U réunion C Actualités sur la transplantation hépatique

C ongrès
● F. Saliba*
réunion
© Droits réservés
Actualités sur la transplantation hépatique
57th Congress of the American Association for the Study
of Liver Diseases[1] (AASLD)
PLACE DU FIBROSCAN®
DANS L’ÉVALUATION DE LA FIBROSE
APRÈS TH
(D’après C. Rigamonti et al., Milan,
Italie, abstract 20 actualisé)
L’élastométrie, ayant fait ses preuves chez
le patient non transplanté, commence à
chercher sa place, comme technique non
invasive, dans la surveillance du greffon,
et particulièrement de la fibrose après
transplantation hépatique. Le groupe
de Milan a comparé, dans une étude
prospective chez 105 patients transplantés, la biopsie hépatique à l’élastométrie réalisée dans le même temps.
La pathologie initiale était une hépatite
virale C (n = 68), une hépatite virale B
(n = 15), une cirrhose biliaire primitive,
une cholangite sclérosante primitive et
d’autres causes (n = 16) ; l’élastométrie était techniquement impossible
chez 6 patients. Les patients ont eu
une biopsie et une élastométrie hépatique avec un délai médian de 32 mois
(extrêmes 6-237 mois). Les biopsies
hépatiques n’étaient retenues que pour
des fragments > 1,5 cm. Le score d’Ishak
était utilisé pour l’évaluation histologique de la fibrose. Le FibroScan® était
réalisé par deux opérateurs et nécessitait
l’obtention de dix mesures avec un taux
de succès > 65 %. Le coefficient interobservateur était de 0,97.
Soixante-neuf pour cent des patients
avaient une fibrose significative de F0
à F2 (F0 : 12 patients, F1 : 39 patients
et F2 : 25 patients), correspondant à
une médiane de valeur d’élasticité de
6,0 kPa. Seize patients (15 %) avaient un
score de fibrose histologique de stade F3
et une médiane d’élasticité de 8,6 kPa.
Seize pour cent des patients avaient un
score de fibrose histologique de stade ≥ 4
et une médiane d’élasticité de 18,6 kPa
(figure 1). Dans cette étude, l’élasticité était significativement plus élevée
18,6 kPa
16 %
6,0 kPa
69 %
8,6 kPa
15 %
20
0
Boston, 27-31 octobre 2006.
* AP-HP hôpital Paul-Brousse, centre hépato-biliaire,
Villejuif ; université Paris-Sud ; Inserm, unité 785,
Villejuif.
Les auteurs retrouvent une corrélation significative entre l’élasticité et le
stade histologique de fibrose (r = 0,71 ;
p < 0,0001). La précision de l’élastométrie était très bonne, avec un score
de fibrose ≥ F2 reconnu par une élasticité > 7,9 kPa. Une valeur-seuil d’élasticité de 12 kPa semblait permettre de
diagnostiquer les patients ayant une
fibrose sévère ou une cirrhose. Les
seuils discriminants des valeurs de
l’élasticité entre les différents stades de
fibrose, notamment F1 à F3, sont très
rapprochés, rendant nécessaires d’autres
études comparatives. Un suivi longitudinal des patients et de l’évolution de la
fibrose pourrait apporter des informations complémentaires sur la valeur du
FibroScan® chez le patient transplanté.
Cependant, le FibroScan® ne pourrait
pas se substituer à la biopsie hépatique
chez ces patients particuliers, qui ont
souvent d’autres lésions associées.
40
0
[1]
pour un même degré de fibrose chez
les patients ayant une récidive virale C,
probablement en raison de phénomènes
nécrotico-inflammatoires.
60
Élasticité du foie (kPa)
U
ne fois de plus, la transplantation hépatique (TH) a occupé
une place importante au sein
du Congrès de l’AASLD. Une journée
de formation médicale continue (PostGraduate Course), riche en conférences
de haut niveau avec des controverses,
était consacrée aux grandes thématiques
actuelles, reprenant des cas cliniques
représentant les principales indications
de la TH. La représentation médicale
française, comme tous les ans, était
importante. Nous résumons ci-dessous
quelques communications qui nous
ont paru intéressantes du point de vue
clinique ou thérapeutique.
