conference 2 groupe 1 chir viscerale
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Jonathan Bouhassira Conférence Item 224: appendicite aigue Item 234: diverticulose colique et sigmoïdienne Item 217: syndrome occlusif Item 275: péritonite Item 258: lithiase vésiculaire, complications de la lithiase vésiculaire 3 PMZ de l’examen clinique d’une douleur abdo Patient alcoolique Réflexes devant un patient cirrhotique à risque de décompensation: Touchers pelviens Orifices herniaires Cicatrices abdominales Arrêt alcool + prévention du DT Prévention infection liquide d’ascite par fluoroquinolones Prévention encéphalopathie hépatique par lactulose Réflexe pendant tout geste chirurgical: jamais de FOGD, de coloscopie, ou de lavement baryté en cas de suspicion de perforation digestive PMZ Envoi des pièces en anatomopathologie Poussée de sigmoïdite: CIND de la colo Perforation d’ugd: CIND de la FOGD 2005 Cancer du rectum: Choix des thérapeutiques 2006 Diverticulose colique: recommandations concernant les complications 2005 Transplantation hépatique: indications de la transplantation hépatique Pour apprendre ◦ KB+++ ◦ Derniers tours ECN+ ◦ Polycopié du collège: non Pour s’entrainer: ◦ NDC: au début ◦ Les annales ensuite+++ 2011 2009 2008 2007 2006 2005 2003 2002 péritonite ◦ D3 Hemorr dig haute + HyperK ◦ Dossier 7 : Maladie de Crohn ◦ Dossier 2 : K colon ◦ Dossier 2 : Mal. cœliaque ◦ Dossier 7 : Sd occlusif sur K colon ◦ N09 Ŕ Mal. Coeliaque ◦ N04 Ŕ Trauma abdo 2000 1999 1998 1997 1995 1994 ◦ N08 Ŕ Hémorr dig. ◦ N08 Ŕ Pancr. Aiguë ◦ N09 Ŕ Appendicite S09 Ŕ Diverticulose ◦ N07 Ŕ Occl. Grêle ◦ S05 Ŕ K colon ◦ N04 Ŕ Diverticulose ◦ N11 Ŕ Appendicite ◦ S05 Ŕ K colon Syndrome occlusif: 2 fois Appendicite: 2 fois Diverticulose colique: 2 fois Décrivez votre examen clinique devant une douleur abdominale Traitement symptomatique d’une douleur abdominale L’antibiothérapie en chirurgie digestive Décrivez votre traitement chirurgical A APPRENDRE PAR CŒUR UNE FOIS POUR TOUTES++++ Décrivez votre examen clinique Interrogatoire : ◦ ◦ ◦ ◦ Antécédents médicaux chirurgicaux (bride) TTT en cours : AINS, corticothérapie (ulcère), AVK Mode de vie : Profession, alcool, tabac HDM : douleur = Sitechia+++(siège, irradiation, type, évolutivité, calmant / agravant, horaire, intensité, associés) ◦ Signes généraux : AEG, fièvre, sueurs, frissons ◦ Signes fonctionnels : douleur abdo, nausée, vomissement, troubles du transit (diarrhée, constipation), ictère, hémorragie digestive (hématémèse, rectorragie, méléna) Examen physique : ◦ Constantes: TA, FC, Température PMZ ◦ Inspection : recherche de cicatrices abdominales (occlusion sur bride) ◦ Palpation quadrant par quadrant à la recherche d’une douleur élective, défense, contracture, Signe de Murphy (vésicule biliaire) ◦ Percussion : matité, tympanisme (pneumopéritoine : disparition de la matité prehepatique) ◦ Auscultation : BHA Touchers pelviens Examen des orifices herniaires Antalgiques (palier I, adapté à l’EVA) Antispasmodiques IPP Antiémétiques si nausées Glace sur le ventre N.B.: toujours la même chose Flore digestive: BGN, anaérobies+++ En hospitalisation: ◦ Antibiothérapie, double, bactéricide, parentérale, probabiliste, puis adaptée, active sur les germes de la flore digestive (BGN et anaérobies): C3G (Rocéphine®) + Métronidazole (flagyl®) ◦ Relai per os quand possible: Augmentin® En ambulatoire: ◦ Amoxiciline + Acide clavulanique (Augmentin®) TTT chirurgical ◦ Voie: laparotomie ou cœlioscopie ◦ Exploration de la cavité abdominale ◦ Prélèvement cyto bactériologique d’un éventuel épanchement ◦ Geste (appendicectomie) ◦ Examen anatomopathologique (PMZ) ◦ Lavage ◦ Fermeture Tous les mots sont importants+++ Signes cliniques de l’appendicite Bilan paraclinique de 1ère intention 3 complications en phase aigue d’appendicite Prise en charge thérapeutique d’une appendicite simple 3 complications postopératoire 80% des dossiers d’appendicite concernent l’enfant…NE PAS OUBLIER LES REFLEXES DEVANT L’ENFANT Julia, 12 ans est amenée par sa maman pour une douleur abdominale aigue depuis ce matin en FID Clinique d’une pathologie X: ◦ ◦ ◦ ◦ Terrain Signes généraux: fièvre, sueurs, frissons Signes fonctionnels: les symptômes (interrogatoire) Signes physiques: examen physique Inspection Palpation, percussion auscultation Terrain: jeune SANS antécédents d’appendicectomie Signes généraux: fièvre, sueurs, frissons Signes fonctionnels: ◦ Douleur abdominale FID (point de Mac Burney) ◦ Nausées, vomissements, troubles du transit ◦ Psoitis Signes physiques: ◦ Défense abdominale ◦ TR: douleur au cul de sac de douglas ◦ Orifices herniaires libres Bilan biologique: NFS, VS, CRP ◦ Syndrome inflammatoire ◦ Hémocultures (rarement pratiquées si dic évident) Bilan d’imagerie: ◦ ASP: inutile ◦ Échographie abdominale en 1ere intention ◦ TDM: si doute, selon les équipes Température < 38°C Absence de réaction pariétale à la palpation abdominale Leucocytose < 10 000 Peut être normal Diagnostic ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Positif Étiologique Complication Terrain Pronostic Diagnostic différentiel Peut être normal Diagnostic positif: paroi > 2mm Diam > 6mm Diagnostic étiologique: Stercolithe Diagnostic des complications: Abcès