psychotherapies et therapies psychomotrices avec des enfants et

Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 55 (2007) 113–119
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Article original
Psychothérapies et thérapies psychomotrices avec des enfants
et des adolescents : indications, spécificités, différences ☆
Psychotherapies and psychomotor therapies for children and adolescents:
indications, specificities, differences
J.-P. Raynauda,*, C. Dannerb, J.-P. Inigoc
a
b
Service universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, CHU de Toulouse, TSA 60033, 31059 Toulouse cedex 09, France
Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, CHS Gérard-Marchant, 134, route d’Espagne, 31057 Toulouse cedex 01, France
c
55, rue Pech, 31100 Toulouse, France
Résumé
Cette communication a été présentée initialement dans le cadre de la journée scientifique de la Société française de psychiatrie de l’enfant et
de l’adolescent et des disciplines associées, consacrée à la psychomotricité et à ses liens actuels avec la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent
(Paris, 29 septembre 2005). Les auteurs sont un psychiatre d’enfants et d’adolescents, pratiquant des psychothérapies d’inspiration psychanalytique en milieu hospitalo-universitaire et deux psychomotriciennes qui exercent dans un secteur de psychiatrie infantojuvénile, en libéral et en
institut thérapeutique éducatif et pédagogique (ITEP). Ils présentent ici les résultats de leurs expériences cliniques, échanges et réflexions sur un
sujet complexe, controversé et qui touche à plus d’un titre aux fondements mêmes de nos pratiques cliniques et thérapeutiques auprès des enfants
et des adolescents : comment sont posées les indications différentielles entre psychothérapies et thérapies motrices ?
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
This paper was initially presented during the scientific workshop of the French society for child and adolescent psychiatry and allied professions (SFPEADA), devoted to psychomotricity and its current bonds with child and adolescent psychiatry (Paris, September 29, 2005). The
authors are a child and adolescent psychiatrist, using daily psychoanalytical psychotherapies in a universitary public hospital and two psychomotricians, who work in a child and adolescent public department, in a private activity and in a specialized institute (therapeutic, educational and
teaching institute or ITEP). They present here the results of their clinical practices, exchanges and thoughts about a complex and discussed
subject, which touches in more than one way with the bases of our clinical and therapeutic practices with children and adolescents: how do
we choose the differential indications between psychotherapies and psychomotor therapies?
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Psychothérapies ; Psychomotricité ; Thérapies psychomotrices ; Enfants ; Adolescents ; Indications
Keywords: Psychotherapies; Psychomotricity; Psychomotor therapies; Children; Adolescents; Indications
☆
Ce texte reprend la communication présentée lors de la journée de la SFPEADA du Jeudi 29 septembre 2005 à Paris : « Les thérapies psychomotrices en
psychiatrie de l’enfant aujourd’hui ».
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (J.-P. Raynaud).
0222-9617/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.neurenf.2007.02.002
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J.-P. Raynaud et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 55 (2007) 113–119
Définir ce qui se situe à la charnière entre psychothérapies
« classiques » et thérapies psychomotrices revient à dire qu’il
s’agit dans les deux approches d’aller vers un mieux-être et un
savoir-faire corporel et psychique. Les psychothérapies seraient
plus centrées sur la symbolisation secondaire, mais une symbolisation bâtie tout de même sur un étayage suffisant du corps.
Alors que dans les thérapies psychomotrices ce seraient davantage les mouvements corporels, les mises en acte, les jeux, les
agirs, qui seraient soit mis en avant, soit en défaut ou en panne.
La réflexion que nous proposons sur ce thème très vaste et
complexe des indications différentielles de ces deux approches,
n’est qu’une ébauche, une trame, fruit d’une rencontre entre un
psychothérapeute, pédopsychiatre et deux psychomotriciennes,
thérapeutes en psychomotricité. Des échanges autour de nos
pratiques respectives, au plus près de la réalité de nos séances,
une réflexion liée à un projet pédagogique commun, nous ont
permis de donner à voir ce qui se passe pour chacun, thérapeutes et enfants, dans ces séances, de s’en faire une représentation
et d’essayer d’en préciser similitudes et différences. Ce travail
se réfère également à nos engagements, à nos échanges et positions avec nos équipes respectives, dans nos différents lieux de
travail : centre médicopsychologique, centre médicopsychopédagogique, service d’éducation spécialisée et de soins à domicile d’un institut thérapeutique éducatif et pédagogique, activité
libérale. Autant de pratiques qui nous amènent, au quotidien, à
essayer de poser des indications au plus juste de la rencontre
enfant–professionnel–parents. L’élaboration de ces indications
prend en compte les examens, les synthèses, la demande, les
contraintes de la réalité, avec toutes les difficultés et la marge
d’erreurs que cela représente.
