Présentation

Le TOC
Paul Lespérance MD
Unité de neuromodulation psychiatrique
DSM-V
 Les nouveaux troubles sont:
 La thésaurisation pathologique - syllogomanie (trouble
d'accumulation)

La thésaurisation pathologique devient un diagnostic en soi
alors que le DSM-IV liste l'accumulation comme un
symptôme possible du trouble de personnalité obsessionnellecompulsive ou, lorsque dans une forme plus sévère, du TOC.
 La dermatillomanie

La dermatillomanie consiste en un grattage, triturage
pathologique de la peau.
DSM-V
 Les troubles qui ont changé de catégorie sont:
 Le trouble dysmorphie corporelle devient Obsession
d’une dysmorphie corporelle
 Au trouble de dysmorphie corporelle, qui appartenait
dans le DSM-IV à la catégorie des troubles
somatoformes, a été ajouté un critère diagnostique qui
décrit des comportements répétitifs ou des actes
mentaux en réponse à des préoccupations concernant
des défauts perçus de l'apparence (ce nouveau critère
reflète la nature obsessionnelle-compulsive du trouble).
Un spécificateur avec dysmorphie musculaire est ajouté
pour identifier une particularité relativement fréquente
qui touche principalement les hommes.
DSM-V
 A la différence du DSM-IV, la variante délirante du
trouble n'est plus codée comme étant à la fois un
trouble délirant de type somatique et un trouble
dysmorphique corporel; dans le DSM-5, cette
présentation est simplement désignée comme un
trouble de dysmorphie corporelle avec (spécificateur:)
absence de prise de conscience / croyances délirantes.
 La trichotillomanie
 La trichotillomanie, qui est l'arrachage compulsif des
cheveux ou des poils, classée dans le DSM-IV parmi les
troubles de contrôle des impulsions, fait maintenant
partie des TOC et troubles connexes.
Monsieur R

Il y a 30 ans, TOC de vérification

Depuis 10 ans, symptômes de doute continuel qu’il est souillé par ses propres
selles, les mains

Rituels de vérification plus que lavage des endroits où il est allé (exemple de la
station service)

Évitement comportemental du travail, car inquiet de souiller les instruments,
collègues

Se demande si les collègues pourraient se rendre compte qu’il souille, qu’il est
« sale » et « qu’il est souillé ». Avec pauvre insight?

Vérifie à la fenêtre, voir sa porte de maison que les collègues vont venir pour le
punir, l’investiver

Reconnaissance du caractère irrationnel, partiel

YBOC > 30

Dépression sévère, réfractaire co-morbide, qui a répondu à 40 séances rTMS
Le TOC
 Caractérisé par des pensées intrusives répétées
(obsessions), ou des comportement répétés
(compulsions) ou rituels en réponse aux pensées
 Tableau hétérogène
 Certains patients ont une forme plus idéique, d’autres
compulsive
 2-3% de la population
 30-50% débute dans l’enfance, pronostic plus réservé
DSM-V

Les spécificateurs pour le TOC et des troubles connexes

Le spécificateur avec peu de prise de conscience du DSM-IV a été
raffiné afin de permettre une distinction entre les personnes qui
ont une bonne prise de conscience, peu de prise de conscience et
aucune prise de conscience / délirant.

Ce dernier cas correspondant à des croyances délirantes, c'est-à-dire
une complète conviction que les croyances du trouble obsessionnelcompulsif sont vraies. Ces spécificateurs ont également été inclus
pour les troubles dysmorphie corporelle et accumulation
compulsive.

Ces spécificateurs soulignent que la présence de croyances délirantes
justifie désormais un diagnostic TOC ou troubles connexes plutôt
qu'un diagnostic de schizophrénique ou d'un trouble psychotique tel
que dans le DSM-IV.
DSM-V
 Le spécificateur lié à un tic pour le TOC permet d'identifier
les personnes qui ont un trouble de tic actuel ou passé, ce
qui a des implications cliniques différentes.
 Autres TOC et troubles connexes spécifiés et non spécifiés
 Cette catégorie inclut :

le trouble de comportement répétitif centré sur le corps :
comportements récurrents autre que la trichotillomanie et
l'excoriation (se ronger les ongles, se mordre les lèvres ou les
joues…) et des tentatives répétées pour cesser ces
comportements;

la jalousie obsessionnelle : caractérisée par une préoccupation
non délirante par rapport à une infidélité perçue du(de la)
partenaire;
Co-morbidités
 60-90%
 Troubles anxieux
 Troubles affectifs
 Troubles somatoformes.
 Espérance de vie réduite: 7-11 ans de moins!
 QOL basse, restrictions des actions
Modèle neurobiologique
 Les boucles cortico-striato-thalamo-corticales (CSTC)