1
2
3
Score de fibrose (Ishak)
4
5
6
Figure 1. Corrélation entre la fibrose hépatique histologique évaluée selon le score d’Ishak
et l’élasticité mesurée par le FibroScan®.
102
Le Courrier de la Transplantation - Volume VII - n o 2 - avril-mai-juin 2007
C ongrès
réunion
TRAITEMENT PRÉEMPTIF
DE LA RÉCIDIVE VIRALE C APRÈS TH.
EFFET HISTOLOGIQUE DE LA RÉCIDIVE
VIRALE C APRÈS TH
(D’après A. Kuo et al., San Francisco,
États-Unis, abstract 3 actualisé)
Les avantages théoriques ou hypothétiques d’un traitement préemptif de la
récidive virale C après TH pourraient
être :
✓ La charge virale C peu élevée durant
la phase post-transplantation immédiate
peut entraîner des réponses virologiques
au traitement antiviral plus élevées.
✓ L’absence de fibrose, ou du moins de
fibrose à un stade avancé, implique un
meilleur pronostic histologique posttraitement.
✓ Le traitement antiviral pourrait ralentir
la progression de la fibrose, même chez
les non-répondeurs.
Cependant, un traitement antiviral
précoce est très difficile à mettre en
place en pratique, du fait de ses contreindications (anémie, thrombopénie,
insuffisance rénale, risque de rejet aigu,
complications chirurgicales…) et de sa
tolérance médiocre, particulièrement à
cette phase.
L’équipe de San Francisco rapporte une
étude rétrospective portant sur l’analyse
d’une cohorte antérieure de 44 patients
transplantés pour une hépatite C et traités
de façon préemptive entre la deuxième et
la sixième semaine post-transplantation
par de l’IFNα-2b ou du PEG-IFNα-2b
seul (n = 22), ou encore par de la ribavirine en association avec de l’IFNα-2b
ou du PEG-IFNα-2b (22 patients). La
réponse virologique soutenue globale
de cette cohorte était de 9 %. Quarante
et un patients ont été retenus. Cette
cohorte était comparée rétrospectivement au groupe de patients (n = 45) qui
n’ont pas été traités du tout ou l’ont été
plus tardivement (n = 26 ; 58 %), dont
18 patients (40 %) avant le stade F2 de
fibrose. Le délai médian du traitement
était de 5,2 mois (extrêmes 2-52,9 mois).
Les résultats de cette analyse montrent
que le délai médian pour développer
une fibrose F > 2 est de 40,5 mois et
33,4 mois respectivement dans le groupe
traité préemptivement et dans le groupe
non traité (p = NS). Cependant, l’analyse
ajustée sur l’utilisation par la suite de
l’IFN avant le stade F2 montre que le
délai de développement d’une fibrose
supérieure ou égale au stade F2 était
significativement plus court (p = 0,006)
chez les patients traités de façon préemptive que dans le groupe comportant des
patients non traités ou traités plus tardivement (figure 2). Dans l’analyse multivariée, le traitement préemptif semble
réduire de 52 % le risque de progression
au stade F2 de la fibrose (RR = 0,48 ; IC95
[0,23-1,03]). Même si le message est intéressant, le traitement préemptif comporte
des risques et n’est applicable qu’à un
faible nombre de patients. Par ailleurs,
cette étude comporte de nombreux biais
méthodologiques et, dans l’état actuel,
le traitement préemptif ne peut pas être
recommandé.
Probabilité de progression à F2
1
0,76
Non préemptif
0,5
Préemptif
0,25
Test log-rank
p = 0,006
0
0
12
24
36
48
60
Mois
Figure 2. Traitement préemptif de la récidive virale C après TH comparé à un groupe historique de traitement non préemptif : délai de progression histologique de la fibrose ≥ F2.
103
TRAITEMENT DE LA RÉCIDIVE VIRALE C
APRÈS TH PAR PEG-IFNα-2a + RIBAVIRINE.
