cours ifsi infections neuromeningees 1

INFECTIONS
NEUROMENINGEES
Dr Kaoutar JIDAR
Service de Maladies infectieuses
Hôpital Bichat
Décembre 2010
INTRODUCTION
Les infections neuro-méningées regroupent l’ensemble
des processus infectieux qui touchent:
Les méninges: ce sont les méningites
L’encéphale: ce sont les encéphalites et les abcès
cérébraux
Elles peuvent être dues à des bactéries (méningocoque),
des virus (herpes), des champignons(cryptocoque) ou
des parasites (toxoplasmose)
LES MENINGITES
RAPPEL ANATOMIQUE
Les méninges sont constituées de 3 feuillets qui
recouvrent le cerveau:
La dure-mère est la plus externe: épaisse et résistante, elle
adhère à l’os et émet des expansions qui divisent le cerveau
(la faux du cerveau et la tente du cervelet). Elle est
vascularisée par les artères méningées.
L’arachnoïde: assez fine, elle émet des travées, vers la piemère, qui cloisonnent l'espace sous- arachnoïdien où circule
le liquide céphalorachidien (LCR). Elle n’est pas vascularisée
et est nourrie par le LCR.
La pie-mère est la plus interne, elle est fine et épouse le SNC,
s’enfonce dans les sillons. Elle n’est pas vascularisée et est
nourrie par le LCR.
ANATOMIE DES MENINGES
PHYSIOPATHOLOGIE
La méningite correspond à l’atteinte du LCR par un
agent pathogène
Il existe 3 mécanismes:
Par passage dans le sang de l’agent infectieux qui ensuite
contamine les méninges. C’est le plus fréquent. Ex: la
méningite à méningocoque.
Infection par contiguïté, à partir d’un foyer ORL. Ex:
méningite à pneumocoque compliquant une otite
Par inoculation: après un traumatisme ou une chirurgie.
CLINIQUE
Syndrome méningé:
CEPHALEES violentes, diffuses, en casque
+
PHOTOPHOBIE, associée parfois à la phonophobie
+
VOMISSEMENTS
Fièvre
Raideur de nuque
Purpura. Il est un signe de gravité.
DIAGNOSTIC
Il est confirmé par la
PONCTION LOMBAIRE
qui est urgente!
Technique de la ponction lombaire
Il faut être au moins deux, l’aide maintenant le patient dans la bonne
position
Asepsie :
le matériel doit être parfaitement stérile: on utilise en général des aiguilles
spéciales, à biseau court et à mandrin.
lavage des mains à l'eau et au savon en se brossant les ongles, désinfection avec
une SHA puis gants stériles. Badigeonnage de la peau du malade à la povidone
iodée autour du point de ponction, afin d'éviter tout risque d'infection due à la PL.
Position : le patient doit présenter un dos le plus rond possible afin que l'on
n'ait aucune peine à passer l'aiguille entre deux épineuses. Il est installé :
soit assis, courbé en avant (en s'enroulant par exemple autour d'un oreiller comme
sur la figure), les jambes pendantes,
soit couché sur le côté, cuisses bien fléchies sur l'abdomen et tête fléchie.
L’aide maintient fermement le patient dans la position afin d'éviter toute blessure
intempestive due à un mouvement de recul.
Repères : l'espace inter-épineux L4-L5 se repère en traçant une ligne
horizontale entre les deux crêtes iliaques.
Technique de la ponction lombaire
Recueil du LCR : il se fait dans des tubes stériles: ≥ 3
tubes, environ dix gouttes par tube pour analyse:
cytologique (compte et identification des cellules)
biochimique (protides et glucose)
bactériologique
parfois: virologie, parasitologie, antigènes solubles…
Le prélèvement fait, le malade doit ensuite rester
couché à plat pendant plusieurs heures (≥ 4h).
