L’Encéphale (2012) Supplément 4, S147-S150 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep Trouble bipolaire : la pathologie intercritique Bipolar disorder: inter-episode symptoms J.-M. Azorin PU-PH, SHU Psychiatrie Adultes, Hôpital Sainte-Marguerite, 270 bd Sainte-Marguerite, 13274 Marseille cedex 09 MOTS CLÉS Pathologie intercritique ; Trouble bipolaire ; Symptômes résiduels ; Prodromes ; Rechutes ; Rémission KEYWORDS Interepisode symptoms; Bipolar disorder; Residual symptoms; Prodrome; Relapse; Remission Résumé L’importance de la pathologie intercritique dans le trouble bipolaire remonte à la moitié du XIXe siècle, période durant laquelle, les deux pères du concept en France, Falret et Baillarger, étaient opposés sur la question de savoir si la présence d’intervalles libres entre les épisodes devait ou non faire partie de la définition de la maladie. Les études modernes ont rapporté des taux de prévalence entre 50 et 68 % pour ces symptômes qui font référence à des manifestations subsyndromales présentes entre les épisodes thymiques mais qui ne remplissent pas les critères requis pour la définition des épisodes. Ces manifestations comprennent les symptômes résiduels, les prodromes, les comorbidités psychiatriques liées à l’axe I, les effets secondaires des traitements, les caractéristiques tempéramentales, et les troubles de la personnalité comorbides. La pathologie intercritique constitue un facteur de risque pour la survenue des rechutes et récurrences et est habituellement associée à des altérations du fonctionnement touchant presque tous les domaines de la vie psychosociale et familiale. Comme l’on peut facilement passer à côté de ces symptômes, il est important, en pratique clinique de sensibiliser les cliniciens, les patients et leurs proches à l’importance de telles manifestations dans l’évolution de la maladie. En matière de traitement il peut être crucial d’obtenir une rémission complète des épisodes, à l’aide de doses adéquates de psychotropes. Les symptômes résiduels, les prodromes ainsi que d’autres symptômes intercritiques sont susceptibles de répondre à des stratégies fondées sur la thérapie cognitivo-comportementale et/ou la psychoéducation. © L’Encéphale, Paris, 2012. Tous droits réservés. Summary The importance of inter-episode symptoms in bipolar disorder can be traced back to the middle of the 19th century, at a time when the two fathers of the concept in France, Falret and Baillarger were opposed on the issue as to whether the presence of free intervals between the episodes had to be part or not of the disease’s definition. Modern studies have reported rates between 50 and 68% for those symptoms which refer to subsyndromal manifestations present between affective episodes but that do not meet the required criteria for episodes definition. These manifestations comprise residual symptoms, prodromes, axis I comorbid psychiatric disorders, side effects of treatment, temperamental features, and comorbidity with personality disorders. Inter-episodes symptoms represent a risk factor for the occurrence of relapses and recurrences and are usually associated with impairments in functioning in almost all domains of psychosocial and family life. As they are easy to miss, it is important in clinical practice, to draw the attention of clinicians, patients and relatives to the role they have in the course of the illness. As far as their management, it may be crucial to achieve a full remission of the episodes, using adequate dosages of psychotropic drugs. Residual symptoms, prodromes as well as other inter-episode symptoms may respond to strategies based on cognitive-behaviour therapy, and/or psychoeducation. © L’Encéphale, Paris, 2012. All rights reserved. Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Azorin) © L’Encéphale, Paris, 2012. Tous droits réservés. S148 Généralités et définitions L’intérêt pour la pathologie intercritique dans le trouble bipolaire remonte à l’origine même de la maladie. Il est, par exemple, au centre de la polémique qui oppose en 1854, Baillarger à Falret. Si pour ce dernier, la notion d’intervalles libres entre les épisodes, est inhérente à la définition même de la « Folie circulaire », Baillarger admet dans la « Folie à double forme » la possibilité de rémissions partielles entre ces épisodes [1]. On entend aujourd’hui par pathologie intercritique l’ensemble des symptômes susceptibles d’être présents entre deux épisodes de l’affection et qui ne répondent pas aux critères diagnostiques d’un épisode. Il s’agit donc d’une pathologie dite « sous le seuil ». Plusieurs études, réalisées au cours de ces vingt dernières années, ont montré leur fréquence ; celle-ci a pu être estimée à 50 à 68 % chez les patients bipolaires [2]. Le suivi d’une cohorte de 61 patients bipolaires pendant deux ans a mis en évidence que les patients n’étaient asymptomatiques que pendant 55 % du temps en moyenne seulement [3]. Les études prospectives réalisées par Judd et al. [4,5] sont particulièrement significatives à cet égard. Elles ont mis en évidence que dans le trouble bipolaire I, les symptômes intercritiques sous le seuil étaient environ trois fois plus fréquents que les symptômes rencontrés dans le cadre d’un épisode thymique, représentant 29,9 % des semaines évaluées pendant 12,8 années de suivi contre 11,2 % pour les épisodes critiques [4]. Des chiffres comparables sont retrouvés pour ce qui concerne le trouble bipolaire de type II, quand on compare la fréquence des symptômes intercritiques à celle des épisodes dépressifs majeurs [5]. En dépit de leur fréquence, ces symptômes sont assez souvent difficiles à évaluer. Cela tient au fait que les patients ont parfois tendance à les minimiser mais aussi au fait que les outils utilisés pour détecter les rechutes dépressives majeures, maniaques ou hypomaniaques peuvent s’avérer insuffisants pour les évaluer [2]. Plusieurs classifications des troubles intercritiques ont pu être proposées. La plus pertinente en pratique est probablement celle de Moriss [2], parce que fondée sur l’étiologie des symptômes intercritiques, elle permet d’avoir une action plus directe sur eux. On peut ainsi distinguer : les prodromes et les symptômes résiduels, les troubles comorbides et les effets indésirables des traitements et les tempéraments dans leur relation avec les troubles de la personnalité. Conséquences et impact La conséquence la plus sévère des symptômes intercritiques sur l’évolution du trouble bipolaire est le fait de favoriser les rechutes et/ou les récurrences. Ainsi, dans une étude classique, Keller et al. [6] ont montré que 68 % des rechutes observées au cours du suivi survenaient après une période de symptômes sous le seuil. L’étude montrait également que la nature des rechutes était liée à la nature des symptômes sous le seuil : une rechute maniaque était observée 9 fois, une rechute dépressive 4 fois, après des symptômes dépressifs ; une rechute maniaque était observée 11 fois, une rechute dépressive 2 fois, après des symptômes hypomaniaques. Bien que les patients tendaient à développer deux fois plus de symptômes dépressifs que de symptômes hypomaniaques entre les épisodes, ces derniers avaient une valeur prédictive J.-M. Azorin plus grande (deux fois plus forte) que les symptômes dépressifs sur les taux de rechute. Ainsi 76 % des patients présentant des symptômes hypomaniaques présentaient une rechute, contre 39 % des patients ayant des symptômes dépressifs sous le seuil. Plus récemment, l’étude STEP-BD [7] a montré que les symptômes résiduels dépressifs ou hypomaniaques présents après rémission d’un épisode ainsi que la proportion de jours passés en anxiété ou dépression durant l’année précédente étaient associés à un délai plus bref de récidive dépressive ; alors que les symptômes résiduels hypomaniaques et la proportion de jours passés avec une humeur anormalement élevée durant l’année précédente étaient associés à un délai plus bref de récurrence maniaque, hypomaniaque ou mixte. Une autre conséquence qui n’est pas moins délétère est l’impact négatif des symptômes sous le seuil sur le fonctionnement des patients bipolaires. Cet impact a été particulièrement bien montré dans deux études à grande échelle : l’étude multi-site réalisée dans le cadre du Stanley Fondation Bipolar Network (SFBN) [8] et l’étude STEP-BD [9]. La première a montré que les patients