universite paris val de marne faculte de medecine de creteil

UNIVERSITE PARIS VAL DE MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
********************
ANNE 2005
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
-----------------------Présentée et soutenue publiquement
le 22 juin 2005 à PARIS
Par JURCHESCU MARBOT Cristina Daniela
Née le 23 octobre 1968 à BAIA MARE, ROUMANIE
TITRE :
DIARRHEES NOSOCOMIALES POST-ANTIBIOTHERAPIE LIEES A
CLOSTRIDIUM DIFFICILE EN GERIATRIE. A PROPOS DE 39 CAS
PRESIDENT DE THESE :
M. le Professeur BELMIN JOEL
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
DIRECTEUR DE THESE:
M. le Docteur BEINIS JEAN-YVES
Signature du
Cachet de la bibliothèque
Président de thèse
universitaire
2
Monsieur le Professeur J. BELMIN,
Vous m’avez fait l’honneur d’accepter de présider cette thèse.
Veuillez trouver ici le témoignage de ma reconnaissance et de mon profond respect.
Monsieur le Dr J.-Y. BEINIS,
Vous m’avez guidé avec patience et professionnalisme dans la rédaction de ce travail.
Voici l’expression de ma sincère gratitude.
3
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des maîtres de cette école, de mes chers condisciples, je promets et je
jure au nom de l’Etre suprême d’être fidèle aux lois de l‘honneur et de la probité dans
l’exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n ‘exigerai jamais un salaire au- dessus
de mon travail.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s ‘y passe.
Ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à
corrompre les moeurs ni à favoriser les crimes.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres je rendrai à leurs enfants
l’instruction que
j ‘ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m ‘accordent leur estime si je suis resté fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.
4
TABLE DES MATIERES
Chapitre I. INTRODUCTION…………………………………………………..9
Chapitre II. LES INFECTIONS DIGESTIVES A CLOSTRIDIUM DIFFICILE
……………………………………………………………………………………..10
II.1.Morphologie du Clostridium difficile………………………………….……10
II.2. L’habitat…………………………….………………..……………………...10
II.3. Réservoir et mode de transmission…………………………………………11
II.4. Nomenclature des souches de Clostridium difficile………….. ……...……12
II.5. Facteurs de virulence de Clostridium difficile……………….……………12
II.5.1 Les toxines de haut poids moléculaire…………………………………….12
II.5.2. Autres facteurs de virulence…………………………………..….………14
II.6. Physiopathologie…………………………..…………………………………14
II.7. Facteurs de risque……………………………………………………………16
II.7.1.L’âge………………………………………………………………………..16
II.7.2. Les antibiotiques……………………………………………...……………18
II.7.3. La stase stercorale…………………………………………………….……19
II.7.4. Les déficits immunitaires…………………………………….…….………19
II.7.5. La dénutrition………………………………………………………………19
II.7.6. Le traitement des pathologies sous-jacentes…………………………….…19
II.7.7. Autres facteurs de risque…………………………………………………...20
II.8. Aspects cliniques des infections digestives à Clostridium difficile……...….20
II.8.1. La diarrhée simple ou colite simple………………………………………..20
II.8.2. La colite modérée à sévère, colite pseudo-membraneuse………………….21
II.8.3. Le mégacôlon toxique………………………………………….…………..21
II.8.4. Récidives…………………………………………………………….……..21
II.8.5. Atteintes extra-digestives des infections à Clostridium difficile…………...22
II.9. Méthodes de diagnostic………………………………………………………22
II.9.1. Le diagnostique bactériologique………………………………………...…22
II.9.1.a. Techniques d’isolement du germe……………………………………22
5
II.9.1.b. Techniques de recherche des toxines A et B……………………….…23
II.9.2. L’endoscopie…………………………………………………….…………24
II.9.3. Les examens biologiques…………………………………………………..24
II.9.4. L’imagerie………………………………………………………………….25
II.10. Traitement des infections digestives à Clostridium difficile………………25
II.10.1. Mesures non spécifiques…………..………………………………...……25
II.10.2. Traitement antibiotique………………………………………...…………26
II.10.3. L’immunothérapie passive……………………………………….……….26
II.10.4. Traitement des récidives………………………..…………………..……..27
II.10.5. Traitement probiotique……………………………………………….…...27
II.10.5.a. Saccharomyces boulardii……………………………………..…...28
II.10.5.b. Lactobacillus GG………………………………………………….29
II.10.6 Traitement chirurgical……………………………………………………..29
II.11. Mesures de prévention des diarrhées à Clostridium difficile……………..29
II.11.1. La restriction des prescriptions antibiotiques……………………………..29
II.11.2. Les mesures d’hygiène…………………………………………………....30
II.11.2.a. La désinfection des surfaces contaminées…………………………30
II.11.2.b. L’éducation du personnes soignant………………………………..30
II.11.2.c. L’isolement géographique du patient………………………...……30
Chapitre III. JUSTIFICATION DE L’ETUDE……………………...……..…….31
Chapitre IV. MATERIEL ET METHODE…………………………….…………33
IV.1.Services concernés ………………………………………………………...…33
IV.2.Période proposée……………………………………………………………..33
IV.3.Objectifs de l’étude………………………………………………………...…33
IV.4.Définitions utilisées…………………………………………………………...33
IV.5. Description du protocole d ‘étude……………………………………..……34
IV.6. Techniques d’analyse des selles au laboratoire de microbiologie….……..36
IV.7. Analyse des résultats.……………………………………………..…………37
IV.7.1. Description de la population étudiée……………...…………………….37
IV.7.2.. Incidences…………………………………………………………….....37
IV.7.3. Etude des facteurs de risque………………………….………………….37
6
IV.7.3.a. Antibiothérapie………………………………………………….…..37
IV.7.3.b. Chirurgie digestive récente………………………………………….37
IV.7.3.c. Terrain néoplasique……………………………………………….…38
IV.7.3.d. Traitements associés…………………………………………...…....38
IV.7.3.e. Alimentation entérale………………………………………………..38
IV.7.3.f. Dénutrition…………………………………………………………...38
IV.7.4. Analyse de l’évolution clinique des cas de diarrhée à Clostridium
difficile……………………………………………………………………………….38
Chapitre V. DESCRIPTION DES PATIENTS AYANT PRESENTE UNE
DIARRHEE A CLOSTRIDIUM DIFFICILE…………………………………....39
Chapitre VI . RESULTATS……………………………………………………..…85
VI.1.Epidémiologie clinique……...………………………………………………..85
VI.1.1.Données administratives…………………………………………………..85
VI.1.2.Demandes de coproculture en 1996.Incidences………..……………….…86
VI.1.3. Distribution dans le temps des coprocultures positives au Clostridium
difficile………………………………………………………………………….……89
VI.1.4.Répartition des patients positifs par service………………………...……89
VI.1.5. Fréquence de patients positifs………………………………………….…94
VI.1.6.Distribution temporale et spatiale des patients positifs à l’Unité 1…….…94
VI.1.7.Caractéristiques de la population étudiée……………………………..…..95
VI.2. Résultats bactériologiques……………………………………….………….95
VI.3. Etude des facteurs de risque……………………………………..………….96
VI.3.1. L’antibiothérapie…………………………………………………………96
VI.3.2. La chirurgie digestive……………………………………………………97
VI.3.3. Le terrain néoplasique……………………………………………………98
VI.3.4. L’alimentation entérale………………………….………………………98
VI.3.5. La dénutrition………………………………………………………….…98
VI.4. Formes cliniques graves……………………………………………………..98
VI.5. Données thérapeutiques……………………………………………………..99
VI.6.Devenir des patients à 3 mois de l’épisode de diarrhée à Clostridium
difficile…………………………………………………………………………...…..99
7
Chapitre VII. DISCUSSION ET COMPARAISON AVEC LES DONNEES DE
LA LITTERATURE………………….……………………….…………….……102
VII.1. Analyse des données épidémiologiques………………………………….102
VII.1.1. Biais de sélection…………………………………………………….….102
VII.1.2. Distribution dans le temps des épisodes de diarrhée à Clostridum
difficile.……………………………………………………………………………..102
VII.1.3. Répartition par type de service des cas de diarrhée à Clostridium
difficile……………………………………………………………………...………103
VII.1.4.Analyse de la fréquence des épisodes de diarrhée à Clostridium
difficile…………………………………………………………...…………………103
VII.1.5. Analyse de l’incidence des épisodes de diarrhée à Clostridium
difficile………………………………………...……………………………………104
VII.2. Analyse des caractéristiques de la population étudiée………………….106
VII.3.Analyse des facteurs de risque………………………………………….…106
VII.3.1. L’antibiothérapie préalable………………………………………….…..106
VII.3.2. L’antécédent récent de chirurgie digestive…………………………..….107
VII.3.3. Le terrain néoplasique…………………………………………………..107
VII.3.4. L’alimentation entérale…………………………………………….……108
VII.3.5. La dénutrition…………………………………………………………...108
VII.3.6. Les traitements associés………………………………………….……..108
VII.4. Analyse des tableaux cliniques……………………………………………110
VII.5. Analyse des tableaux paracliniques…………………………………..…..111
VII.6. Analyse des traitements effectués…………………………………...…....112
VII.7. Analyse de l’évolution clinique à 3 mois de l’épisode infectieux…….…114
Chapitre VIII. CONCLUSION……………………………………………….….116
Chapitre IX. BIBLIOGRAPHIE…………………………………………………119
ANNEXES…………………………………………………………………………132
ANNEXE I. …………………………………………………………………….….132
ANNEXE II. ……………………………………………………………………….133
ANNEXE III. ……………………………………………………………………....136
ANNEXE IV. ………………………………………………………………………137
8
SOMMAIRE DES TABLEAUX ET FIGURES
Tableau 1 : Données administratives sur l’occupation des lits de moyen et long séjour
(MS et LS) à l’hôpital CHARLES FOIX en 1996.......................................................85
Tableau 2 : Données administratives sur l’occupation des lits de court séjour (CS) à
l’hôpital CHARLES FOIX en 1996………………………...……………….……….86
Tableau 3 : Coprocultures positives et demandes de toxines A et B de Clostridium
difficile en 1996 dans les unités de moyen et long séjour (MS et LS)……….....……88
Tableau 4 : Coprocultures positives et demandes de toxines A et B de Clostridium
difficile en 1996 dans les unités de court séjour (CS)............………………………..88
Tableau 5 : Distribution dans le temps et dans l’espace des patients positifs à l’Unité
1....................................................................................................................................95
Tableau 6 : Corrélation entre le sérotype et le ribotype du Clostridium difficile chez
les 17 patients positifs à l’Unité 1……………………...…………………...………..96
Tableau 7 : Répartition par classe des antibiotiques utilisés dans les 3 mois précédant
l’épisode de diarrhée à Clostridium difficile…………..………………..……………97
Tableau 8 : Analyse univariée des variables cliniques et biologiques d’entrée….…101
Tableau 9 : Incidence des diarrhées à Clostridium difficile dans la littérature chez les
patients adultes hospitalisés……...……………………………………….………...104
Figure 1 : Distribution dans le temps des demandes de coproculture à l’Hôpital
CHARLES FOIX en 1996………………………………….………………………..87
Figure 2 : Demandes de coproculture par service en 1996…………………………..87
Figure 3 : Distribution dans le temps des coprocultures positives au Clostridium
difficile en 1996………………………………………………………………………89
Figure 4 : Demandes de coproculture et patients positifs à l’Unité 1………………..90
Figure 5 : Demandes de coproculture et patients positifs à l’Unité 2………………..90
Figure 6 : Demandes de coproculture et patients positifs à l’Unité 3………………..91
Figure 7 : Demandes de coproculture et patients positifs à l’Unité 5………………..92
Figure 8 : Demandes de coproculture et patients positifs à l’Unité 6………………..92
Figure 9 : Demandes de coproculture et patients positifs à l’Unité 9……….……….93
Figure 10 : Demandes de coproculture et patients positifs à l’Unité 10……….…….93
Figure 11 : Demandes de coproculture et patients positifs à l’Unité 11……………..94
9
I. INTRODUCTION
Clostridium difficile est le principal entéropathogène bactérien responsable de
diarrhées nosocomiales chez l’adulte. Les diarrhées associées au Clostridium difficile
augmentent régulièrement en fréquence et en gravité selon certains auteurs (91). Le
germe serait à l’origine de 300 000 à 3 000 000 cas de diarrhée et colite chaque année
aux Etats-Unis (87), posant un réel problème en terme de morbi-mortalité et ayant un
impact économique non négligeable (1).Ainsi, le coût engendré en Irlande par un
épisode de diarrhée à Clostridium difficile serait d’environ 2860 lires sterlines
(hôtellerie, examens de laboratoire et traitement) (1).
Plus fréquentes chez les personnes âgées, elles peuvent avoir des conséquences
catastrophiques : déshydratation pouvant entraînant des complications parfois
mortelles, aggravation d’un état nutritionnel déjà précaire en institution.
L’utilisation de l’antibiothérapie à visée curative ou préventive chez les personnes
âgées hospitalisées souvent fragilisées du fait de multiples pathologies et traitements
est à l’origine d’une augmentation de l’incidence des cas de diarrhée à Clostridium
difficile. Les cas d’infection peuvent parfois prendre un aspect épidémique (53).
L’acquisition nosocomiale (terme provenant du grec NOSOKOMEONE: «ce qui se
contracte à l’hôpital») est favorisée chez les personnes âgées institutionnalisées par le
contact avec les surfaces contaminées ou avec le personnel soignant
lors des
multiples soins de base et d’hygiène.
A travers cette étude, on se propose d’analyser les données épidémiologiques,
cliniques et thérapeutiques des diarrhées à Clostridium difficile survenues chez 39
patients âgés à l’Hôpital Charles Foix-Jean Rostand durant l’année 1996.
10
II. LES INFECTIONS DIGESTIVES A CLOSTRIDIUM DIFFICILE
II.1. Morphologie du Clostridium difficile
Clostridium difficile est un bacille anaérobie strict à Gram positif, sporulé. De taille
variable (de 3µ à 16µ de longueur et de 0,5µ à 2µ de largeur), il doit sa mobilité à une
ciliature implantée tout autour du bacille (2)(35) .Il existe des souches encapsulées ou
présentant des fimbriaes de 5µ de longueur et de 4 à 9 nanomètres de diamètre
présents au pôle cellulaire. D’autres souches s’assemblent en chaînes de 2 à 6 bacilles
joints bout à bout (2)(16).
La forme sporulée résiste longtemps dans le milieu aérobie, contrairement aux
formes végétatives. Les spores sont ovales, terminales ou subterminales. La
germination peut être provoquée par le taurocholate de sodium présent dans les sels
biliaires et le lysozyme (108) (113).
Les souches pathogènes de ce germe produisent deux toxines à l’origine de la
symptomatologie des infections à Clostridium difficile : une entérotoxine (Toxine A)
et une cytotoxine (Toxine B).
II.2. Le habitat
Clostridium difficile a été isolé dans les sols, sables, boues, rivières, eaux de lacs,
sédiments marins, piscines, ainsi que dans l’intestin de nombreux animaux comme le
chien, les chats, oiseaux domestiques, chameaux, chevaux (2).
Chez l’homme, sa présence dans le tube digestif varie avec l’âge et peut être
cliniquement asymptomatique. Ainsi, on retrouve le bacille dans les matières fécales
des 70% des nouveaux-nés sans symptomatologie clinique, et cela malgré la présence
de toxines dans les selles. La fréquence du portage de Clostridium difficile diminue
avec l’âge et elle se situe chez l’adulte sain entre 1% et 7% (5)(31)(35)(63)(87).
La fréquence du portage asymptomatique devient nettement plus élevée chez les
patients hospitalisés, pouvant atteindre 21% (87)(96). Selon Barbut et coll. il existe
une corrélation entre l’âge et la fréquence du portage asymptomatique du Clostridium
difficile chez les patients hospitalisés, avec une prévalence élevée (12%) chez les
patients âgés de plus de 65 ans (8).
11
II.3. Réservoir et mode de transmission
Clostridium difficile a comme principal réservoir le tube digestif humain. Il
dissémine abondamment dans le milieu extérieur lors des épisodes de diarrhée,
contaminant les surfaces où il persiste grâce à sa forme sporulée. Les spores de
Clostridium difficile sont résistantes à de nombreux antiseptiques couramment utilisés
à l’hôpital (36), ainsi qu’aux températures allant jusqu’à 80°C (64), et peuvent alors
persister des années dans l’environnement (64). Les spores de Clostridium difficile
ont été retrouvés en milieu hospitaliser sur les sols, le mobilier, la literie, les boutons
d’appel, mais également sur le matériel médical
comme les stéthoscopes, les
tensiomètres, les thermomètres, les sondes naso-gastriques, les sondes à oxygène, ce
qui suggère une transmission humaine par contact (30)(56)(64).
La transmission de Clostridium difficile se fait par voie oro-fécale, directement de
patient à patient ou indirectement
via l’environnement ou par contact avec le
personnel soignant (12).
Ainsi, 8% des surfaces environnant un malade peuvent être contaminées sans que le
malade soit porteur de Clostridium difficile ; ce taux passe à 29% lorsque le malade
résidant dans la chambre est porteur asymptomatique de Clostridium difficile dans les
selles et peut aller jusqu’à 49% si le patient présente un épisode de diarrhée à
Clostridium difficile (78).Dans une étude sur le mode d’acquisition du germe chez les
patients hospitalisés, Clabots a démontré que le portage asymptomatique chez ces
patients est directement proportionnel à la durée d’hospitalisation, passant de 13%
après 2 semaines de séjour hospitalier à 50% lorsque la durée du séjour dépasse 4
semaines (29).