ÉTUDE TRANSPEG : ANALYSE
INTERMÉDIAIRE À 18 MOIS
(D’après Y. Calmus et al., Paris,
abstract 4 actualisé)
L’étude TRANSPEG est une étude
randomisée, en double aveugle, multicentrique et française. Cent un patients
transplantés ayant une récidive histologique virale C avec un score Metavir
F > 1 entre un et cinq ans après la greffe
ont été inclus. Ils ont été traités par PEGIFNα-2a et ribavirine pendant 12 mois.
À 12 mois, les patients étaient randomisés pour poursuivre un traitement
complémentaire pendant 12 mois par
ribavirine ou placebo. L’objectif principal de l’étude était la réponse virologique à 12 mois (fin de la bithérapie)
et à 30 mois (6 mois après la fin du
traitement d’entretien). Les résultats de
l’analyse intermédiaire à 18 mois ont été
présentés : 73,4 % des patients étaient
de génotype 1 ; 91,1 % avaient un score
histologique de fibrose F1 ou F2, 5,9 %
étaient F3 et 2 % F4. Soixante-quinze
pour cent des patients avaient un traitement immunosuppresseur par tacrolimus
et 25 % un traitement par ciclosporine.
À la fin de la première année de traitement par PEG-IFNα-2a et ribavirine,
une réponse virologique (caractérisée
par l’absence de détection de l’ARN du
VHC [< 50 UI/ml]) était observée chez
61 % des patients en intention de traiter
(ITT) [62 sur 101] et chez 75 % de ceux
en per-protocole (PP) [62 sur 83]. À
18 mois, soit après 6 mois de traitement
d’entretien par ribavirine ou placebo, la
réponse virologique était maintenue chez
respectivement 40 % (40 sur 100, ITT)
et 51 % (39 sur 77, PP) des patients.
La réponse virologique à 18 mois était
de 34,6 % pour les génotypes 1 et 4
et de 75 % pour les génotypes 2 et 3
(figure 3, p. 100). La réponse virologique était significativement (p = 0,009)
meilleure chez les patients présentant une créatininémie > 130 μmol/l
(63,6 %) que chez ceux ayant une
valeur de créatininémie < 130 μmol/l
(32,9 %). Cela peut laisser à penser
Le Courrier de la Transplantation - Volume VII - n o 2 - avril-mai-juin 2007
C ongrès
A
PCR négative (%)
100
51 %
40 %
50
0
Intention de traiter
Per-protocole
PCR négative (%)
Intention de traiter modifiée (ITTm)
réunion
versus 56 % avec le placebo ; p = NS).
Néanmoins, il reste à évaluer le bénéfice histologique de la ribavirine chez les
patients ayant une fibrose significative
(≥ F1) ainsi que les facteurs prédictifs de
réponse virologique soutenue, notamment aux semaines 4 et 12.
B
100
p = 0,002
75,0 %
34,6 %
50
0
Génotype
1 ou 4
Génotype
2 ou 3
Figure 3. Traitement de la récidive virale C après TH par PEG-IFNα-2a + ribavirine. Analyse
intermédiaire : réponse virologique à 18 mois globale et en fonction du génotype .
que les patients ayant une insuffisance
rénale auraient des concentrations sériques particulièrement plus élevées de
ribavirine. Parallèlement, les taux de
réponse virologique étaient significativement (p = 0,01) plus importants chez
ceux ayant reçu de l’EPO (figure 4). Les
principaux effets indésirables, certains
considérés comme graves par les investigateurs et nécessitant l’arrêt du traitement antiviral, ont été observés chez
18 % des patients : essentiellement rejet
aigu (2 patients), infection (4 patients),
troubles hématologiques (7 patients),
troubles psychiatriques (3 patients),
insuffisance rénale aiguë (2 patients),
infarctus du myocarde (un patient),
diabète (un patient).