porteurs de symptômes dépressifs sous le seuil présentaient des difficultés dans leur fonctionnement de rôle professionnel et domestique avec des perturbations dans leurs relations familiales et amicales. Ces dysfonctionnements étaient proches de ceux observés chez des patients qui présentent un épisode dépressif. L’étude STEP-BD aboutit a des conclusions analogues, les pathologies dépressives subsyndromique et syndromique ne différant que par le niveau d’absentéisme professionnel occasionné. Ces deux études confirment également le retentissement des symptômes dépressifs sous le seuil sur la qualité de vie des patients et leur consommation de soins. De telles études soulèvent également la question de l’impact de la pathologie inter-critique sur les coûts indirects imputés au trouble bipolaire (absentéisme, diminution des performances au travail …), coûts qui ont pu être évalués à 38 milliards de dollars aux US [10]. Symptômes résiduels et prodromes Les symptômes résiduels représentent la plus grande proportion des symptômes inter-épisodiques : une étude de Keitner et al. [11] retrouve ainsi dans 70 % des cas des symptômes résiduels hypomaniaques et dans environ 60 % des cas des symptômes résiduels dépressifs. Les symptômes résiduels paraissent fluctuants dans leur intensité mais peuvent aussi avoir un effet cumulatif après un certain nombre d’épisodes de sorte que les périodes inter-critiques se caractérisent souvent par un nombre croissant de symptômes et un fonctionnement se dégradant avec le temps [12]. Les symptômes résiduels sont généralement plus difficiles à détecter que les prodromes, l’étude de Keitner et al. [11] ayant mis en évidence qu’il y avait moins de consensus entre les patients et leurs proches sur la présence ou l’absence de symptômes résiduels qu’il semblait y en avoir pour les prodromes. Certains auteurs ont pu établir un parallèle entre l’invasion des symptômes lors d’un épisode et leur retrait au moment de la rémission, selon une séquence plus ou moins bien établie, mais qui rendrait compte d’un certain nombre d’analogies entre les prodromes et les symptômes résiduels [12]. Dans ce modèle, les épisodes thymiques ne représenteraient que la partie émergée de l’iceberg. À la symptomatologie purement thymique s’ajoutent souvent des symptômes résiduels à type de sentiment de détresse Trouble bipolaire : la pathologie intercritique psychologique, d’inaptitude sociale, ainsi que des troubles cognitifs [12]. Ces derniers seront détaillés dans un autre article de cette revue. Les prodromes dépressifs les plus fréquents paraissent être l’humeur dépressive, le manque d’énergie et les difficultés de concentration, alors que l’on retrouve le plus souvent, parmi les prodromes maniaques l’accroissement d’activité, l’élévation de l’humeur et la diminution du besoin de sommeil [12]. À la suite d’un certain nombre d’études tant rétrospectives que prospectives, plusieurs caractéristiques des prodromes bipolaires ont pu être établies [2] : leur grande variabilité d’un sujet à l’autre, une différence constante entre les rechutes maniaques et les rechutes dépressives, leur caractère idiosyncrasique à l’individu et à la polarité de la rechute, leur consistance quant à leur nature, leur ordre et leur durée d’évolution entre les épisodes maniaques et ce pour chaque individu, la différence qualitative des prodromes maniaques par rapport aux autres symptômes inter-épisodiques, la consistance en nature et ordre d’évolution mais non pas durée, des prodromes dépressifs par rapport aux autres symptômes inter- épisodiques et enfin, leur caractère hautement prédictif des rechutes. Comorbidités et effets indésirables des traitements La pathologie intercritique comporte également des symptômes qui relèvent de troubles comorbides à la pathologie bipolaire. Ces troubles peuvent être psychiatriques ou somatiques. Les seconds feront l’objet d’un autre article dans cette revue. Les troubles psychiatriques de l’axe I le plus souvent associés en intercritique au trouble bipolaire sont les abus de substance et les troubles anxieux [2]. Une histoire d’abus de substance ou de dépendance accompagne le trouble bipolaire dans environ 50 % des