1. Point de vue des psychomotriciennes
La psychomotricité est une discipline carrefour, constituée de
plusieurs courants, sans unité conceptuelle. C’est une pratique
qui a pour objet le sujet humain, bébé, enfant, adolescent, adulte,
personne âgée et les rapports avec son corps. Elle prend en
compte le langage et s’adresse à des personnes dont les fonctions motrices, sensorielles, affectives, mentales, comportementales sont perturbées. Les patients sont ainsi perçus et pensés
dans une globalité somatopsychique. Dans la thérapie psychomotrice, tout en prenant en compte la relation à l’autre, nous
abordons les rapports du corps et du psychisme : c’est plutôt le
corps dans la pensée et non la pensée dans le corps [1], qui doit
davantage interroger nous semble-t-il, le psychothérapeute.
La psychomotricité est aussi une pratique spécifique portant
sur le corps, avec une écoute et une implication active, corporelle, du thérapeute. Le psychomotricien utilise des médiations
corporelles, dans lesquelles le corps du patient et son propre
corps sont mis en interaction de façon directe, soit sous
forme de jeux (jeu corporel, jeu symbolique…), soit à l’aide
d’autres techniques (relaxation, eutonie, eau…). Le psychomotricien peut utiliser son propre corps comme médiateur de la
relation à l’autre, avec un certain paradoxe : il peut être pris
dans la relation à l’autre et également être l’agent de cette relation. D’où l’importance d’une réflexion et d’un travail sur le
propre vécu corporel du psychomotricien, afin de permettre
une implication et une distanciation entre son propre corps
(ses sensations, ses affects) et son savoir-faire avec ce corps,
dans la relation thérapeutique. S’il existe une réciprocité
d’échanges dans une interaction patient–thérapeute, il ne faut
pas oublier que l’un est demandeur d’aide. Le thérapeute en
psychomotricité devra travailler son propre cadre référentiel
externe (le lieu, le temps, le matériel) et interne (les références
théoriques, la formation). L’engagement tonicoémotionnel et
verbal du thérapeute en psychomotricité se situe également
dans une dimension contenante vis-à-vis du sujet. Il vise ainsi
à conférer au sujet « défaillant » une capacité corporelle et
relationnelle satisfaisante, ou du moins suffisante et de recréer
un équilibre pulsionnel et relationnel vivable, avec une harmonisation de ses fonctions motrices, toniques, tonicoémotionnelles et psychiques.
1.1. Des similitudes et des différences
Si dans le cadre des psychothérapies les apports de la psychanalyse sont souvent utilisés comme soutien théorique principal, il nous semble que la thérapie psychomotrice ne doit pas
les ignorer, pour être mieux à même de saisir ce qui se joue
dans une relation thérapeutique et percevoir les mouvements
psychiques en jeu. C’est à la place faite au corps, à la fois
dans la réflexion et dans l’engagement du thérapeute et du
patient, que se situe peut-être une différence fondamentale,
entre les deux approches. Les processus de pensée qui s’élaborent autour de l’enfant, trouvent dans le corps et le mouvement
un support supplémentaire d’expression, autre que la parole,
mais aussi avec ou à côté de la parole, qui soutient la dynamique de la thérapie. Au langage du corps de l’enfant, répond
celui du psychomotricien. Pour Bergès [2,3], la particularité de
l’intervention psychomotrice se situerait dans l’image d’un
corps réceptacle, le corps du psychomotricien, qui devient
compétent à éprouver, à entendre, au même titre que le corps
de la mère, qui donne sens et accompagne le corps de l’enfant.
Une autre différence pourrait se situer dans la façon de concevoir et traiter le transfert. En thérapie psychomotrice la dimension transférentielle ne se situe pas toujours ou uniquement du
côté de la réactualisation et de l’élaboration d’expériences antérieures, mais plutôt dans la mise en place d’une relation thérapeutique, d’un « médium malléable » au sens de Roussillon
[4], visant plus à ouvrir, à faire naître des expériences.
D’une façon générale, la relation au psychomotricien est
davantage une relation d’implication que de neutralité bienveillante, même si cela est à moduler selon chaque patient, chaque
rencontre. Ce sont l’action et l’engagement réciproques actuels
qui viennent mobiliser le passé ou révéler l’immaturité.
1.2. De l’examen psychomoteur ou de l’observation,
aux indications de thérapie psychomotrice
L’examen psychomoteur va nous permettre d’élaborer un
inventaire des troubles psychomoteurs, mais aussi par une lecture plus clinique, de nous faire une idée de l’état psychocor-
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porel du sujet, de l’image qu’il a lui-même de son corps. Cet
examen reste un outil clinique, psychodynamique [5], permettant de se construire une image de l’enfant, de ses possibilités
et de ses compétences, en les resituant dans le cours de son
évolution. Il permet aussi d’apprécier la qualité des modes de
relation que le sujet a instaurés avec son entourage, son environnement familial, social, scolaire, professionnel. Il essaie de
resituer les symptômes dans le contexte global de la personnalité et de l’histoire corporelle du sujet. Lors de cet examen, la
lecture du corps va prendre toute sa signification, dans un
échange émotionnel entre le patient et le thérapeute. Le corps
s’entend et se comprend, dans sa relation à autrui. Il ne forme
pas une entité isolée, mais participe aussi du symbolique, au
sens où son existence est liée à son intégration dans un
champ de significations symboliques, au même titre que le langage verbal. Cet examen peut être le lieu d’une indication ou
d’une contre-indication. Il est un élément indispensable à la
mise en œuvre de la thérapie psychomotrice, qu’il préfigure
en lui fournissant son cadre spatiotemporel propre.