appendiculaire Diagnostic différentiel: Éliminer un problème gynécologique chez cette jeune fille Plastron appendiculaire Abcès appendiculaire Péritonite Urgence: pronostic vital ou fonctionnel en jeu Hospitalisation (motif + lieu) Repos Position (décubitus dorsal, demi-assis…) Mise en condition Régime (à jeun, désodé…) Multidisciplinaire, prévenir les équipes Arrêt (médicament, alcool, tabac…) TTT étiologique TTT symptomatique TTT des complications TTT du terrain TTT préventif + entourage Kinésithérapie / soutien psychologique Information, éducation Santé pub (DO, 100%, certificats…) Surveillance Urgence Hospitalisation en chirurgie viscérale Repos Position Mise en condition: VVP Régime: à jeun Multidisciplinaire, prévenir les équipes anesthésistes et chirurgiens Arrêt (médicament, alcool, tabac…) Consentement parental écris de soin TTT étiologique: ttt chirurgical: ◦ Voie: laparotomie ou coelioscopie ◦ Exploration ◦ Prelevement d’un épanchement (analyse bactériologique) ◦ Appendicectomie et examen anatomopathologique PMZ ◦ Lavage ◦ fermeture TTT symptomatique: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Antalgiques :palierI Glace sur le ventre Antispasmodique Antiémetique IPP TTT des complications TTT du terrain TTT préventif + entourage: prévention des complications de décubitus (HBPM + surveillance plaquettes) si puberté Kinésithérapie / soutien psychologique Information des parents, éducation Santé pub: remplir le carnet de santé (DO, 100%, certificats…) Surveillance En l’absence de complications post-op Dès la reprise du transit Classiquement J3 Abcès de paroi Lachage de moignon opératoire Abcès intrapéritonéal (cul de sac de douglas) Rétro caecal (diag diff: PNA, colique nephretique) Sous Hépatique: (cholécystite) Pelvienne (cystite) Mesocoeliaque (occlusion fébrile) LACYT: ◦ Lymphome ◦ Amoebome ◦ Chron++++ ◦ Yersinose ◦ Tuberculose, sarcoïdoses Signes cliniques de l’appendicite Bilan paraclinique de 1ère intention 3 complications en phase aigue d’appendicite Prise en charge thérapeutique d’une appendicite simple 3 complications postopératoire 80% des dossiers d’appendicite concernent l’enfant…NE PAS OUBLIER LES REFLEXES DEVANT L’ENFANT Définition : hernie de la muqueuse colique à travers les couches musculaires. Se produit principalement au niveau des segments coliques où la pression est élevée (sigmoïde +++) Les 3 formes cliniques de la pathologie diverticulaire Les signes cliniques de la sigmoidite 1 examen gold standard en poussée 1 examen gold standard à distance de la poussée 1 OBSSESSION Prise en charge thérapeutique d’une poussée de sigmoïdite Les indications chirurgicales Les complications de la diverticulite La diverticulose colique Diverticulite aigue sigmoïdienne Hémorragie diverticulaire Diagnostic : ◦ Diverticulose : Asymptomatique, découverte sur des examens systématiques pour douleurs abdo (lavement opaque ou coloscopie) Quel diagnostic suspectez vous? RAPPEL METHODO Localisation / siège Aigu / chronique Stade Porte d’entrée Etiologie (germe suspecté) Complications Terrain sigmoïdite aigue diverticulaire simple d’un homme de 43 ans Clinique d’une pathologie X: ◦ ◦ ◦ ◦ Terrain Signes généraux: AEG, fièvre, sueurs, frissons Signes fonctionnels: les symptômes (interrogatoire) Signes physiques: examen physique Inspection Palpation, percussion auscultation ◦ Poussée de diverticulite : Terrain: diverticulose colique connue ou pas Signes généraux: Fièvre, sueurs, frissons Signes fonctionnels: Douleurs abdominales en fosse iliaque gauche (FIG) Nausée, vomissements, troubles du transit Signes physiques: Défense de la FIG TR douloureux Orifices herniaires libres Pas d’indication à l’ASP Pas d’indication à l’échographie abdominale chez un patient cliniquement suspect de diverticulite Contre indication de la coloscopie en phase aigue TDM abdo pelvien+++ N.B.: jamais de FOGD, de coloscopie, ou de lavement baryté en cas de suspicion de perforation digestive PMZ Peut être normal (parfois) Diagnostic ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Positif Étiologique Complication Terrain Pronostic Diagnostic différentiel TDM: Peut être normal (stade précoce) Diagnostic positif: Diagnostic étiologique: Diagnostic des complications: Diagnostic du pronostic: Élimination des diagnostics différentiels: ◦ Épaississement de la paroi sigmoïdienne ◦ Infiltration ou épaississement de la graisse péri sigmoïdienne ◦ Diverticules ◦ Abcès, épanchement péritonéal, pneumopéritoine, fistules ◦ Sévérité de la poussée, collections ◦ Cancer du sigmoïde Coloscopie totale avec examen anatomopathologique pour éliminer un cancer colorectal ◦ CIND en phase aigue Urgence: pronostic vital ou fonctionnel en jeu Hospitalisation (motif + lieu) ou ttt ambulatoire Repos Position (décubitus dorsal, demi-assis…) Mise en condition Régime (à jeun, désodé…) Multidisciplinaire, prévenir les équipes Arrêt (médicament, alcool, tabac…) TTT étiologique TTT symptomatique TTT des complications TTT du terrain TTT préventif + entourage Kinésithérapie / soutien psychologique Information, éducation Santé pub (DO, 100%, certificats…) Surveillance Urgence Hospitalisation en chirurgie viscérale Repos Position (décubitus dorsal, demi-assis…) Mise en condition:VVP Régime (à jeun, désodé…): à jeun puis régime sans résidus Multidisciplinaire, prévenir les équipes Arrêt du tabac (médicament, alcool, tabac…) TTT étiologique: antibiothérapie probabiliste parentérale active sur la flore digestive ◦ C3G + Métronidazole TTT symptomatique: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Antalgiques: palier I Antispasmodiques: Spasfon Glace sur le ventre Antiémétique IPP TTT des complications TTT du terrain TTT préventif + entourage ◦ Prévention des complications de décubitus (HBPM + surv. Plaquettes) ◦ A 2 mois: coloscopie totale avec examen anatomopathologique ◦ Ttt chirurgical: sigmoidectomie emportant la charnière rectosigmoidienne et anastomose colorectale ◦ Examen anatomopathologique Kinésithérapie / soutien psychologique Information, éducation Santé pub (DO, 100%, certificats…) Surveillance Diverticulite 1ère poussée Age < 50 ans et/ou forme compliquée et/ou terrain immunodéprimé 1ère poussée Age > 50 ans 2ème poussée Age > 50 ans CHIRURGIE prophylactique Absence de CHIRUGIE prophylactique CHIRURGIE prophylactique 26/10/2011 56 Indications de l’hospitalisation dans la poussée de diverticulite non compliquée ? Il est recommandé de proposer une hospitalisation en cas de: Mauvaise tolérance clinique Signe d’irritation péritonéale impossibilité de maintenir une hydratation orale absence d’amélioration après 48 à 72 heures de traitement ambulatoire Impossibilité de surveillance ambulatoire Terrain fragilisé Signes de gravité scanographiques : air ou PDC extradigestifs, abcès Abcès diverticulaire++++++ Perforation Fistule ◦ Sigmoidovésicale (pneumaturie, fécalurie, IU) ◦ Sigmoidogrélique ◦ Sigmoidovaginale Occlusion Hémorragie diverticulaire Diarrhée à clostridium difficile Mme S., 55 ans, est hospitalisée en urgence pour douleurs abdominales diffuses à prédominance sous ombilicale et température à 38°5C. A l'interrogatoire, on ne retrouve pas de troubles du transit récent ou ancien. A 7h du matin, 5 minutes après être allée à la selle, apparition de violentes douleurs sous ombilicales. 4 heures plus tard, température à 38°8C. Le médecin traitant prescrit des antalgiques. A 21h, devant la persistance des symptômes, la patiente vient aux urgences. A l'arrivée, température à 39°C. Pas de vomissement, pas d'arrêt des matières et des gaz. L'abdomen est souple, sauf au niveau de la fosse iliaque gauche où il existe une défense bien localisée. Le toucher rectal retrouve une douleur dans le cul de sac de Douglas. La NFS : 15 000 GB avec 90% de Polynucléaires Neutrophiles. Sur les radiographies d'abdomen sans préparation, il existe quelques niveaux liquides du grêle dans la fosse iliaque gauche. Il n'y a pas de pneumopéritoine. Un scanner avec injection est fait en urgence.. Terrain ◦ Femme > 50 ans ◦ Pas d’antécedents Signes géneraux ◦ Fièvre Signes fonctionnels ◦ Douleur abdominale Signes physiques ◦ Défense FIG ◦ Douleur au TR Question n°1 : Quel diagnostic évoquez-vous ? Question n°2 : Quel traitement envisagez-vous en première intention ? Question n°3 : Quels sont les éléments vous permettant d’évaluer l’efficacité de ce traitement ? Question n°4 : Malgré le traitement, un syndrome occlusif apparaît, les signes locaux (douleur, défense) augmentent, la température reste à 39° C et l’hyperleucocytose atteint 30 000 GB. Que traduit cette évolution ? Question n°5 : Quel traitement s’impose dans ce cas ? Question n°6: Que prévoyez vous à distance? Localisation / siège Aigu / chronique Stade Porte d’entrée Etiologie (germe suspecté) Complications Terrain Sigmoidite diverticulaire/ diverticulite perforée/ perforation diverticualire (15) ◦ Sans critères de gravité initiaux ◦ Non compliquée (2) ◦ Terrain non fragilisé à priori Urgence: pronostic vital ou fonctionnel en jeu Hospitalisation (motif + lieu) ou ttt ambulatoire Repos Position (décubitus dorsal, demi-assis…) Mise en condition Régime (à jeun, désodé…) Multidisciplinaire, prévenir les équipes Arrêt (médicament, alcool, tabac…) TTT étiologique TTT symptomatique TTT des complications TTT du terrain TTT préventif + entourage Kinésithérapie / soutien psychologique Information, éducation Santé pub (DO, 100%, certificats…) Surveillance Hospitalisation NC Glace 5 Consultation anesthésiste NC A jeun 5 VVP avec réhydratation 5 Antalgique nc Antibiotiques IV 5 Surveillance NC Surveillance clinique Surveillance paraclinique Du TTT ◦ Tolérance ◦ Éfficacité Signes géneraux Signes fonctionnels Signes physiques Des complications de sa maladie Du terrain (décompensation de tares Biologie: ◦ NFS, CRP Imagerie: ◦ TDM Fievre 2 Douleur 2 Transit 2 Défense 2 Leucocytose 2 Polynucléose 2 TDM 4 Malgré le traitement, un syndrome occlusif apparaît, les signes locaux (douleur, défense) augmentent en FIG, la température reste à 39° Cet l’hyperleucocytose atteint 30 000 GB. Que traduit cette évolution ? Abces perisigmoidien/ peritonite cloisonée/ collection persigmoidien/ plastron 15 Drainage interventionnel sous TDM si ◦ localisation possible ◦ supérieur à 5cm (10) Chirurgical si impossible avec colectomie emportant la charnière recto-sigmoidienne, fermeture du rectum et colostomie iliaque gauche (Hartmann) ou ou résection anastomose protégée (5) Coloscopie TOTALE à distance 10 PMZ N.B. devant