La transmission du germe est ensuite manu-portée, les spores étant ingérées
accidentellement (64)(78)(97). McFarland et coll. ont apporté la preuve du manuportage en mettant en culture les prélèvements cutanés des 35 aide-soignants en
contact avec les patients infectés ; 59% des prélèvements cutanés ont été positifs,
avec comme sites d’acquisition privilégiés le dessous des ongles (chez 43% du
personnel), la face palmaire des bouts des doigts (37% du personnel), et sous les
bagues (chez 20% du personnel) (78). Le manu-portage a été retrouvé chez
l’ensemble du personnel soignant hospitalier y compris le corps médical (78).
12
II.4. Nomenclature des souches de Clostridium difficile
Il existe actuellement plusieurs systèmes de nomenclature du Clostridium difficile,
dont une nomenclature unifiée proposée par l’ « International Clostridium difficile
Study Group » composé de plusieurs équipes médicales (21).
Différentes techniques de typage ont été mises au point. On distingue ainsi :
-Les méthodes de phénotypage : étude de caractères biochimiques, de la
résistance aux antibiotiques, de la sensibilité aux bactériophages ;
-Les techniques immunologiques : étude de propriétés antigéniques d’une
protéine de
paroi ;
-Les méthodes de typage génétique ;
-L’électrophorèse en champ pulsé, considérée comme l’une des méthodes de
référence pour le typage du Clostridium difficile.
Selon la classification de Delmée, il existe 11 sérogroupes (A,B,C,D,F,G,H,I,K,S et
X) ainsi que 12 sous groupes à l’intérieur du groupe A (35). Les capacités de
toxinogénèse des sérotypes du Clostridium difficile sont très différentes: certaines
souches sont non toxinogènes, donc non pathogènes (sérogroupes B et D) (8)(35) ; les
sérogroupes A, C, G, H et K sont les plus grands producteurs de toxine (8)(35) ;
certains sérogroupes (B, F et X) sont spécifiques du nouveau-né et de l’enfant
asymptomatique (35).
II.5. Facteurs de virulence du Clostridium difficile
II.5.1. Les toxines de haut poids moléculaire
La plupart des souches toxinogènes de Clostridium difficile produisent
deux
toxines (Toxine A et Toxine B) appartenant aux groupes de toxines protéiques de
haut poids moléculaire, responsables de son action pathogénique (94).Il existe
cependant de rares cas de diarrhée à Clostridium difficile Toxine A négative et Toxine
B positive (70)(83).
Les toxines A et B sont des protéines de grande taille, monocaténaires, non
glycosylées, présentant une forte similitude au niveau de leur structure primaire
(séquence d’acides aminés identique à 63% pour les Toxines A et B) et une structure
secondaire très proche. Les deux toxines sont composées de trois domaines : la région
carboxy-terminale formée de séquences répétitives correspondant au site de liaison à
13
la membrane plasmique des cellules épithéliales coliques, la région intermédiaire
impliquée dans la translocation de la toxine vers le cytoplasme de la cellule-cible et
l’extrémité amino-terminale
formant le domaine catalytique et responsable de
l’activité toxinique (59).
La Toxine A est une enterotoxine protéique de 308 kDa. Son effet cytopathogène
est mille fois moins important que celui de la toxine B, mais sa fixation à la surface
de la bordure en brosse de l’épithélium intestinal entraîne des lésions d’hémorragie et
de nécrose
démontrées expérimentalement sur l’anse iléale de lapin ligaturée
(87)(92).
La Toxine B est une cytotoxine pesant 270 kDa dont l’effet cytopathogène consiste
en l’arrondissement et la nécrose de la cellule cible et s’exprime sur de nombreuses
lignées cellulaires, propriété utilisée en pratique pour détecter le Clostridium difficile
dans les selles des patients atteints de diarrhée (87)(92).
Les souches toxinogènes de Clostridium difficile possèdent sur leur chromosome
un locus de pathogénicité (toxicon) composé de 2 gènes appelés tcdA et tcdB (codant
pour les Toxines A et B) ainsi que des séquences promoteur et régulateur de ces
gènes.
Le mode d’action des deux toxines est identique. Après fixation sur leur récepteur
spécifique situé au niveau de la bordure en brosse de l’épithélium intestinal, les
toxines sont internalisées et grâce a leur activité monoglucosyl-transférase elles
inactivent les protéines Rho en ajoutant une molécule de glucose à un résidu
thréonine (59)(87). Les protéines Rho sont des protéines de bas poids moléculaire
attachées au GTP qui lui est un messager intracellulaire impliqué dans la régulation
du cytosquelette de l’actine (69). L’inactivation des protéines Rho provoque la
dépolymérisation des filaments d’actine et par conséquent, l’arrondissement
cellulaire, l’augmentation de la perméabilité de la muqueuse intestinale et
l’accumulation de liquide dans la lumière intestinale par destruction des jonctions
serrées inter-cellulaires (60)(61)(87).
L’action in vitro des toxines A et B consiste en la destruction de l’intégrité de
l’epithélium colique avec détachement des cellules de leur membrane basale et leur
apoptose (44)(72).
En plus de leur activité enzymatique, les deux toxines semblent provoquer la
libération de médiateurs de l’inflammation
ainsi que le chimiotactisme des
polynucléaires neutrophiles aggravant les lésions tissulaires intestinales (55)(73)(87).
14
II.5.2. Autres facteurs de virulence
Plusieurs toxines différentes des toxines A et B ont été décrites chez certaines
souches de Clostridium difficile : une entérotoxine autre que la toxine A,une protéine
de haut poids moléculaire qui serait impliquée dans l’accélération de la motilité
intestinale, une ADP-ribozyltransférase spécifique de l’actine (94), différentes
enzymes hydrolytiques comme l’hyaluronidase, la chondroïtine-sulfatase, la
collagénase, l’héparinase, produites par la plus part des souches de Clostridium
difficile ,en particulier par les plus virulentes (100). Leur rôle dans la survenue de
lésions intestinales et de symptômes des infections digestives à Clostridium difficile
semble non négligeable, cependant leur virulence reste globalement moindre que
celle des Toxines A et B (100).
II.6. Physiopathologie
La flore digestive est relativement stable chez un même individu sain. Cependant,
la modification de ses constituants peut perturber l’équilibre et le fonctionnement de
l’ensemble du système (31). Sur les environ 1000 milliards de bactéries composant le
flore intestinale, 99% sont des bactéries anaérobies strictes. Certaines font
constamment partie de la flore digestive (bactéries endogènes), alors que d’autres
espèces microbiennes sont présentes dans l’intestin de façon passagère (31). Parmi les
espèces endogènes les plus fréquentes, on rencontre les bactéries anaérobies strictes,
les bacilles à Gram négatif non sporulés où le genre Bacteroïdes est le plus important,
des bacilles à Gram positif des genres Eubacterium, Bifidobacterium, Clostridium,
des cocci à Gram positif comme les Peptostreptococcus et Ruminococcus, les
bactéries aéro-anaérobies facultatives des Enterobacteriaceae (E.coli), et des genres
Streptococcus, Enterococcus, Lactobacillus etc (31). Les espèces présentes
occasionnellement dans le tube digestif appartiennent aux genres Citrobacter,
Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Candida (pour les levures) (31).
Tout facteur susceptible de perturber l’écosystème intestinal peut favoriser une
infection digestive à Clostridium difficile, en permettant la prolifération des souches
toxinogènes du germe (36). Les antibiotiques à spectre anaérobie sont le plus
fréquemment incriminés, en particulier quand ils sont concentrés dans la lumière
intestinale, soit par absorption incomplète après administration per os, soit par
sécrétion dans la salive ou dans les sels biliaires après une administration par voie
15
parentérale (17)(31)(63)(99). La flore endogène maintient l’effet barrière (résistance à
la colonisation bactérienne) soit par compétition pour l’espace (fixation des bactéries
sur la muqueuse digestive) et les éléments nutritifs, soit par production de métabolites
comme les acides gras à chaînes courtes qui sont de puissants inhibiteurs de la
croissance des germes pathogènes (17)(50), soit par productions d’antitoxines ou de
lactate acidifiant le pH du contenu intestinal (17). Les antibiotiques provoquent un
déséquilibre de la flore intestinale qui perd ses propriétés de barrière anti-microbienne
et permet ainsi le développement de micro-organismes potentiellement pathogènes
d’origine endogène ou exogène,tel que Clostridium difficile (31). Le développement
de certaines souches de Clostridium difficile dans la lumière intestinale est la
conséquence d’une contamination le plus souvent exogène, par ingestion de spores
persistantes dans le milieu hospitalier (30)(31)(56), rarement endogène par rupture de
l’équilibre entre la flore intestinale et la souche toxinogène de Clostridium difficile
(31). Après multiplication dans le colon, le Clostridium difficile exprime ses toxines
A et B qui exercent
l’effet entéropathogène et cytopathogène sur la muqueuse
intestinale, à l’origine de la symptomatologie. Certains auteurs ont démontré que la
toxine A de Clostridium difficile est un puissant stimulateur de la chimiotaxie et
activateur de la réponse immunitaire
leucocytaire et que cette action est plus
importante chez la personne âgée que chez les jeunes patients, pouvant ainsi
expliquer l’importance de l’inflammation observée chez les patients de plus de 65 ans
(106).
La réponse immunitaire à la présence du Clostridium difficile dans le colon est
variable selon les individus, expliquant pourquoi certains porteurs d’une souche
toxinogénique
de
Clostridium
difficile
restent
cliniquement
totalement
asymptomatiques, alors que d’autres individus colonisés par la même souche vont
développer une diarrhée, une colite pseudo-membraneuse ou un mégacôlon toxique
pouvant aller jusqu’au décès. 57% de la population adulte saine est porteuse dans les
selles d’anticorps de type IgA sécrétoires dirigés contre la toxine A du Clostridium
difficile, ce qui prouve la présence occasionnelle de la bactérie dans l’intestin même
sans tableau infectieux clinique (17)(57). D’autres études (87) (112) ont retrouvé des
anticorps sériques dirigés contre la toxine A ou B de Clostridium difficile chez 70%
des adultes sains. En ce qui concerne les patients infectés, Kyne et coll. avaient mis
en évidence une corrélation entre le taux d’anticorps contre la toxine A et le
développement d’une récurrence des diarrhées à Clostridium difficile: parmi les
16
patients hospitalisés ayant pris des antibiotiques et étant infectés par du Clostridium
difficile, les sujets restant porteurs sains sont ceux dont le taux d’IgM puis d’IgG sont
les plus élevés, ceux présentant les taux d’anticorps les plus bas évoluant vers une
récidive (67).
II.7. Facteurs de risque
II.7.1. L’âge serait un facteur de risque majeur qui favoriserait les infections gastrointestinales bactériennes et en particulier celles à Clostridium difficile. Environ 80%
des cas de diarrhée à Clostridium difficile surviendraient après l’âge de 65 ans (17).
Plusieurs études cas-temoins ou de cohorte ont identifié l’âge (>65 ans) comme
facteur de risque de diarrhées à Clostridium difficile (8)(22). Une étude
multicentrique française a montré que la prévalence des infections à Clostridium
difficile était significativement plus élevée chez ces patients (8).
Il existe à l’heure actuelle peu d’explications à cette prédisposition à la colonisation
intestinale par le Clostridium difficile chez les personnes âgées. Il est probable que
chez cette tranche d’âge la diminution de la réponse humorale à la rencontre du germe
en soit responsable, mais il y aurait également plus de pathologies sous-jacentes et
plus de traitements antibiotiques chez les personnes âgées (12)(17)(18)(77).
L’âge avancé serait souvent associé à une dégradation de l’état nutritionnel ayant
comme conséquences une baisse des défenses immunitaires (12)(17)(18)(77) . Les
personnes âgées aurait une prédisposition aux infections digestives à Clostridium
difficile en raison d’une achlorhydrie physiologique ou induite par les traitements
anti-acides, ou d’un ralentissement du transit intestinal lié à l’âge ou d’origine
médicamenteuse (traitements opiacés, anti-diarrhéiques, neuroleptiques, antidépresseurs, hypnotiques)(104).
L’âge avancé serait selon certains auteurs un facteur de risque majeur dans la
survenue des diarrhées post-antibiotiques à Clostridium difficile (1)(12)(62)(17)
(18)(77)(87), dans la survenue de récidives de ces infections (79) et dans la survenue
de diarrhées à Clostridium difficile avec recherche de toxine A et/ou B positive (101).
Cependant, à l’heure actuel peu d’études traitent de cette pathologie exclusivement
chez la personne âgée.
Une étude rétrospective réalisée au Canada en 2004 par Pépin et coll. qui portait sur
1721 cas de diarrhée à Clostridium difficile observés chez les patients hospitalisés
17
entre 1991 et 2003 a montré une augmentation de l’incidence de l’infection de 35/100
000 en 1991 à 156/100 000 en 2003 tout âge confondu, de102/100 000 en 1991 à
866/100 000 en 2003 chez les personnes âgées de plus de 65 ans et de 1681/100 000
en 2003 chez les patients âgés de plus de 80 ans (91).
Selon une autre étude rétrospective réalisée au Canada en 2003 par Andrews et
coll. portant sur 15 cas de diarrhée à Clostridium difficile retrouvés sur une période de
4,5 ans, les patients âgés de 70 ans et plus présentaient plus de risque de développer
une infection sévère ; ainsi, 75% de ces patients présentaient une forme grave de
diarrhée à Clostridium difficile, alors que seulement 43% des patients adultes âgés de
moins de 70 ans avaient développé une forme compliquée d’infection (4).
Selon un groupe de travail du Département de la Santé Publique en Grande
Bretagne, l’incidence des diarrhées à Clostridium difficile chez l’adulte hospitalisé
aurait augmenté six fois entre 1990 et 1993 (37). D’après Cederholm et coll., cette
incidence aurait augmenté de 0,5% en 1994 à 2,2% en 1998 chez les patients âgés
hospitalisés, parallèlement avec l’augmentation des prescriptions antibiotiques (28).
Les diarrhées à Clostridium difficile posent particulièrement problème en terme de
morbi-mortalité chez les personnes âgées institutionnalisées. Le Clostridium difficile
serait ainsi le premier germe responsable des diarrhées nosocomiales en gériatrie (53).
La transmission nosocomiale a été prouvée dans l’étude de McFarland, qui montrait
que 21% des patients acquièrent le Clostridium difficile pendant leur séjour
hospitalier et que plus d’un patient contaminé sur trois présentera une diarrhée. Le
Clostridium difficile serait associé à la survenue des épidémies de diarrhée dans les
unités de long séjour gériatrique (25)(32). Une épidémie grave de diarrhée à
Clostridium difficile a été rapportée en 1993 par Iehl et coll. dans un hôpital
gériatrique de 120 lits de court moyen séjour (53) ; sur les vingt-deux patients
recensés, dix avaient présenté une diarrhée simple, six patients avaient une colite
pseudo-membraneuse et deux patients sont décédés. La contamination nosocomiale a
été prouvée dans 15 cas et deux clones épidémiques (CP1 et CP2) ont été isolés chez
les patients hospitalisés simultanément dans les mêmes services (53).
Lors d’une épidémie de diarrhée à Clostridium difficile qui a touché 175 patients
entre novembre 1991 et mai 1992 à Manchester, 90% des cas avaient plus de 60 ans
et parmi ceux-ci ,17 patients (soit 10% du total) sont décédés suite à l’infection (25).
Une étude portant sur 72 patients ayant présenté un épisode de diarrhée à
Clostridium difficile, âgées de 77 ans en moyenne et dont 47% résidaient en long
18
séjour hospitalier trouvait 31% de formes cliniques compliquées avec une mortalité
de 29% dans le mois suivant l’épisode infectieux et 24%
des patients avaient
nécessité une ré-hospitalisation pour cause de récidive de l’infection (85).
La modification de la flore colique suite à une antibiothérapie préalable chez les
personnes âgées serait à l’origine des diarrhées à Clostridium difficile. Ainsi, selon
Mc Cusker et coll. il existerait une étroite corrélation entre l’usage préalable de
fluoroquinolones et la survenue des diarrhées à Clostridium difficile dans les unités de
long séjour gériatrique (75).
II.7.2. Les antibiotiques
Le principal facteur de risque des infections digestives à Clostridium difficile chez
les personnes âgées comme chez les patients adultes hospitalisés est l’antibiothérapie.
Les diarrhées après antibiotiques sont des effets secondaires fréquents et leur
incidence varie de 5 à 25% selon l’antibiotique prescrit (17)(91).
En milieu hospitalier, le Clostridium difficile est responsable d’environ 10% à 20%
des diarrhées survenues après un traitement antibiotique (17)(87), les autres germes
pouvant provoquer une diarrhée aux antibiotiques étant le Candida albicans
principalement chez les personnes âgées, les Salmonella spp, Shigella enterii,
Klebsiella oxytoca, plus rarement le Staphylococcus aureus (31).
Tous les antibiotiques peuvent favoriser une infection à Clostridium difficile, mais
le plus fréquemment en cause sont l’amoxicilline, l’association amoxicilline-acide
clavulanique, les céphalosporines de deuxième et troisième génération et les
lincosamides
(17)(24)(85)(87)(91).
Le
chloramphénicol,
le
cotrimoxazole,
l’érythromycine et les autres macrolides, les quinolones, les tétracyclines, la
bacitracine, la teicoplanine, la rifampicine, la vancomycine, le métronidazole et les
aminosides sont moins souvent responsables de la survenue d’une diarrhée à
Clostridium difficile (17)(87) ; cela s’explique d’une part par le risque propre à
chaque molécule, d’autre part par la fréquence moindre de prescription de ces
derniers antibiotiques (12).
Selon une analyse rétrospective irlandaise portant sur des patients âgés hospitalisés,
le changement des schémas d’antibiothérapie en juillet 2000 en passant de
l’administration de
céphalosporines par voie intra-veineuse à la pipéracilline-
tazobactam et à la moxifloxacine a été correlé à une diminution significative de
l’incidence des diarrhées à Clostridium difficile (88). Wilcox et coll. arrivent à la
19
même conclusion : l’utilisation préférentielle de la pipéracilline-tazobactam à la place
de la céfotaxime dans une étude rétrospective réalisée dans un service de long séjour
gériatrique serait associée à une diminution de l’incidence des diarrhées à Clostridium
difficile (111).