Structures impliqués
 Cortex orbito-frontal
 Cortex cingulaire antérieur (CAA)
 Noyau caudé et striatum ventral (noyau accumbens)
Boucles parallèles et zones de convergences
Noyaux gris centraux
 Entrées (striatum)
 Caudé
 Putamen
 Accumbens
 Sorties
 Globus pallidus/Substance noire, puis
 Via thalamus, puis cortex
Boucles CSTC
Boucles CSTC
COF projette au caudé ventro‐médial CCA/hippocampe projette au nucleus accumbens Boucles parallèles,
spécialisées
 Circuits parallèles
 Moteur
 Cognitif
 Oculomoteur
 Affectif
Circuits parallèles
NGC: voies directe et indirecte
Boucles CSTC
 Boucles parallèles, mais aussi convergences
 Sélection des actions, des pensées par des voies
antagonistes
 Un lieu d’interaction pour la pensée et l’action, dans
un contexte affectif
 Apprentissage procédurale, de procédures, d’habitudes
et d’habiletés qui nécessitent une conscience minimale
 Aident aux actions séquentielles
Voies
 Directe

Effet net de stimulation thalamus, puis cortex

Macros qui favorisent des séquences d’actions automatiques,
rapides, en réponse à des stimuli

Biais de réponse envers les stimuli socio-territoriaux, survie
de l’espèce – danger, hygiène, ordre, sexe
 Indirecte

Effet net d’inhibition thalamus, puis inhibition cortex

Suppression des actions poussées par la voie directe, qui
cesse les séquences, quant il est temps de passer à autres
choses – un autre comportement.
 Ce que les patients TOC ont de la difficulté à faire
TOC: déficit de la voie indirecte?
ACC/orbitofrontale: évaluation de la valeur affective des
stimuli et contrôle des actions appropriées, en fonction des
conséquences attendues
CCA
 Détection des conflits cognitifs
 Traitement des erreurs de prédiction (avec le Nac)
 Hyperactif dans le TOC: traitement aberrant? Faux
signaux d’erreur (doute) qui soutient obsessions et de
refaire?
 ISRS inhibe cette région
Amygdale
Amygdale
 TSPT
 Hyperactive pour tous stimuli négatifs (généralisation)
 Phobie spécifique
 Hyperactive pour stimuli phobiques
 TOC
 Hyperactive face aux stimuli du TOC
 Hypoactive pour les autres
 Extinction de la peur: besoin d’un cortex OF, CAA et
amygdale normaux
Traitements
 Pharmacologique
 Psychologique
 Combiné
 Psychologique, rehaussé par manipulation
pharmacologique de l’extinction
 Neurothérapies
 Capsulotomie (gammaknife, cyberknife)
 SCP
 Rtms
Neurotransmetteurs dans
les boucles

Activation


Inhibition


Glutamate
GABA
Modulation

5-HT: modulation striatum ventral (inhibition COF/CCA);
effet blocage dopaminergique indirect (inhibition du VTA),
inhibition amygdale (peur)

Dopamine: d2 déactive la voie indirecte (effet net inhibiteur sur
le thalamus), donc bloqueur d2 active la voie indirecte, inhibe le
thalamus, puis le cortex OF/ACC;

Acétylcholine: récepteurs nicotiniques et muscariniques
modulent la relâche de dopamine
Cochrane 2009, ISRS
 17 études, 3097 patients
 2 X plus de chance d’avoir une diminution de 25% du
score YBOCS (réponse) sur médication que placebo.
 Tous les isrs: pas de différence entre eux. (citalopram,
paroxétine, sertraline, fluoxétine, fluvoxamine)
 Simpson et al, JAMA Psy 2013:

CBT plus efficace que Risperdal/placebo comme 2ème ligne
chez patients TOC avec absence de réponse à un ISRS
 Veale et al, BMJ, 2014

Atypique: effet léger court terme pour certains (aripripazole,
risperdal, aucun pour quétiapine et olanzapine)
 Katzman, Bleau et al, 2014