cette 1ère poussée compliquée de la femme de plus de 50 ans, il pourra être discutée une chirurgie prophylactique Diverticulite 1ère poussée Age < 50 ans et/ou forme compliquée et/ou terrain immunodéprimé 1ère poussée Age > 50 ans 2ème poussée Age > 50 ans CHIRURGIE prophylactique Absence de CHIRUGIE prophylactique CHIRURGIE prophylactique 26/10/2011 79 Les 3 formes cliniques de la pathologie diverticulaire Les signes cliniques de la sigmoidite 1 examen gold standard en poussée 1 examen gold standard à distance de la poussée 1 OBSSESSION Prise en charge thérapeutique d’une poussée de sigmoïdite Les indications chirurgicales Les complications de la diverticulite La clinique du syndrome occlusif ◦ Occlusions gréliques ou coliques Le syndrome occlusif: les 3 clichés d’imageries qui tombent ◦ ASP ◦ Radio de thorax ◦ Radio du bassin Savoir interpréter un ASP, et différencier les syndromes occlusifs gréliques et coliques Connaître les étiologies des syndromes occlusifs 1 PMZ dans le traitement… Terrain: ◦ Selon l’étiologie Signes généraux Signes fonctionnels: Signes physiques: ◦ Douleur abdominale ◦ Nausée vomissement (surtout dans les occlusions hautes (gréliques)) ◦ Arrêt des matières et des gaz (surtout dans les occlusions basses (coliques)) ◦ Défense abdominale (signe de gravité) ◦ Auscultation: Occlusions gréliques: absence de méteorisme abdominal Occlusions coliques: méteorisme abdominal en cadres Syndrome occlusif grélique ou occlusion haute Syndrome occlusif colique ou occlusion basse Un homme âgé de 62 ans, sans antécédent personnel ou familial particulier, se présente aux urgences de l'hôpital pour douleurs abdominales. Ces douleurs évoluent depuis 5 jours. Elles sont continues, en cadre. Il existe un arrêt des gaz depuis 24 h, la dernière selle date de 3 jours. On note un amaigrissement de 3 kg en un mois. Il n'y a pas de vomissement. A l'examen clinique, la température est à 37°C, le pouls à 120/mn, la tension artérielle à 10/7. Il existe un météorisme abdominal généralisé. La palpation abdominale met en évidence une légère sensibilité de la fosse iliaque droite. Il n'est pas palpé de masse abdominale. Le toucher rectal est indolore. L'ampoule rectale est vide. Les résultats des examens biologiques sont les suivants : hémoglobine : 12.5 g/dL, globules blancs : 7,5.109/L, plaquettes : 250.109/L, taux de prothrombine : 95 %, TCA : malade : 31 sec/témoin 33 sec, sodium : 137 mmol/L, potassium : 4,2 mmol/L, chlorures : 102 mmol/L, CO2 total : 26 mmol/L, bicarbonates : 21 mmol/L, protéines : 60 g/L, urée : 6,8 mmol/L, créatinine : 110 µmol/L, ALAT/ASAT : 45/35 UI/L (N < 45), phosphatases alcalines : 75 UI/L (N < 120), gamma-GT : 30 UI/L (N < 32). Vous disposez d'une radiographie de l'abdomen sans préparation (photo 1). Terrain ◦ Homme 62 ans ◦ Pas d’antécedents Signes généraux ◦ AEG depuis 1 mois Signes fonctionnels: ◦ Douleurs abdominale depuis 5j ◦ Arrêt des selles puis des gaz ◦ Pas de vomissements Signes physiques: ◦ Météorisme ◦ Sensibilité en FID QUESTION 1 15 Occlusion basse / colique et obstruction 5 Car : ◦ ◦ ◦ ◦ Douleur 2 Arrêt des matières et des gaz 2 Météorisme 2 Pas de vomissement (en faveur du siège colique) 4 Touchers pelviens Orifices herniaires Cicatrice à l’inspection L’ASP est le premier examen de débrouillage, cependant dans un syndrome occlusif avéré la prescription du TDM abdo est sytématique N’oubliez pas les intitulés complets: ◦ ASP 2 ◦ Connaître le 3 incidences+++: Face debout 2 Face couchée 2 Face centrée sur les coupoles 2 Type et incidence Signes directs Signes indirects Signes du terrain Signes négatifs diagnostic Signes directs: ◦ NHA de type gréliques: Nombreux Centrés Plus larges que hauts Signes indirects: ◦ Distension en amont ◦ Vacuité aérique en aval (pas de gaz colique) Signes négatifs: ◦ Pas de pneumopéritoine visible Conclusion: en faveur d’une occlusion grélique Signes directs: Obstacle Signes indirects: ◦ Distenssion en amont de type grélique Valvules conniventes (fines et continues) ◦ Vacuité aérique en aval Absence de gaz colique Diagnostic: en faveur d’un syndrome occlusif de type grélique ASP face debout: ◦ Signes directs: NHA de type coliques Périphériques Peu nombreux Plus haut que large Haustrations coliques épaisses et discontinues (surtout visibles sur l’asp couché) ◦ Signes indirects: Distension en amont Vacuité aérique en aval ◦ Signes négatifs: Absence de pneumopéritoine Conclusion: en faveur d’une occlusion colique GRELE NHA Centrale Nombreuses Plus larges que hautes Peu volumineuses Valvules conniventes fines et continues COLON NHA Périphérique Peu nombreuses Plus hautes que larges Volumineuse (volvulus) Haustrations épaisses et discontinues DESCRIPTION D’UN EXAMEN D’IMAGERIE? type signes directs signes indirects signes négatifs terrain sous jacent Conclusion : diagnostic Radio de thorax de face Signes directs: ◦ Croissant gazeux inter hépato diaphragmatique Signes négatifs: ◦ Absence d’anomalie thoracique Diagnostic radiologique: ◦ Pneumopéritoine 2 principaux diagnostics à évoquer: Rupture Ugd Sigmoïdite perforée Syndrome occlusif Occlusion fonctionnelle Occlusion mécanique Iléus paralytique ou réactionnel - Début progressif - Météorisme silencieux - Douleur modérée - Vomissements rares Strangulation « Modèle: volvulus/bride/ hernie étranglée » - douleur intense, spasmodique au début -météorisme silencieux - URGENCE ABSOLUE: risque ischémie /nécrose Obstruction « Modèle: Kc Colique » - douleur modérée - météorisme avec bruits hydro-aériques (lutte) - URGENCE: perforation diastatique d’amont (caecum> 10cm) Terrain: Age > 50 ans Signes généraux: AEG (AAA) Signes fonctionnels: ◦ Troubles d’installation progressive Syndrome occlusif: Arrêt des matières et des gaz depuis quelques jours Douleur modérée Vomissement tardif Rectorragie Signes physiques: ◦ Météorisme en cadre ◦ TR: sanglant ◦ Orifices herniaires libres Cancer colique en occlusion (tombe+++) La grosse urgence de la situation est la dilatatation massive du caecum > 10 cm, avec risque de perforation diastatique du caecum et de péritonite stercorale Un homme âgé de 62 ans, sans antécédent personnel ou familial particulier, se présente aux urgences de l'hôpital pour douleurs abdominales. Ces douleurs évoluent depuis 5 jours. Elles sont continues, en cadre. Il existe un arrêt des gaz depuis 24 h, la dernière selle date de 3 jours. On note un amaigrissement de 3 kg en un mois. Il n'y a pas de vomissement. A l'examen clinique, la température est à 37°C, le pouls à 120/mn, la tension artérielle à 10/7. Il existe un météorisme abdominal généralisé. La palpation abdominale met en évidence une légère sensibilité de la fosse iliaque droite. Il n'est pas palpé de masse abdominale. Le toucher rectal est indolore. L'ampoule rectale est vide. Les résultats des examens biologiques sont les suivants : hémoglobine : 12.5 g/dL, globules blancs : 7,5.109/L, plaquettes : 250.109/L, taux de prothrombine : 95 %, TCA : malade : 31 sec/témoin 33 sec, sodium : 137 mmol/L, potassium : 4,2 mmol/L, chlorures : 102 mmol/L, CO2 total : 26 mmol/L, bicarbonates : 21 mmol/L, protéines : 60 g/L, urée : 6,8 mmol/L, créatinine : 110 µmol/L, ALAT/ASAT : 45/35 UI/L (N < 45), phosphatases alcalines : 75 UI/L (N < 120), gamma-GT : 30 UI/L (N < 32). Vous disposez d'une radiographie de l'abdomen sans préparation (photo 1). QUESTION 1 15 Occlusion basse / colique et obstruction 5 Car : ◦ ◦ ◦ ◦ Douleur 2 Arrêt des matières et des gaz 2 Météorisme 2 Pas de vomissement (en faveur du siège colique) 4 Dilatation du caecum Risque de perforation diastatique du caecum et de péritonite stercorale Terrain: indifférent Signes généraux: pas d’AEG Signes fonctionnels: ◦ Troubles d’installation brutale (qq heures) Syndrome occlusif Douleurs intenses Vomissements précoces Arrêt du transit tardif Signes physiques: ◦ Absence de météorisme Quel type d’occlusion faut-il évoquer? Quels sont les diagnostics possibles? Syndrome occlusif mécanique probablement grélique par strangulation Diagnostics possibles: ◦ Occlusion sur bride ◦ Hernie étranglée ou une Éventration étranglée L’urgence dans les occlusions par strangulation est l’ischémie de la paroi, avec risque de nécrose pariétale, péritonite stercorale Terrain: indifférent Signes généraux: pas d’AEG Signes fonctionnels: ◦ Troubles d’installation brutale (qq heures) Syndrome occlusif Douleurs intenses Arrêt du transit précoces Vomissements tardifs Signes physiques: ◦ Météorisme +++ Quel type d’occlusion faut-il évoquer? Quels sont les diagnostics possibles? Syndrome occlusif mécanique probablement colique par strangulation Diagnostics possibles: ◦ Volvulus du caecum ◦ Volvulus du sigmoide L’urgence dans les occlusions par strangulation est l’ischémie de la paroi, avec risque de nécrose pariétale, péritonite stercorale Anse colique dilatée en forme de U inversé Grand NHA central ou à l’hypochondre gauche SNG en aspiration douce avec compensation volume par volume Clinique: douleur, météorisme, vomissement, transit Asp: NHA / Valvules-Haustrations Radio de thorax: pneumopéritoine+++ Radio du bassin: fécalome Syndrome occlusif: ◦ par obstruction (K colique +++) ◦ par strangulation: Grêle: bride, hernie étranglée Colon: volvulus caecum ou sigmoide Un PMZ dans le traitement: SNG en aspiration Une femme de 40 ans ressent depuis quatre heures des douleurs sous-ombilicales médianes et gauches, violentes avec des accalmies incomplètes. Elle a eu plusieurs vomissements ; le dernier au moment de l'examen est jaune marron et nauséabond. Elle a eu des gaz et même une petite selle liquide. Son faciès est crispé, les yeux cernés, la langue sèche, la température est à 38°C, le pouls à 100, la TA 110/70 mmHg. Elle urine clair 100 cc avant qu'on l'examine. On note un ballonnement péri-ombilical avec un petit clapotage, pas de bruits hydro-aériques, une défense sous-ombilicale douloureuse. Au toucher pelvien, pas de masse ni de douleur provoquée. Dans ses antécédents on note 2 grossesses normales, une infection génitale à 30 ans, guérie, une appendicectomie à 12 ans, à froid. Elle n'a pas de contraception, les dernières règles étaient normales 20 jours avant. A la numération 3,8 106/mm3 GR, Ht 38 % - Hb 12 g/dl - 12000 GB/mm3 avec 70 % de polynucléaires neutrophiles. Terrain: ◦ ◦ ◦ ◦ Femme de 40 ans appendicectomie à 12 ans 2 grossesses normales une infection génitale à 30 ans Signes généraux: température 38°C Signes fonctionnels: ◦ Douleur abdominale ◦ Vomissements précoces ◦ Pas d’arrêt des matières et des gaz Signes physiques: ◦ Pas de BHA ◦ Défense Question n°1 : Quel diagnostic vous parait le plus probable ? Question n°2 : Quels sont les arguments, dans cette observation, qui permettent de l'étayer ? Question n°3 : Quel(s) examen(s) immédiat(s) vous parait(ssent) nécessaires ? Question n°4 : Quel traitement immédiat proposez-vous ? Question n°5 : Quel(s) geste(s) chirurgical(caux) peut(vent) être pratiqué(s) en urgence ?. Localisation / siège Aigu / chronique Stade Porte d’entrée Etiologie (germe suspecté) Complications Terrain Occlusion digestive HAUTE Du grêle Sévère avec signes de souffrance viscérale Sur bride / Volvulus accepté Terrain : ATCD Appendicectomie Question n°1 : Quel diagnostic vous parait le plus probable ? Question n°2 : Quels sont les arguments, dans cette observation, qui permettent de l'étayer ? Question n°3 : Quel(s) examen(s) immédiat(s) vous parait(ssent) nécessaires ? Question n°4 : Quel traitement immédiat proposez-vous ? Question n°5 : Quel(s) geste(s) chirurgical(caux) peut(vent) être pratiqué(s) en urgence ?. Terrain (âge, sexe) ATCD Fréquence Anamnèse Clinique (signes généraux et spécifiques) Paraclinique (bio, bactério, radio, endoscopie…) Diagnostics différentiels (arguments contre) Terrain: ◦ Femme jeune Antécédents d’appendicectomie Fréquence Anamnèse: ◦ Tableau évoluant par poussées Clinique: en faveur d’une occlusion grélique ◦ ◦ ◦ Signes généraux: température 38°C Signes fonctionnels: Douleur abdominale Vomissements précoces Pas d’arrêt des matières et des gaz Signes physiques: Pas de BHA Clinique: en faveur des signes de souffrance viscérale : ◦ Ce sont les signes de syndrome inflammatoire et infectieux ◦ Fièvre, tachycardie, hyperleucocytose à PNN ◦ Traduisent la translocation bactérienne par altération de la barrière digestive Question n°1 : Quel diagnostic vous parait le plus probable ? Question n°2 : Quels sont les arguments, dans cette observation, qui permettent de l'étayer ? Question n°3 : Quel(s) examen(s) immédiat(s) vous parait(ssent) nécessaires ? Question n°4 : Quel traitement immédiat proposez-vous ? Question n°5 : Quel(s) geste(s) chirurgical(caux) peut(vent) être pratiqué(s) en urgence ?. Bilan para clinique ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Diagnostic positif Diagnostic étiologique Complications Terrain Pronostic Pré thérapeutique Diagnostic différentiel Digestifs : ◦ ASP : debout couché centré sur les coupoles ◦ TDM abdominopelvien avec opacification digestive si possible ; sans et avec IV si absence de contre indication. Préop dont Cs Anesth Hémostase GpRhRAI Question n°1 : Quel diagnostic vous parait le plus probable ? Question n°2 : Quels sont les arguments, dans cette observation, qui permettent de l'étayer ? Question n°3 : Quel(s) examen(s) immédiat(s) vous parait(ssent) nécessaires ? Question n°4 : Quel traitement immédiat proposez-vous ? Question n°5 : Quel(s) geste(s) chirurgical(caux) peut(vent) être pratiqué(s) en urgence ?. Urgence: pronostic vital ou fonctionnel en jeu Hospitalisation (motif + lieu) ou ttt ambulatoire Repos Position (décubitus dorsal, demi-assis…) Mise en condition Régime (à jeun, désodé…) Multidisciplinaire, prévenir les équipes Arrêt (médicament, alcool, tabac…) TTT étiologique TTT symptomatique TTT des complications TTT du terrain TTT préventif + entourage Kinésithérapie / soutien psychologique Information, éducation Santé pub (DO, 100%, certificats…) Surveillance Urgence Hospitalisation en chirurgie viscérale Repos Position Mise en condition: VVP, SNG en aspiration Régime: à jeun Multidisciplinaire, prévenir les équipes anesthesistes et chirurgien Arrêt (médicament, alcool, tabac…) Reflexe TTT étiologique: ◦ Antibiothérapie: double bactéricide, probabiliste active dur BGN et anaérobies C3G + Metronidazole ◦ TTT chirurgical TTT symptomatique: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Antalgiques :palierI Antispasmodiques Antiémétiques Glace sur le ventre IPP TTT des complications TTT du terrain TTT préventif + entourage: prévention des complications de décubitus (HBPM + surveillance plaquettes) Kinésithérapie / soutien psychologique Information, éducation Santé pub (DO, 100%, certificats…) Surveillance Question n°1 : Quel diagnostic vous parait le plus probable ? Question n°2 : Quels sont les arguments, dans cette observation, qui permettent de l'étayer ? Question n°3 : Quel(s) examen(s) immédiat(s) vous parait(ssent) nécessaires ? Question n°4 : Quel traitement immédiat proposez-vous ? Question n°5 : Quel(s) geste(s) chirurgical(caux) peut(vent) être pratiqué(s) en urgence ?. TTT chirurgical ◦ Voie: laparotomie ou cœlioscopie ◦ Exploration de la cavité abdominale ◦ Prélèvement cyto bactériologique d’un éventuel épanchement ◦ Geste (appendicectomie) ◦ Examen anatomopathologique (PMZ) ◦ Lavage ◦ Fermeture Laparotomie Exploration Prélèvement d’un éventuel épanchement Section de la bride Appréciation de la vitalité des anses Éventuelles résections anastomose grelogrelique (anapath) Lavage fermeture Trois oublis +++ Causes extra-digestives hypercalcémie !!! Causes extra-abdominales : exemple de l’Infarctus du myocarde inférieur, de la torsion de cordon spermatique ! Causes intra-abdominales