Matériel et méthode1 - Faculté de Médecine et de Pharmacie Fès

Table des matières
1
Abréviation ...........................................................................................................................................................5
Introduction .........................................................................................................................................................7
Anatomie du genou ...........................................................................................................................................9
Surfaces articulaires :..........................................................................................................................10
I.
1.
L’extrémité inférieure du fémur :................................................................................................10
2.
La face du postérieur du patella : ...............................................................................................10
3.
Extrémité supérieur du tibia : ......................................................................................................11
II.
moyens d’union : .................................................................................................................................12
1.
La capsule : ........................................................................................................................................12
2.
Les ménisques articulaires : .........................................................................................................12
3.
Les ligaments périphériques du genou: ..................................................................................13
4.
Les ligaments croisés : ...................................................................................................................13
Anatomie
Anatomie du LCA .............................................................................................................................................15
I.
Description anatomique : ..................................................................................................................16
II.
Vascularisation du LCA : ....................................................................................................................19
III.
Histochimie : ......................................................................................................................................19
IV.
Innervation : .......................................................................................................................................20
Biomécanique du LCA .....................................................................................................................................21
-
Comportement en traction ................................................................................................................24
-
Frein primaire et secondaires ...........................................................................................................25
Matériels et Méthodes ....................................................................................................................................27
I.
Matériel
28
Matériel....................................................................................................................................................
iel
1.
Notre étude :......................................................................................................................................28
2.
Méthodes : ..........................................................................................................................................28
3.
Les objectifs : ....................................................................................................................................29
Résultats .............................................................................................................................................................30
I.
Epidémiologie : .....................................................................................................................................31
1.
Age : .....................................................................................................................................................31
2.
Sexe : ...................................................................................................................................................31
3.
le coté attient : ..................................................................................................................................31
2
4.
Activité professionnelle : ...............................................................................................................31
5.
Niveau d’activité sportive ( C.L.A.C) : ........................................................................................32
6.
les antécédents : ..............................................................................................................................33
7.
les étiologies : ...................................................................................................................................33
8.
Mécanisme lésionnel : ....................................................................................................................33
9.
Délai entre le traumatisme initial et la prise en charge initiale : ......................................34
10.
II.
Délai entre le traumatisme et l’intervention : .....................................................................34
Clinique :.................................................................................................................................................34
1.
Signes fonctionnels .........................................................................................................................34
2.
tests ligamentaires : ........................................................................................................................35
3.
Bilan lésionnel clinique : ...............................................................................................................35
III.
Bilan radiologique :..........................................................................................................................36
1.
Radiographie standard ...................................................................................................................36
2.
les résultats IRM : .............................................................................................................................37
IV.
Traitement ..........................................................................................................................................38
1.
le bilan préopératoire : ...................................................................................................................38
2.
Intervention : .....................................................................................................................................39
3.
Le traitement post opératoire ......................................................................................................42
4.
La rééducation post opératoire : .................................................................................................42
V. la durée d’hospitalisation : ...............................................................................................................43
VI.
les complications .............................................................................................................................43
VII.
Les résultats.......................................................................................................................................43
Iconographie ......................................................................................................................................................46
Discussion ..........................................................................................................................................................51
I.
Etude épidémiologique : ....................................................................................................................52
1.
L’âge et le sexe : ..............................................................................................................................52
2.
Mécanismes lésionnels et étiologies : .......................................................................................53
II.
sur le plan clinique : ............................................................................................................................57
III.
Imagerie:
Imagerie .............................................................................................................................................63
1.
63
La radiographie standard...............................................................................................................
standard
3
2.
IV.
1.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) : ........................................................................65
Traitement : .......................................................................................................................................73
La technique de KennethKenneth-Jones.
Jones .................................................................................................74
2. D’autres techniques chirurgicales : ................................................................................................85
III.
Rééducation : .....................................................................................................................................88
IV.
L’évaluation fonctionnelle : ...........................................................................................................92
1.
Scores fonctionnels : .......................................................................................................................92
2.
Résultats fonctionnels : ..................................................................................................................92
V. Complications : .....................................................................................................................................94
1.
PerPer-opératoire : ................................................................................................................................94
2.
Postopératoire : ................................................................................................................................95
Conclusion..........................................................................................................................................................
97
Conclusion
Résumé ................................................................................................................................................................99
Annexe ..............................................................................................................................................................102
Bibliographie....................................................................................................................................................113
4
Abréviation
5
AG
: anesthésie générale
ADR
: arrêt dur retardé
ALR
: rachianesthésie
DD
: décubitus dorsal
DIDT
: droit interne demi tendineux
FMPF
: faculté de médecine et de pharmacie de Fès
FPL
: faisceau postéro latéral
FAM
: faisceau antéro médial
HME
: hypermobilté externe
IKDC
: international knee documentation comittee
K.J
: Kenneth Jones
IRM
: imagerie par résonance magnétique
LCA
: ligament croisé antérieur
LCP
: ligament croisé postérieur
LEE
: laxité externe en extension
TR
: tendon rotulien
VALFE
: valgus flexion rotation externe
VALFI
: varus flexion rotation interne
PAP
: atteinte du point d’angle antéro externe
6
Introduction
7
La rupture du ligament croisé antérieur du genou est l’une des lésions
ligamentaires du genou les plus fréquemment rencontré. C’est l’apanage du sujet
jeun, sportif. La rupture du LCA est souvent consécutive à un mécanisme de torsion
en rotation (interne ou externe), flexion en varus ou en valgus.
La rupture du LCA entraîne à court terme une instabilité mécanique et
fonctionnelle affectant la vie professionnelle et active du patient, et à long terme une
dégradation des structure capsulo-ménisco-ligamentaires.
La ligamentoplastie du LCA a comme but de corriger la laxité antérieure en
reconstituant un néo-ligament,
afin de retrouver un genou stable, indolore et
fonctionnel, permettant la reprise de l’activité antérieur, de façon durable, tout en
évitant les risques arthrosique à long terme.
L’évaluation
des résultats de
la chirurgie du LCA repose
sur
3 éléments :
le résultat anatomique (contrôle de la laxité), le résultat fonctionnel global évalué
par le score IKDC (symptômes, mobilité, épanchement, laxité) et le résultat en terme
de reprise du sport (reprise ou non, niveau de reprise).
Notre étude est une étude rétrospective colligée au service de traumato
orthopédie B4, d’une série de 30 patients, allant de janvier 2009 à décembre 2011,
dont l’objectif est d’évaluer les résultats fonctionnels du traitement chirurgicale du
LCA par la technique de Kenneth Jones.
8
Anatomie du genou
9
Unissant la cuisse à la jambe, c´est une articulation volumineuse, Superficielle
(facilement palpable et exposée aux traumatismes), Répondant à un double
impératif : grande mobilité et stabilité en Extension.
C’est une articulation de type synoviale composée de deux articulations :
Articulation fémoro-tibiale qui est une bicondylienne à ménisques
Interposés.
Articulation fémoro-patellaire qui est une trochléenne.
I. Surfaces articulaires : [55]
1. L’extrémité inférieure du fémur :
.la trochlée fémorale 1 qui s’articule en avant avec la face postérieure de la
patella.
. Les condyles fémoraux 2.3 séparés en arrière avec la fosse intercondylienne
s’articulent en bas avec les condyles tibiaux.
Figure 1 : vue inférieure de l’extrémité inférieure du fémur
2. La face du postérieur du patella :
Elle est divisée en deux facettes par une crête verticale1 : la facette latérale 2
et la facette médiale3.
10
Figure 2 : vue postérieure de la rotule
3. Extrémité supérieur du tibia :
La surface articulaire comporte deux cavités glénoïdales, recouverte de
cartilage, elles sont séparées par l’éminence intercondylienne et les aires
intercondylienne
antérieure et postérieure où s’insère le ligament croisé
antérolatérale et le ligament croisé postéromédial et les ménisques.
Figure 3 : vue supérieur de l’extrémité supérieure du tibia
11
II. moyens d’union :
1. La capsule :
Gaine fibreuse que l’on peut comparer à la "genouillère" de l’articulation. Au
niveau de la cavité articulaire, la surface interne de la capsule est tapissée par la
membrane synoviale qui secrète le liquide synovial ou synovie. Il faut noter que le
cartilage articulaire se "nourrit" en "puisant" dans le liquide synovial. Ainsi, une
diminution de ce liquide, par déshydratation du sportif par exemple, peut avoir des
conséquences
sur
l’intégrité
du
cartilage
et
notamment
chez
l’enfant
ou
l’adolescent. Il s’agit là, peut-être, d’une des causes de la fréquence des lésions de
chondrite ("trous" au niveau du cartilage) retrouvées dans le milieu "Sport Etudes".
2. Les ménisques articulaires :
Au nombre de deux, ménisque médial et latéral, sont des constituants
fibro-cartilagineux, en forme de croissant. Ils reposent sur les surfaces
articulaires de l’extrémité supérieure du tibia. Ils augmentent la congruence des
surfaces articulaires, entre la cavité glénoïdale et les condyles fémoraux.
Les cornes des ménisques sont maintenues par des freins méniscaux (limitent
le mouvement) et les deux cornes antérieures rattachées par le ligament jugal de
Winslow ou ligament transverse du genou. Lors de la flexion, les ménisques sont
tirés vers l’arrière ; lors de l’extension, vers l’avant. Ainsi ils augmentent la surface
articulaire et améliorent la stabilité de l’articulation.
12
3. Les ligaments périphériques du genou:
.Le ligament latéral interne (LLI) : Va du condyle fémoral interne vers le plateau
tibial externe. Adhérent à la capsule il est formé de deux faisceaux, superficiel et
profond. Le faisceau superficiel est adhérent au ménisque interne.
. Le ligament latéral externe (LLE) : Va de la face externe du fémur à la tête du
péroné. Il est libre de la capsule et du ménisque externe.
Les ligaments latéraux du genou ont pour rôle de limiter les mouvements de
valgus (c'est-à-dire vers l’extérieur) et de varus (vers l’intérieur).
Figure 4 : vue antérieur - Appareil ligamentaire du genou
4. Les ligaments croisés :
Au nombre de deux, situés au cœur même de l’articulation, ils sont essentiels
dans la stabilité du genou. Souvent appelé le pivot central ; ce dernier comprend ;
13
. Le ligament croisé antérieur (LCA), qui chemine de l’avant du plateau tibial
vers la face interne du condyle fémoral externe.
Figure 4 : vue antérieur du genou- LCA
. Le ligament croisé postérieur (LCP), qui va de l’arrière du plateau tibial vers la
face interne du condyle fémoral interne.
Figure 5 : vue postérieure- LCP
Les ligaments croisés ont pour rôle de limiter les mouvements de rotation du
genou.
14
Anatomie du LCA
15
I. Description anatomique :
Le LCA est un volumineux ligament, formé de tissu conjonctif dense,
réunissant fémur et tibia, intra-articulaire mais extra-synovial, tapissé par la
membrane synoviale.
Sa largeur moyenne est de 10 +/- 2 mm.
Son épaisseur est de 5 +/- 1 mm.
Sa longueur moyenne est de 31 +/- 3 mm.
Lorsqu’on mesure sur un genou en flexion à 90° la distance séparant le point
le plus antérieur et interne (de l’insertion tibiale), du point le plus haut et postérieur
(de l’insertion fémorale), on définit la longueur maximale (en moyenne 33mm).
Lorsqu’on mesure sur un genou en varus, extension, rotation externe, la
distance la plus courte séparant le point le plus inférieur de l’insertion condylienne,
on définit la longueur minimale (en moyenne 18,5mm).
Les longueurs minimales et maximales correspondent à des contingents de
fibres entre lesquels existent tous les intermédiaires :
le FAM, le plus long et volumineux : son insertion tibiale est la plus antérieure
et médiale son insertion fémorale la plus postérieure et haute. C’est le faisceau le
plus souvent lésé dans la pathologie traumatique.