La posologie administrée et la durée du traitement ne semblent pas modifier le
risque de survenue d’une infection à Clostridium difficile. Il n’en est pas de même
pour la voie d’administration : lors de la survenue d’une colite pseudo-membraneuse,
la voie orale est retrouvée de manière plus fréquente que la voie parentérale.
L’infection peut survenir à distance de l’arrêt de l’antibiotique sur une période
pouvant s’éteindre de 4 à 6 semaines, en raison du caractère sporulé du Clostridium
difficile et donc de sa résistance en conditions difficiles.
II.7.3.La stase stercorale, quelle qu’en soit la cause (iléus post-opératoire, traitements
médicamenteux comme les anti-ulcéreux, les ralentisseurs ou accélérateurs du transit
intestinal, les neuroleptiques, les morphiniques etc.) (12)(18)(77)(96).
II.7.4. Les déficits immunitaires congénitaux ou acquis : néoplasies après une
chimiothérapie par le méthotrexate, la doxorubicine, la cyclophosphamide et le 5fluorouracile (3)(12) ou l’infection HIV quand le taux de lymphocytes CD4 est
inférieur à 50/millimètre cube (9)(10)(82).
II.7.5. La dénutrition serait responsable d’une fragilisation de la personne âgée avec
une diminution des défenses immunitaires, une fréquence plus grandes des infections,
une pression antibiotique
plus forte et une durée d’hospitalisation plus longue
favorisant ainsi une colonisation par le Clostridium difficile (12)(17)(18)(77).
Selon une étude rétrospective portant sur 72 personnes âgées hospitalisées ayant
présenté une diarrhée à Clostridium difficile, 78% des patients étaient dénutris au
moment de la survenue de l’infection (85).
II.7.6. Les traitements des pathologies sous-jacentes
L’utilisation concomitante de plusieurs médicaments pour le traitement des
pathologies associées pourraient jouer un rôle dans la survenue des infections
digestives à Clostridium difficile chez les personne âgées, comme par exemple les
ralentisseurs ou accélérateurs du transit intestinal, les anti-acides et les anti-ulcéreux,
20
les neuroleptiques, les antidépresseurs, les morphiniques et généralement toutes
substances susceptibles de modifier le transit intestinal (12)(18)(77)(96).
II.7.7.Autres facteurs de risque
D’autres facteurs de risque ont été évoqués : l’hospitalisation, la durée
d’hospitalisation, le type de séjour (service de gériatrie, moyen et long séjour, soins
palliatifs, soins intensifs, réanimation) sont des facteurs de risque reconnus du fait de
l’exposition
accrue
aux
spores
de
Clostridium
difficile
présents
dans
l’environnement, par les multiples contacts avec le personnel soignant (12). Les
sondes naso-gastriques modifient le transit intestinal du fait de la nutrition entérale et
favorisent l’entrée des spores de Clostridium difficile dans le tube digestif en évitant
le contact de ces dernières avec les secrétions gastriques acides, surtout quand la
sonde est en position post-pylorique (18)(19)(77). La chirurgie digestive récente, les
lavements barytés, les examens digestifs endoscopiques sont également susceptibles
de favoriser les diarrhées à Clostridium difficile (12)(18)(77).
II.8. Aspects cliniques des infections digestives à Clostridium difficile
Clostridium difficile serait responsable de 10 à 25% des diarrhées postantibiothérapie (12)(17)(51)(87). La fréquence de ces dernières est elle-même
difficile à évaluer, variable selon le produit et sa voie d’administration : environ 15 à
30% des patients ayant pris un traitement antibiotique développent une diarrhée par la
suite (17)(87).
La présentation clinique de l’infection
à Clostridium difficile peut recourir
différents stades de sévérité et tous les intermédiaires peuvent s’observer depuis les
porteurs asymptomatiques, la diarrhée isolée sans colite, la colite associée aux
antibiotiques sans pseudo-membrane, la colite pseudo-membraneuse typique jusqu’à
la colite fulminante (17).
Les porteurs asymptomatiques sont peu nombreux chez l’adulte. La fréquence du
portage digestif sans symptomatologie clinique est estimée de façon variable selon les
auteurs : elle se situe entre 1 et 7% (5)(31)(36)(63)(87).
II.8.1. La diarrhée simple ou colite simple
L’infection à Clostridium difficile se présente le plus souvent sous la forme d’une
diarrhée isolée modérée, quelquefois accompagnée par des douleurs abdominales de
21
type spasmodique. L’examen clinique est en général normal, de même que la
colonoscopie lorsqu’elle est réalisée. La diarrhée disparaît généralement à l’arrêt de
l’antibiotique responsable (64)(87).
II.8.2. La colite modérée à sévère, colite pseudo-membraneuse
En cas de colite, la symptomatologie est plus bruyante : le tableau clinique associe
à une diarrhée profuse, aqueuse, glaireuse, parfois sanguinolente une douleur
abdominale parfois pseudo-chirurgicale, un météorisme et des signes généraux :
malaise, fièvre (température supérieure à 38°), nausées, déshydratation (64) (87). Sur
le plan biologique, il existe une hyperleucocytose de façon quasi constante (dans
environ 50% des cas les leucocytes dépassent 10 000 éléments/l) (89).
L’examen endoscopique objective la colite de gravité variable depuis la colite
segmentaire avec lésions muqueuses de type érythème et oedème à la colite
pseudomembraneuse plus ou moins étendue, avec l’objectivation d’une muqueuse
colique congestive,couverte de plaques de pseudo-membranes jaunes-verdâtres
surélevées, de 2 à 20 mm de diamètre (17)(87).
A l’examen anatomo-pathologique, il existe une nécrose épithéliale et un exsudat
de polynucléaires neutrophiles, de fibrine, de mucus et de débris cellulaires qui
forment les fausses membranes au niveau de la muqueuse colique (26)(87).
II.8.3. Le mégacôlon toxique
Dans environ 3% des cas, l’infection digestive à Clostridium difficile peut revêtir
un tableau de colite fulminante avec une perte de la tonicité normale de la paroi
intestinale responsable de la dilatation du côlon pouvant aller jusqu’à la perforation et
le décès du patient (39)(51)(86). L’évolution clinique rapide et le développement de
l’iléus ne sont pas accompagnés de diarrhée, mais de la formation d’un troisième
secteur (87).
II.8.4. Récidives
Les rechutes peuvent survenir en général 3 jours à 8 semaines après l’arrêt du
traitement antibiotique du premier épisode de diarrhée à Clostridium difficile
(7)(15)(87). Elles peuvent être multiples. Selon Fekety et coll., le risque de seconde
récidive serait de 65% (41).
Une récidive peut être due à la même souche de Clostridium difficile que celle
responsable du premier épisode infectieux, (par germination de spores persistantes
après un traitement antibiotique auquel elles seraient résistantes), ou à l’acquisition
d’une nouvelle souche toxinogène de Clostridium difficile (réinfection) suite au
22
contact avec les surfaces contaminées ou avec les porteurs sains ou malades (20). Le
taux de réinfection serait ainsi de 38% à 56% selon les auteurs (15)(20)(109).
Plusieurs facteurs de risque de récidives ont été évoqués, comme l’âge avancé (79),
la primo-infection au sérotype C de Clostridium difficile connu pour sa forte
virulence, l’antécédent récent d’infection digestive à Clostridium difficile,
l’impossibilité d’interrompre l’antibiothérapie à l’origine du premier épisode de
diarrhée, la présence d’une hyperleucocytose supérieure à 15 000 éléments par
millimètre cube (41)(79)(87).
Le tableau clinique en cas de récidive serait plus sévère, les patients auraient une
douleur abdominale plus importante, une fièvre plus élevée et ils feraient plus souvent
une colite que lors d’un premier épisode d’infection digestive à Clostridium difficile,
mais la symptomatologie ne serait pas plus grave en cas de récidive multiple (41).
II.8.5. Atteintes extra-digestives des infections à Clostridium difficile
Associées ou non à une atteinte intestinale, les localisations extra-digestives des
infections à Clostridium difficile sont rares : ont été décrites dans la littérature
quelques cas de pleurésie, de septicémie, d’abcès splénique ou pancréatique, de
fasciite nécrosante, d’arthrite réactionnelle du genou et du poignet, d’ostéomyélite,
d’infections prothétiques (43)(54) .
II.9. Méthodes de diagnostic
II.9.1 Le diagnostic bactériologique
Le diagnostic des infections digestives à Clostridium difficile consiste en la mise en
évidence du germe et de ses toxines dans les selles (20)(27)(65)(87)(102) .
II.9.1.a.Techniques d’isolement du germe
Clostridium difficile doit son nom (initialement appelé « bacillus difficillis ») aux
difficultés
rencontrées
pour
l’isoler
dans
les
selles
des
nouveaux-nés
asymptomatiques (47).
Il peut être isolé après ensemencement d’un milieu usuel enrichi en sang de
mouton ou cheval avec obtention après 24 ou 48 heures de culture anaérobie à 37°C
de colonies mates, gris opaques, irrégulières avec un aspect en verre brisé observé à la
loupe binoculaire, ou par
culture sur des milieux liquides anaérobies sélectifs
(exemple : glucose, fructose Agar additionné de cyclosérine et de céfoxitine),
dénommés PGY ou TGY (35) (84).
23
Les colonies de Clostridium difficile ont une fluorescence dite « vert chartreuse » en
lumière ultraviolette, possèdent une odeur caractéristique et prennent la coloration de
Gram.
L’identification du Clostridium difficile se fait donc à partir de ses caractéristiques
morphologiques en culture sur milieu spécifique ou sélectif, la fermentation
spécifique du glucose, du fructose et du mannitol, l’absence de fermentation d’autres
sucres (saccharose, maltose, lactose), l’absence de production d’indole, l’hydrolyse
de la gélatine et de l’esculine (35)(36)(84).
L’isolement de Clostridium difficile après culture sur milieux anaérobie est
insuffisant pour poser le diagnostic, car on ne peut pas distinguer en culture les
souches toxinogènes de celles qui ne le sont pas (87) et qui ne peuvent pas donc être
responsables de la symptomatologie clinique. En revanche, cette méthode de
diagnostic est utile dans les études épidémiologiques pour le typage des souches de
Clostridium difficile pour déterminer les réservoirs et le mode de transmission du
germe.
II.9.1.b.Techniques de recherche de toxines A et B
La détection de la toxine B par la mise en évidence à partir d’un filtrat de selles
d’un effet cytopathique en culture cellulaire est encore aujourd’hui considérée comme
la méthode de référence. Cet effet cytopathique doit être neutralisé par un sérum antiClostridium difficile (en pratique, un sérum anti-Clostridium sordelii est le plus
souvent utilisé). Cette technique a une excellente spécificité (99%) et une sensibilité
allant de 94% à 100% mais elle a le défaut de nécessiter une infrastructure lourde et
d’être de réalisation longue, de 1 à 3 jours (3)(27)(64)(87).
La recherche des toxines A et B de Clostridium difficile a été facilitée par la
commercialisation depuis plusieurs années de tests immunoenzymatiques de type
ELISA (Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay) pour le détection des toxines A
et/ou B dans les selles. La spécificité de ces tests est excellente (allant de 92% à 98%)
mais leur sensibilité varie de 71% à 94% (27)(34)(87). Le coût de ces test est élevé
mais ils sont faciles à réaliser et les résultats sont obtenus rapidement en trois heures,
ce qui explique leur utilisation préférentielle en pratique courante (27)(34)(87).
De façon récente, le clonage et le séquençage du gène des toxines A et B ont ouvert
la voie aux techniques de biologie moléculaire. La PCR (Polymérase-Chain-Réaction)
a été appliquée à la détection de ces toxines directement dans les selles. La sensibilité
24
de cette méthode est estimée supérieure à celle du test de cytotoxicité, elle permet de
faire la différence entre les souches toxinogènes et non toxinogènes (87), mais sa
réalisation est délicate et se heurte à des nombreuses interférences. Sa place reste
encore à définir.
II.9.2. L’endoscopie
L’endoscopie est une méthode de diagnostic réservée aux situations où d’autres
pathologies digestives doivent être éliminées, ou lorsque les coprocultures ne peuvent
être réalisées du fait de l’installation d’un iléus (87). En fonction de conditions locales
en début d’examen, la coloscopie est souvent réduite à une rectosigmoïdoscopie, pour
éviter le risque de perforation colique (39). L’aspect endoscopique est très variable,
pouvant être normal dans les formes non graves, retrouvant des lésions coliques
inflammatoires non spécifiques dans les formes cliniques
intermédiaires de
l’infection ou des lésions caractéristiques d’une colite à Clostridium difficile, avec la
présence de pseudo-membranes. La plupart des colites pseudo-membraneuses
présentent des lésions des muqueuses rectales et sigmoïdiennes, mais 10% de ces
formes cliniques de l’infection sont localisées uniquement au colon droit, pouvant
échapper au
diagnostic
endoscopique,
lorsque
l’examen
se
limite
à
la
rectosigmoïdoscopie (87).
II.9.3. Les examens biologiques
L’augmentation non spécifique de la vitesse de sédimentation et des protéines
sériques de l’inflammation comme la CRP témoignent d’un syndrome inflammatoire
(39)(87).
L’hyperleucocytose est souvent présente mais non spécifique, avec des valeurs
comprises entre 10 000 et 20 000 globules blancs par millimètre cube, voir plus dans
certains cas, d’augmentation parfois très rapide (23)(87).
La destruction de la muqueuse colique suite à l’entéropathie exsudative provoque
une hypo-albuminémie parfois fatale chez les personnes âgées institutionnalisées
déjà dénutries avant l’épisode infectieux (39). Ainsi, selon Olfield, l’albuminémie
inférieure à 2,5 g/dl à l’hospitalisation et une baisse de plus de 1,1 g/dl sont
significativement corrélées à une augmentation de la mortalité de ces patients dans
les suites d’une diarrhée à Clostridium difficile (89).
25
II.9.4.L’imagerie
L’imagerie de première intention, comme l’abdomen sans préparation (ASP) peut
orienter le diagnostic, mettant en évidence des niveaux coliques hydro-aériques dans
les formes cliniques avec iléus paralytique ou une dilatation majeure du colon dans le
mégacôlon toxique (39)(87). En cas de perforation abdominale, l’ASP montre un
croissant aérique sous-diaphragmatique (39). La tomodensitométrie abdominale peut
poser le diagnostic de colite non spécifique devant l’épaississement oedémateux de la
paroi colique avec la présence d’un exsudat inflammatoire péri-colique, devant
l’aspect en bandes entre les haustrations épaisses après l’injection de produit de
contraste iodé et devant une distension colique supérieure à 7 cm (39)(87).
II.10. Traitement des infections digestives à Clostridium difficile
Les patients porteurs asymptomatiques de Clostridium difficile ne doivent pas être
traités car dans la plupart des cas l’antibiothérapie ne peut pas éradiquer le germe (7).
Selon Mylonakis et coll., le portage asymptomatique serait plus long chez les patients
porteurs asymptomatiques traités (87).
II.10.1.Mesures non spécifiques
En cas de suspicion d’infection à Clostridium difficile, le premier temps du
traitement est d’interrompre un éventuel traitement antibiotique en cours
(7)(13)(87)(107). Cette mesure, associée au maintien d’une hydratation correcte,
suffit pour contrôler la diarrhée dans 25% des cas en 48 à 72 heures (13). Toutefois si
le tableau clinique ne permet pas l’interruption du traitement antibiotique en cours, on
peut essayer de le remplacer par un autre antibiotique moins incriminé dans la
survenue des diarrhées à Clostridium difficile, comme par exemple le cotrimoxazole,
les quinolones, les tétracyclines ou les aminosides (17).
En fonction du tableau clinique, on utilise les traitements symptomatiques
antalgiques et antipyrétiques, en évitant dans la mesure du possible les antalgiques
opiacés et les antispasmodiques qui pourrait modifier le tableau clinique et aggraver
le pronostic en favorisant la pullulation bactérienne et l’accumulation de leurs toxines
dans la lumière intestinale (20)(87).
L’utilisation de la lopéramide réduit la diarrhée mais le ralentissement du transit
favoriserait la pullulation intestinale du Clostridium difficile et la survenue de
complications, ce traitement ne serait donc pas conseillé (20).
26
II.10.2. Traitement antibiotique
En cas de symptomatologie plus sévère ou si l’antibiothérapie responsable ne peut
être interrompue, un traitement spécifique est indiqué : la métronidazole à la
posologie de 250 mg 4 fois par jour ou 500 mg 3 fois par jour per os doit être le
traitement de première intention car peu coûteux et efficace. Des effets indésirables
comme les nausées, les vomissements, les neuropathies périphériques, le goût
métallique dans la bouche peuvent survenir dans 5 à 15% des cas (20). Les cas de
résistance de Clostridium difficile au métronidazole sont très rares, mais quelques cas
de colite pseudo-membraneuse sous traitement par métronidazole ont été publiés (20).
La vancomycine à la posologie de 125 mg 4 fois par jour par voie orale peut être
utilisée en cas d’intolérance ou de non réponse au métronidazole. La vancomycine ne
présente quasiment pas d’effets secondaires digestifs du fait de sa non-absorbtion par
le tube digestif, mais quelques cas de rash cutanés ont été rapportés (20).
L’efficacité clinique des deux antibiotiques est comparable en terme de guérison,
avec disparition des symptômes des 95% des patients en quelques jours, le taux de
rechute allant de 5% à 30% (6)(20)(87).
La durée totale de traitement recommandée est de 10 jours. La voie intra-veineuse
est utilisée
pour le métronidazole en cas d’iléus ou de mégacôlon toxique. En
revanche, la vancomycine administrée par voie intra-veineuse a des effets secondaires
importants : nausées, vomissements, néphrotoxicité et ototoxicité concentrationdépendantes, réaction anaphylactique, manifestations immunoallergiques de type
urticaire, érythrodermie, néphropathies interstitielles (20). Elle peut être administrée
par la sonde naso-gastrique ou par voie rectale lors d’un lavement (7)(20)(87)(107).
