulation+sanguine+sch%C3%A9ma &biw=1536&bih=755&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwii98 ifysfLAhXH1A4KHegzDUIQ_AUIBigB#imgrc=f9Dw2y-wW2L62M%3A , consulté le 16/03/2016 http://sites.uclouvain.be/anesthweekly/MRP/index.html, consulté le 16/03/2016 http://www.erpicum.com/c/c3/travpdf9/poumon%20Stephanie%20Guilla ume%20Patrice%20Erpicum.pdf, consulté le 16/03/2016 http://pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2009/1/ca5104 e1-c2a4-4129-9a99-e602fbc00b0a.pdf, consulté le 16/03/2016 http://pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/e98a7 1c2-1ac9-43a9-adc0-c421dea4cb2d.pdf, consulté le 16/03/2016 http://www.futurasciences.com/magazines/sante/infos/dico/d/biologie-poumon-7024/, consulté le 16/03/2016 http://www.lecorpshumain.fr/anatomie/les-poumons/rolefondamental-dans-la-respiration.html, consulté le 16/03/2016 http://www.medecine.upstlse.fr/dcem4/module11/urgence/201_thoracique.pdf, consulté le 16/03/2016
