mise au point Le diagnostic et le traitement des pneumonies communautaires de l’enfant Diagnosis and therapy of community-acquired pneumonia in children G. Labouret* Épidémiologie Étiologies La détermination des germes incriminés dépend des moyens diagnostiques mis en œuvre. Dans près de 1/4 des cas, la nature de la pneumonie reste indéterminée. Les causes virales sont prédominantes chez le nourrisson, puis, après 2 ans, laissent la place aux bactéries. Des co-infections sont retrouvées dans 16 à 30 % des pneumopathies. Dans les pays industrialisés, Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae sont les plus fréquents avant l’âge de 5 ans ; au-delà, Mycoplasma pneumoniae est le principal germe retrouvé. Staphylococcus aureus est plus rare. Le virus respiratoire syncytial, l’ influenzae et le virus para-influenza sont les virus les plus fréquents (1). Impact de la vaccination antipneumococcique * Service de pédiatrie, CHU de Toulouse. Malgré l’utilisation du vaccin antipneumococcique conjugué à 7 valences (Prevenar 7®), le pneumocoque reste un germe à prendre en compte en raison de sa fréquence et de sa gravité potentielle. Il est encore responsable de 45 % des pneumopathies aiguës communautaires (PAC) de l’enfant, et de 63 à 73 % des infections bactériennes (1, 2). L’introduction du vaccin polysaccharidique conjugué heptavalent a eu plusieurs conséquences : ➤➤ une diminution rapide des infections invasives à pneumocoque (bactériémies, méningites et pneumonies non compliquées) chez les jeunes enfants : aux États-Unis, diminution de 69 % entre 1998 et 2001 chez les nourrissons de moins de 2 ans (3), et de 35 % chez les enfants de moins de 5 ans (4) ; ➤➤ l’émergence de sérotypes non vaccinaux : diminution régulière du portage pharyngé des sérotypes vaccinaux chez les enfants vaccinés (de 66 % en 2001 à 11 % en 2008 en France) [5] et chez les adultes contacts (6) ; augmentation concomitante du portage des sérotypes non vaccinaux (notamment le 19A, qui est responsable de 28 % des méningites et 30 % des bactériémies, et le 7F) ; ➤➤ une augmentation des pleuropneumopathies chez les enfants de moins de 5 ans (+ 90 %) [4], et de façon générale chez les enfants et adolescents de moins de 18 ans (+ 70 %) [7]. Les données spécifiques sur les pneumopathies à pneumocoque sont moins claires du fait de la difficulté à obtenir une preuve bactériologique. Aux États-Unis, on peut noter une diminution de 39 % des hospitalisations pour pneumopathie aiguë communautaire chez les enfants de moins de 2 ans vaccinés (8). L’efficacité du nouveau vaccin conjugué contenant 13 valences, et notamment le sérotype 19A, introduit en France en 2010, sera également à évaluer. Diagnostic Le diagnostic repose sur l’association de signes cliniques et radiologiques. Diagnostic clinique Le diagnostic clinique est classiquement posé devant l’association d’une fièvre supérieure à 38,5 °C à des 174 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XVI - n° 5 - septembre-octobre 2013 LPN5 septembre-octobre 2013.indd 174 25/10/13 09:48 Résumé Les pneumopathies aiguës communautaires (PAC) de l’enfant sont la conséquence d’une infection du parenchyme pulmonaire, acquise en dehors d’une structure de soins. Elles sont principalement virales chez le nourrisson ; au-delà, le pneumocoque reste le germe principal à évoquer, du fait de sa gravité potentielle. La vaccination antipneumococcique a permis de diminuer le portage des sérotypes vaccinaux ainsi que l’incidence des infections invasives à pneumocoque, mais on constate une augmentation des pleurésies dues à des sérotypes non vaccinaux. La surveillance épidémiologique doit se poursuivre après l’introduction de Prevenar 13®. Les recommandations concernant l’antibiothérapie sont toujours celles éditées par l’Afssaps en 