D’autres thérapeutiques ont été proposées avec le plus souvent une moindre
efficacité et un coût plus élevé, par exemple : la bacitracine à dose de 25 000 ui quatre
fois par jour, l’acide fusidique à 500 mg par jour, la teicoplanine à 200 mg par jour,
utilisés lorsque le métronidazole ou la vancomycine sont contre-indiquées
(7)(17)(20)(87). Des rares cas de résistance du Clostridium difficile à la
métronidazole ont été décrits (20).
II.10.3.L’immunothérapie passive
Plusieurs études ont démontrés l’efficacité de l’administration per os ou par voie
intra-veineuse de gamma-globulines spécifiques anti-toxines A et B dans le traitement
des infections digestives à Clostridium difficile (6)(7)(95).
27
II10.4. Traitement des récidives
Les rechutes d’infections à Clostridium difficile demeurent fréquentes (allant de
5% à 30% des cas) malgré un traitement bien conduit (7)(15)(87) . Elles surviennent
habituellement dans un délai de 3 jours à 8 semaines après la fin du traitement initial
(12)(15)(87).
Comme dans la primo-infection, les formes peu sévères peuvent être traitées de
façon symptomatique (7)(87). Le traitement spécifique d’une première récidive fait
appel en général aux mêmes antibiotiques, le métronidazole ou la vancomycine per os
aux posologies habituelles pendant 10 à 15 jours permettant la disparition des
symptômes dans 95% des cas (7)(87).
En cas de récidive multiple, l’administration de la vancomycine per os à une dose
dégressive, avec la réalisation de fenêtres thérapeutiques sur 5 à 6 semaines, serait
suivie d’une disparition de la diarrhée chez tous les patients, sans survenue de
nouvelle récidive dans les 6 mois suivant l’arrêt de l’antibiothérapie (7)(20).Le
métronidazole est tout autant efficace dans le traitement des récidives multiples, mais
le traitement prolongé est suivi d’effets secondaires importants comme l’intolérance
digestive et la neuropathie sensorielle, imposant son arrêt (7)(20). L’utilisation de
chélateurs de sels biliaires comme la cholestyramine à la posologie de 4 grammes par
jour pendant 2 à 4 semaines a été proposée par certains auteurs, mais en plus de la
fixation du Clostridium difficile, cette dernière fixerait aussi les antibiotiques présents
dans la lumière intestinale, ce qui pourrait diminuer leur biodisponibilité (6)(7)(20).
Il existe des souches de Clostridium difficile résistantes au métronidazole comme
les sérotypes I et II (20)(42)(53), qui pourraient être à l’origine d’une récidive de
l’infection. La fréquence des récidives après un traitement par métronidazole lors du
premier épisode d’infection à Clostridium difficile serait de 5% et de 15 à 20%
lorsque le premier épisode était traité par vancomycine (45)(79).
II.10.5.Traitement probiotique
Le rôle du Lactobacillus (contenu dans le lait fermenté) dans l’équilibre de la flore
intestinale est connu depuis le début du XXème siècle. Ainsi il a été mis en évidence
une relation entre la longévité de certains patients et le nombre important de
Lactobacillus dans leur tube digestif et à partir de cette observation il a développé
une théorie selon laquelle
il existerait une corrélation entre la longévité et la
consommation régulière de produits laitiers fermentés (31).
28
La notion de « probiotique » regroupe les organismes ou substances contribuant à
l’équilibre de la flore microbienne intestinale. Les principales bactéries utilisées pour
maintenir l’équilibre microbien intestinal appartiennent aux genres Lactobacillus,
Bifidobacterium, Streptococcus (6)(31)(46).
Les bactéries probiotiques auraient selon certaines études un effet protecteur sur la
flore intestinale et certaines d’entre elles ont été utilisées avec succès dans la
prévention et dans le traitement des diarrhées infectieuses post-antibiotiques (31). Les
microorganismes utilisés dans le traitement des diarrhées à Clostridium difficile sont
le Saccharomyces boulardii et le Lactobacillus GG (6).
II.10.5.a. Saccharomyces boulardii
Levure non pathogène, Saccharomyces boulardii
résiste naturellement aux
antibiotiques et aux sulfamides. Dans le tube digestif, elle ne se multiplie pas, ne se
fixe pas aux muqueuses et résiste aux secrétions gastriques, hépatiques, pancréatiques
et intestinales. Son identification dans les selles fait appel aux techniques classiques
de mycologie (6)(46)(107). Saccharomyces boulardii est commercialisée sous forme
lyophilisée en Europe et au Canada pour son rôle utile dans le traitement préventif et
curatif des diarrhées dues aux antibiotiques. Son mécanisme d’action est mal connu,
la levure ne pouvant pas prévenir la colonisation du tube digestif par le Clostridium
difficile (46). Saccharomyces boulardii
augmenterait la réponse immunitaire de
l’organisme hôte en stimulant la sécrétion intestinale d’immunoglobuline A et la
production locale de cytokines et en augmentant l’activité phagocytaire des
macrophages (31) et aurait la propriété de sécréter une protéase inactivant les toxines
A et B et leur récepteur membranaire (26).
La plupart des études visant à évaluer l’efficacité de Saccharomyces boulardii dans
la prévention et le traitement des infections digestives à Clostridium difficile sont peu
convaincantes, soit par le petit nombre de patients inclus, soit par l’absence de groupe
témoin et leurs résultats sont contradictoires (26)(107). Une étude prospective
randomisée en double aveugle contre placebo menée par Mc Farland et coll. a montré
que l’administration de 500 mg de Saccharomyces boulardii deux fois par jour
pendant 30 jours, permettait de diminuer de façon significative le taux de récidive
chez les patients présentant un premier épisode de récidive de diarrhée à Clostridium
difficile, mais cette étude n’a pas mis en évidence de bénéfice du traitement par le
Saccharomyces boulardii dans la prévention des récidives chez les sujets présentant
un premier épisode infectieux digestif à Clostridium difficile (6).
29
II.10.5.b. Lactobacillus GG
Les lactobacilles résistent également aux secrétions digestives et ils ont
la
propriété d’adhérer aux membranes cellulaires intestinales en produisant des
substances toxiques comme par exemple le peroxyde d’hydrogène inhibant la
croissance d’autres bactéries. Les espèces les plus efficaces seraient le Lactobacillus
caseii shirota, le Lactobacillus reuterii et le Lactobacillus rhamnosus (6)(17)(31).
II.10.6. Traitement chirurgical
La décision d’intervention chirurgicale est exceptionnelle et elle s’impose en cas de
persistance de la symptomatologie d’une colite pseudo-membraneuse au-delà de 7
jours de traitement médical bien conduit, s’il y a péritonite ou souffrance d’un organe
vital. La laparotomie permet alors d’apprécier la vitalité des anses intestinales, avec
décision per-opératoire d’une résection colique segmentaire, d’une iléostomie avec
colectomie sub-totale et rétablissement de la continuité intestinale dans un deuxième
temps opératoire (90). L’hémicolectomie gauche serait associée à une forte mortalité,
ce qui suggère le fait que la colite pseudo-membraneuse pourrait être localisée en
même temps au niveau du côlon droit (71). La colectomie totale semble être indiquée
dans ce cas (71).
II.11. Mesures de prévention des diarrhées à Clostridium difficile
Vu le mode de transmission nosocomiale de Clostridium difficile, il est
impérativement nécessaire de prendre des mesures de prévention en milieu
hospitalier, comme le diagnostique étiologique rapide de l’infection, le traitement
précoce des patients, une restriction de l’usage abusif des antibiotiques, la mise en
place de règles d’hygiène pour le personnel soignant et d’un isolement géographique
du patient infecté (13)(58)(96).
II.11.1. La restriction des prescriptions antibiotiques
La restriction de l’usage des antibiotiques connus pour favoriser les diarrhées à
Clostridium difficile et le contrôle de l’indication et de la durée de prescription de ces
antibiotiques peut réduire l’incidence de l’infection en milieu hospitalier (13)(96).
Une étude menée par McNulty et coll. en 1997 a montré une corrélation significative
entre la diminution de la consommation de clindamycine et de céfuroxime et la
baisse de l’incidence des diarrhées à Clostridium difficile (80).
30
II.11.2. Mesures d’hygiène :
II.11.2.a. La désinfection des surfaces contaminées
Grâce à sa forme sporulée, le Clostridium difficile résiste longtemps sur les
surfaces contaminées, persistant parfois pendant plus de six mois (53) et aux
nombreux désinfectants tels que les alcools, ammoniums quaternaires (96).
L’utilisation quotidienne de solutions à base d’hypochlorite de sodium, d’oxyde
d’éthylène ou de glutaraldéhyde pour la désinfection des surfaces et des objets
contaminés permettrait de réduire efficacement la contamination de l’environnement
(13)(41)(74)(110).
II.11.2.b. L’éducation du personnel soignant
L’infection à Clostridium difficile ayant une transmission manu-portée, le respect
des règles d’hygiène est essentiel pour prévenir la dissémination du germe dans
l’environnement hospitalier. Sont indiqués ainsi : le renforcement du lavage des
mains , le port de gants à usage unique lors du contact direct avec le malade ou lors
de la manipulation des objets souillés, le port d’une surblouse lors de la réalisation de
soins contaminants (13)(74)(96).
II.11.2.c. L’isolement géographique du patient
Pour éviter une transmission nosocomiale, le patient présentant une diarrhée à
Clostridium difficile doit être isolé dans une chambre individuelle , dans le cas où
l’isolement serait impossible, le voisin de chambre du patient infecté ne devrait pas
présenter des facteurs de risque d’acquisition du germe (13)(74)(96). Johnson et coll.
avaient retrouvé une incidence des diarrhées à Clostridium difficile chez les patients
adultes hospitalisés significativement moins élevée après l’isolement géographique
des patients atteints de l’infection (58).
31
III. JUSTIFICATION DE L’ETUDE
Cette étude a été effectuée à la demande du Comité de Lutte contre les Infections
Nosocomiales (CLIN) suite à l’observation d’un nombre croissant de cas de diarrhée
à Clostridium difficile sur le groupe hospitalier Charles Foix-Jean Rostand durant
l’année 1995. Le CLIN souhaitait utile de préciser la fréquence de ces colites avant de
généraliser l’utilisation de routine de la recherche de Clostridium difficile et de ses
toxines lors des demandes de coproculture ainsi que d’apprécier les conséquences
financières de ces examens.
A travers l’analyse systématique de tous les cas de diarrhée à Clostridium difficile
diagnostiqués en 1996, l’étude se proposait également d’évaluer l’incidence des
épisodes de diarrhée à Clostridium difficile entre le premier janvier 1996 et le 31
décembre 1996 sur le groupe hospitalier Charles Foix-Jean Rostand, la distribution en
temps et espace des épisodes infectieux, la présence de facteurs de risque les plus
connus dans la littérature, les différents tableaux cliniques de l’infection, l’évolution à
court et moyen terme et la mortalité rencontrée chez
les 39 patients âgés
symptomatiques avec recherche et toxines A et B de Clostridium difficile dans les
selles positive.
Plusieurs arguments d’ordre général viennent également justifier l’utilité de cette
étude, notamment l’aspect nosocomial de l’infection, l’utilisation fréquente
d’antibiotiques en milieu hospitalier gériatrique et leur rôle implicite dans le
développement des diarrhées à Clostridium difficile.
L’acquisition nosocomiale des infections digestives à Clostridium difficile
constitue malgré les mesures de contrôle et prévention instituées en milieu hospitalier
un réel problème en terme d’augmentation de la morbi-mortalité des patients
hospitalisés et de surcoût engendré par les complications de la maladie (87)(96).
Ainsi, les infections nosocomiales à Clostridium difficile seraient responsables chez
l’adulte d’une augmentation de la durée d’hospitalisation de 8 à 21 jours (11). Selon
Cederholm et coll., la durée d’hospitalisation chez les personnes âgées passerait de 13
jours +/- 9 jours à 27 jours+/-14 jours en moyenne chez les patients ayant présenté
une diarrhée à Clostridium difficile (28). Le coût moyen par épisode de diarrhée à
Clostridium difficile survenue à l’hôpital aux Etats-Unis se situerait autour de 3100 $
(79).
32
Le rôle du manu-portage dans la transmission de la bactérie a été prouvé par la
mise en évidence du Clostridium difficile dans les prélèvements infectieux effectués
chez le personnel soignant (12)(78)(98).
Les traitements antibiotiques sont largement utilisés en milieu hospitalier à titre
préventif ou curatif devant une symptomatologie
infectieuse
chez des patients
souvent fragiles comme les personnes âgées ou les patients immunodéprimés.
La bactérie est selon certains auteurs la
première cause de diarrhée
nosocomiale post-antibiotique chez les patients hospitalisés dans les pays
industrialisés (8)(40)(58)(63)(64)(76)(87).
Les diarrhées nosocomiales à Clostridium difficile concernent particulièrement les
patients âgés fragiles longuement hospitalisés (moyen et long séjour) et recevant de
soins multiples pour les pathologies associées (22)(52).
Cette étude a la particularité d’analyser les aspects épidémiologiques cliniques,
para-cliniques, évolutifs et thérapeutiques des infections digestives à Clostridium
difficile lorsqu’elles surviennent chez
les
personnes âgées, les données
bibliographiques sur cette pathologie en gériatrie étant actuellement peu nombreuses.
33
IV. MATERIEL ET METHODE
IV.1. Services concernés
La présente étude porte sur les cas symptomatiques d’infection à Clostridium
difficile présents dans les services de médecine interne, de médecine gériatrique, de
rééducation, de moyen et de long séjour du Groupe Hospitalier Charles Foix-Jean
Rostand.
IV.2. Période proposée
L’étude se propose d’analyser les cas symptomatiques d’infections digestives à
Clostridium difficile survenues entre le premier janvier 1996 et le 31 décembre 1996.
IV.3. Objectifs de l’étude
Cette étude se propose de :
1 .Connaître l’incidence des infections symptomatiques à Clostridium difficile sur
l’ensemble des services, dans chacun de ces services et selon le type de séjour (court
séjour, moyen séjour ou long séjour).
2 .Repérer les cas groupés d’infection à Clostridium difficile.
3 .Identifier les facteurs de risque les plus fréquents dans la population des patients
âgés hospitalisés sur le groupe Charles Foix-Jean Rostand.
4 .Evaluer la gravité des infections à Clostridium difficile.
5 .Apprécier les taux de rechutes et de mortalité à moyen terme dans les suites d’une
infection à Clostridium difficile.
6 .Analyser l’attitude thérapeutique qui a été pratiquée devant une infection
symptomatique à Clostridium difficile.
IV.4. Définitions utilisées
L’incidence définit le nombre de nouveaux cas de maladie survenus entre le premier
janvier 1996 et le 31 décembre 1996.
La diarrhée est définie par la survenue d’au moins 3 selles quotidiennes, liquides ou
molles, pendant 2 jours consécutifs au moins.
34
La dénutrition : elle sera définie sur les critères biologiques :
1. Albuminémie <30g/l et/ou
2. Préalbuminémie <200 mg/l
La déshydratation est définie par la présence d’au moins un des deux critères
suivants :
1. Natrémie supérieure à 145 mmol/l et/ou
2. Protéinémie supérieure à 80 g/l
Une infection nosocomiale à Clostridium difficile est définie par l’association des
critères suivants :
1. Diarrhée survenue plus de 48 heures après l’admission
2. Recherche positive des toxines A et B du Clostridium difficile associée ou non à un
isolement du germe à partir d’un échantillon de selles.
3. Absence d’une autre cause bactérienne de diarrhée(ne seront recherchées que les
souches
de Shigelle, de Salmonelle, de Campylobacter et de Yersinia).
L’infection à Clostridium difficile est considérée comme grave en présence d’au
moins un des critères suivants :
-Critère clinique :
1. Fièvre (Température >ou égale à 38°)
-Critères biologiques :
1. Hyperleucocytose (numération de globules blancs >ou
égale à 10.000 /l)
2. Déshydratation
3. Dénutrition (induite ou aggravée par l’infection)
-Critères endoscopiques (si une endoscopie a pu être réalisée) :
1. Colite non spécifique segmentaire ou non
2. Colite pseudo-membraneuse segmentaire ou non
La rechute est définie comme une nouvelle infection symptomatique à Clostridium
difficile survenue dans un délai de 1 mois après une infection avérée à Clostridium
difficile.
IV.5. Description du protocole d’étude
1. Un clinicien a été
nommé volontaire dans chacun des services du groupe
hospitalier et il constituait pour chaque service le médecin référent, unique contact
entre son service et les responsables de l’étude.
35
2. Une coproculture à la recherche de Clostridium difficile et un test
immunoenzymatique (ELISA) de détection de ses toxines ont été effectués chez les
patients présentant une diarrhée depuis au moins 48 heures. Le jour du prélèvement
a été nommé J0.
A J0, un bilan biologique a été prélevé comportant :
a. Une Numération Formule Sanguine (NFS)
b. Un bilan ionique complet
c. Un bilan nutritionnel comportant les dosages de :
•
Protéine C réactive
•
Albuminémie
•
Préalbuminémie
3. En cas d’infection avérée à C. difficile :
a. Une fiche de renseignements cliniques a été complétée par un des
responsables de l’étude avec l’aide du médecin référent de l’unité dans
laquelle est hospitalisé le patient.
b. Une coproculture de contrôle à la recherche de C. difficile et un test
immunoenzymatique de détection de ses toxines ont été effectués à J21.
c. A J21, un bilan nutritionnel comportant les dosages de CRP,
d’albuminémie et de préalbuminémie a été réalisé.
d. Une fiche de suivi a été complétée à 3 mois de l’épisode de la diarrhée
par un des responsables de l’étude avec l’aide du médecin référent de
l’unité dans laquelle était hospitalisé le patient.
e.