A
B
100
100
p = 0,009
50
63,6 %
32,9 %
0
PCR négative (%)
(ITTm)
PCR négative (%)
Intention de traiter modifiée (ITTm)
Des données expérimentales et des
données cliniques humaines préliminaires suggéraient un effet antiviral
bénéfique de la ciclosporine vis-à-vis
du virus de l’hépatite C. Ce mécanisme
a été rapporté comme étant ciblé spéci-
fiquement pour les virus du génotype 1
et non pour les génotypes 2 et 3. Les
résultats rapportés dans cette étude,
malgré le faible taux de patients recevant de la ciclosporine (25 %), confortent
les données expérimentales. En effet,
les patients de génotypes 1 et 4 avaient
une meilleure réponse virologique à la
bithérapie PEG-IFNα-2a + ribavirine
quand ils étaient sous traitement immunosuppresseur à base de ciclosporine que
quand ils étaient sous tacrolimus (52 %
versus 28 % ; p = 0,03). Dans l’analyse de régression logistique, seule la
créatinine influençait significativement
la réponse virologique soutenue ; l’âge
du receveur et du donneur, le génotype
et l’inhibiteur de calcineurine utilisés
n’étaient pas significatifs. Chez les
patients transplantés hépatiques, après
12 mois de traitement par bithérapie,
la poursuite d’un traitement d’entretien par ribavirine pendant 24 semaines
ne semble pas apporter de bénéfice en
termes de réponse virologique (39 %
p = 0,01
50
55,8 %
30,0 %
0
Créatinine
< 130 μmol/l
Créatinine
> 130 μmol/l
Pas d’EPO
(n = 60)
EPO
(n = 40)
Figure 4. Traitement de la récidive virale C après TH par PEG-IFNα-2a + ribavirine.
Analyse intermédiaire : réponse virologique à 18 mois en fonction de la créatininémie
et de la prise d’érythropoïétine (EPO) .
104
RÉCIDIVE VIRALE C POST-TH : QUEL
TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR ?
(D’après C. Fasola et al., Atlanta,
États-Unis, abstract 576 actualisé)
De nombreuses études dans la littérature ont rapporté une relation entre le
type et la nature du traitement immunosuppresseur et la sévérité de la récidive
virale C sur le greffon. L’étude HCV3
est une étude prospective randomisée
(1.1.2) multicentrique de 312 patients
transplantés pour cirrhose VHC et qui
a comparé trois stratégies thérapeutiques :
✓ groupe 1, bithérapie : tacrolimus +
corticoïdes [Cs] (n = 80) ;
✓ groupe 2, trithérapie : mycophénolate mofétil [MMF] + tacrolimus + Cs
(n = 79) ;
✓ groupe 3, sans Cs : MMF + tacrolimus +
daclizumab (n = 153).
L’objectif de l’étude est d’évaluer l’efficacité et la tolérance du MMF et d’un
régime sans corticoïdes dans le but de
réduire le risque de rejet, la récidive
virale C et les effets indésirables après
transplantation hépatique. La dose de
tacrolimus était de 0,08-0,12 mg/kg/j,
celle de MMF de 2-3 g/j, celle de daclizumab de 2 mg/kg à J0 et J3 et de 1 mg/kg
à J8 ; les corticoïdes étaient < 10 mg/j à
J30 et < 5 mg/j à J90. Les biopsies hépatiques étaient réalisées systématiquement
à J0, J90, J365 et J730. Les résultats intermédiaires à deux ans montrent qu’il n’y
avait pas de différence entre les trois
groupes en termes de survie du patient
(82 %, 81 %, 87 %) et de survie du greffon
(79 %, 80 %, 85 %). L’absence de rejet
aigu histologiquement prouvé était respectivement, dans les trois groupes, de 82 %,
88 % et 91 % (figure 5). L’incidence de
Le Courrier de la Transplantation - Volume VII - n o 2 - avril-mai-juin 2007
C ongrès
réunion
Absence de rejet à 2 ans
%
100
A
82 %
p = 0,029
88 %
91 %
50
0
Bithérapie
Cs : corticoïdes
Trithérapie
Pas de Cs
CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE (CHC) :
PEUT-ON ÉLARGIR LES CRITÈRES
DE MILAN AUX CRITÈRES DE L’UCSF,
POUR OU CONTRE ?