2005, même si des durées plus courtes de traitement seraient possibles dans les formes non compliquées. Toute pneumopathie doit être réévaluée cliniquement après 72 heures de traitement bien conduit. La radiographie thoracique n’est plus contrôlée systématiquement à 1 mois dans les formes non compliquées. signes respiratoires : tachypnée, signes de lutte, anomalies auscultatoires (foyer de crépitants, diminution du murmure vésiculaire, parfois souffle tubaire). La tachypnée a une excellente valeur prédictive négative : son absence est le meilleur critère permettant d’infirmer le diagnostic de pneumopathie (9). Les tableaux cliniques varient en fonction du germe incriminé (tableau I). Deux grands tableaux cliniques prédominent chez l’enfant et gardent leur valeur en pratique quotidienne : ➤➤ une fièvre élevée à début brutal, une altération de l’état général, une douleur thoracique, souvent une douleur abdominale, associées à des signes auscultatoires en foyer, sont des signes évocateurs d'une pneumonie à pneumocoque ; ➤➤ après l’âge de 3 ans, un début progressif, une fièvre modérée, un état général conservé et une toux prolongée sont évocateurs de M. pneumoniae. Des manifestations associées articulaires, cutanées, hématologiques (anémie hémolytique) peuvent renforcer le diagnostic. Cependant, la distinction entre mycoplasme et virus est parfois difficile. Radiographie thoracique La radiographie thoracique permet de confirmer la pneumopathie. Sa réalisation n’est pas systématique pour les patients ambulatoires, lorsque la clinique est évocatrice et que l’enfant ne présente pas de complications. Elle doit en revanche être réalisée chez tous les enfants hospitalisés afin de confirmer la pneumopathie, son siège et son extension, et de rechercher des complications éventuelles. Le cliché doit être réalisé de face, debout si possible, en inspiration. Le profil n’est pas utile en première intention. Le diagnostic de pneumopathie repose sur la présence d’une opacité parenchymateuse alvéolaire. Une opacité systématisée segmentaire ou lobaire avec un bronchogramme aérique est évocatrice d’un pneumocoque (figure 1, p. 176). Les pneumopathies à mycoplasme sont moins typiques et peuvent revêtir plusieurs aspects : un infiltrat hétérogène interstitiel périhilaire le plus souvent avec “cœur hirsute” (figure 2, p. 176), une opacité alvéolaire systématisée, une pneumonie ronde, ou même, plus rarement, un épanchement pleural. Les pneumopathies virales se présentent sous la forme d’opacités alvéolaires infiltratives diffuses, bilatérales, hétérogènes, mal limitées. Enfin, les pneumopathies à S. aureus revêtent souvent des formes excavées et nécrosantes. La radiographie peut être normale dans les 72 premières heures suivant le début des symptômes. La radiographie de contrôle à distance de l’épisode n’est plus recommandée de façon systématique en cas de guérison clinique complète dans les PAC non compliquées, que ce soit par la Haute Autorité de santé en 2009 (10) ou par les recommandations américaines (11). Tableau I. Tableaux cliniques en fonction de l’étiologie. Bactérienne Étiologie Virale Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aureus Épidémiologie Épidémique Sporadique Épidémique Sporadique Âge Tout âge Tout âge À partir de 3 ans Nourrisson Début Progressif Brutal Progressif Brutal Fièvre Variable Très élevée ± frissons Variable Élevée Signes respiratoires Rhinite, pharyngite, conjonctivite, toux, ronchi, sibilants Toux sèche, signes en foyer (crépitants, souffle tubaire, matité) Toux paroxystique, ronchi, sibilants Détresse respiratoire aiguë, hémoptysies possibles Signes extrarespiratoires Éruption, diarrhée, myalgies Altération de l’état général, méningisme, douleurs abdominales, rougeur des pommettes Éruption, myalgies, arthralgies