Le FPL, le plus vertical : il serait souvent épargné dans les ruptures partielles.
Le faisceau intermédiaire, de description inconstante, réunissant les deux
autres.
16
Figure 6 : le FAMET le FPL
- Zone d’insertion fémorale
Elle se situe à la partie postérieure de la face médiale du condyl latéral. Elle est
de forme ovalaire mesurant :
- 18 +/- 2 mm dans son grand axe
- 10 +/- 2 mm dans son petit axe.
- -00,25cm²de surface.
L’angle formé entre le grand axe de cette zone d’insertion et la limite
postérieure du cartilage au niveau de l’échancrure inter condylienne est de 24 +/- 3
mm.
- Zone d’insertion tibiale
Elle correspond à une surface ovalaire antéropostérieure.
Son grand axe est en moyenne de 17 mm +/- 3 mm.
Son petit axe est en moyenne de 11 +/- 2 mm.
Cette surface ovalaire se situe en avant de l’épine tibiale entre les insertions
des cornes antérieures du ménisque interne en avant et externe en arrière. Il existe
presque toujours une connexion entre le LCA et la corne antérieure du ménisque
externe. Cette connexion existe dans 20% des cas entre le LCA et la corne
postérieure du ménisque externe.
17
Les insertions osseuses au fémur et au tibia se font à partir d’interdigitations
de fibres de collagène du LCA avec celles de l’os.
Ce changement brutal de tissu ligamentaire flexible à un os rigide est tempéré
par une zone de transition de fibrocartilage. Ce changement permet une graduation
de souplesse qui va prévenir une concentration de force à ce niveau.
Figure 7 : zone d’insertion du FAM et du FPL
- Trajet
Le LCA est oblique en bas, en avant et en dedans, réalisant un mouvement de
torsion sur lui-même du fait de l’orientation de ses insertions osseuses.
Le trajet de ses fibres est pratiquement horizontal en flexion à 90°, constituant
trois faisceaux bien individualisables ; l’un antéro-interne, l’autre postéro-externe,
le troisième intermédiaire. Traversant dedans en dehors l’échancrure, couchée sur le
plateau tibial. En extension complète, ce trajet est plus vertical.
L’angle entre le LCA et le tibia varie de 25° durant le passage de la position
d’extension à celle de flexion à 90°.
18
L’angle entre le fémur et le LCA varie dans le même temps de 90°.
Les insertions perpendiculaires du LCA et leurs variations d’angulation
expliquent le mouvement de torsion sur lui-même que subit le LCA.
II.
II.
Vascularisation du LCA :
Les ligaments croisés sont recouverts d’un feuillet synovial qui ressemble à un
mésentère et qui divise partiellement l’articulation dans le plan sagittal rendant les
ligaments croisés extra synoviaux.
Le ligament antérieur est recouvert d’un repli synovial issu de la partie
postérieure de l’échancrure inter-condylienne et qui s’étend vers l’insertion tibiale
du ligament où il rejoint le tissu synovial articulaire à la partie sous rotulienne du
ligament adipeux. Cette membrane synoviale qui forme une enveloppe au ligament
est richement pénétrée par des vaisseaux issus eux même de façon prédominante
de l’artère géniculée moyenne.
Quelques rameaux peuvent provenir de l’artère géniculée inférieure externe
créant une sorte de plexus péri-ligamentaire où les vaisseaux synoviaux forment un
réseau réticulaire péri-ligamentaire qui assure la nutrition de l’ensemble du
ligament.
De
ce
réseau partent de
très
fines
branches
transversales qui
s’anastomosent avec les vaisseaux intra-ligamentaires, aux fascicules qui le
constituent et le long des fibres collagènes.
Ils représentent l’apport nutritif le plus important car les vaisseaux issus des
insertions osseuses sont quasiment inexistants pour le LCA. Ce qui explique les
difficultés de cicatrisation spontanée ou après suture chirurgicale.
III.
III. Histochimie :
La composition du ligament est très particulière : les ligaments sont faits
surtout de collagène, 70% à 80% du poids sec est représenté par du collagène type I.
19
Les ligaments sont riches en eau puisqu’elle représente 60% à 80% du poids
total.
Ils
contiennent
également
de
l’élastine,
des
protéoglycanes,
des
glycoprotéines et de cellules.
Des interconnexions intermoléculaires sont responsables des caractéristiques
de résistance en tension.
IV.
IV. Innervation :
Issue du nerf tibial, elle est représentée par des fibres qui pénètrent la capsule
en arrière de l’articulation et suivent le trajet des vaisseaux péri-ligamentaires.
Certaines fibres peuvent également être observées à l’intérieur même de la
substance ligamentaire. Alors que la majorité des fibres nerveuses suivant les
vaisseaux paraissent avoir surtout un rôle vasomoteur, d’autres situées parmi les
fascicules pourraient jouer un rôle dans le maintien de la proprioception. De même
des corpuscules de type RUFFINI ou PACINI ont été identifiés au sein de la substance
tendineuse. Ils jouent un rôle de véritables jauges de contraintes intervenant dans la
mise en tension ou la détente ligamentaire (mécano-récepteurs). Ils sont mis en jeu
également pour le mouvement, le positionnement et la vitesse articulaires. Ces
notions ont une application chirurgicale (conservation des vestiges de LCA autour de
la greffe utilisée) et dans le domaine de la rééducation proprioceptive.
20
Biomécanique du LCA
21
L'anatomie nous a montré que le LCA comportait deux faisceaux, antéromédial (AM) et postéro-latéral (AM). En fait, ces deux faisceaux sont rarement
individualisés. Les fibres du LCA présentent en réalité un continuum et, plus que de
faisceaux il vaudrait mieux parler de contingent AM et de contingent PL.
- Le contrôle de la laxité antéro-postérieure :
Lorsque la flexion du genou augmente, le point d'application de la force
supportée par le LCA se translate dans le faisceau AM. Ainsi, la mise en charge du
faisceau AM augmente avec la flexion et, ce phénomène est accentué quand un tiroir
antérieur est appliqué au tibia.
Figure 8 : déplacement du point d'application de la résultante des forces
agissant sur le LCA lors de la flexion du genou avec et sans tiroir antérieur.
La figure 9 montre l'évolution de la charge supportée par le LCA et ses deux
faisceaux entre 0° et 90° de flexion lors d'un tiroir antérieur de 110 N. Entre 0° et 45°
c'est le faisceau PL qui est le plus en tension, avec un maximum vers 15° de flexion.
A 90° de flexion il supporte encore 35 % de la charge . Le faisceau AM supporte un
22
maximum de contrainte entre 60° et 90° de flexion mais, sa charge varie peu : il
supporte 30 % de la charge du LCA en extension et 45 % en flexion. Cela est dû au
caractère « quasi isométrique » du faisceau AM au contraire du faisceau PL beaucoup
plus anisométrique.
Figure 9: Amplitude de la force agissant in situ sur le ligament croisé
antérieur intact (LCA) ainsi que sur ses faisceaux AM et PL pour un tiroir de 110 N
entre 0° et 90° de flexion du genou.
Figure 10 : Orientation dans le plan sagittal (angle a) et dans le plan horizontal
(angle b) des forces agissant sur les deux faisceaux du LCA.
Les mesures de l'orientation de la force agissant sur chaque faisceau lors de la
flexion du genou montrent que, dans le plan sagittal, la charge supportée par le
faisceau AM reste plus proche horizontale que pour le faisceau PL. Dans le plan
23
horizontal cette force est quasiment sagittale pour le faisceau AM, tandis qu'elle
diverge de plus en plus pour le faisceau PL quand la flexion du genou augmente .
Ainsi, le faisceau AM est orienté et contraint de telle manière à résister à la
subluxation antérieure du tibia. Il reste en charge entre 0° et 90° de flexion ; c'est le
faisceau « guide » du LCA, tandis que le faisceau PL, du fait de son orientation, est
plus apte à résister aux sollicitations rotatoires.
- Le contrôle de la stabilité rotatoire
Les faisceaux
du LCA ont un rôle distinct, avec un transfert de charge
progressif de l'un vers l'autre au cours de la flexion.
Figure 11 : Forces mesurées in situ pour les faisceaux AM et PL lors de la
reconstruction à deux faisceaux pour un tiroir antérieur de 134 N. Comparer avec la
figure 9.
- Comportement en traction
Le comportement en traction des ligaments résulte de leur structure
collagénique.
En absence de charge, les fibres collagéniques ont un aspect ondulé.
Cet aspect ondulé disparaît lors de la mise en charge du ligament sans modification
initiale de sa longueur, et ce n'est qu'au moment où la charge atteint un certain
24
niveau que les fibres s'allongent (charge élastique), ce qui correspond à un
allongement du ligament d'environ 4%. Si la charge augmente elle atteint alors un
niveau de rupture (charge de rupture) où les fibre se déchirent.
- Comportement visco elastique
Les fibres collagènes sont entourées d'une substance fondamentale et
faiblement liées les unes aux autres.
Cette structure explique que le comportement charge-déformation dépend de
la vitesse d'application de la charge. De façon imagée, il est plus facile de se
déplacer lentement que rapidement dans un liquide visqueux.
Lorsqu'une mise en charge rapide est appliquée, le ligament a tendance à se
rompre au milieu alors qu'en cas de charge lente, il se détachera plus facilement
prés ou au niveau de son avulsion osseuse.
De plus, en cas d'application d'une charge répétée supérieure à la charge
élastique mais inférieure à la charge de rupture, le ligament peut fluer c'est-à-dire
s'allonger et perdre ses propriétés mécaniques progressivement avec le temps pour
aboutir à une rupture de fatigue..
- Frein primaire et secondaires
Un frein primaire est un ligament qui résiste à l'essentiel de la charge qui tend
à déplacer une pièce osseuse l'une par rapport à l'autre.
Un ligament frein primaire est celui qui est orienté le plus parallèlement
possible à la direction de la force appliquée. Un frein secondaire est moins bien
aligné pour s'opposer à la charge.
Au niveau du genou, pour différentes positions et pour un déplacement donné
la répartition des charges entre frein primaire et freins secondaires est variable.
Au début de la flexion, le LCAE est bien orienté pour s'opposer à une force de tiroir
antérieur, le PAPI apparaissant comme un frein secondaire.
25
En cas de lésion du LCAE, les freins secondaires sont alors plus sollicités ce
qui explique leur détente secondaire en cas de lésion initiale non traitée.
26
Matériels et Méthodes
27
I. Matériel
1. Notre étude :
On a opté pour
une étude rétrospective, étalée sur une période de 03ans,
allant de janvier 2009 au décembre 2011, colligée au service de traumatoorthopédie B4 du CHU Hassan II de Fès et englobant 30 patients présentant une
instabilité chronique du genou secondaire à une rupture du LCA.
Les critères d’inclusion :
- Les patients présentant une instabilité chronique du genou.
- Les patients présentant une rupture du LCA confirmée par l’IRM.
-
Les patients ayant bénéficié d’une ligamentoplastie du LCA selon la
technique de Kenneth Jones (K.J).
Les critères d’exc
d’exclusion :
- Les patients présentant une rupture du LCA associé à une rupture du LCP.
- Les
patients
ayant
déjà
bénéficié
d’une
ligamentoplastie
du
LCA
homolatérale.
2. Méthodes :
Les données ont été recuellées sur une fiche d’exploitation (voir annexe). en
utilisant les dossiers médicales des patients, les comptes rendu opératoires et les
registres de consultation.
Les résultats fonctionnels ont été appréciés par la fiche d’évaluation du score
IKDC.
Les données ainsi recuellées ont été saisie sur un tableau Excel 2007.
28
L’analyse statistique a été effectué garce à un logiciel spss .