Les patients sortis en cours d’étude ont été recherchés : un courrier a été
adressé à leur médecin traitant afin de déterminer si le patient a rechuté ou
décédé après sa sortie de l’hôpital.
4. Le recueil de données concernant les résultats des examens effectués sur le
prélèvement a été assuré par le laboratoire de microbiologie : Partie 1. (ANNEXE I.)
Le recueil des renseignements cliniques concernant le malade a été assuré par un
des responsables de l ‘étude après contact avec le médecin référent de l’unité :
Partie 2. (ANNEXE II.)
Le suivi du malade a été assuré par contact avec le médecin référent de l’unité
clinique 3 mois après l’infection. : Partie 3. (ANNEXE III.)
5. La saisie et l’analyse des données ont été effectuées sur STATVIEW, utilisant le
test de Mann et Whitney pour comparer les moyennes (variables continues) entre les
36
groupes de population. La comparaison des groupes a été effectuée à l’aide du test χ2
ou du test de Fisher quand le nombre d’observations était insuffisant.
6. Les résultats concernant chacun des services ont été remis chaque semestre à
chacun des médecins référents après validation par le groupe de travail
IV.6. Technique d’analyse des selles au laboratoire de microbiologie
La recherche du Clostridium difficile a été effectuée au laboratoire de
microbiologie de l’Hôpital CHARLES FOIX par culture standardisée sur milieu
agar : les selles ont étés inoculées dans un milieu sélectif contenant de la Céfoxitine à
0,08 g/l, de la Cyclosérine à 0,25 g/l et de l’Amphotéricine B à 0,002 g/l, et incubées
pendant 48 heures en milieu anaérobie. Une recherche systématique d’autres germes
entéropathogènes (Shigella, Salmonella, Campylobacter et Yersinia) a été effectuée
selon les procédures habituelles du laboratoire de microbiologie.
Les Toxines A et B de Clostridium difficile étaient recherchées par méthode de
détection immunoenzymatique (ELISA) utilisant le test CYCLOTONE A et B.
Les souches de Clostridium difficile retrouvées dans l’Unité 1 étaient identifiées
par sérotypage et par PCR-ribotypage.
Le sérotypage a comme principe l’immunisation de lapin à l’aide de protéines de
paroi spécifiques de groupes de Clostridium difficile, obtenues par PAGE-SDS. La
technique est une méthode
ELISA, utilisant 11 antisérums dirigés contre les
sérogroupes les plus fréquents : A1, A5, A8, A9, A10, C, D, F, H, K.
Le génotypage par PCR-ribotypage étudie le polymorphisme des séquences
génomiques situées entre les gènes codant pour les ARN 23S et 16S. En pratique, le
Clostridium difficile est lysé par le lysozyme-protéinase K, puis l’ADN est extrait par
le phénol- chloroforme, et amplifié par polymérase-chain réaction (PCR) avec les
amorces :
Primer 1 : 5’-CTG GGG TGA AGT CGT AAC AAG G- 3’ (extrémité
3’ du gène de l’ARN 16 S de Clostridium difficile)
Primer2 : 5’-GCG CCC TTT GTA GCT TGA CC- 3’ (extrémité 5’ du
gène de l’ARN 23S de Clostridium botulinum)
37
IV.7.Analyse des résultats
IV.7.1. Description de la population étudiée
Cette étude décrit le nombre de patients présents dans les différents services du
groupe hospitalier Charles Foix-Jean Rostand sur l’année 1996, le nombre de patients
ayant présenté un épisode de diarrhée au cours de l’année, le nombre de patients
ayant présenté un épisode d’infection symptomatique à Clostridium difficile avec la
répartition par sexe, la moyenne d’âge des patients, la distribution dans le temps et
espace des épisodes infectieux, les tableaux cliniques, l’évolution à court et à moyen
terme et la nature du traitement entrepris.
IV.7.2. Incidences
Le recensement des cas symptomatiques de diarrhée à Clostridium difficile
survenus entre le premier janvier 1996 et le 31 décembre 1996 nous a permis de
calculer l’incidence des infections symptomatiques à Clostridium difficile sur le
groupe hospitalier Charles Foix-Jean Rostand.
L’incidence des infections symptomatiques à Clostridium difficile est définie
séparément dans chacun des services concernés par l’étude et pour chaque type de
séjour (court séjour, moyen et long séjour).
IV.7.3. Etude des facteurs de risque
IV.7.3.a. Antibiothérapie
Au cours de cette étude on s’est intéressé :
-au pourcentage de patients présentant une infection symptomatique à Clostridium
difficile ayant été traité par antibiothérapie dans les 3 mois précédant la survenue de
l’infection
-à la durée moyenne du traitement antibiotique précédant l’infection à Clostridium
difficile
-au classement par ordre de fréquence des différents antibiotiques rencontrés (par
produit et par famille)
-au calcul des fréquences respectives des voies d’administration de l’antibiothérapie
(PO, IM, IV).
IV.7.3.b. Chirurgie digestive
Durant cette étude on a calculé le pourcentage de patients ayant présenté une
infection symptomatique à Clostridium
difficile et ayant subi une intervention
38
chirurgicale sur la sphère digestive dans les 3 mois précédant la survenue de
l’infection.
IV.7.3.c. Terrain néoplasique
Au cours de l’année d’étude on a noté les patients ayant présenté une infection
symptomatique à Clostridium difficile sur terrain néoplasique ainsi que la présence ou
non d’une chimiothérapie au moment de l’épisode de diarrhée ou dans les semaines
précédant la survenue de l’infection.
IV.7.3.d. Traitements associés
Durant l’année 1996 on s’est intéressé aux patients dont le traitement comportait
des médicaments pouvant induire une modification de la motricité digestive et on a
relevé le traitement de chaque patient à J0, avec en particulier la recherche de la
prise de :
-
Anti- diarrhéiques : IMMODIUM DIARSED TIORFAN etc.
-
Antalgiques contenant un dérivé opiacé : DIANTALVIC, EFFERALGAN
CODEINE, MORPHINE etc.
-
Psychotropes : neuroleptiques, anti- dépresseurs, hypnotiques.
Les traitements anti-acides comme les pansements gastriques (GAVISCON, GEL
DE POLYSILANE etc.) et les inhibiteurs de la pompe à protons (principalement le
MOPRAL) étaient systématiquement recherchés.
IV.7.3.e. Alimentation entérale
L’étude des fiches de recueil de données nous a permis de connaître les patients
bénéficiant d’une alimentation par sonde naso-gastrique ou de gastrostomie au cours
de l’épisode de diarrhée à Clostridium difficile.
IV.7.3.f. Dénutrition
Afin de connaître la proportion de patients dénutris ayant présenté une infection
symptomatique à Clostridium difficile
un bilan nutritionnel a été effectué à J0. Le
bilan nutritionnel à 3 semaines de l’épisode initial de diarrhée à Clostridium difficile a
été systématiquement demandé pour apprécier l’impact de l’infection à court terme
sur l’état général des patients âgés.
IV.7.4. Analyse de l’évolution clinique des cas de diarrhée à Clostridium difficile
Au décours de cette étude étaient recherchées les complications éventuelles des
diarrhées à Clostridium difficile, les rechutes éventuelles et on a calculé la mortalité 3
mois après l’épisode infectieux.
39
V : DESCRIPTION DES PATIENTS AYANT PRESENTE
UN EPISODE DE DIARRHEE A C. DIFFICILE
Patient 1 :M. Djordje ALE…, âgé de 65 ans, hospitalisé le 21/01/1996 en moyen
séjour à l’Unité 6, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le 10 mars
1996.
Coproculture
Date : le 11 /03/1996
Aspect des selles : liquides
Culture positive
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Levures, Campylobacter
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie, d’alimentation entérale
significatifs
par sonde naso-gastrique
Signes
Absence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 9500g/l, avec 63% polynucléaires neutrophiles
Na+ :139mmol/l
Protéinémie : 77 g/l
K+: 3,7mmol/l
Urée:
Cl - :103 mmol/l
Créatininémie : 106 µmol /l
11,7mmol/l
Réserve alcaline (RA) :28 mmol /l
Bilan nutritionnel : manquant
Endoscopie
CRP :<6
Absence
digestive
Antibiothérapie PYOSTACYNE po du 15/02/1996 au 23/02/1996.
préalable
Traitement
MOPRAL, HALDOL, DUPHALAC, X PREP
associé à J0
Traitement
Réhydratation orale et parentérale.
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24 heures, du 16 au 29 mars
1996.
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : manquant
CRP :<6
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
négative.
40
Devenir
du Patient sorti à domicile le 19/04/1996, vivant sans rechute à 3 mois
patient à 3mois de l ‘épisode de diarrhée à Clostridium difficile.
Patient 2 : Mme Alice AMS…, âgée de 82 ans, hospitalisée le 30/08/1996 en court
séjour à l’Unité 11, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
28/09/1996.
Coproculture
Date : le 28/9/1996
Aspect des selles : molles
Culture positive.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Levures, Campylobacter
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie, d’alimentation entérale
significatifs
par sonde naso-gastrique
Signes
Présence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 19300g/l, avec 82% polynucléaires neutrophiles
Na+ :141mmol/l
Protéinémie : 74 g/l
K+: 4,1mmol/l
Urée: 7,9mmol/l
Cl - :104 mmol/l
Créatininémie : 71 µmol /l
Réserve alcaline (RA) :20 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 20 g/l, Préalbuminémie : 70 mg/l
CRP :<6 mg/l
Endoscopie
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 11/08/1996 au 13 /08/1996 et iv du 4/08/1996
préalable
au 11/08/1996
FLAGYL po du 1/08/1996 au 10/08/1996
NOROXINE po du 28/07/1996 au 4/08/1996
OFLOCET iv du 29/08/1996 au 30/08/1996
Traitement
VITAMINES
associé à J0
TARDYFERON
Traitement
Réhydratation orale et parentérale.
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24 heures, du 1/10/1996 au
11/10/1996
B1B6,
VITAMINE
PP,
DUPHALAC,
41
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 24g/l, Préalbuminémie : 76 mg/l,
CRP :<6 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Absence de rechute. Patiente sortie le 14/12/1996 vers un court
patient à 3mois séjour dans un autre hôpital, vivante à 3 mois de l’épisode de
diarrhée à Clostridium difficile.
Patient 3 : M. André AZU…, âgé de 85 ans, hospitalisé le 22/07/1996 en moyen
séjour à l’Unité 1, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
20/09/1996.
Coproculture
Date : le 21 /09/1996
Aspect des selles : liquide
Culture positive
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Levures, Campylobacter
Antécédents
Adénocarcinome colique. Carcinose péritonéale.
significatifs
Absence de chirurgie digestive, d’alimentation entérale par sonde
naso-gastrique
Signes
Présence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 14100g/l, avec 89% polynucléaires neutrophiles
Na+ :136mmol/l
Protéinémie : 60 g/l
K+: 5,2mmol/l
Urée:
Cl - : 99 mmol/l
Créatininémie : 369 µmol /l
29,6mmol/l
Réserve alcaline (RA) :25 mmol /l
Bilan nutritionnel : manquant
Endoscopie
CRP : 128 mg/l
Absence
digestive
Antibiothérapie PYOSTACINE po du 22/08/1996 au 02/09/1996
préalable
BRISTOPEN po du 13/09/1996 au 18/09/1996 et iv du 18/09/1996
au 24/09/1996 CLAMOXYL iv du 20/09/1996 au 26/09/1996
42
Traitement
STABLON, STEROGYL, OSTRAM, RANIPLEX, EQUANIL,
associé à J0
TARDYFERON
Traitement
Réhydratation orale et parentérale.
entrepris
METRONIDAZOLE po. 500 mg X3/24h, du 19/09/1996 au
26/09/1996
et iv. du 26/09/1996 au 07/10/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel manquant car patient décédé à J21
Coproculture à Manquante car patient décédé à J21
J21
Devenir
du
patient à 3mois Patient décédé le 07/10/1996
Patient 4 : Mme Lucie BEG…, âgée de 93 ans, hospitalisée le 3/09/1996 en moyen
séjour à l’Unité 1, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
20/09/1996.
Coproculture
Date : le 21 /09/1996
Aspect des selles : liquides
Culture positive.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Campylobacter
Nombreuses colonies de Candida Albicans
Antécédents
Chirurgie digestive : colostomie de dérivation sur obstacle
significatifs
néoplasique colique le 28/08/1996 Néoplasie : adénocarcinome du
sein gauche
Absence d’alimentation entérale par sonde naso-gastrique
Signes
Absence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 11800g/l, avec 90% polynucléaires neutrophiles
Na+ :143mmol/l
Protéinémie : 55 g/l
K+: 3,7mmol/l
Urée: 3,6mmol/l
Cl - :102 mmol/l
Créatininémie : 55µmol /l
Réserve alcaline (RA) : 29 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 19 g/l Préalbumine : 90 mg/l
43
CRP : 35 mg/l
Endoscopie
Absence
digestive
Antibiothérapie ROCEPHINE iv du 28/08/1995 au 12/09/1996
préalable
Traitement
CORDARONE, NITRIDERM PATCH, RANIPLEX,ATHYMIL
associé à J0
Traitement
Réhydratation orale.
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24h, du 27/09/1996
au
15/10/1996.
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 25 g/l Préalbumine : 168 mg/l
CRP : 11 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Patiente vivante sans rechute à 3 mois de l’épisode de diarrhée à
patient à 3mois Clostridium difficile
Patient 5 : Mme Estera BIR…, âgée de 91 ans, hospitalisée le 6/03/1996 en court
séjour à l’Unité 10, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
07/03/1996.
Coproculture
Date : le 08 /03/1996
Aspect des selles : moulées pigmentées en rouge
Culture positive
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Campylobacter
Présence de nombreuses colonies de Candida glabrata
Antécédents
Absence de chirurgie digestive ou d’alimentation entérale par sonde
significatifs
naso-gastrique
Néoplasie ovarienne
Signes
généraux
Absence de fièvre
44
Biologie à J0
Globules blancs : 9400g/l, avec 71% polynucléaires neutrophiles
Na+ :142mmol/l
Protéinémie : 70 g/l
K+: 3,1mmol/l
Urée :
Cl - :104 mmol/l
Créatininémie : 81µmol /l
9,5 mmol/l
Réserve alcaline (RA) :24 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 33 g/l
Préalbuminémie : 127 mg /l
Endoscopie
CRP : 24 mg/l
Absence
digestive
Antibiothérapie Antibiothérapie à large spectre antibactérien lors d’un séjour
préalable
antérieur dans un autre établissement hospitalier de janvier 1996 au
4/03/1996
AUGMENTIN po du 04/03/1996 au 06 /03/1996
Traitement
Transfusion de 2 culots de concentrés globulaires
associé à J0
DIFFU K, FRAGMINE
Traitement
Réhydratation orale.
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24h, du 14/03/1996 au
24/03/1996.
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : manquant
CRP :<6
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Absence de rechute. Patiente transférée en moyen séjour le
patient à 3mois 30/04/1996, décédée le 19 /05/1996.
Patient 6 : Mme Marianna BRA…, âgée de 67 ans, hospitalisée le 12/04/1996 en
court séjour à l’Unité 11, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
6/05/1996.
Coproculture
Date : le 9/05/1996
Aspect des selles : liquides
Culture positive.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Campylobacter
Présence de quelques colonies de levures
45
Antécédents
Lymphome HODGKIN avec chimiothérapie en cours. Absence de
significatifs
chirurgie digestive, d’alimentation entérale par sonde naso-gastrique
Signes
Présence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 19700g/l, avec 86% polynucléaires neutrophiles
Na+ :141mmol/l
Protéinémie : 62 g/l
K+: 4mmol/l
Urée:
Cl - :96mmol/l
Créatininémie : 65µmol /l
3,8 mmol/l
Réserve alcaline (RA) : 31 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 29 g/l,
Préalbuminémie : 120 mg/l
Endoscopie
CRP : 162 mg/l
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 28/02/1996 au 9/03/1996 et du 14/03/1996 au
préalable
14/03/1996
CLAMOXYL po du 28/02/1996 au 9/03/1996 et du 14/03/1996 au
14/03/1996
OFLOCET po du 29/04/1996 au 02 /05/1996
GENTAMYCINE iv du 13/04/1996 au 16/04/1996 et du 29/04/1996
au 29/04/1996
ROCEPHINE iv du 13/04/1996 au18/04/1996 et du 2/05/1996
au10/05/1996
Traitement
MOPRAL, LASILIX, DIFFU K
associé à J0
Traitement
Réhydratation orale et parentérale.
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24h, du 15/05/1996 au
26/05/1996.
VANCOMYCYNE iv du 20/05/1996 au 31/05/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : manquant
CRP : 49 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Patiente sortie à domicile, vivante sans rechute à 3 mois de l’épisode
patient à 3mois de diarrhée à Clostridium difficile.
46
Patient 7 : Mme Madeleine BRI…, âgée de 83 ans, hospitalisée le 9/11/1992 en long
séjour à l’Unité 2, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
03/06/1996.
Coproculture
Date : le 03 /06/1996
Aspect des selles : molles
Culture positive.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Campylobacter
Présence de nombreuses colonies de Candida albicans
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie
significatifs
Alimentation entérale par sonde naso-gastrique
Signes
Absence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 9000g/l, avec 66% polynucléaires neutrophiles
Na+ :145mmol/l
Protéinémie : 86 g/l
K+: 3,3mmol/l
Urée: 7,3mmol/l
Cl - :98mmol/l
Créatininémie : 100µmol /l
Réserve alcaline (RA) : 30 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 35 g/l Préalbuminémie : 175 mg/l
CRP : 34 mg/l
Endoscopie
Absence
digestive
Antibiothérapie PYOSTACINE po du 15/03/1996 au 23/05/1996.
préalable
Traitement
MOPRAL, HALDOL, DUPHALAC, X-PREP
associé à J0
Traitement
Réhydratation entérale et parentérale.