Si le trouble psychomoteur est en lien davantage avec une
difficulté, une pathologie de l’adaptation, un trouble instrumental, cela renvoie davantage à une fonction en mal d’élaboration,
à une impossibilité à construire la fonction. S’il fait partie d’un
tableau psychopathologique, un trouble fonctionnel, l’orientation du suivi ne sera pas la même, le trouble psychomoteur
n’étant pas ici l’affection principale. On trouve des troubles
psychomoteurs associés à une symptomatologie qui va de la
déficience mentale aux troubles caractériels ou de la personnalité, en passant par les troubles de la représentation du corps,
d’origine psychique ou physique. Par exemple, chez l’enfant
psychotique ou autiste, la thérapie psychomotrice constituera
un travail qui peut faciliter le développement des modes
d’expression ainsi que la capacité à jouer chez l’enfant. De
plus, nous tenterons de déterminer dans quelle mesure les troubles psychomoteurs peuvent entrer en ligne de compte,
puisqu’ils ne constituent pas à eux seuls les éléments indispensables à la mise en place d’un suivi en psychomotricité.
Lorsque les troubles psychomoteurs occupent de façon évidente le devant de la scène, ils peuvent constituer une contreindication majeure à la thérapie psychomotrice et faire l’objet
d’une autre approche. À l’inverse, un sujet ne présentant de
prime abord aucun trouble psychomoteur et dont l’expression
verbale aisée pourrait a priori faire penser à une indication de
psychothérapie, pourra révéler à l’occasion de l’examen psychomoteur des difficultés dans sa motricité en relation. Le travail en psychomotricité lui ouvrira un espace de perlaboration
et d’investissement du registre non verbal, ce qui inverse le
schéma classique des indications. Il est impossible de séparer
la symptomatologie psychomotrice de l’ensemble du fonctionnement de la personnalité.
1.3. Des indications à partir des moyens techniques utilisés
et du cadre
Pour certains sujets une approche utilisant l’expérience corporelle peut constituer un abord intéressant, susceptible de
mobiliser les difficultés psychiques. Un autre point de vue
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pourrait être de ne pas chercher à définir notre démarche thérapeutique selon les symptômes ou les moyens techniques utilisés, mais de la concevoir comme une relation thérapeutique
visant à mobiliser une évolution psychique entravée dans ses
différentes dimensions.
Une bonne indication serait ces enfants dysharmoniques,
dont les interactions précoces n’ont pas été satisfaisantes pour
construire des bases narcissiques solides et soutenir le développement de la fonction contenante et de la fonction symbolique :
la stimulation de l’activité motrice et d’expériences sensorielles
peut soutenir un processus de différenciation évolutive et
l’émergence d’une organisation corporelle et psychique plus
élaborée. Le psychomotricien travaille là avec l’archaïque. Il
peut être alors celui qui permet le passage du côté des contenants de pensée et de leur ancrage corporel, à une pensée plus
élaborée. Cramer [6] souligne que dans l’optique de la thérapie
psychomotrice, l’étude des premiers échanges mère–enfant
tend à prouver que les notions de structuration temporelle et
spatiale, de rythme, d’imitation, de regard, prennent racine à
une période très archaïque du développement de l’enfant, à travers les échanges corporels, posturaux, mère–enfant. Ces
ancrages précoces sont en faveur d’un intérêt thérapeutique à
s’attacher à la reconstitution pour le patient de l’échafaudage
psychique, à partir des échanges corporels, émotionnels, posturaux et verbaux. Cette dimension présymbolique très précoce
intéresse le psychomotricien, dans une perspective thérapeutique.
Une autre indication des thérapies psychomotrices concerne
les enfants qui présentent une difficulté à pouvoir vivre les
conflits sur le plan de la représentation mentale, c’est-à-dire à
élaborer le conflit pulsionnel sur le plan verbal. Leur fonction
symbolique est défaillante et ils se situent au niveau de la réaction agie, lorsqu’ils sont confrontés à des situations de perturbations émotionnelles. Le jeu symbolique est ici utilisé comme
moyen d’intégration des pulsions, des affects et comme moyen
d’expression [7]. Il s’agit d’expériences de jeu, structurantes,
visant à réunir l’acte et sa tentative de mise en représentation.