3. Les objectifs :
-Evaluer les résultats fonctionnels du traitement chirurgical des ruptures du
LCA selon la technique du K.J.
-Comparer ces résultats avec d'autres séries internationales.
-Etaler les avantages et les inconvénients de cette technique chirurgicale.
29
Résultats
30
I. Epidémiologie :
1. Age :
L’âge moyen de nos patients était de 29.5 ans, avec des extrêmes allant de
18ans à 50ans.
2. Sexe :
Est marqué par une dominance
dominanc masculine, en effet,
et, tous ns patients étaient
de sexe masculin.
3. le coté attient :
Le coté droit était atteint dans 53% et le coté gauche dans 47%
47%
53%
Genou droit
Genou gauche
Figure 12 : répartition en fonction du coté atteint
4. Activité professionnelle :
09 des patients étaient des étudiants, 06 des
des footballeurs, 06 des
fonctionnaires, 04 des commerçant et 05 sans profession.
31
Acivité professionnelle
10
9
Titre de l'axe
8
7
6
5
4
3
2
1
0
footboleure
fonctionnaire
commercant
étudiant
sans
6
6
4
9
5
Série1
Figure 13 : répartition en fonction de l’activité professionnelle
5. Niveau d’activité sportive ( C.L.A.C) :
Selon le système CLAS de la cotation professionnelle, 06 Des patients
pratiquaient un sport de compétition,
18 des patients pratiquaient un sport de
loisir, et 06 avaient une vie active.
Niveau d'activité sportive (C.L.A.S)
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Série1
compétition
actif
loisir
sédentaire
6
6
18
0
Figure 14 : répartition en fonction du niveau d’activité sportive
32
6. les antécédents :
Aucun de nos patients ne présentaient un antécédent pathologique notable.
7. les étiologies :
84% des patients ont été victimes d’accident de sport, 13% d’AVP et un patient
d’une chute sur le genou.
Le Football était le sport pratiquais chez tous les patients.
Etiologies
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
accident de sport
accident de travail
AVP
autre
84%
0%
13%
3%
Série1
Série2
Figure15 : répartition en fonction des étliologies
8. Mécanisme lésionnel :
Le mécanisme en valgus flexion et rotation externe et en varus flexion rotation
interne étaient les plus retrouvés chez les patients et représentaient respectivement
37% et 27%.
33
Mécanisme lésionnel
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Valgus
flexion et
rotation
externe
Varus en
flexion et
rotation
interne
Hyper
extension
active
37%
30%
13%
Série1
choc direct
choc sur la
sur la TTA
face post du
genou fléchi
tibia
à 90
17%
3%
Figure 16 : répartition en fonction du mécanisme lésionnel
9. Délai entre le traumatisme initial et la prise en charge initiale :
Le délai entre le traumatisme et la prise en charge initial était de 9.8 jours.
10.
10. Délai entre le traumatisme et l’intervention :
Ce délai était de 08 mois dans notre série.
II.
II. Clinique :
1. Signes fonctionnels
Tous les patients ont consulté pour une douleur, une instabilité chronique et
un dérobement, 50% pour un craquement et 23% pour des crises douloureuses à
répétition.
34
Signes fonctionnels
100%
100%
100%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
50%
Série1
40%
23%
30%
20%
10%
0%
0%
Série1
Douleur
Craquement
Impotence
fonctionnelle
Dérobement
Instabilité
Crises
douloureuses à
100%
50%
0%
100%
100%
23%
Figure 17 : signes fonctionnels
2. tests ligamentaires
ligamentaires :
Les tests ligamentaire mettant en évidence l’atteinte de ligament croisé
antérieur notamment le test de Lachman et le tiroir antérieur ont été positifs chez
tous les patients.
LCA test ligamentaire
100%
90%
80%
70%
60%
50%
Série1
40%
30%
20%
10%
0%
Série1
Test de Lachman
Tiroir antérieur
direct
100%
100%
Rotation externe Rotation interne
0%
Ressaut Pivot
shift test
0%
83%
Figure 18 : tests ligamentaires
3. Bilan lésionnel clinique :
L’examen clinique a mis en évidence une atteinte isolé du LCA chez 60% de
nos patients et atteintes méniscale associée chez 37%.
35
Bilan lésionnel
60%
50%
40%
30%
Série1
20%
10%
0%
Lésion isolée du
LCA
LCP
Ménisques
LLI
LLE
60%
0%
37%
0%
0%
Série1
Figure 19 : bilan lésionnel clinique
III.
III. Bilan radiologique
:
1. Radiographie standard
Tous nos patients ont bénéficié d’une radiographie standard ; genou face et
profil, un de nos patients a bénéficié d’une goniométrie ayant objectivé une
gonarthrose stade II de la classification d’Ahlbakh.
36
100%
90%
80%
70%
60%
50%
Série1
40%
30%
20%
10%
0%
Série1
genou face
Genou profil
Incidence de SCHUSS
Goniométire
100%
100%
3%
3%
Figure 20 : radiologie standard
2. les résultats IRM :
L’IRM a mis en évidence des signes directes de rupture du LCA dans 80% des
cas, et une atteinte associé du MI chez 30% et du ME chez 17%
IRM : Signes direct de rupture du LCA
50%
45%
40%
35%
30%
25%
Série1
20%
15%
10%
5%
0%
Série1
Rupture en pleins
corps
Désinsertion
fémorale
Désinsertion
tibiale
Atteinte d’un
faisceau
Attient d’un ou
deux faisceaux
LCA non visible
50%
23%
0%
0%
0%
13%
37
IRM : Signes indirect de rupture du LCA
10%
9%
8%
7%
6%
5%
Série1
4%
3%
2%
1%
0%
Série1
Contusion
osseuse
Simple œdème
Bone bruise
Fracture sous
chondrale
Signes de tiroir
antérieur
spontané
0%
0%
10%
0%
0%
IRM : Signes associés
30%
25%
20%
15%
Série1
10%
5%
0%
Lésion MI
Lésion ME
Lésion LCP
Lésion
Lésion
Lésion
cartilagineuse ostéochondrale ligamentaire
périphérique
Figures 21 : résultats de L’IRM
IV.
IV. Traitement
1. le bilan préopératoire :
Réalisé chez tous nos patient comportant :
-radiographie du poumon
-ionogramme sanguin
-bilan d’hémostase
-le groupage sanguin
-numération formule sanguine
38
2. Intervention :
2.1. Anesthésie :
Tous les patients ont bénéficié d’une rachianesthésie.
2.2. Installation :
Tous nos patients étaient installés en décubitus dorsale, membre inférieur en
position de ménisque, avec mise en place d’un garrot à la racine de la cuisse.
2.3. L’Intervention :
- Les voies d’abord
La voie d’abord antérieur transtendineuse était pratiqué chez la majorité des
patients.
Voies D'abord
100%
90%
80%
70%
60%
Série1
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1
2
3
Figure 22 : les voies d’abords
-
L’Exploration :
L’exploration chirurgicale a objectivé une atteinte du LCA chez tous les
patients, une atteinte méniscale chez 47% des patients et une arthrose fémorotibiale
externe chez 03% soit un seul patient.
39
A l’exploration
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
Série1
30%
20%
10%
0%
Série1
LCA
LCP
MI
ME
LLI
LLE
Cartilage
FTI
cartilage
FTE
100%
0%
30%
17%
0%
0%
3%
0%
Figure 23 : résulatas de l’exploreation chirurgicale
-
Les gestes chirurgicaux :
Tous nos patient ont bénéficié d’une ligamentoplastie monofaiceau selon la
technique os-tendon rotulien-os, dont 2 étaient réalisées sous arthroscopie.
Technique LCA
100%
90%
80%
70%
60%
50%
Série1
40%
30%
20%
10%
0%
Série1
DIDT
KJ
MAC INTOCH
Plastie à double
faisceau
Plastie mono
faisceau
0%
100%
0%
0%
100%
Figure 24 : technique chirurgicale
40
Sous arthroscopie 7%
Sous arthroscopie
A ciel ouvert
A ciel ouvert 93%
Figure 25 : déroulement de l’intervention
Le tunnel fémoral a été creusé de dedans en dehors , d’une longueur moyenne
de 24.7mm avec des extrêmes entre 20 et 25 mm, d’un diamètre moyen de 08mm.
Le tunnel tibial a été creusé sur un angle de 50°, d’une longueur moyenne de
25.7 mm avec des extrêmes entre 25 et 30 mm, et d’un diamètre de 08 à 09 mm.
La fixation du greffon a été assurée par des vices d’interférence résorbables
chez tous les patients.
-
Gestes chirurgicaux associés :
Un des patients a bénéficié d’une ostéotomie de valgisation ; et seulement
04 ont bénéficié d’une régularisation méniscale, les autres lésions méniscales ont
été respectées.
41
gestes chirurgicaux associés
0%
19%
OTV
ménisques
81%
plastie de l'echancrure
Figure 26 : gestes chirurgicaux associés
-
La fermeture et l’immobilisation :
L’arthrotomie est fermée plan par plan sur un drain
drain de Rodon gardé pendant
48h.
L’immobilisation a été assurée par une attelle postérieure de zimmer , anti
flexion, genou en extension , placé chez tous nos patients en post op immédiat .
3. Le traitement post opératoire
Tous nos patients ont bénéficié d’une antibiothérapie à base d’amoxicilline
protégée, d’une thromboprophylaxie à base d’héparine à bas poids moléculaire et
d’un traitement antalgique à base d’anti inflammatoires non stéroïdiens et une
association de paracétamol et codéine.
4. La rééducation post opératoire :
Tous nos patients ont bénéficié du même protocole de rééducation, débuté à
24h du post opératoire avec une autorisation d’appui, sauf pour la patient chez qui
on réalisé l’OTV où la rééducation a été débutée 45jours après.
42
La durée de la rééducation était de 03 à 04 mois, sauf chez un seul patient où
la durée de la rééducation était seulement de 02mois.
V. la durée d’hospitalisation :
La durée moyenne d’hospitalisation était de 06 jours, pendant les quels la
rééducation est déjà débuté.
VI.
VI. les complications
complications
Complication per-opératoire :
Cassure de l’os du greffon du coté fémoral.
Complications postopératoires immédiates :
Aucune complications post opératoire immédiate n’a été noté chez nos
patients notamment pas d’infection du site opératoire, pas de complication
thromboembolique, pas d’hydarthrose.
VII.
VII. Les résultats
Les résultats ont été établis avec un recul moyen de 24 mois.
La reprise de l’activité sportive était en moyenne de 09 mois chez les patients
ayant une activité sportive de compétition et de loisir, la reprise de la vie active
chez les autres patients était à une moyenne de 05mois.
Les résultats subjectifs :
L’instabilité du genou : n’a été rapporté par aucun de nos patients
La douleur résiduelle : est rapporté par 03 de nos patients lors des efforts
importants.
43
Les résultats objectifs :
Sur le plan clinique :
La raideur articulaire a été retrouvée chez un de nos patients.
L’hydarthrose résiduelle n’est notée chez aucun de nos patients.
L’amyotrophie du quadriceps est révélée chez un de nos patients.
La laxité résiduelle est notée chez deux de nos patients mais ans gêne
fonctionnelle.
Les résultats radiologiques :
Les radiographie de face et du profil du genou réalisées en postopératoire
immédiate ont montre un bon emplacement des tunnels tibiaux et fémoraux.
Une vise d’interférence plus antérieur a été retrouvé chez un de nos patients.
Sur la radiographie du contrôle :
Un de nos patients présentait une algodystrophie.
Et un a développé une arthrose fémoropatellaire.