cas, constituant un problème primaire ou secondaire [2,13]. Cette comorbidité concerne des patients ayant débuté plus tôt leur affection et s’accompagne d’un taux de rechutes élevé, avec des rémissions difficiles à atteindre et un risque suicidaire accru [2]. L’abus de stimulants ou d’alcool semble induire des modifications thymiques qui peuvent conduire, en intercritique, à l’apparition d’une rechute [2]. L’étiologie de cette comorbidité semble complexe de même que sa relation au trouble bipolaire, les deux devant s’envisager au cas par cas [2,13]. Les comorbidités anxieuses sont également très fréquentes avec des taux d’au moins 10 % pour le trouble bipolaire I, mais qui peuvent être beaucoup plus élevés selon le type de patients inclus [2]. Les comorbidités anxieuses sont responsables de tableaux plus sévères, avec un nombre accru de rechutes, de tentatives de suicide ainsi que de rémissions difficiles à obtenir [13]. Elles sont par ailleurs elles-mêmes souvent associées à des abus de substance et paraissent difficiles à traiter, ce dont témoigne le nombre élevé de traitements reçus soit de façon séquentielle soit en combinaison afin d’obtenir la rémission [2]. Cette difficulté de traitement pourrait être responsable du nombre élevé de symptômes intercritiques qu’elles peuvent occasionner [2]. Le problème des comorbidités avec les troubles de l’axe II seront évoqués au chapitre suivant. Dans certains cas, des symptômes intercritiques de type dépressif ou hypomaniaque peuvent également être liés à la survenue d’événements de vie stressants, tels que par exemple une émotion exprimée S149 élevée au sein des familles de patients, qui peuvent être source de dysfonctionnement et de rechutes [2]. Les psychotropes peuvent également conduire à l’apparition de symptômes intercritiques : les antidépresseurs sont susceptibles de désinhiber l’humeur, induisant des symptômes hypomaniaques ou une accélération des cycles ; les antipsychotiques, surtout de première génération peuvent induire des symptômes dépressifs [2]. Ces symptômes intercritiques peuvent favoriser les rechutes soit directement, soit par l’intermédiaire d’un défaut d’observance [2]. Tempéraments et troubles de la personnalité Le terme de tempérament désigne généralement les aspects génétiques ou constitutionnels de la personnalité, alors que celui de caractère fait référence aux attributs acquis au cours du développement au sein de la structure familiale [14]. Akiskal et al. [14,15] ont montré, dans la continuité des travaux de Kraepelin, qu’un certain nombre de tempéraments fondamentaux (hyperthymique, dépressif, cyclothymique, irritable et anxieux) se retrouvaient chez les apparentés de premier degré des patients bipolaires, ainsi que chez ces derniers tout au long de l’évolution de leur maladie. Des outils systématiques et validés existent pour les évaluer [16]. Ces tempéraments, présents entre les épisodes, peuvent favoriser la survenue des rechutes thymiques, soit en augmentant, du fait de leurs caractéristiques, l’occurrence de situations stressantes, soit en conduisant, de fait de ces mêmes caractéristiques à un abus de substances qui précipite, de même que le stress, la rechute [15]. La polarité des rechutes paraît nettement dépendre des caractéristiques de ces tempéraments [14,15]. Il est également possible que la présence de certains traits tempéramentaux puisse favoriser la survenue de comorbidités anxieuses [17]. L’existence d’un trouble de personnalité, au sens de l’axe II, doit être distinguée, sur le plan théorique, de celle d’un tempérament, dans la mesure où la présence d’un tel trouble est indépendante, sur le plan étiologique, du trouble bipolaire. Les patients bipolaires ayant un trouble de personnalité associé semblent présenter des épisodes plus longs et plus difficiles à traiter par les seuls psychotropes [2]. En outre, leur pathologie, présente en intercritique, est à même de favoriser la non-observance aux traitements psychotropes ou de compromettre un engagement psychothérapeutique [2]. De même que pour les tempéraments, leurs caractéristiques psychopathologiques sont par ailleurs susceptibles de favoriser les rechutes, comme par exemple