(D’après F. Yao et al., San Francisco,
États-Unis, abstract 9 actualisé,
et M. Jatoi et al., Michigan, États-Unis,
abstract 587 actualisé)
Les critères de Milan sont devenus les
critères reconnus et admis par la majorité
des centres de transplantation : un nodule
de diamètre ≤ 5 cm ou ≤ 3 nodules
de diamètre ≤ 3 cm. Plus récemment,
en 2001, l’équipe de San Francisco a
proposé les critères de l’UCSF (University of California San Francisco), qui
vont au-delà des critères de Milan :
un nodule de diamètre ≤ 6,5 cm, ou
≤ 3 nodules de diamètre ≤ 4,5 cm
chacun, avec un diamètre total des
nodules ≤ 8 cm, et classés comme suit :
T1 : un nodule ≤ 1,9 cm ; T2 : un nodule
de 2-5 cm ou 2-3 nodules ≤ 3 cm ; T3 :
un nodule > 5 cm ou 2-3 nodules, dont
au moins un nodule > 3 cm ; T3A :
un nodule de 5-6,5 cm ou ≤ 3 nodules
≤ 4,5 cm chacun (somme < 8 cm). Ces
critères, qui ne sont pas encore admis
par toutes les équipes, particulièrement
en raison de la pénurie des greffons,
nécessitent d’être validés. Le but de
cette étude prospective est d’évaluer les
résultats de la transplantation hépatique
pour CHC en élargissant les critères de
Milan, notamment pour le groupe T3A.
Cent trente-huit patients transplantés
pour CHC ont été étudiés : 106 avaient
les critères de Milan et 32 étaient hors
Sévérité de la récidive
histologique du VHC à 2 ans
rejet aigu histologiquement prouvé était
significativement plus faible (p < 0,05)
dans le groupe 3 (pas de Cs) que dans
le groupe 1 (bithérapie). La sévérité du
rejet aigu, évaluée selon la classification
de Banff par les anatomopathologistes
des centres participants, était, pour les
formes classées comme sévères, respectivement de 11 %, 25 % et 0 % (p = NS).
L’incidence de la récidive histologique
(stade Batts-Ludwig > 2 à un an ou > 3 à
tout moment) n’était pas significativement
différente dans les trois groupes. Même si
l’incidence de la fibrose de stade 3 ou 4
était numériquement plus faible dans le
groupe sans corticoïdes, la différence
entre les trois groupes (17 %, 18 % et
6 %) n’était pas significative. On notait
une faible incidence, non significative,
d’une progression “agressive” de la récidive (augmentation > un stade entre un an
et 2 ans) dans les deux groupes comportant le MMF (groupe 1 : 33 %, groupe 2 :
6 %, groupe 3 : 9 %) [figure 5]. La charge
virale C était comparable dans les trois
groupes. Il n’y avait pas de différence
dans l’incidence du diabète, du cancer,
des infections, de l’hypertension artérielle et de l’hyperlipidémie entre les
trois groupes. Les auteurs concluent que
les résultats intermédiaires de l’étude
montrent que le régime sans corticoïdes
associant daclizumab, MMF et tacrolimus était bien toléré et associé à une
incidence significativement plus faible
de rejet. La récidive virale C dans l’état
actuel de l’avancement de l’étude semble
être comparable, avec une tendance en
faveur du groupe sans corticoïdes.
%
100
50
0
B
p = NS
17
18
66
53
17
Bithérapie
Stade 0
6
57
29
37
Trithérapie
Stade
1 ou 2
Pas de Cs
Stade
3 ou 4
Figure 5. Étude HCV3. Résultats à 2 ans : type d’immunosuppression et absence de rejet
et sévérité histologique (Batts-Ludwig) de la récidive virale VHC .
105
critères de Milan, mais dans les critères
(T3A) de l’UCSF. Le suivi médian était
de 24 mois (1-64 mois). L’étude montre,
en tenant compte de l’imagerie (scanner
ou IRM) réalisée dans les trois mois qui
précèdent la transplantation, l’absence
de différence en termes de probabilité
de survie sans récidive à 5 ans respectivement entre les patients transplantés
pour CHC selon les critères de Milan
et les 32 autres patients hors critères de
Milan, mais qui sont dans les critères
de l’UCSF (90 % et 93 %). En tenant
compte de l’examen anatomopathologique du foie natif en post-greffe, la
probabilité de survie à 5 ans sans récidive des 22 patients qui avaient un CHC
au stade > T3A (61 %) était significativement inférieure (p < 0,0001) à celle
des 116 autres patients qui restaient
dans les critères de l’UCSF (97 %).
