angio congrès Compte rendu de congrès Acquisitions nouvelles en angio-phlébologie XXe Congrès international les 8 et 9 avril 2000 (Laboratoires Negma) Les mots des patients D tômes et à la quantification de la perte de qualité de vie (fonctionnement quotidien et/ou préjudice esthétique). Peu d’études ont été réalisées dans de bonnes conditions de qualité mé-thodologique, c’est-à-dire en utilisant des questionnaires validés. Il existe des instruments génériques (SF 36) mesurant la perte de qualité de vie dans son ensemble et des instruments génériques spécifiques (celui par exemple de Robert Lenoir) mesurant la perte de qualité de vie liée à la pathologie veineuse. L’utilisation de ces outils a permis de constater que : • la qualité de vie des patients insuffisants veineux (porteurs de varices) est plus mauvaise que celle de la population générale mais meilleure que celle des patients souffrant de lombalgies ; • les traitements veinotoniques améliorent la qualité de vie des patients insuffisants veineux ; • la compression et la guérison de l’ulcère de jambe améliorent la qualité de vie des patients présentant un ulcère de jambe. La question du coût s’inscrit dans le débat actuel des deniers publics concernant la répartition du budget dans les différents domaines de la santé aussi bien en France qu’au niveau international. En effet, si la France doit se satisfaire d’une enveloppe globale de 740 milliards de francs français, d’autres pays comme les États-Unis ou la Grande-Bretagne ont recours au vote parlementaire pour assurer un arbitrage entre les différents budgets. Selon les données nationales disponibles sur le site Internet de la PMSI à l’adresse : epuis 1980, date de son inauguration à Bruges, les Acquisitions nouvelles en angio-phlébologie ont fait du chemin : Cannes en 1987, Vichy en 1998 et Nice qui a fêté les 8 et 9 avril 2000 le 20e anniversaire des ANAP, présidées par M. Cazaubon et F. Zuccarelli. Cette manifestation qui mobilise l’ensemble des différentes “familles” vasculaires dans un même esprit d’amitié et d’échanges professionnels contribue depuis deux décennies à l’actualisation et au “rafraîchissement” d’une discipline résolument tournée vers l’avenir. À l’heure où les patients s’expriment et manifestent un besoin croissant d’informations via Internet, chacun s’est vu rappeler au travers de différents témoignages ce que les patients insuffisants veineux ressentent, perçoivent et attendent du corps médical et des traitements qui leur sont proposés. Comment cerner les représentations que se font les patients de la maladie veineuse, de ses répercussions sur leur qualité de vie et des appréhensions thérapeutiques dans la vie quotidienne ? C’est ainsi que le débat s’est ouvert sur un “mini-trottoir” (d’hommes et de femmes), qui a rappelé à chacun les maux véhiculés par la sémiologie phlébologique des patients eux-mêmes : “pieds qui brûlent, impatiences nocturnes, plantes qui brûlent, jambes lourdes, sensation de lourdeur, douleurs, veine douloureuse, douleur sourde et constante, crampes, varices qui montent, très mal aux jambes, jambes qui gonflent, une gêne quotidienne, gros handicap dans la vie professionnelle par piétinement, arrêt de travail, le travail debout est un réel handicap, tremper les pieds dans l’eau salée, massage de la voûte plantaire, crèmes, surélever les jambes, les bas à varices qui serrent, les collants de contention classe 2, l’été c’est pas génial, bas à varice pendant la grossesse, difficile à mettre, désagréable, la chaussette c’est encore plus mauvais pour la varice parce que ça tient chaud, marcher, faire du vélo, ne pas trop grossir, aller régulièrement voir son médecin de famille, curieux que les médicaments ne soient pas remboursés, ce ne sont pas des médicaments de confort, dès l’instant où un médicament est reconnu comme apportant un soulagement je ne vois pas pourquoi il n’est pas remboursé, remboursé ou pas si j’ai mal, je prends un médicament, quand on a vraiment mal aux jambes, on prend un médicament, je serai toujours obligé d’avoir recours