On pourrait parler de passage par l’acte ou de médiation jeuacte, au service de la transformation de la pulsion. La motricité
devient plus expressive qu’instrumentale, davantage moyen de
canalisation progressivement différenciée des tensions internes,
que maîtrise du monde extérieur. Ces enfants ont souvent des
difficultés avec la fonction symbolisante primaire, particulièrement au moment de la mise en place des interactions précoces,
où la mère est le catalyseur des expériences corporelles et émotionnelles. La symbolisation apparaît comme un travail mental
de transposition, qui transforme le pulsionnel et l’émotionnel
en représentation. Les premiers noyaux de la psyché sont
essentiellement corporels et c’est par le corps et dans le corps
que vont se mettre en place les premiers processus de symbolisation. Ce sont les « préconditions » à la symbolisation. Par la
mise à disposition de son appareil psychique et de son engagement corporel, le psychomotricien favorise le cheminement de
la symbolisation, allant du corps à la pensée. À nous d’inventer
des dispositifs et des médiations susceptibles de soutenir le
développement de cette capacité à symboliser.
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Au moment de poser une indication, nous réfléchissons
aussi au type de prise en charge que nous pouvons proposer :
psychothérapie ou thérapie psychomotrice ? En groupe ou en
individuel ? Les deux approches en parallèle ou successivement ? Pour les indications, que ce soit du côté de la thérapie
psychomotrice ou de la psychothérapie, nous prenons en
compte avec la famille et l’enfant, la qualité de la rencontre,
l’élaboration de la demande, les conclusions de l’examen psychomoteur, tout ce qui concerne l’alliance avec la famille et les
possibilités de travail avec l’enfant. Les indications s’élaborent
aussi en fonction de l’institution, de l’équipe, de l’âge de
l’enfant, de la formation et de l’orientation professionnelle du
psychomotricien et de sa place dans l’équipe.
Pour conclure sur le point de vue des psychomotriciennes,
nous pouvons dire que les patients pour lesquels la thérapie
psychomotrice sera privilégiée sont souvent en panne, en souffrance, du côté de la fonction contenante et du développement
des processus de symbolisation. Le psychomotricien travaillera
souvent avec les niveaux archaïques ou originaires, pour permettre le passage des contenants de pensée et de leur ancrage
corporel à une pensée plus élaborée, symbolisée, communicable. Si la pensée s’enracine dans les sensations, les perceptions, il faut souvent quelqu’un qui aide à les organiser [8].
2. Point de vue du pédopsychiatre–psychothérapeute
On pourrait commencer par discuter l’intitulé de cet exposé
à trois voix. Entendons-nous bien sur ce dont nous parlons ici :
d’un côté des psychomotriciens qui tout en revendiquant les
spécificités de leur approche, y intègrent des références psychodynamiques pour proposer ce que nous nommerons ici
pour simplifier des « thérapies psychomotrices » ; et d’un
autre côté, des médecins, des psychologues, des psychothérapeutes, qui proposent aux enfants, aux adolescents et à leurs
parents des psychothérapies que nous qualifierons pour simplifier de « classiques », fondées sur la relation, s’appuyant souvent sur le langage oral, mais pas exclusivement et se référant à
la théorie et à la technique psychanalytiques. Si l’on voulait
compliquer encore un peu ce tableau, on pourrait rajouter que
certaines de ces thérapies inspirées de la cure psychanalytique
s’appuient sur des aménagements non négligeables du cadre,
sur des médiations et parfois même des médiations corporelles
[9]. Même s’il est fort intéressant pour la pertinence de nos
pratiques cliniques quotidiennes de rechercher les indications
différentielles entre psychothérapies et thérapies psychomotrices, l’intervention de mes collègues psychomotriciennes me
conforte dans mon idée qu’il existe souvent plus de points
communs entre le travail d’un psychothérapeute d’enfants et
d’adolescents et celui de ces thérapeutes en psychomotricité,
qu’entre deux psychomotriciens ou entre deux pédopsychiatres
d’orientations différentes.
Rappelons au passage que la psychomotricité est très peu
enseignée, voire présentée aux médecins et aux psychiatres.
Elle l’était encore moins il y a 25 ans lorsque j’étais moimême étudiant. Comme beaucoup de mes confrères, j’ai donc
fait connaissance avec la psychomotricité au travers de mes
lectures mais surtout au travers de mes rencontres et de mes
expériences de travail et d’élaboration en commun. Dans mon
expérience personnelle, j’ai rencontré des psychomotriciens
très différents, avec des pratiques et des références parfois
opposées, souvent complémentaires. Les thérapies psychomotrices au sens où elles ont été définies plus haut et les rééducations psychomotrices constituent pour moi deux approches différentes d’une même discipline [10]. Cela mériterait d’ailleurs
de préciser les terminologies, au moins pour que les autres professionnels et les patients y voient plus clair entre les différentes dimensions de la psychomotricité, ses différentes références
ou les différents modèles revendiqués.