Il est impératif de prélever en même temps une
glycémie veineuse++
Position du patient
Matériel
Champ stérile
Gants stériles
Compresses stériles
Bétadine
Aiguilles à mandrin
Tube de recueil stérile
Pointe mousse
Composition du LCR
Normal
< 10 éléments
Protéinorachie <0.4g/l
Glycorachie ≥ 50%
glycémie
Analyse bactériologique
Examen direct: coloration
de gram oriente vers le
germe responsable
Antigènes solubles
Culture: identification du
germe et antibiogramme
Analyse virologique
PCR virales
Culture
Formes cliniques
Méningites purulentes
= le LCR ressemble à du pus: très
nombreux éléments, >50% PNN,
protéinorachie>1g/l,
hypoglycorachie
liées aux bactéries:
méningocoque, pneumocoque,
hæmophilus…
Le début est brutal, le
syndrome méningé franc
Sepsis sévère fréquemment
associé
Mortalité élevée (10 à 30%
selon le germe en cause)
Urgence thérapeutique
Méningites à liquide clair =
prédominance de lymphocytes
Hypoglycorachiques: liées à la
tuberculose, à listéria (liquide
plus fréquemment panaché),
aux champignons
(cryptocoque). Virus rares.
Protéinorachie en règle élevée
>1g/l
Normoglycorachiques: liées
aux virus (HSV, VZV,
entérovirus…). Rarement
bactériennes (leptospirose,
maladie de Lyme)
Protéinorachie <1g/l.
Autres examens
Hémocultures
NFS, TP, TCA à la recherche d’une hyperleucocytose,
de troubles de l’hémostase primaire ou secondaire avant
de réaliser la PL
Ionogramme avec glycémie pour pouvoir interpréter
l’analyse du LCR
Imagerie (scanner ou IRM): non indispensable, elle est
réalisée s’il existe des signes neurologiques en foyer à la
recherche d’une contre-indication à la ponction
lombaire
TRAITEMENT
C’est une URGENCE
Il fait appel aux ANTIBIOTIQUES actifs sur le
germe suspecté, par voie INTRAVEINEUSE, à
FORTE DOSE afin d’assurer une bonne pénétration
dans le LCR
Les corticoïdes sont associés dans certains cas:
pneumocoque, hæmophilus chez l’enfant, tuberculose
Surveillance +++ état de conscience et apparition
d’un signe focal qui augurent d’une complication et
imposent un transfert en soins intensifs
ANTI-INFECTIEUX
Ils seront adaptés au germe identifié. Les plus fréquemment utilisés
sont:
Les antibiotiques :
Les céphalosporines de 3ème génération à forte dose: actives entre autres
sur le pneumocoque, le méningocoque, l’hæmophilus
CLAFORAN® 200 à 300 mg/kg/j en 4 à 6 injections; ROCEPHINE®
70 à 100 mg/kg/j en 2 injections
L’amoxicilline: active sur la listéria, on l’utilise aussi secondairement pour
le méningocoque, le pneumocoque quand l’antibiogramme a montré qu’ils
y étaient sensibles
CLAMOXYL ® 200 à 300 mg/kg/j en 6 injections
Les antiviraux:
l’aciclovir (ZOVIRAX ®) dans les méningites à herpès ou VZV, à la
dose de 10 à 15mg/kg/8h
PREVENTION
Isolement respiratoire si suspicion méningocoque ou
tuberculose
Traitement prophylactique des sujets contact
(méningocoque, hæmophilus)
Vaccination : méningocoque (uniquement pour les
sérogroupes A, C, W), pneumocoque chez l’enfant
(Prévenar®), hæmophilus, BCG
Déclaration à la DDASS pour le méningocoque et la
tuberculose
Dépistage et traitement précoce des tuberculoses
maladies et tuberculoses latentes
ENCEPHALITES
PHYSIOPATHOLOGIE
Elles sont fréquemment associées aux méningites
réalisant alors un tableau dit de méningo-encéphalite
Elles sont liées à l’atteinte directe des cellules nerveuses
par multiplication de l’agent infectieux dans le cerveau,
ou peuvent être la conséquence de la réaction
immunitaire à ce même agent.