Postopératoires
Phlébite
0%
Hydarthrose
0%
Raideur articulaire
17%
Algodystrophie
17%
Infection
0%
Amyotrophie
17%
Douleur fémoropatellaire
49%
Phlébite
Hydarthrose
Algodystrophie
Infection
Douleur fémoropatellaire
Amyotrophie
Raideur articulaire
Figure 27 : complications
44
Appréciation des résultats selon le score IKDC :
Selon le score IKDC (Comité international de documentation du genou), la
cotation est basé sur 08 Items et le score finale est répartie en résultats excellents
ou groupe A , résultats bon ou groupe B, résultats moyens ou groupe C et enfin
mauvais résultats ou groupe D.
Dans notre série, 32% de nos patients présentaient un résultat excellent, 59%
un bon résultat, 06% un résultat moyen et 03% un mauvais résultat.
Résultats fonctionnels (score IKDC)
Excellents :
Moyens
6%
Bons
Moyens Mauvais
Mauvais
3%
Excellents :
32%
Bons
59%
Figure 28 : répartition des résultats fonctionnels en fonction du score IKDC
45
Iconographie
46
Figure 29 : IRM d’un patient âgé de 25ans( coupe sagittale)
Figure 30 : coupe frontale
47
Déroulement de l’acte :
Figure 31 : installation du patient en décubitus dorsale, jambe pendante, voie
d’abord médiane.
Figure 32: prélèvement du transplant.
48
Figure 33: préparation du transplant.
Figure34 : forage des tunnels.
49
Figure35 : mise en place du transplant à l’aide d’un fil tracteur.
Figure 36 : Fixation par une vis d’interférence résorbable.
Iconographie du service de chirurgie ostéoarticulaire B4 et du service de
radiologie du CHU Hassan II de Fès.
50
Discussion
51
Depuis le début du 20éme siècle, la chirurgie a bouleversé la prise en charge
des ruptures du LCA qui restais jusqu’à ce temps là, loin des salles opératoires,
depuis, plusieurs techniques chirurgicales se sont développés, de mêmes que des
scores fonctionnels évaluant les résultats de chaque technique chirurgicale, afin de
perfectionner la prise en charge de cette pathologie
Plusieurs auteurs se sont penchés pour l’étude du profil épidémiologique, du
diagnostic clinique et paraclinique, du traitement chirurgicale des ruptures du LCA
et surtout l’évaluation des résultats fonctionnels après la ligamentoplastie.
I. Etude épidémiologique :
1. L’âge et le sexe :
M.Katabi a présenté un travail comparant, les résultats , dans deux séries, à
un de la reconstruction du LCA par le tendon rotulien ou par tendon ischéo jambier
4 brins
(DIDT) [1], dans la première série l’âge moyen était de 25.6 avec des
extrêmes entre 16 et 49 ans, la prédominance était masculine, 64% d’hommes pour
36% de femmes.
Dans la deuxième série l’âge moyen était de 28,9 avec des extrêmes entre 15
et 56ans, la prédominance était féminine, 65% de femmes pour 35% d’hommes.
F.Guadot et al ont fait une étude comparatif mené chez deux groupe de
patient mettant en évidence l’influence de la voie d’abord pour le prélèvement du
greffon rotulien sur la douleur antérieure [2], l’âge moyen des deux groupes était de
27ans avec des extrêmes entre 15 et 48ans, une nette prédominance féminine avec
22 femmes pour 18 hommes.
52
-
Notre série :
L’âge moyen est de 29.5 ans avec des extrêmes entre 18 et 50ans. Ce qui
rejoint les résultats de la littérature, ceci est lié au faite que ce genre de lésion
survient lors des traumatismes violant chez des sujets plutôt actifs.
Une dominance masculine dans notre série, contrairement à la littérature où il
ya pas de dominance de sexe, ceci est expliqué du faite que les sports de haute
violence ne sont pas de pratique courante chez nos femmes.
2. Mécanismes lésionnels et étiologies :
2.1. Etiologies :
La rupture du LCA survient dans 85% des cas à l'occasion d'une activité
sportive, Plus rarement il s'agit d'un accident de la circulation ou d'un accident de
travail.
Les sports principalement incriminés associent pivot et contact, mais
également dans une forte proportion pivot sans contact [3], (le football, la handball,
le tennis, le rugby).
Dans notre série l’accident de sport est l’étiologie la plus fréquente (84%) suivi
des AVP (13%) ces résultats rejoignent ceux de la littérature [6].
Dans notre série le sport pratiqué par tous nos patients est le football, qui
reste le sport le plus populaire dans notre pays.
2.2.
2.2. Mécanismes lésionnels :
Les mécanismes de la rupture du LCA sont classés en fonction du degré de
flexion, du sens de la rotation et des contraintes en varus ou valgus. Et selon deux
grand cadres : présence ou absence de contacte.
-
Traumatisme sans contacte :
53
Traumatisme appuyé sans contacte :
• Valgus flexion et rotation externe :
Le pied fixé au sol, le genou se fléchi et part vers l'intérieur, imposant une
rotation externe du tibia. , il survient lorsque le joueur tourne brusquement du côté
opposé à la jambe porteuse.
Figure37 : le joueur tourne brusquement du coté opposé à la jambe porteuse.
Figure 38: genou fléchis jambe en valgus, rotation externe tu tibia.
• Varus en flexion et rotation interne :
54
Le pied fixé au sol, genou se fléchie,
impose une rotation interne du.
tibia , déstabilisant le genou vers l'extérieur. un changement brusque de direction
sur le pied intérieur.
Figure39 : un changement brusque de direction du joueur sur le pied intérieur
Figure40 : varus avec rotation interne du tibia.
55
• Hyper rotation interne :
Pied fixé au sol, impose une hyper rotation interne au tibia déstabilisant le
genou.
Traumatisme non appuyé sans contacte :
• Hyper extension active :
Pied non fixé au sol, shoot dans le vide.
Figure41 : pied lancé dans le vide.
-
•
Rotation tibiale interne
•
Hyper flexion
Les traumatismes avec contact :
Traumatisme appuyé avec contacte :
•
choc sur la face post du tibia.
•
choc direct sur la TTA genou fléchi à 90.
•
choc direct sur la face antérieure du fémur.
56
- Littérature et notre
notre série :
E. Laboute [4] a publié un travail de l’épidémiologie des ruptures du ligament
croisé antérieur du genou chez la joueuse de football de haut niveau. Dans une série
faite de 66 La répartition des mécanismes lésionnels était comme suit
Mécanisme sans contact : 64%, répartis de la façon suivante : pivot 24%,
réception 20%, accélération et dérobement 13%, autre 07%.
Mécanisme avec contact : 36%.
E. Laboute [5] a publié un travail de l’épidémiologie des ruptures du ligament
croisé antérieur du genou chez le footballeur de haut niveau. Dans une série de 960
cas
La répartition des mécanismes lésionnels était comme suit
Mécanisme avec contact : 35%
Mécanisme sans contact : 65%
Dans notre série :
Mécanisme sans contact : 70% répartis comme suit : VFRE :37%, VFRI :
30%,hyper extension active :13%.
Mécanisme avec contacte : 30%, répartis comme suit : choc directe sur
la TTA, genou fléchi à 90° :17%, choc sur la face postérieur du tibia : 13%.
Nos résultats rejoignent ceux de la littérature où le traumatisme de pivot sans
contacte est le plus fréquent [18]
, et ceci est expliqué par la nature des sports
pratiqués qui sont des sport de pivot.
II.
II. sur le plan clinique :
Différents approches cliniques permettent une définition et une classification
des laxités antérieurs :
57
Le délai : qui est de 06 mois permettant de mettre en opposition les laxités
-
chroniques par rapport au lésions aigues ou subaigües.
-
Les lésions associées des différents éléments anatomiques du genou.
-
Le caractère total ou partiel de la rupture du LCA.
Cette classification ressort de l’analyse des différentes séries de la littérature,
en effet,
H. DEJOUR a établie une classification clinique des
laxités antérieures
chroniques [7].
- CLASSIFICATION DES LAXITÉS CHRONIQUES ANTÉRIEURES :
Laxité antérieure isolée complète
Le test de Trillat-Lachman et le Ressaut sont positifs. Le tiroir antérieur à 90°
est absent. La translation tibiale antérieure différentielle en appui monopodal est
alors de 2,3 (+/-0,3) mm en moyenne[09]..
Laxité antérieure isolée incomplète
Les ruptures incomplètes constituent 10 à 28% des lésions fraîches du LCA
[10].
Le diagnostic clinique est parfois difficile : la laxité est souvent peu
importante, le test de Trillat-Lachman montre un arrêt dur parfois retardé et le
ressaut n'est pas franc mais bâtard.
La cicatrisation en nourrice du LCA sur le LCP d'A.Trillat donnera le même
tableau clinique.
58
Ce type de laxité est bien supporté, d'autant plus qu'il existe souvent une
diminution de l'activité sportive. Cependant, l'évolution vers une rupture totale est
fréquente.
Pour Noyes 75, 38% des ruptures incomplètes évoluent vers la rupture totale.
Dès lors, l'histoire naturelle des ruptures incomplètes du LCA rejoint celle des
ruptures isolées complètes.
Laxité antérieure évoluée
L'arrêt est mou lors du test de Trillat-Lachman, le ressaut est positif, et le
tiroir antérieur est présent genou fléchi à 90°.
La translation tibiale antérieure différentielle sur les clichés en appui
monopodal est très nettement supérieure, de l'ordre de 4,5 (+/-0,3) mm en
moyenne .
Sur le plan anatomique, il existe des lésions méniscales et capsuloligamentaires internes.
Ces lésions périphériques sont le plus souvent des lésions secondaires,
résultant d'accidents répétés sur plusieurs années d'évolution.
Laxité antéro-externe (rétro-ligamentaire)
C'est l'association rupture du ligament croisé antérieur et lésion du complexe
postéro-externe.
Il peut alors exister une laxité frontale en extension ou horizontale (rotatoire)
mais le plus souvent il s'agit d'une laxité mixte.
59
Elle se caractérise par l'existence d'un Test de Trillat-Lachman arrêt mou,
d'un ressaut net, et de l'absence de tiroir antérieur en friction.
Lorsque la laxité prédomine dans le plan horizontal, on note un récurvatum
test de Hughston positif, une augmentation de la rotation externe à 20° et à 90° de
flexion ainsi qu'une hypermobilité externe (HME) telle que l'a décrite Gilles Bousquet.
Lorsque la laxité prédomine dans le plan frontal, le LLE peut être mal perçu
avec une laxité externe ou VARFI +. Très souvent, les radiographies de face
montrent une décoaptation externe asymétrique, surtout s'il existe un genu varum.
La translation tibiale antérieure est proche d'une laxité antérieure isolée (2,4
+/-0,09mm).
Contrairement aux lésions du complexe postéro-interne, la lésion postéroexterne est le plus souvent contemporaine de l'accident initial. L'évolution clinique
est toujours défavorable avec une instabilité invalidante.
Laxité antérieure avec pré-arthrose
Ce stade évolutif de la laxité chronique est très important à reconnaître. Les
lésions chondrales secondaires prédominent sur la partie postérieure du plateau
tibial interne et la partie antérieure et axiale du condyle interne. Présentes dans 2/3
des cas après 5 années d'évolution, elles sont pratiquement constantes à 10 ans.
L'instabilité reste au premier plan mais le bilan radiographique met en
évidence des signes d'arthrose débutante.
60
Les radiographies en appui monopodal de face en extension et en schuss font
le diagnostic avec l'ébauche d'un pincement interne rarement mais parfois associé à
une décoaptation externe.
On note également le remaniement des épines tibiales en crochet, le remodelé
fémoro-tibial interne.
La radiographie de profil, montre une importante translation tibiale antérieure
avec un amincissement du triangle clair postérieur, traduisant la disparition de la
corne postérieure du ménisque interne.
Arthrose sur laxité antérieure
L'apparition de l'arthrose est quasi inéluctable au cours de l'évolution naturelle
de la rupture du ligament croisé antérieur.