2.1. Poser des indications en pédopsychiatrie
Nous voici donc quasiment conduits à examiner la question
des indications des psychothérapies en général et ce serait là un
bien vaste programme. Pour limiter mon propos à des aspects
pratiques, je me suis demandé comment je m’y prends, sur le
terrain, au quotidien, pour poser ou argumenter une indication
de thérapie par un psychomotricien plutôt qu’un autre type de
psychothérapie ? En préambule, je soulignerai que je suis soumis à au moins un biais majeur : mon exercice clinique est
exclusivement institutionnel, ce qui a plusieurs conséquences
par rapport au sujet qui nous intéresse. Dans mon expérience,
le choix des indications n’est pratiquement jamais effectué par
le médecin ou le psychothérapeute seul. Il est discuté, travaillé,
construit à plusieurs, en croisant les regards, les ressentis, les
vécus, notamment, mais pas exclusivement, dans leurs dimensions prétransférentielle et contre-transférentielle. Au moment
de ces choix, les cliniciens ont en tête que les soins pourront à
tout moment être harmonisés, complétés dans le temps, que des
« allers-retours » entre différentes approches seront possibles,
ce qui laisse tout de même une marge de pensée et d’élaboration non négligeable. D’où, entre autres, l’intérêt de ce travail
réflexif mené avec deux psychomotriciennes, qui ne font pas
partie de mon équipe et dont l’une exerce en libéral et l’autre
dans des institutions différentes de la mienne. Ce que je pratique personnellement, ce sont des thérapies psychanalytiques,
qui se veulent réglées, cadrées, s’appuyant sur les grands principes de la cure adaptés aux enfants et aux adolescents, avec
pour objectifs, ceux que résume si bien Winnicott [9] : « Si un
traitement psychanalytique peut apporter une aide concrète,
c’est essentiellement parce que, quand il réussit, il permet au
patient d’arracher un matériel douloureux au refoulement.
Celui-ci peut alors mettre au service du plaisir de vivre et
d’une existence constructive toute l’énergie qui servait au
refoulement ». Certains de ces principes, de ces objectifs,
sont énoncés avec le patient, d’autres pas : intérêt pour le
monde interne et ce qui peut en entraver la liberté, respect du
secret et de l’intimité du sujet, abstinence, association libre,
possibilité de faire semblant et de mettre en scène ce qui est
difficile à mettre en mots, durée des séances, limitation des
contacts corporels, intérêt pour la mise en récit, les rêves et le
matériel intrapsychique… J’utilise avec modération au gré des
séances et du « trouvé-créé » ou de la cocréation avec mes
patients des supports et des aménagements, dans lequel leur
corps et le mien sont souvent engagés : dessins, créativité,
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jeux, écriture, squiggles, jeux de rôles, psychodrame… Les
aspects techniques restent très traditionnels et rassurants pour
le thérapeute avec leur part de silences, de reformulations,
d’interprétations, essentiellement dans le transfert. Une attention particulière est en effet portée à la prise en compte des
mouvements psychiques, notamment des mouvements
transféro- contre-transférentiels. En gardant toutefois à l’esprit
que, comme le souligne Bergès [2], une psychanalyse, une thérapie ou tout autre approche scientifique avec des enfants, qui
s’intéresserait au symptôme et ferait abstraction du corps dans
lequel il prend racine, esquiverait le travail de l’inconscient.
Dans ce contexte, comment est-ce que je pose une indication de thérapie psychomotrice, notamment au sein des CMP et
des
hôpitaux
de
jour,
c’est-à-dire
en
équipes
pluridisciplinaires ? De la même façon que nos collègues
nous ont pointés l’importance de l’examen et de l’observation
psychomoteurs initiaux, j’insisterai sur la nécessité pour le psychiatre d’un véritable travail clinique dans le cadre de ses
consultations, visant à évaluer les différents niveaux des difficultés de l’enfant, de ses potentialités, de ses capacités à
s’investir dans telle ou telle forme de travail et la possibilité
pour les parents de l’y autoriser et de participer eux-mêmes à
certains aspects de la démarche. Ce travail du médecin va souvent se compléter et se moduler à l’aide des autres approches
de l’équipe. Une réflexion à plusieurs va pouvoir s’engager et
les indications — nous le savons bien — sont souvent le fruit
d’un travail d’échange et de coconstruction d’un projet, qui
vient se confronter de plus en plus souvent au principe de
réalité : par quoi serait-il bon de commencer, qui va avoir suffisamment de disponibilité pour travailler dans la durée avec
cet enfant ou cet adolescent, quel engagement va être possible
à la fois psychiquement et dans la réalité externe pour cette
famille, quels frayages ou soutènements doivent être mis en
place en parallèle et autour du travail psychothérapeutique
envisagé ?