Les agents en cause peuvent être des virus (HSV, VZV,
CMV, rougeole, oreillons, rage, VIH…), des bactéries
(tuberculose, listériose, borréliose..) ou encore des
parasites ou des champignons (paludisme,
trypanosome, cryptocoque…)
CLINIQUE
Y penser devant toute CONFUSION FEBRILE
Tableau associant:
Fièvre
Troubles du comportement, troubles de conscience,
coma
Troubles moteurs, paralysie des nerfs crâniens,
mouvements anormaux (convulsions)
DIAGNOSTIC
Il fait appel à la clinique et aux examens
suivants:
La ponction lombaire: elle objective une atteinte
méningée et permet une analyse infectieuse
Le scanner injecté ou l’IRM permettent d’éliminer
un abcès et d’orienter parfois vers une étiologie
(atteinte temporale dans la méningo-encéphalite
herpétique)
L’EEG recherche une comitialité associée
ENCEPHALITE à HSV
A connaître car fréquente et grave en l’absence de
traitement: il faut y penser devant toute encéphalite
surtout associée à une méningite lymphocytaire
Fièvre à 40°, brutale, troubles du comportement avec
hallucinations, convulsions
Hypodensités fronto-temporales sur le scanner (retardé)
ou l’IRM (précoce)
PCR HSV positive dans le LCR. peut être retardée
(J4): PL à répéter
Traitement: aciclovir IV à instaurer précocement
ABCES CEREBRAUX
PHYSIOPATHOLOGIE
Ils sont rares mais ont une morbi-mortalité élevée
Mécanismes:
Par contiguïté: à partir d’un foyer ORL le plus
souvent (otite, sinusite, mastoïdite)
Par voie hématogène: à partir d’un foyer infectieux
dentaire++, d’une endocardite...
Post-traumatique: après une fracture ouverte du
crâne ou neurochirurgie
20% des abcès n’ont pas de cause retrouvée
GERMES EN CAUSE
Porte d’entrée
Germes en cause
ORL
Streptocoques, hæmophilus sp, bacteroides
fragilis,enterobacteriaceae
Pulmonaire
Fusobacterium, actinomyces, nocardia,
streptocoques, bacteroides sp
Dentaire
Streptocoques, fusobacterium, hæmophilus sp,
bacteroides fragilis
Traumatisme ou chirurgie
Staphylocoque doré, Streptocoques,
enterobacteriaceae, clostridium sp
Cardiopathie cyanogène
Streptocoques, hæmophilus sp
CLINIQUE
Le tableau est le plus souvent progressif avec des
céphalées au premier plan
La fièvre peut manquer
Les autres signes cliniques sont les mêmes que
dans les encéphalites: déficit neurologique dont
la localisation et l’étendue dépendent de la
région atteinte, confusion, convulsions, coma…
DIAGNOSTIC
Le scanner et l’IRM montrent une image en cocarde,
précisent le nombre et la localisation des lésions, et
l’œdème associé
La ponction lombaire est contre-indiquée
La ponction biopsie stéréotaxique neurochirurgicale
permet de faire le diagnostic microbiologique
(identification du germe et antibiogramme) et permet le
drainage lorsque l’abcès est volumineux
Les hémocultures peuvent identifier le germe
TRAITEMENT
Il est médical (antibiotiques) ou médicochirurgical
(antibiotiques + ponction aspiration stéréotaxique)
lorsque l’abcès est volumineux ou évolue
défavorablement
Le choix des antibiotiques est orienté par la porte
d’entrée et adapté secondairement aux prélèvements
(hémocultures ou liquide de ponction)
Le traitement antibiotique est INTRAVEINEUX, à
FORTES DOSES, LONG (6 à12 semaines)
Recherche et traitement de la porte d’entrée +++
CONCLUSION
Les infections neuro-méningées sont des
affections graves
Leur prise en charge et leur traitement est une
urgence
Le traitement anti-infectieux doit être administré
rapidement par voie intraveineuse
La surveillance des patients, en particulier de
leur état de conscience, doit être étroite.