Météorisme abdominal, atteinte cutanée Tolérance Bonne Bonne Mauvaise Mauvaise Mots-clés Pneumopathies Enfant Pneumocoques Antibiotiques Summary Childhood acute communityacquired pneumonia (CAP) is caused by an infection in the lung parenchyma, acquired outside a healthcare institution. In infants, the disease is generally viral; in older children, a pneumococcal origin should be sought, due to its potential seriousness. Antipneumococcal vaccination has made it possible to decrease the number of serotype vaccine carriers, as well as the incidence of invasive pneumococcal infections, but the number of cases of pleurisy due to nonvaccine serotypes has been rising. Epidemiological surveillance must continue after the introduction of Prevenar 13®. AFSSAPS antibiotic therapy recommendations are to be followed, although shorter treatment regimens may be possible in uncomplicated forms of the disease. Any pulmonary disease should be clinically re-evaluated after 72 hours of assiduous treatment. Chest X-rays are no longer systematically repeated at 1 month in uncomplicated forms. Keywords Pneumonia Child Streptococcus pneumoniae Antibiotics La Lettre du Pneumologue • Vol. XVI - n° 5 - septembre-octobre 2013 | 175 LPN5 septembre-octobre 2013.indd 175 25/10/13 09:48 mise au point Le diagnostic et le traitement des pneumonies communautaires de l’enfant pathies bactériennes, mais parfois aussi lors d’infections virales (adénovirus surtout). L’interprétation de ces marqueurs doit être confrontée aux aspects cliniques et radiologiques, et ils ne doivent pas être utilisés comme seuls déterminants pour différencier une étiologie bactérienne d’une étiologie virale. Figure 1. Pneumopathie franche lobaire aiguë du lobe supérieur droit à pneumocoque. Figure 2. Pneumopathie à mycoplasme. La radiographie doit toutefois impérativement être réalisée en cas d’absence d’amélioration après 48 à 72 heures de traitement bien conduit. Elle est également systématique 4 à 6 semaines après le début du traitement en cas de complications, de pneumopathies récidivantes, d’adénopathies ou de pneumopathies rondes. Examens biologiques et microbiologiques Les examens biologiques et microbiologiques ne sont pas indiqués en ambulatoire dans le cadre d’une pneumopathie non compliquée. ◆◆ Bilan inflammatoire Une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles ainsi qu’une élévation de la protéine C réactive et de la procalcitonine sont présentes dans les pneumo- ◆◆ Examens microbiologiques spécifiques ➤➤ Hémocultures : elles doivent être pratiquées en hospitalisation. Elles représentent le seul examen permettant de poser avec certitude l’étiologie bactérienne, mais ne sont positives que dans 10 % des cas de pneumonie bactérienne suspectée. Elles permettent d’établir la sensibilité du germe aux antibiotiques. ➤➤ Examen cytobactériologique des crachats : il est difficile à réaliser chez l’enfant et n’est pas utilisé en pratique courante. Il peut être indiqué chez l’enfant hospitalisé avec expectorations productives (11). ➤➤ Prélèvement nasopharyngé : l’aspiration nasopharyngée chez le jeune enfant permet un diagnostic rapide de pneumopathie virale par PCR, immunofluorescence, ou culture, ainsi que le diagnostic de mycoplasme par PCR. ➤➤ Antigène urinaire : la recherche de l’antigène soluble urinaire pneumococcique (polysaccharide C, antigène de paroi commun à tous les pneumocoques) est de réalisation facile, mais n’est pas recommandée en raison d’une mauvaise spécificité (faux positifs au cours d’un simple portage nasopharyngé, et l’antigène reste positif 2 mois après une infection à pneumocoque) [11]. ➤➤ Sérologies : leur apport est important, notamment dans le diagnostic d’infections à M. pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae, mais rétrospectif. La présence