extra-digestives : Urologiques, gynecologiques, vasculaires Triade clinique Triade biologique Signes échographique Les traitements… 1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: vésicule biliaire canal cystique canal hépatique gauche canal hépatique droit canal hépatique commun canal cholédoque Canal de Wirsung ampoule de Vater Douleur biliaire Fièvre Ictère Douleur biliaire Fièvre Ictère Colique hépatique <6h non non Cholécystite aigue lithiasique >6h oui non Angiocholite aigue lithiasique >6h oui oui SD inflammatoire cholestase Lipase>3N Colique hépatique non non Non Cholécystite oui non Non Angiocholite oui oui Non PA Oui oui oui Localisation / siège Aigu / chronique Stade Porte d’entrée Etiologie (germe suspecté) Complications Terrain Cholécystite aigue lithiasique simple d’une femme de 45 ans Bilan biologique: ◦ NFS, VS, CRP: SD inflammatoire ◦ Bilan hépatique: ↗PAL, ↗GGT, ↗bilirubine: cholestase hépatique Asat, Alat: cytolise hépatique ◦ ◦ ◦ ◦ Lipase: éliminer une pancréatite aigue Hémocultures si fièvre > 38,5°C Iono Bilan préop: GR, rhesus, RAI, plaq, TP, TCA Échographie des voies biliaires Peut être normal (parfois) Diagnostic ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Positif Étiologique Complication Terrain Pronostic Diagnostic différentiel Peut être normal Diagnostic positif: • Épaississement pariétal (>4mm) • Calcul enclavé dans le cystique • Murphy échographique Diagnostic étiologique: ◦ Calcul dans la vésicule biliaire Images hyperéchogenes multiples Mobiles, déclives dans la vésicule Avec cône d’ombre postérieur Diagnostic des complications: ◦ Abcès périvesiculaire ◦ Fistule Diagnostic du terrain, pronostic, Elimination des diagnostics différentiels ◦ Signes négatifs systématiquement cotés: pas d’angiocholite: voies biliaires libres Urgence: pronostic vital ou fonctionnel en jeu Hospitalisation (motif + lieu) Repos Position (décubitus dorsal, demi-assis…) Mise en condition Régime (à jeun, désodé…) Multidisciplinaire, prévenir les équipes Arrêt (médicament, alcool, tabac…) TTT étiologique TTT symptomatique TTT des complications TTT du terrain TTT préventif + entourage Kinésithérapie / soutien psychologique Information, éducation Santé pub (DO, 100%, certificats…) Surveillance Urgence Hospitalisation en chirurgie viscérale Repos Position Mise en condition: VVP, VVP si vomissement sous antiémétiques Régime: à jeun si vomissement Multidisciplinaire, prévenir les équipes anesthésistes et chirurgiens Arrêt (médicament, alcool, tabac…) TTT étiologique: ◦ Antibiothérapie: double bactéricide, probabiliste active dur BGN et anaérobies C3G + Metronidazole ◦ TTT chirurgical: cholecystectmie Délai: En urgence sis sognes de gravités Dans les 48-72h sinon Voie: coelioscopie Exploration Prelevement d’un épanchement (analyse bactériologique) cholecystectomie et examen anatomopathologique Cholangiographie antérograde per op à la recherche d’un calcul de la VBP Lavage fermeture TTT symptomatique: ◦ ◦ ◦ ◦ Antalgiques :palier I Antispasmodiques Antiémétiques Glace sur le ventre TTT des complications TTT du terrain TTT préventif + entourage: prévention des complications de décubitus (HBPM + surveillance plaquettes) Kinésithérapie / soutien psychologique Information, éducation: coelioscopie = risque de laparoconversiion Santé pub (DO, 100%, certificats…) Surveillance: bilan hépatique Clinique d’une pathologie X: ◦ ◦ ◦ ◦ Terrain Signes généraux: AEG, fièvre, sueurs, frissons Signes fonctionnels: les symptômes (interrogatoire) Signes physiques: examen physique Inspection Palpation, percussion auscultation Terrain: ◦ Femme, >50 ans, obésité ◦ Antécedents de crises de coliques hépatiques Signes géneraux: fièvre, sueurs, frissons Signes fonctionnels: douleur biliaire (sitechia) ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Siège: épigastre, HCD Irradiation: omoplate, épaule droite Type Évolutivité: début brutal, durée >6h Calmant/agravant: inhibition respiratoire Horaire de la douleur (rhumatologie) Intensité: intense avec inhibition respiratoire Associés (signes): +/-nausée ictère dans les 24-48 h, urines foncées Signes physiques: ◦ Signe de Murphy Urgence Hospitalisation en chirurgie viscérale Repos Position Mise en condition: VVP, SNG si vomissement sous antiémétique Régime: à jeun si vomissement Multidisciplinaire, prévenir les équipes anesthésistes et chirurgiens Arrêt (médicament, alcool, tabac… TTT symptomatique: ◦ ◦ ◦ ◦ Antalgiques :palierI Antisapsmodique Antiémetique Glace sur le ventre TTT étiologique: ◦ Antibiothérapie: double bactéricide, probabiliste active dur BGN et anaérobies C3G + Metronidazole ◦ CPRE + Sphinctérotomie en 1ere intention ◦ TTT chirurgical: choledocotomie en 2eme intention TTT des complications TTT du terrain TTT préventif + entourage: ◦ ◦ prévention des complications de décubitus (HBPM + surveillance plaquettes) Cholecystectomie à distance Kinésithérapie / soutien psychologique Information, éducation: coelioscopie = risque de laparoconversiion Santé pub (DO, 100%, certificats…) Surveilance: bilan hépatique Embolie pulmonaire Quel diagnostic évoquez vous pour les calculs? Quel prise en charge prévoyez vous? Lithiase vésiculaire asymptomatique Pas de traitement Pas de surveillance Reconsultez