Elle est la conséquence des lésions chondrales liées aux mouvements de
cisaillement induits par la translation tibiale antérieure et à sa réduction lors de la
marche ou de la course, mais aussi des lésions chondrales survenues lors de
l'accident.
L'arthrose passe alors au premier plan entraînant douleurs et épanchement
pouvant masquer l'instabilité.
L'interrogatoire
recherche
un
accident
ancien
(15-20
ans).
Malgré
l'importance des lésions radiologiques observées, le test de Lachman reste positif
ainsi que le ressaut mais de façon moins constante.
Le bilan radiographique (clichés en schuss) fait le diagnostic montrant la
bascule du condyle interne dans la cupule tibiale postéro-interne.
61
Figure 42: classification du H. DEJOUR
Dans notre série 60% des patients présentais une rupture isolée et complète
du LCA et une laxité antérieur évolué.
37% des patients présentaient une lésion méniscale associée ce qui rejoint
leurs fréquence dans la littérature.
Dans la littérature, la fréquence des lésions méniscales médiales oscille entre
25 et 58% [11] et les lésions méniscales latérales sont plus fréquentes. De 35 à 70%
selon les auteurs [12,11].
Les
lésions
méniscales
contemporaines
du
traumatisme
initial
sont
essentiellement des désinsertions méniscosynoviales ou des lésions en zone rouge–
rouge qui ont un grand pouvoir de cicatrisation [13,14,15].
Pour le ménisque latéral, Ihara [14] observait, à trois mois 69% de
cicatrisation complète et 18% de partielle. Les lésions du ménisque médial
cicatrisaient moins bien avec seulement 58% de cicatrisation partielle.
La survenue des lésions méniscales secondaires dépend essentiellement de
l’ancienneté de la laxité. Elles sont favorisées par des épisodes d’instabilité qui
surviennent pour des mouvements de plus en plus anodins [16]. Ce sont le plus
62
souvent des lésions traumatiques qui sont masquées cliniquement par l’importance
de la laxité.
Pour Dejour [38], après rupture du LCA non opérée, le taux de lésions
méniscales médiale (30%) et latérale (7%) à 2 ans augmente avec le temps.
III.
III. Imagerie:
1. La radiographie standard
Elle permet d’éliminer une fracture, d'apprécier un éventuel remaniement des
interlignes articulaires.
On recherche une encoche, une image en double contour souvent mal
visualisée de face mais bien vue sur la radiographie de profil au niveau d'un condyle
, une ancienne fracture de l'épine tibiale antérieure, une avulsion de la capsule
antéro-externe (fracture de Segond) , une décoaptation externe asymétrique (lésions
des formations externes), une ossification du ligament latéral interne (PellegriniStieda). Un cliché en schuss est réalisé systématiquement après 40 ans, ou si le délai
avec l'accident est supérieur à 5 ans, ou en cas de méniscectomie interne préalable,
d'anomalies sur le cliché en extension.
Figure 43: genou de face
63
Figure44 : genou de profil
Figure 45: genou de face+ incidence de Schuss.
64
Figure 46: radiographie du genou face mettant en évidence une fracture de
Segond.
La fracture de Segond : décrite par Segond c’est un arrachement osseux
antéro-externe, de taille variable, n’excédant pas en général 2 cm de diamètre,
ovalaire en forme d’écaille, dont l’axe est parallèle au tibia. [17].
Dans notre série, tous nos patients ont bénéficié d’une radiographie standard
faite d’une radio du genou face et profil, n’ayant objectivée aucune anomalie, un de
nos patients a bénéficié d’une incidence de Schuss ayant objectivée une arthrose
fémorotibiale stade II de la classification d’Ahlbakh.
2. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) :
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) du genou occupe aujourd’hui une
place centrale dans la stratégie diagnostique devant une suspicion clinique de lésion
ligamentaire du genou. Elle est particulièrement incontournable pour le bilan du
pivot central et des lésions méniscales éventuellement associées. [18]. Sa sensibilité
varie selon les études de 92 à 100 %, et sa spécificité de 82 à 100 % [19—20].
65
Les séquences habituelles pour les IRM de genou sont : le T1 sagittal [21], la
densité protonique avec saturation de la graisse (DP FS) dans les trois plans axial,
coronal et sagittal [22]. Des séquences additionnelles suivant l’orientation spatiale
théorique du LCA ont été proposées : plan coronal oblique en densité protonique
[23] ; plan sagittal oblique en densité protonique [24,23].
Figure 47: Le ligament croisé antérieur (LCA) normal et ses deux faisceaux en
imagerie par résonance magnétique (IRM) : a : plan coronal: faisceau antéromédial
(FAM) (croix blanche), faisceau postérolatéral (FPL) (étoile blanche) ; b : plan: FAM
(flèche noire) et FPL (tête de flèche noire) ; c : plan axial : FAM (flèche noire) et le FPL
(tête de flèche noire).
2.1. Les signes directs de rupture du ligament croisé antérieur (LCA) [21,
26,27]
26,27]
la discontinuité partielle ou totale :
dans au moins un plan de lecture. C’est un des signes les plus importants
dans le diagnostic des ruptures du LCA [28,26] : le LCA est visualisé puis il existe
une interruption des fibres. La sensibilité et la spécificité sont respectivement de 66
% et 100 % [28].
Parfois le contingent ligamentaire distal bascule en avant dans la fosse
intercondylienne en « battant de cloche » et peut être responsable de blocages. En
66
effet, le moignon ligamentaire se luxe en avant dans le récessus articulaire
antérieur, à l’origine d’un flessum.
L’IRM permet alors d’éliminer l’anse de seau méniscale, principal diagnostic
différentiel en cas de flessum.
l’horizontalisation du fragment distal du LCA :
L’horizontalisation du LCA est un excellent signe direct de rupture du LCA
avec une sensibilité et une spécificité proches de 100 % [28]. Elle est bien objectivée
sur les coupes sagittales : divergence de plusde 15∘ par rapport au toit de la fosse
intercondylienne, angulation inférieure à 45∘ par rapport au plateau tibial[36]. La
rupture siège le plus souvent dans la portion proximale du LCA, dont le moignon
distal s’horizontalise et parfois s’accole au LCP (mise en « nourrice ») [28].
La cicatrisation en « nourrice » du LCA, posé sur le LCP, constitue une
évolution possible qui limite partiellement la laxité.
Dans la littérature [21,24], d’autres signes sont classés parmi les signes
directs, semblant néanmoins moins spécifiques que les deux signes décrits
précédemment [28] :
un hypersignal intra ligamentaire focal ou diffus du LCA ;
une masse mal définie de signal anormal dans la fosse intercondylienne ;
des contours irréguliers, flous, mal limités, et un épaississement du LCA ;
l’absence complète de visualisation du LCA [26].
67
Figure 48 : Discontinuité du ligament croisé antérieur (LCA). Plan sagittal (a) et
coronal oblique (b).
2.2. Les signes indirects de rupture du ligament croisé antérieur (LCA)
Ils sont la conséquence du mécanisme de la rupture du LCA, voire de
l’instabilité secondaire. Ils peuvent aider au diagnostic de rupture du LCA mais ne
peuvent être utilisés en ce sens si aucun signe direct de rupture du LCA n’est
présent :
la subluxation antérieure du plateau tibial latéral par rapport au fémur : Elle
est mise en évidence sur les coupes sagittales passant par le milieu du condyle
fémoral latéral.
Elle est définie par une augmentation de la distance entre le bord postérieur
du plateau tibial latéral et la tangente au bord postérieur du condyle fémoral latéral
de plus de 5mm [29,26,30] (Fig. 8). Il s’agit d’un bon signe pour le diagnostic des
ruptures du LCA avec une sensibilité de 74 % et une spécificité de 96 % [28]. La
découverture (ou bascule postérieure) de la corne postérieure du ML a également été
décrite comme un signe de déplacement tibial antérieur (la tangente au bord
postérieur du plateau tibial latéral coupe la corne postérieure du ML) ;
68
verticalisation du LCP [21,28] : cet aspect est lié à une détente anormale du
LCP. Dans le plan frontal, cet aspect se manifeste par la visibilité sur une même
coupe, d’une trop longue portion du LCP . Ce signe traduit en fait la subluxation
antérieure du tibia [36] : on mesure l’angle formé par deux lignes tangentes à la
portion proximale et la portion distale du LCP. Il est décrit que l’angle diminue dans
les ruptures du LCA et que ce signe présente une sensibilité de 70 % et une
spécificité de 82 % pour un angle inférieur à 115∘ [22] ;
distension ou « buckling » du tendon patellaire [21 :. Il s’agit d’un signe
rare. La rupture du LCA et donc la translation tibiale antérieure diminue l’angle
d’insertion du tendon patellaire sur la tubérosité tibiale, responsable d’un
raccourcissement de la distance entre la patella et la tubérosité tibiale ;
épanchement intra-articulaire : non spécifique.
Figure 49: Verticalisation du ligament croisé postérieur (LCP) lors d’une
rupture du ligament croisé antérieur (LCA)
69
Figure50 : Subluxation antérieure du plateau tibial latéral
2.3. Les ruptures partielles
Il s’agit d’un groupe de lésions plus ou moins importantes dont le pronostic
est variable. Elles représentent 10 à 35 % des lésions du LCA [22,40]. Leur diagnostic
formel est difficile car l’arthroscopie peut être à l’origine de faux positifs
(cicatrisation en « nourrice » d’une rupture complète du LCA) et de faux négatifs
(rupture de quelques fibres du LCA sans traduction arthroscopique). Un tiroir
antérieur modéré avec arrêt dur est un élément clinique évocateur.
Les ruptures partielles sont également difficiles à détecter en IRM [32,21,31]
(Fig. 10—12). Une augmentation subtile d’une rupture du ligament croisé antérieur
(LCA) confirmée par l’arthroscopie. Plan sagittal en densité de proton avec saturation
de graisse (DP FS) : la portion distale du LCP est verticale. Le LCP est concave vers
l’intérieur (tête de flèche blanche).
De l’intensité du signal du LCA est parfois le seul signe. La majorité des fibres
demeurent visibles et l’axe global du LCA demeure souvent normal. Ces ruptures
touchent préférentiellement le FAM [35]. Les ruptures partielles peuvent parfois être
diagnostiquées en IRM en s’aidant des anomalies intrinsèques du LCA :
70
• interruption des faisceaux : soit du FAM, soit du FPL. Les
coupes ou reconstructions axiales et coronales obliques
sont d’une aide précieuse ;
• un oedème, une anomalie de signal ligamentaire focale,
ou un épaississement focal (hypersignal T2 ; hyposignal
T1).
Dans la littérature,
littérature on ne retrouve que très peu d’études [34] permettant
d’évaluer la sensibilité et la spécificité de l’IRM dans la détection des ruptures
partielles du LCA. La distinction entre une rupture partielle et une rupture totale est
importante à établir puisque elle modifie la prise en charge thérapeutique : la
rupture partielle peut cicatriser avec un traitement fonctionnel, ce qui n’est pas le
cas des ruptures complètes [33]. L’amélioration de la qualité des images IRM (1,5 et
3 Tesla, antenne genou multicanaux) associée à des acquisitions dans le plan du
LCA en coupes fines (plan coronal oblique ou sagittal oblique, ou séquences 3D
sensibles à l’eau) devrait permettre d’augmenter la sensibilité et la spécificité de
l’IRM dans cette indication.