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24h, du 4/06/1996 au
10 /06/1996 et iv du 10/06/1996 au 27/06/1996.
ULTRA-LEVURE po 500 mg X2/24h, du 27/06/1996 au
30/06/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 28 g/l,
Préalbuminémie : 126 mg/l
CRP : 39 mg /l
47
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Patiente vivante sans rechute à 3 mois de l’épisode de diarrhée à
patient à 3mois Clostridium difficile.
Patient 8 : M. Nonce CAM…, âgé de 86 ans, hospitalisé le 6/12/1996 en court séjour
à l’Unité 11, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le 26/12/1996.
Coproculture
Date : le 26 /12/1996
Aspect des selles : liquides
Culture positive.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Levures, Campylobacter
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie.
significatifs
Alimentation entérale par sonde naso-gastrique
Signes
Absence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 10400g/l, avec 86% polynucléaires neutrophiles;
Na+ :134mmol/l
Protéinémie : 70 g/l
K+: 3,7mmol/l
Urée:
Cl - :94 mmol/l
Créatininémie : 125 µmol /l
15,1mmol/l
Réserve alcaline (RA) :29 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie 29 g/l, Préalbuminémie : 74 mg/l,
CRP : 146 mg/l
Endoscopie
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 19/12/1995 au 21 /12/1996.
préalable
OFLOCET po du 19/12/1996 au 21/12/1996
ROCEPHINE po du 21/12/1996 au 26/12/1996
Traitement
MOPRAL, INKODIET, FOLDINE, PREPULSID, DAFALGAN,
associé à J0
ZYLORIC, FRAGMINE
Traitement
Réhydratation entérale. Patient non traité
entrepris
48
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : manquant car décès avant le J21
Coproculture à Manquante car décès avant le J21
J21
Devenir
du Patient décédé le 28/12/1996
patient à 3mois
Patient 9 : Mme Térésa CER…, âgée de 79 ans, hospitalisée le 29/12/1995 en long
séjour à l’Unité 1, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
21/02/1996.
Coproculture
Date : le 21 /02/1996
Aspect des selles : moulées
Culture positive.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Levures, Campylobacter
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, absence de néoplasie.
significatifs
Alimentation entérale par sonde naso-gastrique
Signes
Absence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 13200g/l, avec 62% polynucléaires neutrophiles
Na+ :144mmol/l
Protéinémie : 72 g/l
K+: 3,4mmol/l
Urée :
Cl - :103 mmol/l
Créatininémie : 78 µmol /l
15,5mmol/l
Réserve alcaline (RA) :31 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 32 g/l,
Préalbuminémie : 214 mg /l
Endoscopie
CRP : 63 mg/l
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN iv du 2/02/1996 au 5 /02/1996
préalable
CLAMOXYL po du 23/02/1996 au 05/03/1996
Traitement
LOXEN, TICLID, PROZAC, LEXOMIL, FRAGMINE, CALSYN
associé à J0
Traitement
Interruption de l’antibiothérapie en cours. Réhydratation orale et
entrepris
entérale. METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24h, du 05/03/1996 au
49
15/03/1996.
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 24 g/l, Préalbuminémie : 86 mg/l
CRP : 60 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Patiente sortie à domicile le 05 /08/1996, vivante sans rechute à 3
patient à 3mois mois de l’épisode de diarrhée à Clostridium difficile.
Patient 10 : Mme Madeleine CHA…, âgée de 96 ans, hospitalisée le 18/05/1994 en
long séjour à l’Unité 3, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
10/01/1996.
Coproculture
Date : le 11 /01/1996
Aspect des selles : molles
Culture négative
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Levures, Campylobacter
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie, d’alimentation entérale
significatifs
par sonde naso-gastrique
Signes
Absence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 7900g/l, avec 72% polynucléaires neutrophiles
Na+ :132mmol/l
Protéinémie : 75 g/l
K+: 3,9mmol/l
Urée: 5,1mmol/l
Cl - :
Créatininémie :
94
mmol/l
49
µmol /l
Réserve alcaline (RA) :26 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 29 g/l, Préalbuminémie : 91 mg/l
CRP : 78 mg/l
Endoscopie
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 5/10/1995 au 15/10/1995, du 24/12/1995 au
préalable
08/01/1996, et du 2/01/1996 au 05 /01/1996
CLAMOXYL po du 24/12/1995 au 5/01/1996
50
Traitement
MODOPAR, VIVALAN, DIFFU K, TARDYFERON
associé à J0
Traitement
Réhydratation parentérale.
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24h, du 17/01/1996 au
7/02/1996.
ULTRA-LEVURE po 500 mg X2/24h, du 9/02/1996 au 27/02/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie 32 g/l, Préalbuminémie 150 mg/l
CRP : 13 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Patiente vivante sans rechute à 3 mois de l’épisode de diarrhée à
patient à 3mois Clostridium difficile.
Patient 11 : Mme Madeleine DEB…, âgée de 89 ans, hospitalisée le 7/05/1996 en
court séjour à l’Unité 11, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
10/05/1996
Coproculture
Date : le 17 /05/1996
Aspect des selles : molles
Culture positive.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Campylobacter
Présence de nombreuses colonies de Candida Albicans
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie, d’alimentation entérale
significatifs
par sonde naso-gastrique
Signes
Présence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 29500g/l, avec 93% polynucléaires neutrophiles
Na+ :137mmol/l
Protéinémie : 57 g/l
K+: 4,6mmol/l
Urée: 14mmol/l
Cl - :95 mmol/l
Créatininémie : 81 µmol /l
Réserve alcaline (RA) :28 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 28 g /l,
Préalbuminémie : 184 mg/l
CRP : 103 mg/l
51
Endoscopie
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 9/05/1996 au 21/05/1996
préalable
CLAMOXYL po du 27/04/1996 au 7/05/1996
ROCEPHINE iv du 7/05/1996 au11/05/1996 et du16/05/1996 au
25/05/1996
Traitement
LEVOTHYROX
associé à J0
Traitement
Interruption de l’antibiothérapie en cours. Réhydratation orale et
entrepris
parentérale
METRONIDAZOLE iv du 17/05/1996 au 18/05/1996 puis po 500
mg X3/24h, du 18/05/1996 au 12/06/1996.
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albminémie : 13g/l, Préalbuminémie : 26 mg /l
CRP : 214 mg /l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Patiente sortie en maison de retraite le 17/06/1996, vivante sans
patient à 3mois rechute à 3 mois de l’épisode de diarrhée à Clostridium difficile.
Patient 12 : M. Charles DRA…,âgé de 91 ans, hospitalisé le 16/02/1996 en long
séjour à l’Unité 1, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
1/04/1996.
Coproculture
Date : le 3/04/1996
Aspect des selles : liquides
Culture positive.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Levures, Campylobacter
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie, d’alimentation entérale
significatifs
par sonde naso-gastrique
Signes
Présence de fièvre
généraux
52
Biologie à J0
Globules blancs : 8600g/l, avec 70% polynucléaires neutrophiles
Na+ :143mmol/l
Protéinémie : 76 g/l
K+: 3,3mmol/l
Urée:
Cl - :101 mmol/l
Créatininémie : 101 µmol /l
10,3mmol/l
Réserve alcaline (RA) :28 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 27 g/l,
Préalbuminémie : 126 mg/l
Endoscopie
CRP : 12 mg/l
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 28/02/1996 au 12 /03/1996.
préalable
BACTRIM po du 24/02/1996au 7/03/1996et iv du 22/02/1996 au
24/02/1996
NETROMYCINE im du 21/03/au 24/03/19961996
OFLOCET po du 18/03/1996 au 21/03/1996
PYOSTACINE po du 16/02/1996 au 22/02/1996
ROCEPHINE IV du 21/03/1996 au 29/03/1996
Traitement
XATRAL, DAFALGAN, FRAGMINE, PEG
associé à J0
Traitement
Réhydratation orale.
entrepris
METRONIDAZOLE po
500 mgX3/24h, du 05/04/1996 au
14/05/1996.
ULTRA-LEVURE po 500 mgX2/24h, du 05/04/1996 au 25/04/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 30 g/l,
Préalbuminémie : 137 mg/l
CRP : 69 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Absence de rechute, patient décédé le 6/07/1996
patient à 3mois
Patient 13 : M. Alphonse DUM…, âgé de 84 ans, hospitalisé le 14/12/1995 en
moyen séjour à l’Unité1, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
20/03/1996.
Coproculture
Date : le 22 /03/1996
53
Aspect des selles : liquides
Culture positive.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Levures, Campylobacter
Antécédents
Patient sous corticothérapie pour maladie de Horton. Absence de
significatifs
chirurgie digestive, de néoplasie, d’alimentation entérale par sonde
naso-gastrique.
Signes
Absence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 8200g/l, avec 69% polynucléaires neutrophiles
Na+ :140mmol/l
Protéinémie : 60 g/l
K+: 3,6mmol/l
Urée:
Cl - :99 mmol/
Créatininémie : 104 µmol /l
11,3mmol/l
Réserve alcaline (RA) :31 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 27 g/l,
Préalbuminémie : 223 mg/l, CRP : <6 mg/l
Endoscopie
Recto-sigmoïdoscopie le 11/03/1996 : colite pseudo-membraneuse
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 28/02/1996 au 14/03/1996
préalable
CLAMOXYL po du 19/01/1996 au 29/01/1996
Traitement
GARDENAL, CORTANCYL, OSTRAM, XANAX,
associé à J0
VITAMINE D, VIVALAN
Traitement
Réhydratation orale
entrepris
VANCOMYCINE po 125 mgX4/24h, du 27/03/1996 au 11/04/1996
ULTRA-LEVURE po 500 mgX2/24h, du 27/03/1996 au 11/04/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 26 g /l,
Préalbuminémie : 169 mg/l
CRP : 71 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Rechute le 31/05/1996, patient vivant à 3 mois de l’épisode de
patient à 3mois diarrhée à Clostridium difficile.
54
Patient 14 : Mme Maria ESC…, âgée de 93 ans, hospitalisée le 6/01/1993 en long
séjour à l’Unité 2,a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
17/09/1996.
Coproculture
Date : le 17 /09/1996
Aspect des selles : moulées
Culture négative
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Levures, Campylobacter
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie, d’alimentation entérale
significatifs
par sonde naso-gastrique
Signes
Absence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 9500g/l, avec 63% polynucléaires neutrophiles
Na+ :139mmol/l
Protéinémie : 64 g/l
K+: 3,5mmol/l
Urée: 10,2mmol/l
Cl - :98 mmol/l
Créatininémie : 96 µmol /l
Réserve alcaline (RA) : 29 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 24 g/l, Préalbuminémie : 76 mg/l
CRP : 25 mg/l
Endoscopie
Absence
digestive
Antibiothérapie CIFLOX po du 11/08/1996 au 16 /08/1996
préalable
Traitement
LEVOTHYROX, RISORDAN, DUPHALAC, MAALOX
associé à J0
Traitement
Réhydratation orale.
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24h, du 14/10/1996 au
3/11/1996
ULTRA-LEVURE po 500 mgX2/24h, du 14/10/1996 au 3/11/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 25g/l, Préalbuminémie : 96 mg/l
CRP : 16 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
négative.
55
Devenir
du Patiente vivante sans rechute à 3 mois de l’épisode de diarrhée à
patient à 3mois Clostridium difficile.
Patient 15 : Mme Alice FER…, âgée de 86 ans, hospitalisée le 5/04/1996 en moyen
séjour à l’Unité 1, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
7/04/1996.
Coproculture
Date : le 9/04/1996
Aspect des selles : molles
Culture négative.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Campylobacter
Présence de quelques colonies de Candida Glabrata
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie, d’alimentation entérale
significatifs
par sonde naso-gastrique
Signes
Absence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 9600 g/l, avec 63% polynucléaires neutrophiles
Na+ :133mmol/l
Protéinémie : 71 g/l
K+: 3,6mmol/l
Urée: 7,1mmol/l
Cl - :99 mmol/l
Créatininémie : 78 µmol /l
Réserve alcaline (RA) :26 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 22 g/l,
Préalbuminémie : 127 mg/l
Endoscopie
CRP : 144 mg/l
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 4/04/1996 au 19 /04/1996
préalable
Traitement
OSTRAM,
STEROGYL,
AZANTAC,
ALDACTONE,
associé à J0
TARDYFERON, SULFARLEM
Traitement
Réhydratation orale.
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24h, du 9/04/1996 au
30/04/1996
ULTRA-LEVURE po 500mgX2/24h, du 4/04/1996 au 30/04/1996
56
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : manquant
CRP :<6 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Absence de rechute. Patiente décédée le 5/05/1996.
patient à 3mois
Patient 16 : Mme Emilienne FON…, âgée de 90 ans, hospitalisée le 29/02/1996 en
moyen séjour à l’Unité 1, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
8/03/1996.
Coproculture
Date : le 11 /03/1996
Aspect des selles : molles
Culture positive
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Levures, Campylobacter
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie.
significatifs
Alimentation entérale par sonde naso-gastrique
Signes
Présence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 11200g/l, avec 72% polynucléaires neutrophiles
Na+ :141mmol/l
Protéinémie : 75 g/l
K+: 2,9mmol/l
Urée: 19 ,3 mmol/l
Cl - :86 mmol/l
Créatininémie : 87 µmol /l
Réserve alcaline (RA) :40 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 23 g/l,
Préalbuminémie : 164 mg/l
Endoscopie
CRP : 43 mg/l
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 11/01/1996 au 21 /01/1996 et iv du
préalable
14/02/1996 au 19/02/1996
NETROMYCINE iv du 19/02/1996 au 20/02/1996
TIENAM iv du 19/02/1996 au 7/03/1996
Traitement
associé à J0
CORDARONE, DIANTALVIC, LASILIX, FRAGMINE
57
Traitement
Réhydratation entérale et parentérale.
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24h, du 11/03/1996 au
21/03/1996.
VANCOMYCINE po 125 mg X4/24h, du 21/03/1996 au 28/03/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 15 g/l, Préalbuminémie : 97 mg /l
CRP : 61 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Absence de rechute. Patiente décédée le 17/04/1996.
patient à 3mois
Patient 17 : Mme Elise GAL…, âgée de 83 ans, hospitalisée le 19/11/1996 en long
séjour à l’Unité 2, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
28/11/1996.
Coproculture
Date : le 29/11/1996
Aspect des selles : molles
Culture positive
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Levures, Campylobacter
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie
significatifs
Alimentation entérale par sonde naso-gastrique
Signes
Absence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 11100g/l, avec 63% polynucléaires neutrophiles
Na+ :134mmol/l
Protéinémie : 75 g/l
K+: 3,6mmol/l
Urée: 19,6mmol/l
Cl - :87mmol/l
Créatininémie : 71 µmol /l
Réserve alcaline (RA) :30 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 34 g/l,
Préalbuminémie : 264 mg/l
Endoscopie
digestive
Absence
CRP : 53 mg/l
58
Antibiothérapie BRISTOPEN po du 16/09/1996 au 2/10/1996 et iv du 10/09/1996 au
préalable
16/09/1996
CIFLOX po du 16/09/1996 au 7/10/1996 et iv du 10/09/1996 au
16/09/1996
PYOSTACINE po du 2/10/1996 au 12/10/1996 et iv du 19/10/1996
au 26/10/1996
Traitement
STEROGYL,ZYLORIC,MOPRAL,PREPULSID
associé à J0
Traitement
Réhydratation entérale.
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24h, du 2/12/1996 au
22/12/1996
ULTRA-LEVURE po 500 mg X2/24h, du 2/12/1996 au 22/12/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 35 g/l,
Préalbuminémie : 270 mg/l
CRP : 16 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Patiente sortie en maison de retraite le 10/01/1997, vivante sans
patient à 3mois rechute à 3 mois de l’épisode de diarrhée à Clostridium difficile.
Patient 18 : Mme Josette GRI…, âgée de 87 ans, hospitalisée le 13/06/1995 en
moyen séjour à l’Unité 1, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
3/01/1996.
Coproculture
Date : le 10 /01/1996
Aspect des selles : molles
Culture négative.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Levures, Campylobacter
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie.
significatifs
Alimentation entérale par sonde naso-gastrique
Signes
Présence de fièvre
généraux
59
Biologie à J0
Globules blancs : 11600g/l, avec 63% polynucléaires neutrophiles
Na+ :133mmol/l
Protéinémie : 72g/l
K+: 3,2mmol/l
Urée: 26,5mmol/l
Cl - :73 mmol/l
Créatininémie : 103µmol /l
Réserve alcaline (RA) : 46 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 24 g/l, Préalbuminémie : 99 mg/l
CRP : 180 mg/l
Endoscopie
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 4/10/1995 au 6 /10/1995 et iv du 28/09/1995
préalable
au 4/10/1995
Traitement
PRAXILENE, EFFERALGAN CODEINE, FRAGMINE
associé à J0
Traitement
Réhydratation entérale et parentérale.
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24h, du 17/01/1996 au
28/01/1996
ULTRA-LEVURE po 500 mg X2/24h, du 17/01/1996 au
28/01/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : manquant car décès avant J21
Coproculture à Manquant
J21
Devenir
du Patiente décédée le 28/01/1996
patient à 3mois
Patient 19 : Mme Liseta GRO…, âgée de 89 ans, hospitalisée le 6/03/1996 en moyen
séjour à l’Unité 1, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
28/03/1996
Coproculture
Date : le 29/03/1996
Aspect des selles : moulées
Culture positive
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Levures, Campylobacter
60
Antécédents
Absence de néoplasie, d’alimentation entérale par sonde naso-
significatifs
gastrique.