dans le cas des personnalités narcissiques, obsessive-compulsives ou dépendantes [14]. Enfin certains troubles de la personnalité qui ne correspondent pas obligatoirement à des caractéristiques répertoriées au sein des éditions successives du DSM, pourraient résulter de défauts d’adaptation à la suite d’un épisode thymique ou bien de changements à long-terme résultant de la récurrence de nombreux épisodes thymiques [14]. Ces pathologies secondaires de la personnalité revêtent des aspects multiformes donnant lieu à des traits anxieux, hystéroïdes, caractériels, hypocondriaques, agoraphobiques, dépendants, voire évocateurs du typus melancholicus avec addiction au travail et excès de scrupulosité [14]. Ces troubles présents également en intercritique, favoriseraient les rechutes par des mécanismes analogues à ceux précédemment décrits [14]. S150 Aspects thérapeutiques et perspectives La pathologie intercritique a bénéficié d’abords thérapeutiques divers. Au niveau pharmacologique, les essais cliniques comparant des doses élevées de lithium à des doses plus faibles mais restant dans la fourchette thérapeutique, ont mis en évidence l’efficacité des doses élevées sur les symptômes inter-critiques tant dépressifs qu’hypomaniaques, ainsi que sur les rechutes qui leur sont liées [6,18]. L’effet semble comparable avec les anticonvulsivants [2]. De telles études témoignent de l’intérêt qu’il y a, à court mais aussi à plus long terme, à s’assurer d’une résolution complète des symptômes dans les épisodes thymiques. Les thérapies cognitivocomportementales semblent avoir les mêmes effets dans le trouble bipolaire [19]. Les interventions sur les prodromes ont essentiellement consisté à apprendre aux patients à reconnaître ces derniers pour chercher secondairement de l’aide auprès des professionnels de santé. Ces programmes semblent avoir apporté des résultats satisfaisants sur le contrôle des rechutes maniaques, avec une efficacité moindre sur les rechutes dépressives qui doivent bénéficier d’interventions supplémentaires [2]. Les interventions sur les comorbidités liées à l’axe I paraissent moins documentées, en particulier sur la question de savoir si le traitement des abus de substance ou des troubles anxieux permet de réduire les symptômes inter-critiques. En tout état de cause, le problème est posé de chercher à utiliser, dans le traitement des épisodes, des molécules efficaces à la fois sur la thymie et la consommation de toxiques. De même la reconnaissance d’une comorbidité anxieuse dans le cadre d’un trouble bipolaire doit inciter à un maniement prudent des antidépresseurs, connaissant leur potentiel de déstabilisation thymique. Les interventions sur les tempéraments et les pathologies de la personnalité sont avant tout psychothérapeutiques. La psychoéducation peut permettre à un patient bipolaire d’apprendre à connaître et à mieux contrôler les risques potentiels liés à un tempérament donné, alors que des interventions spécifiques sont à disposition, dans le cas de certains troubles associés de personnalité. C’est le cas par exemple de la thérapie comportementale dialectique pour le trouble de personnalité borderline [20]. L’importance de la pathologie intercritique dans le cours évolutif du trouble bipolaire montre l’intérêt qu’il peut y avoir à en évaluer la complexité. A celle-ci correspondent des interventions différenciées mais qui doivent être mises en œuvre à propos. Les cliniques spécialisées ainsi que les centres experts doivent ici pouvoir jouer pleinement leur rôle. Déclarations d’intérêts L’auteur a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet articles. J.-M. Azorin Références [1] Azorin JM, Kaladjian A, Besnier N, et al. “Folie circulaire” vs “Folie à double forme”: Contribution from a French national study. Eur Psychiatry 2011;26:375-80. [2] Morriss R. Clinical importance of inter-episode symptoms in patients with bipolar affective disorder. J Affect Disord 2002;72:S3-S13. [3] Miller IW, Uebelacker LA, Keitner GI, et al. Longitudinal course of bipolar I disorder. Comp Psychiatry 2004;45:431-60. [4] Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. 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