si crise douloureuse en HCD UN PIEGE CLASSIQUE DES PATHOLOGIES LITHIASIQUES…. Patiente âgée de 76 ans, diabétique hypertendue, ayant des antécédents de douleurs de l’hypochondre droit, irradiant à l’épaule droite et évoluant par crises depuis 10 ans, est actuellement hospitalisée en urgence pour l’installation de douleurs abdominales diffuses avec vomissements fréquents et bilieux depuis hier et un arrêt des matières et des gaz survenu depuis ce matin. Ces douleurs se sont calmées 4 heures avant son admission, puis deux heures après réinstallation du même tableau clinique ce qui amène la patiente à consulter ! Examen : EG assez conservé Température à 37,8 Malade déshydraté avec plis cutané persistant Abdomen distendu, symétrique, tympanique A la palpation il est légèrement sensible dans son ensemble A l’auscultation: Absence de méteorisme Les orifices herniaires sont libres TR : ampoule rectale vide La biologie est correcte ASP ci-joint (fig 1) QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ? Épisodes de syndrome occlusif successifs Chez une patiente aux antécédents de colique hépatique Iléus biliaire secondaire à une fistule cholecystoduodénal Triade clinique: douleur, fièvre, ictère Triade biologique Signes échographique Les traitements… ◦ ◦ ◦ ◦ Lithiase vesiculaire asympto: rien Colique H: cholecystectomie sans urgence Cholecystite: Antibio + Cholecystectomie Angiocholite: Antibio + SE( per CPRE) + Cholecystectomie à distance Les notions clés: ◦ clinique d’une péritonite ◦ Imagerie d’une péritonite ◦ Traitement d’une péritonite Défense: contraction involontaire des muscles abdominaux déclenchée à la palpation abdominale Contracture: contraction permanente, invincible, douloureuse (ventre de bois) Terrain: en fonction de l’étiologie Signes généraux+++ ◦ Fièvre, sueurs, frissons Signes fonctionnels: ◦ Douleur abdominale intense localisée puis généralisée ◦ Iléus reflexe: arrêt des matières et gaz, vomissement Signes physiques: ◦ Contracture abdominale ◦ Touchers pelviens (PMZ): douloureux TR: douleur au cul de sac de douglas ◦ Orifices herniaires Dispartion de la matité préhepatique+++ Tympanisme abdominal ASP est un examen de débrouillage devant tout syndrome abdominal aigu Le TDM abdo-pelvien est l’examen de choix devant un tableau typique de péritonite géneralisée+++ ◦ Permet d’orienter la chirurgie+++ Mr P., 42 ans, est hospitalisé pour douleur abdominale. Il n’a aucun antécédent médical ou chirurgical. Il vous dit ne prendre habituellement aucun traitement excepté du Profénid® depuis 15 jours pour des lombalgies. Les douleurs intenses ont commencé brutalement il y a 12 h environ mais il vous dit souffrir de sensations de faim très douloureuse calmées par les repas depuis 72 h. Il a vomi il y a 2 h. A l’examen, l’abdomen est douloureux dans son ensemble et il existe une défense nette au niveau de l’épigastre. Vous notez une disparition de la matité pré-hépatique et l’abdomen est tympanique dans son ensemble. La pression artérielle est à 13/7, le pouls à 92/mn, la température à 38,2°C Quel est votre diagnostic? LASPECT ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Localité Aigue chronique Sévérité Porte d’entrée Étiologie Complication Terrain Péritonite aigue par perforation d’UGD, suite à la prise d’AINS, avec état hémodynamique stable, chez un patient un homme de 42 ans sans antécédents Peut être normal (parfois) Diagnostic ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Positif Étiologique Complication Terrain Pronostic Diagnostic différentiel Scanner abdomino-pelvien: Diagnostic positif: ◦ visualise l’UGD perforé Diagnostic des complications: ◦ Péritonite: épanchement intraabdominal ◦ Pneumoperitoine Prétherapeutique: ◦ Guide le chirurgien Elimination des diagnostics différentiels: ◦ Autres causes de syndromes abdominaux aigus Urgence: pronostic vital ou fonctionnel en jeu Hospitalisation (motif + lieu) Repos Position (décubitus dorsal, demi-assis…) Mise en condition Régime (à jeun, désodé…) Multidisciplinaire, prévenir les équipes Arrêt (médicament, alcool, tabac…) TTT étiologique TTT symptomatique TTT des complications TTT du terrain TTT préventif + entourage Kinésithérapie / soutien psychologique Information, éducation Santé pub (DO, 100%, certificats…) Surveillance Urgence Hospitalisation en chirurgie viscérale Repos Position (décubitus dorsal, demi-assis…) Mise en condition: ◦ VVP, SNG en aspi, SU Régime : à jeun Multidisciplinaire, prévenir les équipes chirurgie, anesthesiste Arrêt des AINS (PMZ) TTT étiologique: antibiothérapie probabiliste parentérale active sur la flore digestive ◦ C3G + Métronidazole ◦ TTT chirurgical: Voie: laparotomie Exploration Prelevement d’un épanchement (analyse bactériologique) Exerese d’un ulcere gastrique Biopsie des berges ulcéreuses + envoi en anapath Lavage fermeture TTT symptomatique: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ TTT des complications TTT du terrain TTT préventif + entourage ◦ Antalgiques: palier I Antispasmodiques: Spasfon Glace sur le ventre Antiémetique IPP Prévention des complications de décubitus Kinésithérapie / soutien psychologique Information, éducation Santé pub (DO, 100%, certificats…) Surveillance Abcès sous phrénique Abcès du douglas