Dans l’analyse univariée, les facteurs
significativement prédictifs de la récidive
du CHC étaient une histologie de stade
> T3A (hors critères UCSF), une invasion vasculaire, et un taux d’AFP > 500
ou > 1 000 ng/ml.
Une analyse rétrospective du registre
américain UNOS avait pour but d’évaluer les résultats de la transplantation
hépatique pour carcinome hépatocellulaire (CHC) en tenant compte des
critères démographiques, biologiques,
cliniques et des caractéristiques tumorales obtenus au moment de l’inscription
sur la liste d’attente. Selon les données
présentées lors du congrès, 4 482 patients
étaient inscrits sur la liste d’attente de
greffe pour CHC entre janvier 1998 et
décembre 2005. La survie globale des
patients à 3 ans et 5 ans, à partir du
moment de leur inscription sur la liste
d’attente, était respectivement de 62 %
et 48 %. La survie des patients transplantés était significativement supérieure
à celle des patients non transplantés
(figure 6, p. 102). La transplantation
réduisait de 76 % le risque de décès à
5 ans (HR = 0,24 ; IC95 : [0,21-0,27]).
Au total, 17 % des patients atteints de
CHC sont décédés ou sortis de la liste
d’attente du fait de la progression de leur
tumeur. Toujours en analysant la survie
Le Courrier de la Transplantation - Volume VII - n o 2 - avril-mai-juin 2007
C ongrès
A
100
80
60
40
20
0
62 %
TH
Non TH
p < 0,0001
0
20
40
60
80
100
Probabilité de survie (%)
Probabilité de survie (%)
réunion
L’ACTIVATION DE LA MUTATION JAK2
TYROSINE KINASE PRÉDIT
LA RÉCIDIVE DU SYNDROME
DE BUDD-CHIARI APRÈS TH
(D’après D. Orr et al.,
Londres, Royaume-Uni,
abstract 12 actualisé)
B
100
80
61 % Milan +
60
40
20
0
p < 0,0001
0
Milan – mais UCSF+
20
40
Mois
60
80
100
Mois
Figure 6. Étude rétrospective du registre UNOS : 1998-2005 ➙ 4 482 patients inscrits sur
liste pour CHC. Survie à 5 ans en intention de traiter à partir du moment de l’inscription
sur liste d’attente transplantés versus non transplantés et dans ou hors les critères de
Milan, mais dans les critères T3A de l’UCSF.
TRANSPLANTATION HÉPATIQUE :
COMPARAISON DONNEUR
CADAVÉRIQUE (DC) VERSUS DONNEUR
VIVANT (DV)
(D’après S.A. Shah et al., Toronto,
Canada, abstract 10 actualisé)
Il s’agit d’une étude rétrospective
évaluant les résultats de la transplantation hépatique, à partir du moment
de l’inscription sur liste d’attente des
patients en fonction du type de donneur
(donneur vivant [DV] versus donneur
cadavérique [DC]). Entre 2000 et
2006, 1 091 patients ont été inscrits
sur liste d’attente de transplantation :
154 avaient un donneur familial approprié (un receveur est décédé sur liste
d’attente et 153 ont été transplantés avec
un foie droit) et 937 n’avaient pas de
donneur familial (350 patients [37 %]
ont été transplantés avec un donneur
cadavérique, 312 [33 %] sont décédés
sur liste d’attente ou ont été délistés et
275 [29 %] étaient toujours en attente
de greffe). Alors que le score de MELD
au moment de l’inscription était compa-
rable dans les deux groupes (DV : 14 et
DC : 15 ; p = NS), le score de MELD
au moment de la transplantation était
devenu significativement plus élevé dans
le groupe DC que dans le groupe DV,
et respectivement de 20 (extrêmes : 640) et 15 (extrêmes : 6-40) [p = 0,002].
Le délai d’attente de transplantation
était significativement plus long dans
le groupe de DC (6 versus 9,8 mois ;
p < 0,001). Le taux de décès des patients
durant la période d’attente sur la liste de
greffe était de 0,6 % (un patient) dans
le groupe DV et de 20 % (195 patients)
dans le groupe DC (p < 0,001). La survie
à 5 ans après transplantation hépatique
était comparable dans les deux groupes
(DV : 80 % et DC : 81 %). Cependant,
la survie évaluée à partir du moment de
l’inscription sur la liste d’attente était
très significativement en faveur des
patients transplantés avec donneur vivant
(figure 7) [p < 0,001].