Je ne crois pas qu’il existe des indications de structure pour
telle ou telle forme de psychothérapie. Toutefois, j’ai pu constater à de nombreuses reprises l’intérêt des thérapies psychomotrices dans ce que nous appellerons pour aller vite les pathologies limites et les pathologies du lien, à condition que ces
thérapies s’inscrivent dans une approche multidimensionnelle,
mise en cohérence par un projet suffisamment construit et tenu.
J’avoue bien volontiers qu’il m’arrive, comme d’ailleurs
pour les autres formes de psychothérapies, de poser des indications de personne, c’est-à-dire que face à la problématique d’un
enfant, à sa façon d’aborder la demande de soins, à ce que le
psychomotricien va nous traduire après l’examen psychomoteur, de sa propre rencontre avec cet enfant, je vais être
amené à donner la priorité à cette intervention-là, souvent à ce
thérapeute-là, en m’appuyant sur l’empathie et l’expérience du
thérapeute et sur ce que je perçois d’une forme de préinvestissement, de rencontre qui a eu lieu. Dans un ordre d’idée différent, il ne faut pas non plus négliger le capital d’attractivité de
la psychomotricité en elle-même : c’est une approche du soin
psychique qui est généralement bien perçue par les parents et
que les enfants investissent volontiers. Il m’est souvent arrivé
d’envier le cadre incroyable que peut représenter une salle de
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psychomotricité. Le décor y est immédiatement planté, la
dimension de médiation, l’autorisation explicite à laisser parler
son corps y sont incontestablement un atout dans des situations
cliniques parfois difficiles, et il ne faut assurément ni s’en priver ni en abuser à tors et à travers. Comme pour les autres
thérapies, le cadre et les objectifs doivent être clairement exposés aux parents et à l’enfant, parfois aussi aux partenaires du
soin. En effet, des « rééducations » au sens d’interventions à
dominante instrumentale, sont de plus en plus souvent attendues et il ne faudrait pas qu’il y ait erreur sur les approches.
Cette question de la représentation, de l’image que les parents
se font de la psychomotricité, de sa dimension « normative »
supposée, doit aussi être abordée au moment de discuter du
projet thérapeutique. Elle peut parfois constituer une entrave à
l’indication de thérapie psychomotrice.
La thérapie psychomotrice me semble aussi dans certains
cas un excellent « outil d’ouverture » à la vie psychique de
l’enfant pour certains parents qui ont du mal avec des approches plus classiques, qui les confrontent peut-être trop brutalement à une représentation d’un espace psychique et d’un appareil à penser individué de leur enfant. De même, le cadre de la
thérapie psychomotrice autorise sans doute davantage l’expression de l’archaïque, de la pulsionalité, des éprouvés, de la sensorialité. Dans ma représentation du travail du psychomotricien, j’ai tendance à imaginer que ses supports techniques,
son « setting », sa posture, la disposition même de son espace
clinique peuvent permettre d’accueillir davantage l’agir, le
mouvement, mais aussi la régression et l’inhibition. Concernant la question de la régression, j’ai souvent en tête que la
thérapie psychomotrice autoriserait pour certains enfants une
régression plus tranquille, avec moins de vécu d’attaque narcissique douloureuse, que dans certaines situations de face-à-face.
J’ai également tendance à penser en priorité à une approche par
la psychomotricité, et ce n’est pas très original, pour des situations cliniques où un étayage corporel important me semble
nécessaire, et par extension des situations où l’étayage corporel
précoce ou plus tardif dans le développement semble avoir été
défaillant pour une raison ou pour une autre.
Il en va de même pour ces enfants et adolescents que nous
rencontrons plus souvent aujourd’hui et qui sont comme « écorchés vifs », pour lesquels l’approche par les mots et le face-àface semble trop sensible, parfois même persécutrice. Cette
dimension rejoint sans doute la question des mouvements
transférentiels. Je ne suis pas favorable à l’idée qu’il existerait
une forme de transfert qui serait spécifique aux thérapies psychomotrices. En revanche, outre l’idée que ces formes de thérapies s’avéreraient dans un certain nombre de situations plus
propices à un prétransfert positif, il me semble que le transfert
peut y être travaillé de manière moins directe, plus médiatisée.
Cela peut être une orientation intéressante, par exemple, dans
certaines situations cliniques, pas si exceptionnelles, où la solution projective occupe le devant du tableau. Je pense en particulier au travail auprès d’adolescents [12], mais aussi d’enfants
qui se verront de plus en plus souvent attribuer le fameux diagnostic fourre-tout de trouble des conduites.
Si je ne crois pas à des indications « de principe », que ce
soit pour les psychothérapies psychanalytiques ou les thérapies
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psychomotrices, je suis convaincu qu’il existe des indications
« partagées », voire même pour certains enfants un intérêt à
imaginer la possibilité de passage d’une modalité à une autre.