à tout ça, si demain j’entends parler d’un produit extrêmement efficace et non remboursé, moi je l’essaye c’est sûr, tout ce qui est santé on ne devrait même pas pinailler là-dessus !” Demande des patients insuffisants veineux et prise en charge par le système de soins Isabelle Durand-Zaleski Veines-Task Force, santé publique, hôpital Henri-Mondor, Paris. Comment essayer de quantifier la perte de qualité de vie, c’est-à-dire le préjudice en termes de douleur et d’esthétique et estimer les coûts supportés par le système de soins et par la société des patients insuffisants veineux ? L’appréciation des symptômes et de la qualité de vie soulève des problèmes méthodologiques liés à la caractérisation des symp- 275 angio congrès Compte rendu de congrès www.pmsi.fr, les ligatures et l’éveinage ambulatoires ont représenté 109 millions de francs français en 1998, les ligatures et l’éveinage en hospitalisation 1 milliard 648 millions de francs français et les hospitalisations médicales 204 millions de francs français. Selon une étude du CREDES réalisée en 1998, les médicaments veinotoniques occupent la part la plus importante dans les coûts ambulatoires*, avoisinant 6 milliards de francs français par an pour l’ensemble de la population française. L’analyse des coûts selon la pathologie hisse les ulcères au rang des maladies les plus coûteuses atteignant un coût de 10 000 francs français par patient et par an en 1998. L’insuffisance veineuse est un véritable problème de santé publique non seulement par sa fréquence et son coût socio-économique (2 % des dépenses de santé) mais aussi par son caractère variable que reflète l’extrême diversité des symptômes et de ses représentations par les patients nécessitant un système de soins adapté et évolutif intégrant à la fois les données scientifiques, les demandes des patients et des recommandations de pratique clinique. * Les études sur les coûts ambulatoires reposent sur des sondages ou sur l’interrogation de la base de l’Assurance Maladie donc sur des données hétérogènes, ce qui limite leur utilisation. Évaluation critique des traitements symptomatiques en phlébologie Alain Taccoen Santé Publique, hôpital Henri-Mondor, Paris Ces dernières années, les polémiques fortement médiatisées au sujet de l’efficacité et de l’utilité des médicaments veinotoniques ont occupé la une de l’actualité du traitement médical de l’insuffisance veineuse chronique au détriment des avancées scientifiques. Elles auront permis de clarifier certains éléments mal définis ou mal interprétés au Act. Méd. Int. - Angiologie (16) n° 5, mai 2000 travers des questions qu’ils soulèvent : 1) La définition des symptômes fonctionnels veineux (SFV) et leur place exacte dans l’insuffisance veineuse chronique, leur spécificité et leurs mécanismes. L’Agence du médicament reconnaît trois symptômes : les douleurs, les lourdeurs et les impatiences nocturnes. L’absence de connaissances sur le mécanisme de ces signes fonctionnels veineux leur ôte toute spécificité par rapport aux autres algies des membres inférieurs. Ainsi, plus de la moitié des sujets porteurs de signes fonctionnels veineux n’ont ni varices ni troubles cutanés. Les SFV ont donc une valeur prédictive positive faible. 2) L’indication précise et l’efficacité réelle des veinotoniques dans la maladie. Selon les positions officielles de la commission de l’Agence du médicament rejoignant celles de l’ANDEM et les recommandations des RMO, l’indication spécifique et unique des veinotoniques concerne la symptomatologie fonctionnelle (douleurs, lourdeurs, impatiences nocturnes) et exclut totalement les signes physiques isolés sans signes fonctionnels. Mais la revue de la littérature internationale rapportant des analyses individuelles ou des méta-analyses fait ressortir un bénéfice réel des veinotoniques aussi bien sur les SFV que sur les symptômes associés (par exemple, les crampes). 