initiale d’immunoglobulines (Ig) M et/ ou une élévation des IgG sur 2 sérologies à 15 jours d’intervalle sont évocatrices d’une infection. Prise en charge et traitement Critères d’hospitalisation La plupart des pneumopathies sont traitées en ambulatoire. Certains critères doivent mener à une hospitalisation (tableau II). Antibiothérapie Elle est systématique à tout âge en cas de signes de gravité. Avant 2 ans, on peut tempérer l’attitude thérapeutique en fonction de la tolérance clinique en raison 176 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XVI - n° 5 - septembre-octobre 2013 LPN5 septembre-octobre 2013.indd 176 25/10/13 09:48 mise au point Tableau II. Critères d’hospitalisation selon les recommandations de l’Afssaps (12). Terrain Âge < 6 mois Pathologie sous-jacente : déficit immunitaire, mucoviscidose, dysplasie bronchopulmonaire, drépanocytose, asthme sévère, cardiopathie congénitale Conditions socio-économiques précaires Signes respiratoires Tachypnée : fréquence respiratoire > 60/mn chez les patients de plus de 2 ans ; > 70/mn chez les patients de moins de 2 ans SpO2 ≤ 92 % Signes de lutte : battement des ailes du nez, balancement thoraco-abdominal, tirage intercostal, geignements Signes d’hypercapnie : sueurs, HTA Signes digestifs Difficultés d’alimentation Vomissements Déshydratation Fièvre mal tolérée, aspect toxique Signes radiologiques Épanchement pleural Abcès Pneumopathie intéressant plus de 2 lobes de la fréquence des bronchopneumopathies virales. L’antibiothérapie est essentiellement probabiliste, tenant compte de l’épidémiologie bactérienne. Sa cible privilégiée reste le pneumocoque, à tout âge, en cas de tableau compatible, à cause de son risque infectieux. En l’absence de tableau évocateur, on privilégie une antibiothérapie antipneumococcique avant 3 ans ; au-delà, on vise plutôt les germes atypiques. Dans tous les cas, l’enfant sera réévalué au bout de 48 heures, et en l’absence d’amélioration, l’antibiothérapie sera modifiée. ◆◆ Pneumopathie à pneumocoque Le traitement recommandé par l’ANSM est toujours l’amoxicilline, avec une posologie de 80 à 100 mg/kg/j en 3 prises (12). Les Américains conseillent 2 prises, ce qui améliore l’observance (11). Le dernier rapport du centre national de référence indique une stabilité du pourcentage de souches de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline : 31,8 % en 2008 (5). Pour l’amoxicilline, les souches de sensibilité diminuée (CMI > 0,5 μg/ml) représentaient 18,1 % en 2008, et 10 % pour le céfotaxime (légère augmentation). En revanche, les souches résistantes restent rares : 0,6 % pour l’amoxicilline, 0,2 % pour le céfotaxime. En cas d’allergie à la pénicilline, une hospitalisation est préférable avant l’âge de 6 ans pour traiter de manière adaptée par voie intraveineuse (céphalosporines de troisième génération en l’absence d’allergie croisée). Chez le grand enfant et l’adolescent, les alternatives sont la pristinamycine, le linézolide ou les nouvelles fluoroquinolones (lévofloxacine, moxifloxacine). Une durée de traitement de 10 jours est actuellement recommandée, mais des traitements plus courts, de 5 voire 3 jours, seraient aussi efficaces dans les formes non compliquées (13, 14). ◆◆ Pneumopathie à M. pneumoniae À partir de 3 ans, le mycoplasme peut être évoqué si le tableau clinique est compatible. Les germes atypiques sont naturellement résistants aux bêtalactamines. Les macrolides représentent le traitement de choix : josamycine 50 mg/kg/j en 2 prises pendant 14 jours ou clarithromycine 15 mg/kg/j en 2 prises pendant 10 jours (autorisation de mise sur le marché) [12]. Les Américains recommandent plutôt l’azithromycine à 10 mg/kg/j le premier jour, puis 5 mg/kg/j 1 fois par jour pour un total de 5 jours. Une étude réalisée sur 59 enfants