1
DV (n = 154)
0,8
Survie (%)
des patients au moment de leur inscription sur la liste d’attente, la survie à 5 ans
des sujets qui étaient dans les critères
de Milan était de 61 %, significativement supérieure à ceux qui étaient hors
critères de Milan mais étaient dans les
critères de l’UCSF 16 %. Ces résultats,
concluent les auteurs, ne soutiennent pas
l’expansion des critères de transplantation pour CHC.
0,6
DC (n = 937)
0,4
0,2
p < 0,001
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Années
Figure 7. Donneur vivant (DV) versus
donneur cadavérique (DC) : survie à partir
de l’inscription sur la liste.
106
La récidive du syndrome de Budd-Chiari
(SBC) après TH survient chez 2,4 à 30 %
des patients. La mutation génétique de
la tyrosine kinase JAK2 (JAK2V617F)
survient fréquemment chez les patients
atteints d’un syndrome myéloprolifératif patent ou latent. Le but de cette
étude était d’évaluer si cette mutation
est impliquée dans la récidive du SBC
et dans les complications thrombotiques observées après TH pour un SBC.
L’âge médian au moment de la transplantation était de 35 ans (extrêmes : 1961 ans). Le délai médian de suivi était
de 45 mois (extrêmes : 1-195 mois).
La survie globale des patients était de
77,7 %. La pathologie thrombogène
sous-jacente était un syndrome myéloprolifératif (14 patients, 51,9 %), un
lupus (2 patients, 7,4 %), une maladie de
Behçet (2 patients, 7,4 %), un déficit en
protéine C (un patient, 3,7 %) et d’origine idiopathique (8 patients, 29,6 %).
La mutation JAK2V617F était présente
chez 19 patients sur 27 (70,4 %) ; les
huit autres patients avaient la forme
sauvage. La récidive du syndrome de
Budd-Chiari est survenue uniquement
chez les patients avec la mutation de
JAK2. Les complications thrombotiques post-TH chez les patients avec
une mutation JAK2V617F (10 patients
sur 19 [52,6 %]) étaient une récidive
du SBC après TH (7 patients sur 19),
une thrombose de l’artère hépatique
(3 patients sur 19), une thrombose
de la veine mésentérique (2 patients
sur 19).
Tous les patients recevaient un traitement anticoagulant après la transplantation. L’aire sous la courbe de l’INR
n’était pas significativement différente
chez les patients ayant eu une récidive
de leur maladie comparativement à ceux
n’en ayant pas eu (2,70 versus 2,55).
Le Courrier de la Transplantation - Volume VII - n o 2 - avril-mai-juin 2007
C ongrès
réunion
FACTEURS DE RISQUE DE RÉCIDIVE
DE LA CHOLANGITE SCLÉROSANTE
PRIMITIVE APRÈS TH
(D’après E. Cholongitas et al.,
Londres, Royaume-Uni,
abstract 1198 actualisé)
Le but de cette étude était d’évaluer
les facteurs de risque prédictifs de la
cholangite sclérosante primitive (CSP)
après TH. L’incidence de la récidive de
la CSP rapportée dans la littérature varie
de 8,6 à 37 %. En revanche, les facteurs
de risque de récidive de la CSP sont peu
connus.
De 1989 à 2004, 69 patients ont été
transplantés pour CSP. Quarante-huit
patients (70 %) avaient une colite ulcéreuse associée connue avant la transplantation. Une récidive de la CSP a été
observée chez 7 patients sur 53 (13,5 %)
survivant au-delà d’un an et qui n’avaient
pas de critères d’exclusion (greffe ABO
incompatible, thrombose de l’artère
hépatique, sténose de l’anastomose
biliaire dominante). Les 7 patients ayant
présenté une récidive de leur maladie
étaient comparés aux 46 n’en ayant pas
présenté. La survie à long terme des
patients avec ou sans récidive de CSP
était comparable, respectivement de 76 et
77 %. Les patients ayant eu une récidive
de leur maladie étaient admis à l’hôpital
de façon significativement plus fréquente
Les auteurs concluent que le facteur de
risque important de la récidive d’une
CSP à prendre en compte est la présence
préalable à la transplantation ou l’acquisition en post-greffe d’une RCH.