3) L’existence d’autres traitements actifs de référence sur les symptômes fonctionnels veineux. Il s’agit des mesures hygiéno-diététiques bien connues comme la perte de poids, l’évitement des stations assises ou debout prolongées, de la chaleur, qui apportent un soulagement certes, mais de faible amplitude ; de la contention dont les effets hémodynamiques sont indiscutables tant sur l’œdème, sur les complications de l’IVC comme l’ulcère, que sur la prévention notamment du syndrome post-thrombotique mais dont l’efficacité réelle sur les signes fonctionnels veineux n’a pas été démontrée à ce jour ; de la sclérothérapie sur laquelle peu d’es- 276 sais ont été réalisés hormis des évaluations à court terme sans comparaison méthodologique valable ; de la chirurgie d’éveinage ou de reconstruction qui ne connaît que très peu d’études. 4) L’utilité réelle des veinotoniques. Celle ressentie et exprimée par les patients chez lesquels, en France, l’usage des veinotoniques est couramment admis par contraste avec d’autres pays occidentaux où les traitements moins spécifiques et la précocité de traitements radicaux expliquent peut-être la moindre prescription de veinotoniques. Les outils de mesure de la qualité de vie, en cours d’évaluation, permettront de confirmer l’impact bénéfique du traitement veinotonique sur la qualité de vie et sur l’activité socioprofessionnelle. L’efficacité des veinotoniques, véritables antalgiques spécifiques, sur les signes fonctionnels veineux est aujourd’hui indiscutable. Leur bénéfice en termes de service médical rendu reste difficile à apprécier car étroitement lié à la sévérité d’une maladie considérée comme bénigne et faisant intervenir des critères sociaux incluant le coût et le niveau de protection sociale et des critères de qualité émanant des patients eux-mêmes. Mode d’action et pharmacologie des veinotoniques Michel R. Boisseau Biologie vasculaire, université Victor-Segalen, Bordeaux 2 Les veinotoniques ciblent à la fois les symptômes cliniques et les différents mécanismes de la maladie veineuse et de la microcirculation. L’action antalgique des veinotoniques Les nombreux essais cliniques sur les veinotoniques versus placebo réalisés à tous les stades de l’insuffisance veineuse chronique ont montré une amélioration des signes fonctionnels veineux sur les dou- angio congrès Compte rendu de congrès leurs, les sensations de jambes lourdes, les impatiences nocturnes. L’action pariétale, microcirculatoire et hémorrhéologique Deux mécanismes peuvent correspondre aux douleurs et aux jambes lourdes, d’une part l’hypertension de la paroi veineuse qui, chez les sujets en orthostatisme prolongé se traduit par une augmentation de la distensibilité de 10 à 50 % et d’autre part l’hypoxie de la média – par une altération de la perfusion des vasa-vasorum – liée à une diminution du tonus veineux. Cette hypoxie est au cœur même des désordres métaboliques générés dans la paroi veineuse : la dystrophie de la média se manifeste par une forte activité enzymatique avec inhibition de la fibrinolyse, une migration de cellules musculaires lisses, une inflammation aboutissant à la sclérose puis à la fibrose de la paroi. De nombreux essais contre placebo ont montré que les veinotoniques améliorent l’hypoxie de la paroi en corrigeant les facteurs rhéologiques – en particulier l’agrégation érythrocytaire – et augmentent le tonus veineux. L’atteinte microcirculatoire a été bien étudiée par J. Dormandy et G. Nasch qui ont mis en évidence l’hyperviscosité sanguine au cours de l’insuffisance veineuse chronique. L’hyperagrégation érythrocytaire, qui augmente à tous les stades de l’insuffisance veineuse chronique, est l’une des cibles primordiales de l’action des veinotoniques, en particulier de la troxérutine dont M.R. Boisseau et A. Taccoen ont montré qu’elle diminuait l’index d’agrégation des globules rouges tout en augmentant l’état fibrinolytique de la paroi. L’évolution de l’insuffisance veineuse chronique s’accompagne d’une altération de la paroi avec l’ouverture de shunts créant un vol microcirculatoire et une aggravation clinique des lésions cutanées par un effet d’ischémie auquel s’associe une margination des globules blancs libérant d’importants