12.CORRIGE Digestif 16.04.14 – Anatomie du rectum

DIGESTIF - Rectum
16/04/2014
ADNOT Guillaume L2
Digestif
Pr Pirro
6 pages
Relecteur 5
Rectum
Plan
A. Introduction
B. Morphologie externe
C. Morphologie interne
D. La loge rectale
E. Vascularisation
A. Introduction
Le rectum est la portion terminale du colon. Il fait suite au colon sigmoïde et se termine au niveau de l’anus.
Coupe sagittale passant par le rectum :
Le rectum est situé dans la cavité pelvienne et se place dans la concavité sacrée. Il commence classiquement à
partir de la 3ème vertèbre sacrée (S3).
Il comprend 2 portions différentes :
- le rectum pelvien ou ampoule rectale (portion dilatée dans la concavité sacrée)
- le rectum périnéal ou canal anal, oblique en bas et en arrière, qui s’ouvre sur l’anus
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Le rectum pelvien est lui-même divisé en 2 portions par rapport à la ligne de réflexion péritonéale : une portion
péritonisée et une sous-péritonisée.
Important pour la prise en charge des tumeurs du rectum qui va être différente pour ces deux portions
Le canal anal est entouré de muscles, regroupés sous le terme d’appareil sphinctérien, qui jouent un rôle essentiel
dans la continence fécale.
Le rectum a 2 origines embryologiques :
- la plus grande portion est d’origine endodermique (tissu digestif)
- la région la plus basse du canal anal est d’origine ectodermique
Ceci explique les 2 types de tumeurs du rectum : les cancers du rectum sont des adénocarcinomes tandis que les
cancers de l’anus sont des cancers épidermoïdes très différents. Les Traitements vont être très différents également.
Le rectum est contenu dans une loge : la loge rectale, au-delà de laquelle il a des rapports différents chez l’homme
et la femme.
Latéralement le rectum est en rapport avec une lame nerveuse : le plexus hypogastrique inférieur, responsable de
la majorité de l’innervation du pelvis : quand on doit enlever le rectum par chirurgie rectale, la malade va avoir des
séquelles nerveuses rectales : vésicaux rétentionnels ou incontinence et en plus trouble de l'érection ou de
l'éjaculation.
Les pathologies du rectum sont très fréquentes: tumorales, fonctionnelles (troubles de la statique pelvienne) ou
proctologiques (hémorroïdes, fistules…).
B. Morphologie externe
coupe frontale
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Classiquement, le rectum mesure 15 cm de hauteur (12cm pour l'ampoule et 3 pour le canal anal).
Le rectum contient 2 plis gauches et un pli droit qui correspondent à l'extérieur à des inflexions (asymétrie droitegauche)
La largeur moyenne du rectum varie en fonction de son remplissage. Il a la capacité de se distendre: c'est la
compliance rectale. Normalement en dehors de l'hexonération, le rectum ne contient pas de matière.
Celles-ci sont stockées dans le colon sigmoïde et vont toutes descendre dans le rectum uniquement pendant
l'hexonération. Si il y a une altération de la compliance rectale, le malade ne va évacuer qu'une portion des
matières: phénomène de selles fractionnées.
La bandelette antéreure s'épanouit et disparait. En chirurgie, on considère donc que le rectum fait suite au colon
sigmoide, que le rectum est la portion du tube digestif qui redevient médiane et que disparait la bandelette
antérieure, de même que les franges épiploïques. La jonction entre les deux s'appelle la charnière rectosigmoïdienne.
Sur une coupe sagitalle, l'angulation entre l'ampoule rectale et le canal anal s'appelle le cap anal et mesure 90 à
100° au repos. Il se ferme lors des efforts de retenues et s'ouvre lors de l'hexonération.
C. Morphologie interne
coupe frontale du bas rectum
On trouve des plis longitudinaux muqueux qui s'effacent à la distension, notamment lors d'une rectoscopie. Il existe
également des plis transversaux (2 à gauche, un à droite).
Le pli muqueux moyen correspond latéralement à la ligne de réflexion péritonéale (=zone d'insertion péritonéale).
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On trouve dans la portion moyenne du canal anal des valvules, dites en “nid-de-pigeon”, et qui correspondent à la
ligne pectinée. Celle-ci correspond embryologiquement à la fusion des deux origines rectales. Ainsi les
adénocarcinomes sont situés au dessus de cette ligne tandis que les cancers épidermoïdes de l'anus sont en dessous.
Juste au dessus de cette ligne pectinée, on trouve la zone colunaire (des colonnes). On en trouve 6 à 8 en général et
celles-ci montent jusqu'à la ligne ano-rectale qui marque leur bord supérieur.