2.4. Les lésions associées[18].
o Fissures méniscales
Ces fissures surviennent lors du traumatisme en flexion rotation. Le ML est le
plus souvent touché (Fig. 13). Les fissures traumatiques sont verticales. Ces fissures
sont ensuite aggravées par les deux composantes sagittale et rotatoire de
l’instabilité du genou lors de la rupture du LCA .
o Ligaments collatéraux
Une lésion du ligament collatéral médial accompagne fréquemment la rupture
du LCA . L’IRM peut à la phase aiguë retrouver un ligament épaissi, mal limité, voire
71
interrompu, avec une infiltration oedémateuse des parties molles internes et
postéro-internes.
o Contusions et impactions osseuses
Il s’agit de lésions de l’os sous-chondral secondaires à l’impaction du fémur
contre le plateau tibial lors de la rupture du LCA. Elles apparaissent en signal
oedémateux, hyposignal T1 et hypersignal T2. Leur spécificité, dans
le diagnostic de rupture du LCA, varie entre 97 et 100 % chez l’adulte [36].
Chez l’adolescent, on peut observer des contusions du compartiment latéral sans
rupture du LCA. Les contusions sont transitoires et disparaissent en quelque mois,
elles n’ont donc pas d’importance pronostique
. En revanche, une déformation franche de la lame osseuse sous-chondrale
associée (impaction) est un facteur pronostic péjoratif avec une évolution possible
vers l’arthrose.
o Lésions chondrales
Selon les auteurs elles sont fréquentes mais peu spécifiques et intéressent le
condyle fémoral médial deux fois sur trois
o Fractures avulsions
La fracture de Segond (ou avulsion de l’insertion capsulaire latérale)
Il s’agit d’un arrachement cortical du bord antérolatéral du plateau tibial
latéral, résultant d’une rotation interne excessive et d’un valgus forcé, En IRM, le
fragment osseux n’est pas toujours
visible (une fois sur trois), d’où l’importance du cliché standard de face. En
revanche, l’aspect de contusion osseuse du rebord tibial latéral et l’épaississement
oedémateux du plan capsulaire latéral sont constants.
72
Fracture-avulsion de la partie proximale de la fibula
Elle doit faire évoquer des lésions ligamentaires du croisé antérieur comme du
croisé postérieur. Elle témoigne de lésions du PAPL.
Avulsion de l’insertion du semi-membraneux
Il s’agit d’une fracture-avulsion de la partie postéro-interne du plateau tibial.
Avulsions des processus intercondyliens tibiaux
Il s’agit d’un arrachement du pied de l’insertion du LCA sur la surface pré
spinale plus ou moins étendu aux processus intercondyliens
. Chez l’enfant, cette modalité lésionnelle est la plus fréquente.
Dans notre série,
série l’IRM a mis en évidence dans 80% des cas des signes directs
de rupture du LCA : une rupture en plein corps dans 50%, une désinsertion fémorale
dans 23% des cas et un LCA non visible dans 17% des cas.et des signes indirectes
dans 20% des cas : bonne bruise.ce qui présente une sensibilité et une spécificité de
100%.
IV.
IV.
Traitement
:
La prise en charge des ruptures du LCA a connu un grand essor grâce à
l’émergence de plusieurs techniques de ligamentoplastie, et au développement de
ces
techniques
sous
arthroscopie,
permettant
un
meilleur
contrôle
du
positionnement de la greffe et le traitement plus efficace des lésions méniscales ou
cartilagineuses associées.
Il est établi que la reconstruction du LCA par autogreffe tendineuse permet de
réduire la laxité, de corriger l'instabilité du genou et de retrouver un niveau d'activité
meilleur que lors des réparations primaires par suture tendineuse qui a connu un
taux d’échec de 100% [Frank et Jackson[37], Grontvedt et al. [38].
73
Plusieurs greffes sont utilisés : le tendon rotulien, le fascia-lata, les tendons
ischio-jambiers, le tendon quadricipital et les allogreffes, répondant à plusieurs
techniques chirurgicales :
o ligamentoplastie du LCA par la technique DIDT. (Tendons droit-interne et
demi-tendineux).
o Ligamentoplastie os-tendon-os, Technique kenneth-Jones (KJ).
o La technique de Macintosh avec plastie mixte intra et extra-articulaire au
fascia lata selon Macintosh modifiée par Jaeger.
o Ligamentoplastie double faisceaux
1. La technique de KennethKenneth-Jones.
1.1. Description de la technique :[55]
Le principe de l’opération est de réparer le ligament croisé antérieur (LCA)
rompu par une autogreffe os tendon os prélevée sur le tendon rotulien.
L’intervention est réalisée sous anesthésie locorégionale ou général.
• Installation :
Patient en décubitus dorsal, jambe pendante sur une cal et barre à genou,
avec un garrot pneumatique à la racine du membre.
Figure 51: installation en décubitus dorsal, jambe pendante sur une cal avec
une barre à genou .
74
Avantages : sollicitation en valgus
Sans empêcher : flexion/extension, cabot
D’autres modes d’installation :
Figure52 : installation type (PTG) avec un cal boule et cal latéral
Figure 53: mise en valgus forcé
• Voies d’abords :
Voie d’abord médiane, incision cutané, sous cutané, dégagement de la graisse
de Hoffa, et exposition du tendon rotulien.
75
Figure54 : voie d’abord médiane
D’autres voies d’abord : -antéro externe haute, soft point, le long du tendon
-antéro interne, plus basse, plus loin du tendon.
•
Prélèvement du transplant :
Le prélèvement du transplant est fini avec un ciseau gouge le long des
fibres longitudinales.
Figure55 : prélèvement du transplant
76
Figure56 : prélèvement du transplant
milieu du tendon 9 - 11 mm de large ( < 1/3 )
bloc patellaire 9 x 25 (→tibia ) ; bloc tibial 9 x 30 ( →fémur )
modulation :
prise du tendon
plus large si large tendon (<1/3)
*plus interne si rotule basse
*plus externe si rotule basculée
prise de la baguette tibiale
plus courte ( 25 mm) si petit genou
ne pas rester coincé entre la sortie du tunnel tibial et l’entrée fémoral
prise de la baguette rotulienne
épaisseur < 10mm
plus courte ( 25 mm) si petit genou , ne pas rester coincé entre la sortie du
tunnel tibial et l’entrée fémoral.
• Préparation et calibrage du transplant :
Qui doit mesurer 10cm de long et 09à10mm de diamètre.
77
Figure 57: mesure du transplant
Figure58 : préparation du transplant
• Forage des tunnels :
2 tunnels indépendants , Tunnel fémoral en premier
Tunnel fémoral à partir du point d’entrée antéro inféro interne.
Tunnel fémoral :
Danger : rupture de la corticale fémorale postérieur.
78
Figure59 : forage du tunnel fémoral
Une seule précaution : bien vérifié que la broche guide est bien ascendante à
l’axe du fémur.
Figure 60: forage du tunnel fémoral
79
Position du tunnel fémoral :
Figure61 : position du tunnel fémoral
Tunnel tibial :
Après le tunnel fémoral
Avantages :
Indépendance des 2 tunnels
Pas de perte de fluide pour le tunnel fémoral
Figure62 : forage du tunnel tibial.
80
Position du tunnel tibial :
C’est l’anatomie intra articulaire qui nous aide le plus :
LCA ( milieu)
LCP ( ant.)
Toit de l’échancrure
Figure63 : position du tunnel tibial
Figure64 : position du tunnel tibial
La règle N+7( longueur du tendon rotulien) Olszweski 1998 .
81
Figure 65: forage des deux tunnels
•
Passage de la broche guide :
Figure 66: passage de la broche guide
• Position du transplant :
Mise en place du transplant au niveau des deux tunnels
tracteur, et fixation avec une vis .
82
grâce à un fil
Figure67 : passage du greffon plus fixation
Figure68 : vissage tibial
•
Contrôle de la position du transplant :
Le control sous arthroscopie du bon positionnement du greffon et absence du
conflit au niveau de l’échancrure.
Figure 69 : positionnement du transplant
83
En fin d’intervention, un drain de redon (drain de drainage) est mis en place,
qui va être retiré 24h après, et la cicatrice est fermée par un surjet intra-dermique
en fil résorbable.
1.2. Avantages du composite osos-tendontendon-os :[54]
- De très bonnes performances mécaniques :
Biomécanique du LCA normal jeunes
Direction charge : LCA
Résistance ultime N : 1954±187
Raideur N/mm : 292±28
Biomécanique du Tendon Rotulien
largeur 10 mm
Résistance ultime N 2977±516
Raideur/mm 455±57.
-
Adaptabilité de la largeur du tendon et de l’os.
-
La plus solide fixation mécanique
os dans l’os+vis) : une fixation solide te
stable.
-
Une bonne aire de contacte : utile pour la revascularisation.
-
Des fibres de collagènes compactes pré-orientées : remodelage plus facile.
-
Pas de déstabilisation du compartiment externe ou rotatoire interne.
-
Tension et rotation per opératoire facilement contrôlables.
1.3.
1.3. Limites : [54]
- Un chois raisonnable pour le faisceau préférentiel
absence du pivot shift,
antéro médial :
pas de contrôle à 100% de la translation
84
antéropostérieur et rotatoire,
rôle additionnel du faiseau postéro
latéral.
- Une longueur imposée du transplant.
1.4. Contrindication à l’utilisation du composite osos-tendontendon-os :[54]
- Tout problème de l’appareil extenseur : tendinopathie, chondropathie,
tendon rotulien étroit..
- Tout problème sur le système extenseur : patella multipartie, patella
infera, singing larsen.
- Problème esthétique avec tendance au chéloides .
- Cartilage de croissance ouvert.
2. D’autres techniques chirurgicales :
2.1 La technique de Macintosh avec plastie mixte intra et extraextra-articulaire au fascia
lata selon Macintosh modifiée par Jaeger :
Le fascia lata peut être utilisé comme greffe de ligamentoplastie mais il faut
prélever une bandelette large pour qu’elle soit suffisamment résistante.
Figure 70: zone de prélèvement de la bandelette du fascia latta .
85
Figure 71: passage de la greffe à travers les tunnels et fixation par vis.
2.2 Ligamentoplastie du ligament croise antérieur (LCA) sel
selon
on la technique DIDT :
La technique du DIDT utilise le tendon des pats d’oie comme transplant
Figure 72: Prélèvement au stripper du droit interne : une forte traction est
exercée sur le tendon, le «sortant» de l'incision.
Figure 73: Les deux tendons sont prélevés puis détachés de leur insertion
distale.
86
Figure74 : suture des deux tendon
Figure75 : forage des tunnels.
Figure76 : mise en place du transplant
87
Figure 77 : fixation avec une vise.
2.3Technique à double faisceaux :[56]
Technique proposé à la fin des années 90, par plusieurs auteurs, et consiste à
reconstruire en plus du faisceau antéro médial, le faisceau postéro latéral, Elle utilise
habituellement deux tendons ischiojambiers passés dans quatre tunnels (deux
fémoraux et deux tibiaux), fixés sur le versant fémoral par des EndoButtons et sur le
versant tibial par des vis d’interférence.
Afin d’améliorer la stabilité rotatoire et
antéropostérieur.
II.
II. Rééducation :
La rééducation posté opératoire occupe une place primordiale dans la prise en
charge des rupture du LCA, elle est débuté le plus précocement possible 24h en
post opératoire,
L’objectif de la rééducation est de :[39]
o Conserver ou augmenter la mobilité articulaire et tissulaire
o Orienter et renforcer la cicatrisation tissulaire
o Récupérer, maintenir et améliorer la force musculaire du membre
inférieur
88
o Entretenir et améliorer la mobilité des articulations sus et sousjacentes
o Obtenir un bon appui proprioceptif statique puis dynamique
o Prévenir le déconditionnement du membre controlatéral
o Reprendre les activités physiques et sportives
Ce protocole est tiré d’un consensus, qui a été proposé par la Haute
Autorité en Santé (HAS) :[40]
La rééducation dure 8 mois environ. 5 phases se succèdent :
Phase 1 = CICATRISATION : du jour de l’intervention au 21ème jour post
opératoire
3 semaines sont nécessaires à l’obtention de la cicatrisation cutanée ; le
genou doit être le plus sec et le moins douloureux possible. Il faut obtenir un
verrouillage actif en extension et une flexion de 60°. La prévention des maladies
thromboemboliques est indispensable
Phase
2 = AUTONOMIE : mobilité
et
réveil
musculaire :
du
21ème au
45ème jour.