1ère intention:escitalopra, paroxétine, sertraline, fluoxétine,
fluvoxamine

2ème: venlafaxine, clomipramine, mirtazapine, citalopram
TCC dans le TOC: méta-analyse (Olantunji
et al, J of Psychiatric Res 2013
Does D-Cycloserine Enhance Exposure Therapy for
Anxiety Disorders in Humans? A Meta-Analysis
PLOS One, 2014
Helga Rodrigues et al
Effet léger. Mais revue dans Cochrane en 2014 ne voit pas d’effet significatif
Radiochirurgie au couteau gamma
CONSORT trial
Gamma knife, partie ventrale
de la capsule interne,
TOC réfractaire,
Double-insu (12 mois!)
Jama Psy, 2014
YBOCS
Pré
Post12mois
Sham
(n=8)
34,5
31#
GVC
(n=8)
31,5*
23,5 *#
Pas de différence
significative pour
BDI, BAI,SF-36
répondeurs YBOCS
(2/8 GVC Vs 0/8
Sham), et un patient
délirium 9 mois post
Neurochirurgie
 Cingulotomie dorsale antérieure (CCAd)
 Couper les connections bidirectionnelles entre le
CCAd, le striatum ventrale, le COF et le système
limbique
 Capsulotomie antérieure
 Lésion du bras antérieure de la capsule interne coupe la
communication (ou réduit) entre le CCAd, le striatum
ventral, le COF et le thalamis (Boucle CSTC)
 Ou par radiochirurgie par couteau gamma ou
ciberknife: capsulotomie antérieure dans chirurgie
 Taux de complications sévères, permanente: 12%
DBS
NGCs, capsule interne
DBS lead location
Cible accumbens TOC/DM
Cible corticale et chemin SCP
Implantation Monsieur R
Janvier 2015
Pose du cadre stéréotaxique
Scan avec cadre sous anesthésie, pour
fusion d’images
Fusion d’images RMN et scan
Fusion d’images, cible D
Fusion d’images, cible G
Positionnement X, Y, Z sur le cadre
Trou de trépan D
Insertion de l’implant D, selon la planification
Validation électrophysiologique
 Deep brain stimulation of the ventral internal
capsule/ventral striatum for obsessive-compulsive
disorder: worldwide experience
 Mol Psychiatry. ;15(1):64-79.
 Greenberg BD et al
DBS lead location VC/VS
YBOCS avec DBS VC/VS
Fi gur e 4 M ean (± s.e.m.) Yal e–Brow n Obsessi ve Compul si ve Scal e (YBOCS) severi ty scores pretreatment and at each
deep brai n sti mul ati on (DBS) treatment rati ng poi nt.
Effet sur la comorbidité du TOC
Placement de l’électrode , proximité du Nacc
Fi gur e 3
Average vol tage (l eft) and pul se w i dth (ri ght) parameter setti ngs for the three pati ent subgroups.
Fi gur e 5 Cl i ni cal response for the three pati ent subgroups:
average percent Yal e–Brow n Obsessi ve Compul si ve Scal e
(YBOCS) decrease and percentage of pati ents meeti ng
responder cri teri on (35% reducti on i n YBOCS).
Effets secondaires
 Très peu dans les études
 Dans le VS/VC ou Nac ou capsule interne antérieure
 Rare augmentation de l’anxiété, alors que la plupart
ressent une diminution de la tristesse et de l’anxiété
 Pas d’effet négatif sur la cognition (VS/VC), mais impact
négatif avec cibles NTS et caudé
 Légère diminution de l’attention avec cible Nac
 Rare hypomanie – davantage dans la cible NTS.
 Rémission spontané de dépendance à l’alcool avec cible
Nac, mais aussi qqs troubles d’attention
de Haan S, Rietveld E, Stokhof M,
Denys D (2013) The phenomenology
of Deep Brain Stimulationinduced
changes in OCD: An enactive
affordance-based model. Frontiers in
Human Neuroscience 7:
1–14.
Méta-analyse 2015-07, 116 patients
Taille de l’effet
Effets
secondaires
Seulement 5
drop-out sur
116 patients
Facteurs de réponse (n=45)
 Début plus jeune, moins bon

Aussi un facteur de pronostic négatif
 Médication
 Sévérité
 Plus souvent associé à comorbidité TDAH, TIC, bipolarité,
pauvre insignt
 Pas de différence si

vérification,

contamination/lavage

Obsessions ou compulsions somatiques
 Mieux si thème sexuel ou religieux
Rtms
Effet sur le YBOCS. Berlim M, 2013, métaanalyse
Effet basse fréquence, gauche, DLPF, SMA,
COF)
Boucles CSTC (SMA, médial et proche du CCAd, et
impliqué dans les programmes moteurs automatiques)
rTMS profonde: coil en H: approuvé
par la FDA pour TDM en 2013
Coil HAC: étude multicentrique
complétée en 2015, en TOC