atteints d’une pneumopathie atypique rapportait une efficacité supérieure d’un traitement par azithromycine de 3 jours par rapport à 14 jours d’érythromycine (15). La Cochrane conclut même qu’il n’y a aucune évidence quant à l’efficacité d’un traitement antibiotique quel qu’il soit dans les infections à mycoplasme (16). ◆◆ Autres Avant 5 ans, une vaccination incomplète notamment contre l’Haemophilus influenzae de type B ou la coexistence d’une otite moyenne aiguë peuvent faire suspecter une infection à H. influenzae. Ce germe peut être résistant aux bêtalactamines (environ 15 % des souches) [17]. Ainsi, le traitement de première intention d’une pneumopathie à H. influenzae est l’association amoxicilline + acide clavulanique. Il est identique pour les pneumopathies à Moraxella catarrhalis. Le choix de l’antibiothérapie doit également tenir compte des germes moins fréquents, mais responsables d’infections généralement sévères. Ainsi, les pneumopathies à S. aureus nécessitent généralement une hospitalisation pour antibiothérapie par voie intraveineuse. La plupart sont sensibles à la méticilline : le traitement de choix, en cas d’infection prouvée, est la pénicilline M injectable, avec un relais oral par l’association amoxicilline + acide clavulanique. En présence d’une pneumopathie nécrosante ou de signes toxiniques faisant évoquer un staphylocoque sécréteur de toxine leucocidine de PantonValentine (LPV), il faut y ajouter la clindamycine. Les streptocoques pyogènes du groupe A sont également sensibles à l’amoxicilline. La Lettre du Pneumologue • Vol. XVI - n° 5 - septembre-octobre 2013 | 177 LPN5 septembre-octobre 2013.indd 177 25/10/13 09:48 MIse Au POInT Le diagnostic et le traitement des pneumonies communautaires de l’enfant Surveillance C’est principalement l’apyrexie qui est attendue dans les 48 à 72 heures suivant le début du traitement. L’absence d’amélioration doit faire rechercher une mauvaise observance, un traitement inadapté (dosage insuffisant, inefficacité liée au germe), une complication, une affection sous-jacente. La radiographie de thorax doit alors toujours être contrôlée. En l’absence de critère de gravité ou de complications, l’hospitalisation n’est pas nécessaire et l’antibiothérapie est modifiée. Il n’y pas d’indication à une bithérapie d’emblée. Complications Pleuropneumopathie Les pleurésies purulentes représentent les complications les plus fréquentes des pneumopathies bactériennes de l’enfant : elles compliquent 1/4 des pneumonies à pneumocoque chez les patients hospitalisés. Leur incidence est en augmentation depuis l’introduction du vaccin antipneumococcique, surtout chez les enfants de moins de 5 ans (4, 7). Dans une étude française de 2007, 66 % des pneumocoques responsables de pleuropneumopathies étaient des sérotypes non vaccinaux (18). Le diagnostic est évoqué devant une fièvre élevée persistante associée à une douleur pleurale. L’examen retrouve une diminution du murmure vésiculaire, une matité à la percussion. La radiographie thoracique de face confirme le diagnostic en mettant en évidence un épanchement liquidien d’importance variable (figure 3). La ponction pleurale à visée diagnostique est obligatoire, éventuellement guidée par l’échographie. Si elle est réalisée avant toute antibiothérapie, la culture est positive dans 20 à 50 % des cas ; la recherche d’antigènes solubles est positive dans plus de 2/3 des cas. L’antibiothérapie doit être initialement intraveineuse, probabiliste, active contre les germes les plus fréquemment rencontrés : le pneumocoque est le germe prédominant, mais le streptocoque pyogène du groupe A et S. aureus peuvent également être retrouvés (moins de 10 % des cas). Ainsi, le traitement de choix est l’association céphalosporine de troisième génération + vancomycine ou rifampicine. Les