Enfin, il est souvent fait reproche aux médecins de poser des
indications de thérapies psychomotrices « par défaut », comme
si certains enfants, souffrant de certaines pathologies, étaient
orientés vers le psychomotricien soit par manque de disponibilité des autres thérapeutes, soit uniquement sur la base d’un
point d’appel plus ou moins corporel, plus ou moins « moteur ».
J’aurais bien voulu pouvoir m’élever violemment contre cette
accusation, mais en y réfléchissant bien, ce n’est pas tout à fait
faux, pas tout à fait vrai non plus. Pour susciter le débat et
provoquer un peu, je m’inspirerai très directement du remarquable travail d’Ody [13] sur les indications de consultations
thérapeutiques et je résumerai ce qui pourrait être une façon,
pas si indigne qu’il y paraît, de poser des indications différentielles entre psychothérapie d’inspiration psychanalytique et
thérapies psychomotrices.
Première situation, de plus en plus rare : lors des consultations préalables, l’enfant s’exprime suffisamment par des mots,
des jeux, des dessins. Il montre d’emblée un certain intérêt ou
certaines facilités pour les associations, la mise en récit, la narrativité. Le clinicien arrive à l’entendre, voire même, sans
excès de forcing ou de plaquage théorique, à attribuer une certaine valeur symbolique à ses propos ou à ses productions. Il
peut s’autoriser des interventions, parfois à valeur d’interprétations et celles-ci peuvent être assez souvent entendues,
voire « tranquillement partagées » par l’enfant. Pendant ces
premières consultations émerge même parfois quelque chose
de différent, d’un peu « pas pareil », de surprenant, de plaisant,
au sens de Winnicott. La situation sera d’autant plus favorable
que les parents feront preuve eux aussi d’une certaine liberté
d’associer et de ne pas s’enfermer dans une description–litanie
de symptômes, de comportements, déviances, défaillances de
l’enfant. Quelque chose d’assez proche de ce qu’Hervé et
Maury [14] appellent l’alliance triadique est même possible à
certains moments de la consultation familiale. Le tout, sous le
regard de l’enfant, oreilles grandes ouvertes. Le clinicien se dit
qu’il va peut-être pouvoir travailler et il posera sans doute une
indication de psychothérapie. C’est la situation où l’on
s’entend énoncer en réunion de synthèse : « il est prêt », « ils
sont prêts », « ils ont élaboré la demande », « c’est une excellente indication de… ».
La deuxième situation est celle où l’enfant ou l’adolescent
apparaît assez rapidement en grande difficulté pour associer de
façon suffisamment dynamique, en face-à-face ou côte à côte.
Les interventions du clinicien, ses associations, ses interventions prudentes animent peu l’enfant. Il « fonctionne »,
comme l’on dit maintenant, plus qu’il ne se mobilise affectivement. Il va le donner à voir essentiellement au travers du comportement et de son corps : que ce soit par du comportement
« en plus », agitation, hyperactivité, efforts désespérés de remplissage du temps et de l’espace, ou que ce soit par du comportement « en moins », inhibition, retrait, régression, une
forme de résistance passive. Peut-être s’agit-il là de la fameuse
indication « par défaut » des thérapies psychomotrices dont je
parlais plus haut ? Car à y voir de plus près, ne s’agit-il pas là
d’une excellente indication pour un véritable travail de rencontre à petits pas, s’appuyant autant que de possible sur une
médiation, une approche spécifique et médiate, dans laquelle
le langage du corps est accueilli, y compris avec ses excès,
comme une entrée en contact, véritable « squiggle game pour
de vrai » inspiré de Winnicott [11].
Il existerait une troisième situation où les thérapies psychomotrices auraient leur indication. C’est ce que l’on pourrait
appeler les « situations opératoires qui tournent bien », c’està-dire à l’avantage de l’enfant. Elles me semblent de plus en
plus fréquentes dans nos consultations, avec le dépistage de
plus en plus performant à l’école, au centre de loisirs, devant
la télévision, mais aussi avec ces indications de psychothérapies, non dénuées de pensée magique, qui vont avec. Ici,
comme dans la première situation, tout nous laisse à penser
au cours des premières consultations, que l’enfant pourrait
tirer profit d’une psychothérapie classique : la rencontre a
bien lieu, des pistes sont ouvertes, la pensée circule… Mais
c’est avec les parents que cela résiste. Des parents qui décrivent, qui déposent les symptômes de l’enfant, qui mobilisent
notre côté médical le plus archaïque, celui de l’action, de l’efficacité, de la toute-puissance. Ce sont souvent des parents particulièrement blessés narcissiquement, encore plus culpabilisés
et culpabilisables que la moyenne, qui ne peuvent pas faire
autrement que de se défendre, de tout figer comme ils peuvent,
en banalisant, en déniant, en court-circuitant tout ce qui pourrait relever de la subjectivité de l’enfant, de sa pulsionnalité,
voire de leurs propres pulsions. Ces parents peuvent nous
faire ressentir des choses difficiles, susciter des contreattitudes à haut risque de rupture, d’évitement, ou ce qui est
peut-être pire un emballement dans l’activisme et le « solutionisme ». Ils demandent souvent « une solution », rapide et
efficace pour faire taire les symptômes : médicaments, thérapie
courte… Il m’arrive dans certains de ces cas et si les parents
peuvent l’accepter, de proposer en priorité une thérapie psychomotrice pour l’enfant. Une façon peut-être de décider de
lui donner quand même accès à un espace, une reconnaissance,
un terrain de jeu pour sa pensée et pour son corps. Et d’aménager de mon côté un accompagnement des parents, en veillant à
ce que l’ensemble du dispositif leur soit supportable, tout en
s’inscrivant dans une perspective dynamique.
