NumÉRO besT Of bIbLIO VIH Traitement antirétroviral : plus tôt, c’est mieux !

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VIH
Traitement antirétroviral : plus tôt, c’est mieux !
Valérie Martinez (Service de médecine interne, hôpital Antoine-Béclère, Clamart,
faculté Paris-Sud, Inserm UMR S996)
Contexte
L’efficacité des traitements antirétroviraux est basée sur l’obtention d’une charge virale
indétectable, inférieure à 50 copies/­ml, associée à une restauration immunitaire avec un
taux de CD4 > 500/mm3. Cette efficacité est obtenue pour la majorité des patients avec
les traitements actuels.
La taille du réservoir viral est déterminée en mesurant l’ADN proviral dans les cellules mononucléées sanguines (CMNS) des patients et ce réservoir est considéré, avant l’introduction
d’un traitement antirétroviral, comme un marqueur indépendant du risque de progression
vers un taux de lymphocytes CD4 bas et vers le stade sida.
Instaurer tôt un traitement antirétroviral, idéalement durant la primo-infection, a un impact
positif sur les paramètres biologiques comme la déplétion du réservoir et la restauration
du système immunitaire. Néanmoins, les données restent relativement restreintes, du fait
des durées limitées des traitements instaurés en phase de primo-infection dans les études
anciennes, et de l’absence de comparaison entre patients traités dès le stade de la primoinfection et ceux traités au stade de l’infection chronique.
Le but de cette étude est de décrire la dynamique de l’ADN proviral et des cellules immunitaires T dans le cadre d’une cohorte prospective et monocentrique de patients traités soit
en primo-infection, soit en infection chronique. À cela s’ajoute une analyse des facteurs
prédictifs à la fois d’un réservoir viral faible et d’une reconstitution immune optimale sous
traitement.
Méthode
Cette étude s’est déroulée de janvier 2005 à janvier 2011 à Orléans ; elle a inclus tous les
patients infectés par le VIH-1, recevant et répondant à un traitement antirétroviral. L’inclusion correspond à la date de la première valeur de charge virale inférieure à 50 copies/ml
sous traitement antirétroviral.
Deux groupes de patients ont été constitués : les patients traités dans les 4 mois suivant le
diagnostic de primo-infection virale, et ceux traités plus tardivement, en phase chronique.
Tous étaient suivis dans l’étude jusqu’à la survenue d’un échec virologique (charge virale
entre 50 et 200 copies/ml sur 2 prélèvements successifs ou supérieure à 200 copies/­ml sur
1 seul prélèvement, ou patient perdu de vue). Le seuil de détection pour la charge virale
était à 50 puis à 20 copies/ml et, pour l’ADN proviral, à 5 copies/PCR, avec des résultats
exprimés en nombre de copies par million de CMNS, par million de lymphocytes CD4 et
par ml de sang.
L’analyse a évalué la proportion de patients présentant une réponse viro-immunologique
optimale définie par un faible réservoir (ADN proviral < à 2,3 log10 copies/106 CMNS), et
une normalisation des marqueurs de reconstitution immune (CD4 > 500/mm3, pourcentage
de CD4 > 30 % et ratio CD4/CD8 > 1).
Trois cent sept patients ont pu être inclus : 35 ayant commencé un traitement anti­rétroviral
durant la primo-infection et 272 traités au stade de l’infection chronique avec un suivi
médian de 6 ans.
Dans le groupe “primo-infection”, les hommes étaient plus nombreux, tous symptomatiques, moins fréquemment infectés par les virus des hépatites. Les patients traités en
infection chronique avaient un nadir de lymphocytes CD4 plus bas et étaient plus souvent
au stade B ou C.
12 | La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXIX - n° 1 - janvier-février 2014 Commentaire
L’instauration d’un traitement antirétroviral durant
la primo-infection représente une opportunité-clé
de pouvoir réduire le réservoir viral et d’aboutir
à un statut optimal en termes de reconstitution
immunitaire.
Référence bibliographique
Hocqueloux L, Avettand-Fènoël V, Jacquot S et al. Longterm antiretroviral therapy initiated during primary HIV-1
infection is key to achieving both low HIV reservoirs
and normal T cell counts. J Antimicrob Chemother 2013;
68(5):1169-78.
Traitement antirétroviral : plus tôt, c’est mieux !
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actuel de la recherche ; ainsi les données présentées sont susceptibles de ne pas être validées par les autorités de santé françaises et ne doivent donc pas être
mises en pratique. Le contenu est sous la seule responsabilité du coordonnateur, des auteurs et du directeur de la publication qui sont garants de son objectivité.
Sous l’égide de La Lettre de l’Infectiologue - Directeur de la publication : Claudie Damour-Terrasson - Rédacteur en chef : Pr Pierre Tattevin
La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXIX - n° 1 - janvier-février 2014 | 13
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VIH
Résultats
Évolution de l’ADN proviral :
▸ Durant les 2 premières années, il y a un déclin rapide de l’ADN proviral, à la fois chez les
patients traités en primo-infection et chez ceux traités en infection chronique, avec des
demi-vies similaires.
▸ La seconde phase de décroissance est plus lente, avec une demi-vie plus courte dans le
groupe “primo-infection” que dans le groupe “infection chronique”.
Les données finales montrent que les patients traités en primo-infection avaient des niveaux
d’ADN viral plus faibles que ceux traités en infection chronique : 69 % des patients traités en
primo-infection avaient un ADN proviral < 2,3 log copies/106 CMNS versus 13 % pour ceux
traités en infection chronique. Les résultats sont similaires, quand on regarde en nombre
de copies/million de CD4 ou par ml de sang. De plus, l’analyse en régression logistique a
montré que l’instauration d’un traitement antirétroviral durant la primo-infection, un nadir
de CD4 > 500/mm3 et un ADN proviral préthérapeutique < 3,3 log copies/106 CMNS étaient
des facteurs prédictifs de l’aboutissement à un faible réservoir viral (< 2,3 log/106 CMNS)
sous traitement.
La reconstitution immune est de meilleure qualité dans le groupe traité en primo-infection
que dans celui traité en infection chronique en termes de taux de CD4 médian (883/­mm3
versus 619/mm3), de pourcentage de CD4 (41 % versus 31 %), et en termes de ratio CD4/
CD8 (1,31 versus 0,77 ; p < 0,0001 pour ces 3 variables). Ces 3 marqueurs sont normalisés
chez 80 % des patients traités en primo-infection versus seulement 26 % des patients traités
en infection chronique. De même, 97 % des patients traités en primo-infection avaient un
taux de CD4 > 500/mm3 versus 70 % de ceux traités en infection chronique. L’analyse en
régression logistique a mis en évidence qu’un traitement instauré lors de la primo-infection,
un rapport CD4/CD8 > 0,5 avant l’instauration des traitements antirétroviraux et une durée
d’indétectabilité supérieure à 4 ans sont prédictifs d’une restauration immune optimale,
alors qu’un nadir de CD4 < 200/mm3 est associé à une moindre chance d’obtenir cette
restauration immune.
II
L ’auteur déclare participer ou avoir participé à des i­nterventions
ponctuelles pour BMS, Gilead Sciences, J­ anssen-Cilag, Abbvie,
MSD et ViiV Healthcare ; avoir été prise en charge (transport,
hôtel, repas), à l’occasion de déplacements pour congrès,
par BMS, Gilead Sciences, Janssen-Cilag, Abbvie, MSD
et ViiV Healthcare.
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