Gastrectomie partielle en 1976
Signes
Présence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 8000g/l, avec 78% polynucléaires neutrophiles
Na+ :139mmol/l
Protéinémie : 68 g/l
K+: 4,1mmol/l
Urée: 4,4mmol/l
Cl - :99 mmol/l
Créatininémie : 60 µmol /l
Réserve alcaline (RA) : 29 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie 31 g/l, Préalbuminémie 166 mg /l
CRP : 42 mg/l
Endoscopie
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 13/03/1996 au 28/03/1996
préalable
CLAMOXYL po du 18/03/1996 au 21/03/1996
PYOSTACINE po du 1/03/1996 au 7/03/1996
Traitement
DEROXAT, NITRIDERM, COUMADINE
associé à J0
Traitement
Réhydratation orale
entrepris
VANCOMYCINE po 125 mg X4/24h, du 12/04/1996 au 22/04/1996
METRONIDAZOLE
po
500
mgX3/24h,
du
2/04/1996
au
11/04/1996
ULTRA-LEVURE po 500 mgX2/24h, du 3/04/1996 au 22/04/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 30 g/l,
Préalbuminémie : 159 mg /l
CRP : 31 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Absence de rechute. Patiente décédée le 18/05/1996.
patient à 3mois
61
Patient 20 : Mme Céliane GUI…, âgée de 73 ans, hospitalisée le 16/03/1994 en long
séjour à l’Unité 3, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
24/07/1996.
Coproculture
Date : le 24 /07/1996
Aspect des selles : molles
Culture négative.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Levures, Campylobacter
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie, d’alimentation entérale
significatifs
par sonde naso-gastrique
Signes
Présence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 14900g/l, avec 70% polynucléaires neutrophiles
Na+ :138mmol/l
Protéinémie : 65 g/l
K+: 3,4mmol/l
Urée: 9mmol/l
Cl - :98 mmol/l
Créatininémie : 46 µmol /l
Réserve alcaline (RA) :29 mmol /l
Bilan nutritionnel : manquant
Endoscopie
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 9/05/1996 au 14 /05/1996
préalable
ROCEPHINE sc du 17/05/1996 au 24/05/1996, du 8/07/1996 au
16/07/1996 et iv du 9/05/1996 au 17/05/1996
Traitement
DEPAKI NE, MORPHINE, DOLIPRANE, MOTILIUM
associé à J0
Traitement
Réhydratation orale et parentérale
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24h, du 16 au 29 mars 1996
ULTRA-LEVURE po 500 mg X2/24h, du 12/08/1996 au
28/09/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 23 g/l,
Préalbuminémie : 178 mg/l
CRP : 36 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
négative.
62
Devenir
du Patiente vivante sans rechute à 3 mois de l’épisode de diarrhée à
patient à 3mois Clostridium difficile.
Patient 21 : Mme Léonie HOU…, âgée de 87 ans, hospitalisée le 7/09/1995 en long
séjour à l’Unité 2, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile de
21/07/1996.
Coproculture
Date : le 23 /07/1996
Aspect des selles : liquides
Culture négative.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Campylobacter
Quelques colonies de levures
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie, d’alimentation entérale
significatifs
par sonde naso-gastrique
Signes
Présence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 18500g/l, avec 89% polynucléaires neutrophiles
Na+ : 139mmol/l
Protéinémie : 74 g/l
K+: 4mmol/l
Urée: 8,9mmol/l
Cl - : 99 mmol/l
Créatininémie : 106 µmol /l
Réserve alcaline (RA) :24 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 28 g/l,
Préalbuminémie : 127 mg /l
Endoscopie
CRP : 214 mg/l
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 23/05/1996 au 3/06/1996 et du 19/07/1996 au
préalable
21/07/1996, CLAMOXYL po du 28/05/1996 au 31/05/1996
CLAFORAN iv du 31/05/1996 au 17 /06/1996
FLAGYL iv du 31/05/1996 au 18/06/1996 et po du 18/06/1996 au
22/06/1996, ROCEPHINE iv du 21/07/1996 au 5/08/1996
OFLOCET iv du 7/06/1996 au 18/06/1996 et po du 18/06/1996 au
22/06/1996, AMIKLIN iv du 21/07/1996 au 1/08/1996
ROVAMYCINE po du 29/06/1996 au 10/07/1996
63
Traitement
STILNOX, RYTHMODAN, EQUANIL, ZYLORIC, TRIFLUCAN,
associé à J0
DAFALGAN, ULTRA-LEVURE
Traitement
Réhydratation orale.
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24h, du 2/08/1996 au
22/08/1996.
ULTRA-LEVURE
po 500 mg X2/24h, du 19/07/1996 au
22/08/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 21 g/l,
Préalbuminémie : 112 mg /l
CRP : 32 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Absence de rechute. Patiente décédée le 21/09/1996.
patient à 3mois
Patient 22 : M. Jacques LEQ…, âgé de 75 ans, hospitalisé le 10/07/1995 en long
séjour à l’Unité 5, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
21/08/1996.
Coproculture
Date : le 23 /08/1996
Aspect des selles : glaireuses
Culture négative.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Campylobacter
Présence de quelques colonies de levures
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie, d’alimentation entérale
significatifs
par sonde naso-gastrique
Signes
Absence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 5200g/l, avec 59% polynucléaires neutrophiles
Na+ :138mmol/l
Protéinémie : 75 g/l
K+: 4,4mmol/l
Urée: 3,4 mmol/l
Cl - :99 mmol/l
Créatininémie : 68 µmol /l
Réserve alcaline (RA) : 27 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 29 g/l,
64
Préalbuminémie : 134mg/l
Endoscopie
CRP : 12 mg/l
Absence
digestive
Antibiothérapie PYOSTACYNE po du 25/07/au 8/08/1996 et du 23/08/1996 au
préalable
4/09/1996, CLAMOXYL po du 19/06/1996 au 27 /06/1996
Traitement
DIANTALVIC, IMODIUM, ERCEFURYL
associé à J0
Traitement
Réhydratation orale.
entrepris
METRONIDAZOLE
po
500
mg
X3/24h,
du
23/08/1996
au3/09/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : manquant
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Patient vivant sans rechute à 3 mois de l’épisode de diarrhée à
patient à 3mois Clostridium difficile.
Patient 23 : Mme Madeleine LEC…, âgée de 92 ans, hospitalisée le 5/11/1996 en
moyen séjour à l’Unité 1, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
4 /12/1996.
Coproculture
Date : le 14 /12/1996
Aspect des selles : molles
Culture positive.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Levures, Campylobacter
Antécédents
Adénocarcinome du sein droit avec chimiothérapie en cours.
significatifs
Absence de chirurgie digestive, d’alimentation entérale par sonde
naso-gastrique
Signes
généraux
Absence de fièvre
65
Biologie à J0
Globules blancs : 7200g/l, avec 87% polynucléaires neutrophiles
Na+ :134mmol/l
Protéinémie : 58 g/l
K+: 3,2mmol/l
Urée: 9,7mmol/l
Cl - :97 mmol/l
Créatininémie : 135µmol /l
Réserve alcaline (RA) : 26 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 27 g /l,
Préalbuminémie : 246 mg/l
Endoscopie
CRP : 177 mg/l
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 26/11/1995 au 28 /11/1995 et du 10/12/1995
préalable
au 13/12/1996, CLAMOXYL po du 6/11/1995 au 18/11/1995
PYOSTACINE po du 6/11/1995 au 18/11/1995
Traitement
CARTEOL, MUCOMYST, NITRIDERM, NOLVADEX
associé à J0
Traitement
Réhydratation orale.
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24h, du 19/12/1996 au
29/12/1996
ULTRA-LEVURE po 500 mg X2/24h, du 7/12/1996 au 29/12/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 21 g/l,
Préalbuminémie : 158 mg/l
CRP : 8 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Patiente vivante sans rechute à 3 mois de l’épisode de diarrhée à
patient à 3mois Clostridium difficile.
Patient 24 : Mme Germaine LEN…, âgée de 91 ans, hospitalisée le 2/05/1996 en
court séjour à l’Unité 10, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
7/05/1996.
Coproculture
Date : le 11 /05/1996
Aspect des selles : molles
Culture positive.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Campylobacter
66
Présence de nombreuses colonies de Candida Albicans
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie, d’alimentation entérale
significatifs
par sonde naso-gastrique
Signes
Présence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 15600 g/l, avec 60% polynucléaires neutrophiles
Na+ :132mmol/l
Protéinémie : 60 g/l
K+: 3,2mmol/l
Urée: 9,5mmol/l
Cl - :100 mmol/l
Créatininémie : 69µmol /l
Réserve alcaline (RA) :30 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 23 g/l, Préalbuminémie : 92 mg/l
CRP : 52 mg/l
Endoscopie
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 6/05/1996 au 7/05/1996 et iv du 3/05/1996 au
préalable
6/05/1996, CLAMOXYL po du 6/05/1996 au 7/05/1996
Traitement
CORVASAL, FRAGMINE, LASILIX, NITRIDERM, Perfusion
associé à J0
G5%
Traitement
Réhydratation orale et parentérale.
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24h, du 14/05/1996 au
24/05/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 26 g/l,
Préalbuminémie : 164 mg/l
CRP : 8 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Absence de rechute. Patiente sortie à domicile le 30/05/1996,
patient à 3mois décédée le 14/06/1996 d’une pneumopathie infectieuse.
Patient 25 : Mme Clara LEO…, âgée de 93 ans, hospitalisée le 9/01/1996 en long
séjour à l’Unité 1, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
14/06/1996.
Coproculture
Date : le 14/06/1996
Aspect des selles : moulées
67
Culture positive.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Campylobacter
Présence de nombreuses colonies de Candida Albicans
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie.
significatifs
Alimentation entérale par sonde naso-gastrique.
Signes
Présence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 14400 g/l, avec 79% polynucléaires neutrophiles
Na+ :139mmol/l
Protéinémie : 63 g/l
K+: 3,7mmol/l
Urée:
Cl - :104 mmol/l
Créatininémie : 104 µmol /l
12,7mmol/l
Réserve alcaline (RA) : 22 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 26 g/l, Préalbuminémie : 97 mg/l
CRP : 215 mg/l
Endoscopie
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 3/05/1996 au 17/05/1996 et du 3/06/1996 au
préalable
12/06/1996, CLAMOXYL po du 3/05/1996 au 17/05/1996
OFLOCET po du 5/06/1996 au 12/06/1996
PYOSTACINE po du 5/05/1996 au 18/05/1996
Traitement
ATHYMIL,GAVISCON,LASILIX,MOPRAL,PREPULSID,RISORDAN
associé à J0
Traitement
Réhydratation orale
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24h, du 18/06/1996 au 12/07/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 20 g/l, Préalbuminémie : 75 mg/l
CRP : 188 mg/l
Coproculture à Positive, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile négative.
J21
Devenir
du Patiente vivante sans rechute à 3 mois de l’épisode de diarrhée à
patient à 3mois Clostridium difficile.
68
Patient 26 : M. André MOI…, âgé de 85 ans, hospitalisé le 7/05/1996 en court séjour
à l’Unité 11, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le 7/05/1996.
Coproculture
Date : le 09/05/1996
Aspect des selles : liquides
Culture positive.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Campylobacter
Présence de nombreuses colonies de Candida albicans.
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie, d’alimentation entérale
significatifs
par sonde naso-gastrique
Signes
Absence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 6000 g/l, avec 79% polynucléaires neutrophiles
Na+ :151mmol/l
Protéinémie : 75 g/l
K+: 3,1mmol/l
Urée:
Cl - :105 mmol/l
Créatininémie : 143 µmol /l
21,1mmol/l
Réserve alcaline (RA) : 26 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 29 g/l, Préalbuminémie : 86 mg/l
CRP : 182 mg/l
Endoscopie
Absence
digestive
Antibiothérapie ALFATIL po du 29/03/1996 au 09 /04/1996
préalable
CLAMOXYL po du 22/03/1996 au 29/03/1996
Traitement
CORDARONE, KALEORID
associé à J0
Traitement
Réhydratation orale et parentérale.
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24h, du 13/05/996 au
14/05/1996
VANCOMYCINE po 125 mgX4/24h, du 14/05/1996 au 23/05/1996
ULTRA-LEVURE po 500 mgX2/24h, du 21/05/1996 au 23/05/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 17 g/l, Préalbuminémie : 60 mg/l
CRP : 191 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de
Clostridium difficile
69
J21
Devenir
négative.
du Absence de rechute. Patient décédé le 13/06/1996
patient à 3mois
Patient 27 : Mme Germaine MOU…, âgée de 99 ans, hospitalisée le 17/04/1996 en
court séjour à l’Unité 10, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
21/04/1996.
Coproculture
Date : le 22/04/1996
Aspect des selles : liquides
Culture négative.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Campylobacter
Présence de nombreuses colonies de Candida Glabrata
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie, d’alimentation entérale
significatifs
par sonde naso-gastrique
Signes
Absence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 4900 g/l, avec 69% polynucléaires neutrophiles
Na+ :144mmol/l
Protéinémie : 59 g/l
K+: 4,3mmol/l
Urée: 6,3 mmol/l
Cl - :97 mmol/l
Créatininémie : 91 µmol /l
Réserve alcaline (RA) : 32 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 29 g/l, Préalbuminémie : 95 mg/l
CRP : 34 mg/l
Endoscopie
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 29/02/1996 au 7 /03/1996
préalable
BRISTOPEN po du 7/03/1996 au 17/03/1996.
Traitement
ATARAX, DIFFU K, FRAGMINE, LASILIX, RISORDAN
associé à J0
Traitement
Réhydratation orale.
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24h, du 7/05/1996 au
13/05/1996 et 500 mgX2/24h, du 13/05/1996 au 20/05/1996
70
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 31 g/l,
Préalbuminémie : 137 mg/l
CRP : <6 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Patiente sortie à domicile le 13/05/1996, vivante sans rechute à 3
patient à 3mois mois de l’épisode de diarrhée à Clostridium difficile.
Patient 28 : Mme Marie MUR…, âgée de 83 ans, hospitalisée le 18/12/1995 en
moyen séjour à l’Unité 1, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
18/02/1996 .
Coproculture
Date : le 19 /02/1996
Aspect des selles : molles
Culture positive.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Levures, Campylobacter
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie.
significatifs
Alimentation entérale par sonde naso-gastrique
Signes
Présence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 14100 g/l, avec 83% polynucléaires neutrophiles
Na+ :153mmol/l
Protéinémie : 69 g/l
K+: 4,4 mmol/l
Urée:
Cl - :109 mmol/l
Créatininémie : 52 µmol /l
12,6mmol/l
Réserve alcaline (RA) : 33 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 22 g/l,
Préalbuminémie : 112 mg/l
Endoscopie
CRP : 47 mg/l
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 19/12/1995 au 14 /02/1996 et du 18/02/1996
préalable
au 19/02/1996, AMIKLIN iv du 18/12/1995 au 19/02/1996
OFLOCET po du 15/01/1996 au 14/02/1996
PYOSTACINE po du 18/12/1995 au 19/12/1995
ROCEPHINE iv du 18/12/1995 au 26/12/1995
71
Traitement
EQUANIL, SKENAN, INSULINE
associé à J0
Traitement
Arrêt de l’antibiothérapie en cours.
entrepris
Réhydratation orale et parentérale.
VANCOMYCINE po 125 mg X4/24h, du 22/02/1996 au 21/03/1996
ULTRA-LEVURE po 500 mg X2/24h, du 22/02/1996 au
21/03/1996
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24h, du 18/02/1996 au
19/02/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 21 g/l, Préalbuminémie : 93 mg/l
CRP : 72 mg /l
Coproculture à Positive, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Absence de rechute. Patiente décédée dans le service le 23/03/1996.
patient à 3mois
Patient 29 : Mme Adrienne OLO…, âgée de 93 ans, hospitalisée le 11/08/1995 en
moyen séjour à l’Unité 1, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
1/02/1996.
Coproculture
Date : le 1/02/1996
Aspect des selles : liquides et glaireuses
Culture positive.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Campylobacter
Présence de quelques colonies de levures
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie.
significatifs
Alimentation entérale par sonde naso-gastrique
Signes
Absence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 9900 g/l, avec 72% polynucléaires neutrophiles
Na+ :140mmol/l
Protéinémie : 77 g/l
K+: 3,5mmol/l
Urée:
14,1mmol/l
72
Cl - :99 mmol/l
Créatininémie : 88 µmol /l
Réserve alcaline (RA) : 26 mmol /l
Bilan nutritionn Bilan nutritionnel : Albuminémie : 28 g/l,
Préalbuminémie: 164 mg/l
Endoscopie
CRP : <6 mg/l
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 10/01/1996 au 18/01/1996 et iv du
préalable
6/01/1996 au 10/01/1996, CLAMOXYL po du 18/01/1996 au
24/01/1996
VANCOMYCINE po du 18/01/1996 au 24/01/1996
Traitement
FRAGMINE
associé à J0
RISORDAN
Traitement
Réhydratation par voie orale et entérale.
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24h, du 7/02/1996 au
21/03/1996.
ULTRA-LEVURE
po
500
mgX2/24h,
du
1/02/1996
au
21/03/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 28 g/l,
Préalbuminémie : 117 mg/l
CRP :<6mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Absence de rechute. Patiente décédée le 23/03/1996.
patient à 3mois
Patient 30 : Mme Lucienne PAR…, âgée de 73 ans, hospitalisée le 29/11/1995 en
long séjour à l’Unité 3, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
21/04/1996.