aminosides et la fosfomycine ne sont pas recommandés (mauvaise diffusion pleurale). En cas de signes de gravité ou de signes toxiniques, la clindamycine peut être ajoutée. Il n’y a pas de consensus concernant la durée de l’antibiothérapie par voie intraveineuse : elle est généralement maintenue jusqu’à l’amélioration clinique (apyrexie) et biologique, soit une quinzaine de jours, puis relayée par la voie orale pour une durée totale de 4 à 6 semaines. La prise en charge de l’épanchement n’est pas codifiée : le drainage est généralement réservé aux formes de grande abondance ou mal tolérées. La limitation des indications du drainage aux formes de mauvaise tolérance ne modifierait pas l’évolution à court et à long terme, et notamment ne diminuerait pas la durée de l’antibiothérapie par voie intraveineuse (19). L’évolution à long terme est bonne chez l’enfant, sans séquelles pleurales. Abcès pulmonaire L’abcès pulmonaire est rare chez l’enfant. Il est dû à une nécrose tissulaire au sein d’une condensation, avec la formation d’une cavité à paroi épaisse. Il est à évoquer devant une hyperthermie persistante associée à une toux productive. La radiographie met en évidence un niveau liquidien au sein d’une opacité arrondie. Les germes habituellement en cause sont S. aureus, les germes anaérobies (pathologies d’inhalation), K. pneumoniae, les streptocoques du groupe A et P. aeruginosa. Pneumopathie nécrosante Figure 3. Pleuropneumopathie droite. Il s’agit d’une nécrose du parenchyme au sein d’une condensation responsable de la formation de cavités multiples remplies d’air. Elle survient malgré un traitement bien conduit et explique la persistance du syndrome inflammatoire. Elle s’accompagne souvent d’un épanchement pleural. Les cavités peuvent parfois s’étendre à la plèvre, avec la formation d’un pyopneumothorax. Les germes en cause sont habituellement le staphylocoque, le streptocoque du groupe A et le pneumocoque. 178 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XVI - n° 5 - septembre-octobre 2013 LPN5 septembre-octobre 2013.indd 178 25/10/13 09:48 MIse Au POInT Pneumatocèle Il s’agit d’une cavité à parois fines remplie d’air consécutive à la destruction des alvéoles et des bronchioles. Elle peut se compliquer d’un pneumothorax ou d’un pyopneumothorax. L’évolution est favorable, avec une régression spontanée dans les 6 mois. ■ L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. Références bibliographiques 1. Michelow IC, Olsen K, Lozano J et al. Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics 2004;113:701-7. 2. Cevey-Macherel M, Galetto-Lacour A, Gervaix A et al. Etiology of community-acquired penumonia in hospitalized children based on WHO clinical guidelines. Eur J Pediatr 2009;168:1429-36. 3. Whitney CG, Farley MM, Hadler J et al. 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Mayaud MISE AU POINT AU Éditorial & MISE nouveaux anticoagulants dans la maladie thromboembolique veineuse POINT isième main” : Le tabagisme “de tro réel fantasme ou danger pour la santé ? Société éditrice : EDIMARK SAS Toute l’actualité sur de votre spécialité – ISSN : 1292-5977 CPPAP : 0913 T 81245 PÉRIODIQUE DE FORMATION EN LANGUE FRANÇAISE www.edimark.tv Bimestriel € Prix du numéro : 27 F. Couturaud Prise en charge des hernies diaphragmatiques Transplantation pulmonaire : état des lieux en 2013 C. Gomez DONNÉES NOUVELLES Épigénétique dans les maladies chroniques des voies aériennes A. Bergougnoux , A. Bourdin ONCO-PNEUMOLOGIE La stratégie de maintenance est-elle devenue un standard ? M. Pérol A. Deschildre, A. Benachi ark.fr www.edim N° 5 Sept.-oct. 2013 octobre 2013.indd LPN5 septembre- 24/10/13 12:53 161 La Lettre du Pneumologue • Vol. XVI - n° 5 - septembre-octobre 2013 | LPN5 septembre-octobre 2013.indd 179 179 25/10/13 09:48