Sous la ligne pectinée (entre 1 à 1,5cm), on va trouver une autre ligne: la ligne ano-cutanée.
Sous la ligne ano-cutanée, la muqueuse devient de type cutanée et contient des glandes sudoripares et des glandes
sébacées.
Sous la muqueuse, on trouve la sous-muqueuse qui contient les plexus hémorroidaires. Ceux sont des formations
vasculaires plus artérielles que veineuses et qui se situent au niveau de la ligne pectinée. Ces plexus correspondent
aux hémorroïdes internes.
A côté de ces hémorroides internes, on trouve les hémorroides externes situés au niveau de la marge de l'anus.
Plus en profondeur, on trouve la couche musculaire du rectum qui se divise en 2 parties:
– la couche circulaire interne va s'épaissir dans la partie basse du canal anal pour former le sphincter
interne de l'anus. Celui-ci est responsable à 80% du tonus du sphincter de l'anus au repos: c'est le
muscle essentiel pour la continence. Il n'est pas dépendant de la volonté car composé de fibres
musculaires lisses
– la couche longitudinale
A côté du sphincter interne, on trouve le sphincter externe formé de plusieurs faisseaux et composé de fibres
musculaires striées dépandentes de la volonté.
Il possède un faisseau sous-cutané, un faisseau superficiel et un faisseau profond en lien étroit avec le muscle
élévateur de l'anus.
Tout ceci forme l'appareil sphinctérien, qui est normalement circulaire
La portion externe de la musculeuse du rectum forme la couche longitudinale complexe, laquelle donne des
rameaux qui traversent la couche circulaire interne au niveau des plexus hémorroidaires et donnent les ligaments
suspenseurs des hémorroides. Lors d'une altération de ces ligaments, les hémorroides internes vont avoir
tendance à descendre entrainant des rectorragies et des prolapsus hémorroidaires.
Cette couche longitudinale complexe va également traverser le sphincter externe de l'anus au niveau de la marge
anale en formant le muscle corrugateur de l'anus. Elle rejoint aussi l'aponévrose supérieure du muscle élévateur
de l'anus.
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D. Loge rectale
Le rectum est contenu dans une loge rectale. Celle-ci commence sous la ligne de réflexion péritonéale et s'amaincit
vers le bas. Elle est developpée surtout en arrière et sur la portion haute des côtés.
Tous les tissus à l'intérieur font partie de la loge rectale et tous ce qui est en dehors fait partie de l'espace pelvien
sous-péritonéal.
Dans cette loge, on trouve autour du rectum le tissu péri-rectal qui contient notamment les ganglions et vaisseaux
lymphatiques.
hémicoupe transversale de la cavité pelvienne
La loge rectale se situe en avant du sacrum et en arrière de la vessie. Elle est en rapport en avant avec les conduits
déférents et les vésicules séminales.
Latéralement, elle est en rapport avec l'artère iliaque interne, l'uretère et le plexus hypogastrique inférieur.
Ce dernier reçoit des branches des racines sacrées antérieures des nerfs spinaux, des nerfs hypogastriques et du
système sympathique pelvien. Il donne des branches notamment pour le rectum et la vessie.
La loge en elle-même est entouré par le fascia viscéral du rectum. En avant, ce fascia est séparé des vésicules
séminales et conduits déférents par le fascia vésico-prostatique.
Ce dernier continu latéralement et en avant vers la vessie pour former la loge génitale chez l'homme.
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E. Vascularisation
Schéma en vue antérieure du rectum
La principale artère du rectum est l'artère rectale supérieure qui fait suite à l'artère mésentérique inférieure. Elle
descend et se divise au dessus du rectum en 2 branches droite et gauche (on trouve parfois une 3ème branche).
Le rectum est également vascularisé par l'artère rectale moyenne qui nait de l'artère iliaque interne.
Celle-ci va aussi donner une artère rectale inférieure par l'intermédiaire de l'artère pudendale.
Les veines sont satellites des artères. Il y a un courant vers la veine cave inférieur par la veine rectale moyenne et
vers le système porte par la veine rectale supérieure qui rejoint la veine mésentérique inférieure. On trouve donc
des anastomoses porto-cave importantes au niveau du rectum et de l'anus.
Les lymphatiques du rectum sont principalement situés le long de l'artère rectale supérieure dans le tissu périrectal. Le drainage lymphatique se fait de manière ascendante, continu par des noeuds lymphatiques situés le long
des artères.
Pour l'anus, le drainage lymphatique se fait par les noeuds inguinaux médiaux.
De façon beaucoup plus accesoire, le drainage peut se faire par les noeuds de la chaine iliaque interne.
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