3. Conclusion
On voit bien toute la difficulté mais aussi toute la richesse de
cette question des indications différentielles et des points de rencontre entre thérapies psychomotrices et psychothérapies
d’inspiration psychanalytique classiques, question dont nous
sommes bien loin d’avoir examiné toutes les dimensions. Pour
terminer, j’évoquerai en quelques mots la formation des psychomotriciens, les textes qui se préparent actuellement sur les psychothérapies et le rapport des parents avec cette discipline.
Il existe en France une grande diversité des formations initiales en psychomotricité. Selon les instituts de formation, les
thérapies psychomotrices, au sens où nous les avons décrites
plus haut et leurs fondations théoricocliniques, sont soit enseignées, voire promues, soit ignorées, voire disqualifiées. Cela
J.-P. Raynaud et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 55 (2007) 113–119
ne fait que majorer l’importance des rencontres professionnelles, de la formation continue, des démarches personnelles et
institutionnelles, du « parcours professionnel individuel », de
la façon dont chacun se situe dans sa pratique, ses choix théoriques et éthiques…
Dans les travaux concernant la législation sur les psychothérapies, étrangement on n’a pas, ou très peu entendu parler des
psychomotriciens et des thérapies psychomotrices. Oubli ?
Ignorance ? Dénégation ? Seules les « thérapies psychomotrices » évaluées et standardisées seraient-elles là aussi
reconnues ?
Dernière remarque, qui concerne les parents. Ils sont de plus
en plus demandeurs de « psychomotricité », mais de quoi
s’agit-il ? Comment les informer sur le travail mené ? Comment éviter les malentendus qui reviennent parfois comme un
boomerang, source de ruptures de soins ? Les réponses à toutes
ces questions passeront sans doute par de nombreuses rencontres, entre de nombreux professionnels, de différents champs,
comme en a témoigné cette journée de la Société française de
psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent sur les thérapies psychomotrices en psychiatrie de l’enfant aujourd’hui.
Références
[1]
Raynaud JP. Soigner un enfant : la pensée dans le corps, le corps dans la
pensée. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2004;52:346–52.
119
[2] Bergès J. Le corps dans la neurologie et dans la psychanalyse. Leçons
cliniques d’un psychanalyste d’enfants. Ramonville Saint-Agne: Erès;
2005.
[3] Dahan J. Corps réceptacle et émergence de l’être : la relation psychomotrice, indications et limites. Thérapie psychomotrice, 2004, hors série
(226 p).
[4] Roussillon R. La métapsychologie des processus et la transitionnalité.
Rev Fr Psychanal 1995;5(19):1351–523.
[5] Courberand D. Une approche psychodynamique de l’examen psychomoteur chez l’enfant. Thérapie psychomotrice, 2004, hors série (98 p).
[6] Cramer B, Palacio-Espasa F. La pratique des psychothérapies mères–
bébés. Paris: PUF; 1993.
[7] Canchy-Giromini F. Corps et paroles sur le corps. Paris: VernazobresGrego; 1995.
[8] Contant M, Calza A. De la théorie à la pratique. Perspectives et jalons en
thérapie psychomotrice. Thérapie psychomotrice, 2004, hors série (75 p).
[9] Roussillon R. Paradoxes et situations limites de la psychanalyse. Paris:
PUF; 1991.
[10] Potel C. Corps brûlant, corps adolescent. Des thérapîes à médiations corporelles pour les adolescents ? Ramonville Saint Agne: Eres; 2006 (86–
87).
[11] Winnicott DW. L’enfant, la psyché et le corps. Paris: Payot; 1999.
[12] Kestemberg E. L’adolescence à vif. Paris: PUF; 1999.
[13] Ody M. De la consultation thérapeutique à la psychanalyse de l’enfant :
deux expériences cliniques. Psychiatr Enfant 1998;41:2.
[14] Hervé MJ, Maury M. Le travail d’ajustement d’un thérapeute dans la
coconstruction d’une alliance avec les familles. Psychiatr Enfant 2004;
47:2.