facteurs inflammatoires. Les veinotoniques agissent à ces différents stades microcirculatoires : ils diminuent la fragilité capillaire en corrigeant la perméabilité ce qui se traduit cliniquement par une résorption de l’œdème ; leur action antiinflammatoire (PAF, radicaux libres, cytokines, prostaglandines) et leur action sur l’accumulation des globules blancs ont fait l’objet de nombreux travaux. Conclusion Les veinotoniques sont des antalgiques veineux agissant dès les formes douloureuses en première intention et aussi des principes actifs sur tous les mécanismes de la maladie veineuse et de la microcirculation. Les actions des veinotoniques sont basées sur de nombreuses études cliniques contre placebo qui ont permis de remarquables progrès et une avancée des connaissances en pathologie vasculaire. Nouveautés en sclérothérapie Frédéric Vin Neuilly-sur-Seine Depuis la première présentation de l’échosclérose au congrès de Strasbourg, en 1989, dans le traitement de la petite saphène, son indication s’est élargie à d’autres territoires : celui de la saphène antérieure et plus récemment les récidives variqueuses postopératoires qui représentent entre 30 et 50 % des récidives postopératoires selon les études. Les récidives variqueuses postopératoires Mieux connues et évaluées grâce à l’échodoppler, elles ont été classées en cinq types : – moignon de crossectomie (erreur de technique chirurgicale) ; – saphène résiduelle en position anatomique ; – existence de collatérales au niveau de la veine fémorale commune ; – existence de perforantes au tiers supérieur de la cuisse ; 277 – reflux provenant du contingent inguinoabdminal. L’association de la sclérothérapie et de la phlébectomie est de plus en plus souvent adoptée, en particulier pour une incontinence isolée de la branche collatérale saphène accessoire. La technique des 3S : section-sclérothérapie-saphène, développée par F. Vin et al. en 1992, associe une ligature section de la saphène et l’injection par cathétérisme d’une solution sclérosante. Elle permet de supprimer le reflux au niveau du tronc ainsi que le reflux sous-jacent en traitant dans un deuxième temps le réseau variqueux. Cette technique efficace réalisée sous anesthésie locale permet de traiter les reflux ostio-tronculaires – sous réserve de l’absence de reflux par des veines périnéales, par des collatérales accessoires antérieures ou postérieures – en ambulatoire et à moindre coût. Les varices collatérales sont sclérosées dans un deuxième temps. La méthode mousse ou mus initiée en 1944 avec la technique de l’air block a fait depuis de nombreux émules : Monfreux puis plus récemment, en 1996, J.P. Henriet, J.P. Bénigni et S. Sadoun ont développé cette technique pour le traitement des télangiectasies. La mousse, obtenue initialement en mettant une solution sclérosante dans une seringue en verre est aujourd’hui obtenue grâce à deux seringues en plastique placées sur un robinet à trois voies. Les résultats de l’étude de J.P. Bénigni, appréciés sur une échelle analogique visuelle, sont encourageants : la mousse a permis d’obtenir deux points d’efficacité de plus par rapport à la solution ellemême. Les gros troncs saphèniens ont également été traités avec cette même mousse par A. Monfreux qui rapporte des résultats tout aussi bénéfiques. Cabrera Garrido a testé avec efficacité une nouvelle mousse à base de CO2, non encore commercialisée qui autorise une concen- angio congrès Compte rendu de congrès tration de produits sclérosants et un volume moindre. À suivre… L’incidence des thromboses veineuses au décours des injections sclérosantes est faible compte tenu du nombre d’injections réalisées chaque jour (entre 12 000 et 14 000 selon une estimation de F. Vin). La thrombose, qui débute souvent au niveau des veines jumelles, est indépendante du site d’injection et de la concentration de la solution. Elle est fréquemment associée à une thrombophilie familiale ou à un syndrome paranéoplasique. Le risque de thrombose veineuse post-sclérothérapie, aussi infinitésimal soit-il, pose le problème