Le traitement immunosuppresseur ne
semble pas influencer la récidive.
ACIDE URSODÉSOXYCHOLIQUE (AUDC)
DANS LE TRAITEMENT DE LA RÉCIDIVE
DE LA CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE
(CBP) APRÈS TH
(D’après P. Charatcharoenwitthaya
et al., Rochester, États-Unis,
abstract 1188 actualisé)
Le traitement de la cirrhose biliaire
primitive (CBP) par l’acide ursodéB
1
0,8
0,6
0,4
Pas d’AUDC
AUDC
0,2
100
Progression de la fibrose (%)
Probabilité de progression
de la fibrose après TH
A
pour une poussée de RCH durant les trois
dernières années avant la transplantation, avaient significativement une RCH
avant ou après la greffe et une durée plus
longue de corticothérapie post-transplantation. Les facteurs étudiés, qui se sont
révélés non significatifs pour une récidive de la CSP, étaient :
✓ en pré-TH : la durée de traitement
de la RCH, la sévérité de la RCH, l’extension de la RCH et un antécédent de
colectomie ;
✓ en post-TH : le traitement immunosuppresseur, le rejet aigu et l’infection
à CMV.
p = NS
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11
Pas d’AUDC
86 %
80
60
40
p = 0,02
52 %
27 % 23 %
20
0
0
AUDC
Réponse biologique
Années après diagnostic histologique
Réponse biologique
partielle
Figure 8. Acide ursodésoxycholique (AUDC) dans le traitement de la récidive de la cirrhose
biliaire primitive (CBP) après TH : progression de la fibrose après transplantation en
l’absence de traitement par AUDC ou avec traitement après le diagnostic histologique
de récidive de la CBP et en fonction de la réponse au traitement.
107
soxycholique (AUDC) est associé à une
amélioration de la biologie hépatique et
à un ralentissement de la progression
histologique. Le but de cette étude
rétrospective de la Mayo Clinic sur
151 patients transplantés pour CBP était
de déterminer l’efficacité de l’AUDC
dans le traitement de la récidive de la
maladie après transplantation hépatique. Cinquante-deux patients (34 %)
ont présenté une récidive de la maladie
initiale. La récidive de la CBP était
définie par le diagnostic de CBP avant
TH, l’histologie compatible avec une
CBP et l’absence de cholangite ou de
rejet chronique (ductopénie). Trentehuit patients ont reçu un traitement
par AUDC et les 14 autres n’ont pas
été traités. La dose moyenne d’AUDC
était de 12 mg/ kg/j (extrêmes : 6,720 mg/ kg/ j). La durée moyenne de
traitement était de 55 mois (extrêmes :
4-121 mois). Malgré le fait que les
patients traités par l’AUDC avaient,
préalablement au traitement, des taux
de phosphatases alcalines significativement plus élevés (p = 0,004) que
ceux du groupe non traité, 52 % des
patients traités ont normalisé leurs taux
de phosphatases alcalines et d’ALAT
après une durée moyenne de traitement de 3 ans, contre 22 % de ceux du
groupe non traité (p = 0,02). Sur le plan
histologique, 90 % des patients avaient
une fibrose de stade 1, une absence de
fibrose (n = 3), une fibrose de stade 2
(n = 3) et de stade 3 (n = 1). Dix-huit
des patients traités et 8 des non-traités
ont eu plusieurs biopsies hépatiques.
Il n’y avait pas de différence entre les
deux groupes en termes de progression histologique de la maladie sur
une médiane de suivi de 40 mois. En
revanche, la progression de la fibrose
était significativement moindre chez les
répondeurs biologiques au traitement par
l’AUDC que chez ceux n’ayant répondu
que partiellement (figure 8). La survie
sans retransplantation et le taux de décès
étaient comparables chez les patients
traités et non traités.
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Le Courrier de la Transplantation - Volume VII - n o 2 - avril-mai-juin 2007