C’est la phase de reprise d’appui progressif et de récupération des amplitudes
articulaires. Le patient sera sevré progressivement de l’attelle et des béquilles. Le
genou doit être sec, indolore, non inflammatoire, et mobile, avec 120° en flexion et
l’extension complète.
En fin de 2ème mois la mobilité doit être totale et indolore et il doit y avoir un
bon contrôle musculaire réflexe dans les actes de la vie quotidienne. Si la mobilité
ne progresse pas régulièrement, l’avis du chirurgien doit être demandé.
Phase 3 = CONSOLIDATION : du 45ème jour au 4ème mois.
Récupération de la confiance du patient en son genou. Le travail musculaire du
quadriceps et des ischio-jambiers en co-contraction peut être accentué et
89
raisonnablement intensifié en tenant compte des phénomènes de « ligamentisation
». Les activités proprioceptives deviennent prioritaires ainsi que la rééducation
gestuelle et les activités d’endurance (marche, vélo, steps, natation en crawl et dos
crawlé).
En fin de période, la proprioception devient dynamique en bi puis uni-podal
avec matériel facilitant
Phase 4 = REATHLETISATION : du 4ème au 6ème mois.
A partir du 4ème et 5ème mois, le tendon retrouve sa résistance, des activités
plus importantes peuvent être entreprises, à la fois en puissance et en endurance. Le
footing est rajouté au programme de reprise d’activité dont la base reste, natation,
vélo, rééducation musculaire et travail en endurance, puissance et activités
proprioceptives dynamiques.
Phase 5 = REPRISE DU SPORT : au-delà du 6ème mois.
Au-delà du 6ème mois post opératoire, le but est d’orienter la rééducation
vers la pratique spécifique sportive. Il y a un travail pour progressivement amener le
genou dans une situation proche de la gestuelle sportive. La durée de cette étape
dépend du type de sport pratiqué. Pour les sports comme le football, le rugby, le
judo, le hand ball, danse, etc.… que l’on appelle sport pivot, la reprise de
l’entraînement se fait entre le 7ème et 8ème mois. La reprise de la compétition se
fait entre 9 et 12 mois. Au 7ème mois, on peut vous conseiller de réaliser un bilan
musculaire isocinétique comparatif des genoux afin de définir les capacités
fonctionnelles musculaires pour orienter la préparation sportive.
Dans notre série le Protocol de rééducation proposé à nos patients après la
ligamentoplastie de K.J :
90
J0-J30 :
Lutte contre la réaction inflammatoire
Lutte contre la sidération du quadriceps
Mobilisation autorisé 0/5/120°
Appui autorisé
J30-J45 :
Rééducation proprioceptive
Ablation de cannes
J45-J90 :
Travail en chaine fermée du quadriceps
Travail des ischio-jambiers
Après 120 J :
Augmentation de la vitesse de travail
De la force et l’endurance, cours autorisée
Reprise du sport après 9 mois
Notre Protocol répond aux mêmes objectifs et aux mêmes
celui de la HAS.
91
impératifs que
III.
III. L’évaluation fonctionnelle
:
1. Scores fonctionnels :
L’évaluation des résultats fonctionnels des différentes techniques chirurgicale
du LCA est devenue indispensable et incontournable. C’est pourquoi plusieurs
scores fonctionnels ont été élaborés : score de Lysholm, score d’ARPEG, l’IKDC.
Le score IKDC ((Comité international de documentation du genou) de puis sa
publication en 1993Hefti et Müller [41, 46], reste le score le plus utilisé à l’échèle
international [42].
il comporte deux module : un module subjectif et un module objectif.
Mayer et al. ont démontré que cette échelle est la plus sensible aux variations
objectives après la reconstruction chirurgicale du LCA [43]
Laurence et al, dans une étude d’une population de 1534 patients porteurs de
pathologies diverses du genou, ont montré la validité de ce score.[44].
Bak et al, ont montré aussi la validité de L’ IKDC.[45].
Malgrais certaines critiques de ce score, (La sévérité de la classification IKDC
qui ne prend en
Compte que la pire valeur notée sur l’ensemble des items [42]) le score IKDC
reste le plus valide en terme de sensibilité et de reproductibilité.
Dans notre étude on s’est basé sur le scor IKDC pour évaluer les résultats
fonctionnels chez nos patients.
2. Résultats fonctionnels :
2.1. La technique de K.J/DIDT :
De nombreuses études dans la littérature ont comparé les résultats des
ligamentoplastie selon la technique de K.J et DIDT à 04 brins, la ligamentoplastie au
tendon rotulien s’est montrée supérieure en matière de contrôle de la stabilité et la
laxité résiduel.
92
Corry et al. [48] ont comparé 82 TR et 85 DIDT opérés de façon successive et
évalués à un recul de 2 ans. Le résultat fonctionnel et global est identique, la
reprise sportive au même niveau est meilleure dans la catégorie des compétiteurs
pour le groupe TR, le contrôle de la laxité mesurée à l'arthromètre KT1000 à 89 N
est meilleur dans le groupe TR.
Aglietti et al. [50]ont comparé 30 TR et 30 DIDT opérés de façon alternée,
évalué à un recul moyen de 28 mois. Le résultat global et fonctionnel est identique,
la reprise sportive au même niveau était plus fréquente dans le groupe TR et il n'y
avait pas de différence significative de laxité mesurée à l'arthromètre KT1000, en
manuelle maximale, ni de douleurs résiduelles entre les 2 groupes.
Anderson et al. [51]ont comparé de manière randomisée 3 groupes de 30
patients chacun : tendon rotulien isolé, DIDT isolé et DIDT avec plastie extraarticulaire. Avec 35 mois de recul moyen. aucune différence significative dans
l'évaluation des symptômes, fonction, niveau d'activité, mobilités ou morbidité du
site donneur n'a pu être mise en évidence entre les groupes TR et DIDT isolés. La
laxité résiduelle mesurée au KT-1000 était significativement meilleure avec
l'utilisation du tendon rotulien.
M. Katabi et al.[52] ont comparé 50TR et 40 DIDT opérés de façon successive
et évaluer à un an de récul. Lerésultat final global IKDC était significativement
meilleur dans le groupe TR et l'impression subjective de satisfaction du patient
meilleure dans le groupe DIDT. Les douleurs résiduelles étaient significativement
plus faibles dans le groupe DIDT, la laxité résiduelle significativement plus réduite
dans le groupe TR. La récupération du niveau d'activité et du type de sport pratiqué
a été identique dans les 2 groupes.
93
Enfin signalons l'étude multicentrique, et comparative de la Société Française
d'Arthroscopie [47]portant sur 1 339 patients revus à un recul moyen de 18 mois.
L'étude était rétrospective et la laxité résiduelle évaluée selon différentes méthodes
(KT 1000, Telos, manuelle). Malgré les difficultés d'analyse dues à l'hétérogénéité
des populations étudiées, il semble que la stabilisation du genou soit mieux assurée
par une reconstruction au TR et les douleurs résiduelles moindres dans le groupe
DIDT.
2.2. Résultats fonctionnel de la technique de K.J :
Les résultats de notre série évalué à un recul moyen de 22 mois sont
satisfaisant avec
32% de résultats excellents selon le score IKDC et 59% de bon
résultats, ce qui rejoints les résultats de la littérature de cette technique
chirurgicale,
Série
A
B
C
D
Christel et al.
23%
50%
23%
04%
Katabi et al.
08%
76%
08%
08%
Agoumi
30%
52%
12%
06%
Bouyarmane
67%
21.2%
9.3%
2.5%
Notre série
32%
59%
06%
03%
Figure 78 : résultats fonctionnels selon le Scor IKDC
V. Complications :
1. PerPer-opératoire :
Les incidents per-opératoire décrits essentiellement dans la littérature sont :
- La fracture de la rotule.qui reste l’incident le plus fréquemment
retrouvé, son incidence dans la littérature est de 0.23%à2.3%.[53].
- Fracture du mur postérieur du fémur.
94
- Rupture du transplant.
- Des complications vasculaires.
Dans notre série on note un cas de cassure de l’os du transplant du coté
fémoral.
2. Postopératoire :
2.1. Hémarthrose
Qui
provient
surtout
des
tunnels
osseux
creusés
en
pleine
zone
spongieusehyper-vascularisée, mais aussi du traitement anticoagulant entrepris. Il
faut laisser les drains en place jusqu’à tarissement du saignement. Si les drainsont
été retiré, il faut réintervenir et évacuer l’épanchement.
2.2. L’infection :
Dès que l’on ouvre une articulation, le risque d’y introduire un germe existe.
Ce
risque
est
cependant
exceptionnel,
d’où
l’intérêt
de
l’antibiothérapie
prophylactique débutée la veille de l’intervention et surtout de la préparation de la
peau avant l’opération.
L’infection
peut se
traduire
par
l’élévation de
la
température,un écoulement purulent ou un gonflement avec douleur.
2.3. La phlébite et l’embolie pulmonaire :
Toute chirurgie de genou peut se compliquer d’une phlébite ou plus
exceptionnellement d’une embolie pulmonaire. Une prévention efficace est assurée
par l’injection quotidienne d’anticoagulants jusqu’à la reprise de la marche normale.
2.4. L’algodystrophie
Il s’agit d’une complication imprévisible qui est due à un dérèglement des
systèmes neurovégétatifs qui régulent la douleur. Elle se traduit par des douleurs
permanentes mais volontiers nocturnes. Le genou est alors chaud, rouge et gonflé et
l’on constate uns stagnation voire une régression dans la récupération des
95
mobilités. Diagnostiquée précocement et grâce à un traitement adapté, elle guérit
rapidement et sans séquelles.
2.5. L’échec de la greffe :
La reconstitution du LCA par tendon est une greffe, avec une modification de
la vascularisation du transplant. Cette revascularisation peut échouer aboutissant à
la mort du transplant et ainsi à la récidive de l’instabilité du genou.
2.6. La rupture
rupture du transplant :
Une nouvelle rupture du LCA remplacé est toujours possible lors d’un nouveau
traumatisme après la reprise du sport. Le remplacement d’un LCA par une greffe de
tendon rotulien n’aboutit pas à un ligament plus solide que le LCA naturel
2.7.
2.7. La raideur du genou :
Raideur C'est un risque pour toute intervention sur le genou. Elle se traduit
par une limitation de la flexion ou/et de l'extension du genou. Elle est le plus
souvent due à des adhérences qui se forment à l'intérieur de l'articulation. Elle peut
nécessiter une éventuelle mobilisation sous anesthésie ou plus tard une " arthrolyse
" (libération des adhérences, intervention qui peut être effectuée sous arthroscopie).
Dans notre série on note un cas de raideur articulaire avec une algodystrophie
et une amyotrophie du quadriceps chez un seul patient.
96
Conclusion
97
L’articulation du genou demeure parmi les articulations les plus mobiles et les
plus solliciter dans la vie quotidienne et actif.
Sa stabilité est assuré par tout un système musculo-capsulo-ligamentaire.
Toute atteinte ligamentaire provoque une instabilité du genou
affectant
directement la vie actif des patients, la rupture du LCA reste l’étiologie la plus
fréquente à cette instabilité.
Plusieurs
techniques chirurgicales ont été décrite dans la littérature pour
réparer le LCA, la technique de K.J reste la plus utilisée en raison des meilleurs
résultats en matière de stabilité du genou rotatoire et antéro postérieur.
Cette étude est une étude rétrospective de 30 patients opérés au service de
traumato orthopédie B4 du CHU Hassan de Fès pour une rupture du LCA selon la
technique de K.J, l’objectif de cette étude est d’évaluer les résultats fonctionnels de
cette technique, et d’étaler les avantages apporté par cette technique.