de la prévention qui repose avant tout sur un interrogatoire minutieux à la recherche d’antécédents familiaux et personnels de thrombose veineuse et sur l’éviction des patients présentant d’emblée une contre-indication à la sclérothérapie : syndrome inflammatoire, maladies systémiques, anticorps anti-phospholipides (LED), cancers évolutifs, alitement, et par prudence, durant les quinze jours précédant un voyage aérien long courrier. Le protocole établi par la Société française de phlébologie Ce protocole édité par la SFP est mis à la disposition de tous les angiophlébologues et constitue un document d’information du patient sur les risques et complications de la sclérothérapie en même temps qu’un formulaire d’accord préalable signé par le patient et destiné à être conservé dans son dossier. L’attention de tous les angio-phlébologues a été attirée sur ce document qui constitue la seule preuve du consentement éclairé du patient. Ce document devrait être remanié avec l’évolution de la législation et les prochains statuts de la Cour de Cassation. Act. Méd. Int. - Angiologie (16) n° 5, mai 2000 De nouvelles “manières” de traiter la grande saphène Christian Lebard Service de chirurgie vasculaire, hôpital Saint-Michel, Paris Le traitement de référence actuel de l’insuffisance veineuse saphène est le stripping par invagination. Un nouveau procédé (VNUS) a été conçu par une firme californienne et approuvé par la FDA en mars 1999. Il a fait l’objet d’un essai européen multicentrique débuté en avril 99 avec le concours de Michel Perrin, coordinateur de l’étude française. Technique Le procédé VNUS qui nécessite un générateur d’énergie utilise un cathéter de 80 cm muni de deux électrodes bipolaires chauffées à 85°C qui, portées au contact de la paroi veineuse, transmettent l’échauffement à la veine. Le cathéter est introduit depuis la jarretière ou la cheville jusqu’à la jonction saphèno-fémorale sous anesthésie locale et descendu tout le long de la saphène, de 2 à 3 cm par minute ; soit un temps de traitement de 15 à 20 minutes pour une saphène fémorale qui reste la meilleure indication. L’échauffement des fibres collagènes entraîne alors un rétrécissement puis une oblitération de la veine. Il peut persister au niveau de la jonction saphèno-fémorale un petit cul de sac dans lequel se déversent les petites veines sous-cutanées abdominales. Avantages de cette technique Ce procédé simple, réalisé sous anesthésie locale, provoque une occlusion définitive de la grande saphène sans hématome ni douleur postopératoire, ce qui permet une reprise rapide du travail. 278 Résultats L’étude mondiale a été pratiquée dans de nombreux centres dont en France : Gardon (Nîmes), Créton (Nancy), Guex (Nice), Nicolini (Lyon) et Lebard (Paris) ; 371 membres sur 336 patients ayant un diamètre veineux de 7 mm en moyenne ont bénéficié de ce procédé. Celui-ci a été complété d’une crossectomie dans 20 % des cas et surtout de phlébectomies. Environ 96 % des patients ont une saphène oblitérée dès la première semaine et 88 % à 8 mois avec une disparition du reflux veineux, une réduction de la douleur et de l’œdème et une reprise du travail au 15e jour. Complications Dans la série de Saint-Michel portant sur quinze patients, trois types de complications sont survenus : – trois cas d’extension d’un thrombus au niveau de la jonction saphèno-fémorale, qui incitent à renforcer la surveillance à ce niveau dans les deux à trois jours suivant le procédé ; – quelques réactions érythémateuses liées à la brûlure de petites veines superficielles auxquelles on peut remédier par l’infiltration de sérum physiologique entre la veine et la peau ; – dans 3 à 4 % des cas : un syndrome inflammatoire et une périphlébite de la saphène interne. Conclusion Ce procédé simple, relativement économique (prix de la sonde : 3 000 francs français), peu invalidant, fiable et bien toléré pose le problème de la pérennité des résultats en particulier au niveau de la crosse où l’apparition de récidives inciterait alors à associer une crossectomie au procédé VNUS.