La révision de cette série à un recul moyen de 22 mois , nous a donné de
bonne résultats selon le score IKDC.
Un cas de raideur et d’algodystrophie a était rencontré chez un de nos
patients, d’où l’intérêt d’une mobilisation précoce et un suivi rigoureux du Protocol
de la rééducation.
98
Résumé
La reconstruction du LCA fait appel à de nombreux transplants et à de
nombreuses techniques de ligamentoplastie. La technique de Kenneth Jones,
utilisant le tendon rotulien autologue, reste la plus utilisée actuellement, et peut être
menue sous arthroscopie pour un meilleur contrôle des tunnels et du transplant.
Nous rapportons une étude rétrospective d’une série de 30 patients opérés
pour une laxité chronique antérieure, par la technique de Kenneth Jones au service
de traumatologie orthopédie B4 du CHU Hassan II de Fès, entre janvier 2009 et
décembre 2011.
L’objectif de cette étude est d’évaluer les résultats fonctionnels à moyen
terme de cette technique chirurgicale. L’âge moyen de nos patients est de 29.5ans,
avec une prédominance masculine, le traumatisme initial était un accident de sport
dans 84%, un AVP dans 13% des cas et une chute directe sur le genou dans 3% des
cas. Le mécanisme rencontré était une valgus flexion rotation externe et une varus
flexion rotation interne dans 67% des cas.
Le diagnostic était porté par l’examen clinique en mettant en évidence un
tiroir antérieur et un teste de Lachman positif chez tous les patients, l’IRM a été
réalisée chez tous les patients.
Les résultats fonctionnels ont été évalués selon le score IKDC objectif. Ils ont
été excellents et bon dans 91% des cas.
En accord avec la majorité des auteurs on conclut à de très bons résultats
pour le traitement chirurgical de la rupture du LCA par la technique de Kenneth
Jones.
99
summary
ACL reconstruction involves many transplants and numerous ligament
reconstruction
techniques.
Kenneth
Jones
technique,
using
patellar
tendon
autograft, remains the most widely used today, and can be slender under
arthroscopy for better control tunnels and transplant.
We report a retrospective study of a serie of 30 patients operated for chronic
anterior laxity
with the Kenneth Jones technique in the service of traumatology
ortopédie B4 CHU Hassan II of Fez, between January 2009 and December 2011.
The objective of this study is to evaluate the functional results of this surgical
technique. The average age of our patients was 29.5 ans, with a male predominance.
The initial trauma was a sports accident in 84%, an AVP in 13% of cases and a direct
fall on the knee in 3% of cases. The mechanism was met valgus flexion external
rotation, flexion and varus internal rotation in 67% of cases.
The diagnosis was made by clinical examination by objectifying an anterior
drawer and Lachman tests positive in all patients, MRI was performed in all patients.
The functional results were evaluated according to the IKDC objective score.
They were excellent and good in 91% of cases.
In agreement with the majority of around, we concluded that surgical
treatment of ACL rupture using the technique of Kenneth Jones has very goods
results.
100
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Annexe
102
FICHE D’EXPLOITATION LCA
Age :
Sexe :
H
F
Activité socioprofessionnelle :
Etiologie :
Accident de sport :
AVP :
Accident de travail :
Autres :
Type se sport pratiqué :
Niveau d’activité sportive système (C.L.A.S) :
Compétition :
loisir :
Coté atteint : Droit :
Actif :
Sédentaire :
Gauche :
Antécédents :
Médicaux :
ATCD de chirurgie osseuse du genou :
Antécédents orthopédique :
Méniscectomie : totale
Partielle
Ligamentoplastie : controlatérale
Homolatérale (reprise)
Mécanisme Lésionnel :
-Traumatisme appuyés avec contact :
Valgus flexion et rotation externe :
choc sur la face post du tibia
Hyper rotation interne :
choc direct sur la TTA genou fléchi à 90°
Varus en flexion et rotation interne
choc direct sur la face antérieure du fémur
-Traumatisme non appuyés sans contact :
Contraction brutal du quadriceps
Hyper extension active
Rotation tibiale interne
Hyper flexion
Rotation fémorale externe
103
Délai entre traumatisme initial et la prise en charge initiale :
mois
Les lésions associées :
CLINIQUE :
Signes fonctionnels :
Douleur :
Craquement :
Instabilité :
blocage
Impotence fonctionnelle
Dérobement
Crises douloureuses à répétition
Signes physiques :
Signes de souffrance articulaire et méniscale :
Amyotrophie du quadriceps
Epanchement intra articulaire
Flessum
Douleur de l’interligne FTI-FTE
Recurvatum asymétrique
Testing ligamentaire :
LCA :
Test de Lachman :
Tiroir antérieur direct :
Rotation externe
Rotation interne
Ressaut Pivot shift test:
LCP :
Tiroir postérieur
RE
RI
Signe d’avalement de la TTA
Test de Hughston
Ligaments périphériques :
Laxité frontale :
Signes méniscaux :
Laxité externe
+
++
+++
Laxité interne
+
++
+++
Interne
Mac Murray :
Externe
Grinding test d’Apley :
Manoeuvre de Oudard
Bilan lésionnel:
Lésion isolée du LCA :
Lésions associées:
LCA
LCP
Ménisques :
LLI
104
LLE
Chute
Autres :
Examens paracliniques :
Rx standards : genou face :
Genou profil :
Incidence de SCHUSS
Lésions osseuse :
OUI :
NON :
Fracture de segond
Encoche du condyle externe
Condensation sous chondrale
Géode
Ostéophyte
Lésion cartilagineuse :
Chondropathie rotulienne
Chondropathie FTE
Chondropathie FTI
Classification Dd’Ahlback :
St I
Arthroscanner
St II
St III
Non fait :
Fait :
IRM :
-Lésion du LCA :
Signes direct de rupture du LCA :
Rupture en pleins corps :
Atteinte d’un faisceau
Désinsertion fémorale
Désinsertion tibiale
Attient d’un ou deux faisceaux
LCA non visible
Tuméfaction œdémateuse de l’échancrure
LCA non visible en hypersignal mais horizontalisé par rapport à la ligne des plateaux tibiaux
Signes indirect de rupture du LCA :
Contusion osseuse : Simple œdème :
Bone bruise
Fracture sous chondrale
Signes de tiroir antérieur spontané :
Subluxation spontanée du tibia sur le fémur
Corne postérieure du ménisque latéral
Verticalisation s’un ménisque étendu
-Signes associés :
105
Lésion MI:
Lésion ME
Lésion ostéochondrale
Lésion LCP
Lésion cartilagineuse
Lésion ligamentaire périphérique
Délai accident/intervention :
Intervention :
Anesthésie : Générale
Rachianesthésie :
Installation du malade : Arthrostress : oui
Non :
/
Garrot : Oui :
Voie d’abord :
Voie antérieur transtendineuse :
Voie antérointerne :
Voie antéroexterne :
A l’exploration : Bilan Lésionnel
LCA
Oui :
NON
LCP
OUI
NON :
MI
OUI :
NON
ME
OUI :
NON :
Ligaments Périphériques
OUI
NON :
Cartilage :
Type :
Chondropathie FTI
Chondropathie FTE
Chondropathie fémoropatellaire
Gestes chirurgicaux :
Sous arthroscopie :
oui :
non :
Technique LCA : DIDT
KJ :
MAC INTOCH
Plastie à double faisceau
Plastie mono faisceau :
Réalisation des tunnels :
Indépendant :
Fémorale :
OUI
NON :
De dehors en dedans
DE dedans en dehors :
Diamètre :
Longueur
106
Non
Tibiale :
Angle :
Diamètre :
Fixation fémorale : vis d’interférence :
Longueur :
diamètre :
Résorbable :
Fixation tibiale : vis d’interférence :
Longueur :
Longueur
diamètre :
Résorbable :
Gestes associés :
Plastie de l’échancrure
Ostéotomie de valgisation : soustraction
addition
Ostéotomie de déflexion
Plasties antéroexternes d’addition
Reconstruction LCP
Ménisques :
MI :
ME
Suture méniscale
Résection méniscale :
Lésions cartilagineuses
Ligaments périphériques : LLI
LLE
Examens complémentaires postopératoires :
RX standards :
IRM :
TDM :
Lésions osseuse
Lésion cartilagineuse
Classification d’Ahlback : St I
Tunnel: Fémoral
Tibial :
Arthrométrie :
St II
St III
St IV
Ballonisation
Position: correcte :
mauvaise
Ballonisation
Position : correcte :
mauvaise
Non :
oui
IRM :
Durée d’hospitalisation :
Soins et thérapies postopératoires :
Utilisation d’une attelle post opératoire :
oui :
Articulée : oui
107
non
non :
Anticoagulants :
oui :
non
Durée :
Rééducation postopératoire :
Délai post opératoire :
Durée
Séances
Appui : immobilisation
Béquilles :
charges :
Complications :
Per opératoires :
Bris de matériels
Lésions vasculaires
Lésions nerveuses
Lésions des ligaments périphériques
Fracture du fémur
Autres :
fracture de rotule
Difficulté de prélèvement DIDT
DIDT court
Hydarthrose
Infection
Postopératoires :
Phlébite
Amyotrophie
Algodystrophie
Douleur fémoropatellaire
Raideur articulaire
Délai de reprise de l’activité sportive :
Niveau :
Compétition :
Loisir :
Sédentaire
satisfait :
Déçu
Actif :
Recul :
Résultats fonctionnels (score IKDC) :
Résultats subjectifs : Très satisfait :
Résultats objectifs : Excellents :
Bons :
108
Mécontent
Moyens
Mauvais
Score IKDC
INTERNATIONAL KNEE DOCUMENTATION
COMMITTEE
Members of the Committee: AOSSM: Anderson A., Bergfeld J.,
Boland A., Dye S., Feagin J., Harner C., Mohtadi N., Richmond
J., Shelbourne D., Terry G. ESSKA: Staeubli H., Hefti F., Hoher
J., Jakob R., Mueller,W., Neyret P. APOSSM : Chan K.,
Kurosaka M.
Score IKDC Objectif [40]
Formulaire à 7 items :
_ Épanchement
_ Perte de mobilité passive
_ Examen ligamentaire
_ Douleur des compartiments fémoro-tibiaux /patellaires
_ Pathologie du site de prélèvement
_ Évaluation radiologique
_ Test fonctionnel
_ 4 cotations possibles A, B, C, D
L’évaluation finale correspond à la note la plus mauvaise parmi les trois premiers
items
_ Épanchement
_ Perte de mobilité
_ Examen ligamentaire (laxité)
Épanchement
_ A : aucun
_ B : trace (< 25 cc)
_ C : moyen (25 à 60 cc)
_ D : important (plus de 60cc)
Perte de mobilité passive
_ En extension :
_ A : <3°
_ B : 3 à 5°
_ C : 6 à 10°
_ D : >10°
109
_ En flexion :
_ A : 0 à 5°
_ B : 6 à 15°
_ C : 16 à 25°
_ D : >25°
Évaluation ligamentaire
_ Manuel, instrumental ou radiologique
_ De préférence avec une valeur chiffrée
_ A : 0 / -1 à 2 mm / pas de ressaut
_ B : + / 3 à 5 mm / ressaut amorcé ou batard
_ C : ++ / 6 à 10 mm / ressaut vrai
_ D : +++ / >10 mm / ressaut explosif
Score IKDC subjectif [40]
_ Mesure de la capacité fonctionnelle du genou
_ Formulaire de 10 questions 1 à 11 points par question
_ Un maximum de points correspond à un genou asymptomatique
110
111
-
Score IKDC S = (Score total – 18)/87 x 100
-
Possible si 90 % des items sont remplis
-
100 = aucune limite aux activités quotidiennes et sportives, aucune
symptomatologie.
112
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