Coproculture
Date : le 22/04/1996
Aspect des selles : molles
Culture positive.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Levures, Campylobacter
73
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie, d’alimentation entérale
significatifs
par sonde naso-gastrique
Signes
Présence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 17400 g/l, avec 81% polynucléaires neutrophiles
Na+ :142mmol/l
Protéinémie : 74 g/l
K+: 3,3mmol/l
Urée: 5,1mmol/l
Cl - :102 mmol/l
Créatininémie : 55µmol /l
Réserve alcaline (RA) : 28 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 36 g/l,
Préalbuminémie : 134 mg/l
Endoscopie
CRP : 97 mg/l
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 16/04/1996 au 26 /04/1996 et iv du
préalable
12/04/1996 au 16/04/1996, CLAMOXYL po du 12/04/1996 au
12/04/1996
OFLOCET po du 6/04/1996 au 15/04/1996 et iv du 4/0’/1996 au
6/04/1996
NOROXINE po du 5/01/1996 au 16/01/1996
PYOSTACINE po du 2/03/1996 au 11/03/1996
Traitement
ASPEGIC,
COLOPEG,
associé à J0
MOPRAL, NORMACOL
Traitement
Réhydratation orale et parentérale. VANCOMYCINE po 125 mg
entrepris
X4/24h, du 26/04/1996 au 13/05/1996
METRONIDAZOLE
DIFFU
K,
DUPHALAC,
LOXEN,
po 500 mgX3/24h, du 4/06/1996 au
20/07/1996 et du 5/08/1996 au 15/09/1996
ULTRA-LEVURE
po
500
mgX2/24h,
du
26/04/1996
au
13/05/1996, du 4/06/1996 au 20/07/1996 et du 5/08/1996 au
15/09/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 35 g/l,
Préalbuminémie : 168 mg/l
CRP : <6 mg/l
Coproculture à Positive, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
négative, mais cliniquement pas de diarrhée.
74
Devenir
du Survenue de 3 récidives, le 30/05/1996, le 20/07/1996 et le
patient à 3mois 12/10/1996. Patiente décédée le 23/12/1996.
Patient 31 : M. Jean PER…, âgé de 75 ans, hospitalisé le 23/09/1996 en moyen
séjour à l’Unité 1, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
21/10/1996 .
Coproculture
Date : le 21/10/1996 Aspect des selles : liquides
Culture positive.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Campylobacter
Présence de quelques colonies de Candida Albicans.
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie, d’alimentation entérale
significatifs
par sonde naso-gastrique
Signes
Absence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 10800 g/l, avec 66% polynucléaires neutrophiles
Na+ :141mmol/l
Protéinémie : 70 g/l
K+: 3,3mmol/l
Urée: 5,1 mmol/l
Cl - :102mmol/l
Créatininémie : 62 µmol /l
Réserve alcaline (RA) : 28 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 33 g/l,
Préalbuminémie : 210 mg /l
Endoscopie
CRP : 14 mg/l
Absence
digestive
Antibiothérapie BRISTOPEN po du 6/08/1996 au 16/08/1996
préalable
Traitement
ASPEGIC,
VITAMINE
B12,
DIFFUK,
DIANTALVIC,
associé à J0
GAVISCON, INSULINE, LANSOYL, MOPRAL, MOTILIUM,
PROCTOLOG, STILNOX, TRIATEC
Traitement
Réhydratation orale.
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mgX3/24h, du 30/10/1996 au
18/11/1996
ULTRA-LEVURE po 500 mgX2/24h, du 30/10/1996 au 18/11/1996
75
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 31 g/l,
Préalbuminémie : 205 mg /l
CRP : 24 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Patient sorti à domicile le 01/12/1996, vivant sans rechute à 3 mois
patient à 3mois de l’épisode de diarrhée à Clostridium difficile.
Patient 32 : M. Thi PHA…, âgé de 84 ans, hospitalisé le 13/12/1995 en moyen séjour
à l’Unité1, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le 12/05/1996.
Coproculture
Date : le 12 /05/1996
Aspect des selles : liquides
Culture positive.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Campylobacter
Présence de nombreuses colonies de Candida albicans.
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie, d’alimentation entérale
significatifs
par sonde naso-gastrique
Signes
Absence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 9500 g/l, avec 63% polynucléaires neutrophiles
Na+ :139mmol/l
Protéinémie : 77 g/l
K+: 3,7mmol/l
Urée: 11,7mmol/l
Cl - :103 mmol/l
Créatininémie : 106 µmol /l
Réserve alcaline (RA) : 28 mmol /l
Bilan nutritionnel : manquant
Endoscopie
CRP :<6
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 27/02/1996 au 03 /03/1996 et du 1/04/1996 au
préalable
8/04/1996.
Traitement
TRIVASTAL, LIPANTHYL, SECTRAL, GAVISCON,IMOVANE,
associé à J0
COUMADINE, AZANTAC, LANSOYL, TARDYFERON,
DIANTALVIC
76
Traitement
Réhydratation orale et parentérale.
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24h, du 13/05/1996 au
23/05/1996.
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : manquant
CRP : <6 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Patient sorti à domicile le 19 /06/1996, vivant sans rechute à 3 mois
patient à 3mois de l’épisode de diarrhée à Clostridium difficile.
Patient 33 : Mme Claire PHI…, âgée de 88 ans, hospitalisée le 6/10/1995 en long
séjour à l’Unité 2, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
12/04/1996.
Coproculture
Date : le 12 /04/1996
Aspect des selles : molles
Culture positive.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Campylobacter
Présence de nombreuses colonies de Candida albicans.
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie, d’alimentation entérale
significatifs
par sonde naso-gastrique
Signes
Absence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 10200 g/l, avec 63% polynucléaires neutrophiles
Na+ :136mmol/l
Protéinémie : 63 g/l
K+: 3,8mmol/l
Urée: 8 ,7mmol/l
Cl - :100 mmol/l
Créatininémie : 49 µmol /l
Réserve alcaline (RA) : 26 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 26 g/l, Préalbuminémie : 80 mg/l,
CRP : 42mg/l
Endoscopie
Absence
digestive
Antibiothérapie ROVAMYCINE po du 11/03/1996 au 21 /03/1996
préalable
77
Traitement
DUPHALAC, MELLERIL
associé à J0
Traitement
Réhydratation orale et parentérale
entrepris
VANCOMYCINE po 125 mgX4/24h, du 23/05/1996 au 8/06/1996
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24 heures, du 117/04/1996 au
8/05/1996
ULTRA-LEVURE po 500 mgX2/24h, du 17/04/1996 au 8/05/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 27 g/l,
Préalbuminémie : 159 mg/l
CRP : <6mg/l
Coproculture à Positive, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Patiente vivante sans rechute à 3 mois de l’épisode de diarrhée à
patient à 3mois Clostridium difficile.
Patient 34 : Mme Georgette POR…, âgée de 82 ans, hospitalisée le 2/04/1996 en
moyen séjour à l’Unité 2, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
24/05/1996.
Coproculture
Date : le 25/05/1996
Aspect des selles : moulées
Culture négative.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Levures, Campylobacter
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie, d’alimentation entérale
significatifs
par sonde naso-gastrique
Signes
Présence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 7600 g/l, avec 66% polynucléaires neutrophiles
Na+ :139mmol/l
Protéinémie : 62 g/l
K+: 3,6mmol/l
Urée: 2 ,7mmol/l
Cl - :100 mmol/l
Créatininémie : 58 µmol /l
Réserve alcaline (RA) : 27 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 34 g/l,
Préalbuminémie : 180 mg/l, CRP : 12 mg/l
78
Endoscopie
Absence
digestive
Antibiothérapie NOROXINE po du 05/04/1996 au 15 /04/1996
préalable
PYOSTACINE po du 24/04/1996 au 31/05/1996
Traitement
CARLYTENE, DIAMICRON, PRAXILENE, STILNOX
associé à J0
Traitement
Réhydratation orale. METRONIDAZOLE po 500mg X3/24 heures,
entrepris
du 29/05/1996 au 19/06/1996
ULTRA-LEVURE po 500 mgX2/24h, du 4/06/1996 au 19/06/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 27 g/l, Préalbuminémie : 146
mg/l
CRP : 9 mg /l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Patiente sortie à domicile le 25/06/1996, vivante sans rechute à 3
patient à 3mois mois de l’épisode de diarrhée à Clostridium difficile.
Patient 35 : Mme Simone RIV…, âgée de 91 ans, hospitalisée le 17/05/1995 en long
séjour à l’Unité 2, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
1/05/1996.
Coproculture
Date : le 2/05/1996
Aspect des selles : molles
Culture négative.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia. Levures, Campylobacter
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie, d’alimentation entérale
significatifs
par sonde naso-gastrique
Signes
Présence de fièvre
généraux
79
Biologie à J0
Globules blancs : 20600 g/l, avec 63% polynucléaires neutrophiles
Na+ :135mmol/l
Protéinémie : 60 g/l
K+:
Urée:
3,6mmol/l
Cl - : 102mmol/l
4,2mmol/l
Créatininémie : 60 µmol /l
Réserve alcaline (RA) :20mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 36 g/l,
Préalbuminémie : 135 mg /l, CRP : 99 mg/l
Endoscopie
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 23/04/1996 au 29 /04/1996
préalable
ROCEPHINE iv du 29/04/1996 au 7/05/1996
Traitement
AZANTAC, NITRIDERM, MOPRAL, PRIMPERAN, STILNOX
associé à J0
Traitement
Réhydratation orale et parentérale.
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24 heures, du 2/05/1996 au
22/05/1996
ULTRA-LEVURE po 500 mgX2/24h, du 24/04/1996 au 4/05/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 35 g/l, Préalbuminémie : 139
mg/l
CRP : <6 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Patiente vivante sans rechute à 3 mois de l’épisode de diarrhée à
patient à 3mois Clostridium difficile.
Patient 36 : Mme Germaine ROC…, âgée de 88 ans, hospitalisée le 17/01/1996 en
court séjour à l’Unité 9, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
26/02/1996.
Coproculture
Date : le 29/02/1996
Aspect des selles : moulées
Culture négative.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Campylobacter
Présence de quelques colonies de levures.
80
Antécédents
Néoplasie du sein gauche.
significatifs
Alimentation entérale par sonde naso-gastrique
Absence de chirurgie digestive
Signes
Absence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 10800 g/l, avec 63% polynucléaires neutrophiles
Na+ :138mmol/l
Protéinémie : 64g/l
K+: 4,6mmol/l
Urée: 8,4mmol/l
Cl - :101 mmol/l
Créatininémie : 73µmol /l
Réserve alcaline (RA) : 30 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 31 g/l,
Préalbuminémie : 166 mg/l,
Endoscopie
CRP : <6 mg/l
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 7/02/1996 au 17 /02/1996
préalable
CLAMOXYL po du 24/01/1996 au 3/02/1996
RIMIFON po du 15/02/1996 au 26/02/1996
MYAMBUTOL po du 15/02/1996 au 26/02/1996
PIRILENE po du 15/02/1996 au 26/02/1996
RIFADINE po du 15/02/1996 au 26/02/1996
Traitement
FRAGMINE,
LASILIX,
LEVOTHYROX,
MYAMBUTOL,
associé à J0
RIFADINE, RIMIFON, STEROGYL, STILNOX, TIMOPTOL
Traitement
Réhydratation orale.
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24 heures, du 5/03/1996 au
15/03/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 32 g/l,
Préalbuminémie : 170 mg/l
CRP : <6 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Patiente sortie en maison de retraite le 10/04/1996, vivante sans
patient à 3mois rechute à 3 mois de l’épisode de diarrhée à Clostridium difficile.
81
Patient 37 : Mme Georgette ROH…, âgée de 96 ans, hospitalisée le 31/10/1996 en
moyen séjour à l’Unité 1, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
7/11/1996.
Coproculture
Date : le 12/11/1996
Aspect des selles : molles
Culture positive.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Levures, Campylobacter
Présence de quelques colonies de levures.
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie, d’alimentation entérale
significatifs
par sonde naso-gastrique
Signes
Absence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 9600 g/l, avec 63% polynucléaires neutrophiles
Na+ :142mmol/l
Protéinémie : 60 g/l
K+: 3,0mmol/l
Urée: 3,8mmol/l
Cl - :104 mmol/l
Créatininémie : 75 µmol /l
Réserve alcaline (RA) :23 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 31 g/l,
Préalbuminémie : 140 mg/l,
Endoscopie
CRP : 44 mg/l
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 14/10/1996 au 29/10/1996
préalable
CLAMOXYL po du 14/10/1996 au 29/10/1996
NEGRAM po du 8/11/1996 au 12 /11/1996
NIBIOL po du 8/11/1996 au 12/11/1996
NOROXINE po du 8/11/1996 au 21/11/1996
Traitement
DOLIPRANE, DIFFU K, DUPHALAC, STILNOX
associé à J0
Réhydratation orale.
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24h, du 20/11/1996 au
5/12/1996
ULTRA-LEVURE po
500 mgX2/24h, du 18/11/1996 au
82
12/12/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 34 g/l,
Préalbuminémie : 196 mg/l
CRP : <6 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Patiente sortie en maison de retraite le 12 /02/1997, vivante sans
patient à 3mois rechute à 3 mois de l’épisode de diarrhée à Clostridium difficile.
Patient 38 : Mme Léontine ROS…, âgée de 93 ans, hospitalisée le 6/11/1996 en
moyen séjour à l’Unité 1, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
6/12/1996.
Coproculture
Date : le 6/12/1996
Aspect des selles : moulées
Culture positive.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Levures, Campylobacter
Antécédents
Chirurgie digestive : vagotomie.
significatifs
Absence de néoplasie, d’alimentation entérale par sonde nasogastrique
Signes
Absence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 9700 g/l, avec 57% polynucléaires neutrophiles
Na+ :137mmol/l
Protéinémie : 69 g/l
K+: 4,2mmol/l
Urée: 8,4mmol/l
Cl - :99 mmol/l
Créatininémie : 87 µmol /l
Réserve alcaline (RA) : 26 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 25 g/l,
Préalbuminémie : 168 mg/l ,
Endoscopie
CRP : 83 mg/l
Absence
digestive
Antibiothérapie AUGMENTIN po du 25/11/1996 au 5 /12/1996
préalable
CLAMOXYL po du 25/11/1996 au 5/12/1996
83
Traitement
COLCHICINE, DOLIPRANE, MOPRAL, PREPULSID
associé à J0
Traitement
Réhydratation par voie orale.
entrepris
METRONIDAZOLE po 500 mg X3/24 heures, du 20/12/1996 au
6/01/1997
ULTRA-LEVURE po 500 mg X2/24h, du 20/12/1996 au 6/01/1997
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 19 g/l,
Préalbuminémie : 135 mg/l,
CRP : 54 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Absence de rechute. Patiente décédée le 8/02/1997.
patient à 3mois
Patient 39 : Mme Fernande ROU…, âgée de 78 ans, hospitalisée le 26/10/1996 en
court séjour à l’Unité 11, a présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile le
26/11/1996.
Coproculture
Date : le 28 /11/1996
Aspect des selles : moulées
Culture positive.
Recherche de toxines A et B de Clostridium difficile positive
Absence de Salmonelle, Shigelle, Yersinia, Campylobacter
Présence de rares colonies de levures
Antécédents
Absence de chirurgie digestive, de néoplasie, d’alimentation entérale
significatifs
par sonde naso-gastrique
Signes
Présence de fièvre
généraux
Biologie à J0
Globules blancs : 16400 g/l, avec 87% polynucléaires neutrophiles
Na+ :139mmol/l
Protéinémie : 83 g/l
K+: 4,9mmol/l
Urée:
Cl - :106 mmol/l
Créatininémie : 133 µmol /l
16,3mmol/l
Réserve alcaline (RA) : 22 mmol /l
Bilan nutritionnel : Albuminémie : 29 g/l,
Préalbuminémie : 170 mg /l
CRP : 306 mg/l
84
Endoscopie
Absence
digestive
Antibiothérapie CLAMOXYL iv du 8 /11/1996 au 12/11/1996
préalable
OROKEN po du 16/09/1996 au 23/09/1996
CLAFORAN iv du 12/11/1996 au 16/11/1996
FORTUM iv du 23/11/1996 au 28/11/1996
VANCOMYCINE iv du 23/11/1996 au 28/11/1996
PEFLACINE iv du 12/11/1996 au 16/11/1996
Traitement
TRIATEC, ATARAX, TRIFLUCAN, MORPHINE
associé à J0
Traitement
Réhydratation orale, entérale (pose d’une sonde naso-gastrique le
entrepris
14/11/1996) et parentérale
METRONIDAZOLE
par voie intra-rectale 500 mg X3/24h, du
29/11/1996 au 15/12/1996
Biologie à J21
Bilan nutritionnel : manquant
CRP : 31 mg/l
Coproculture à Négative, recherche de toxines A et B de Clostridium difficile
J21
Devenir
négative.
du Patiente vivante sans rechute à 3 mois de l’épisode de diarrhée à
patient à 3mois Clostridium difficile.
VI. RESULTATS
VI.1. Epidémiologie clinique
VI.1.1. Données administratives
Sur les 913 lits disponibles à l’Hôpital Charles Foix en 1996, 819 lits soit 89,7%
étaient des lits de moyen et long séjour , avec 2026 admissions à l’année et un
85
nombre total de 287316 jours d‘hospitalisation (Tableau 1), les 10,3 % des lits
restants (soit 94 lits) étaient occupés par des patients atteints de pathologies aiguës
(unité de gériatrie aigue , service de nutrition , service de médecine interne), avec
1887 admissions en 1996 et un total de 27722 journées d’hospitalisation
(Tableau 2). En terme de durée moyenne de séjour hospitalier, les lits de
rééducation peuvent être apparentés aux lits de moyen séjour proprement dit (c'
està-dire aux lits de soins de suite et réadaptation). Dans les unités d’hospitalisation,
les lits de moyen et de long séjour n’étaient pas à cette époque séparés
géographiquement et on n’a pas pu obtenir de chiffres exacts pour le nombre de lits
ouverts par service pour chacun des deux types de séjour hospitalier.
Tableau 1 : Données administratives sur l’occupation des lits de moyen et long
séjour (MS et LS) à l’hôpital CHARLES FOIX en 1996
Durée moyenne du Nombre de lits
séjour (jours)
budgétaires
(MS+LS)
Unité 1
Rééducation : 57
Nombre de
Admissions en
1996 (MS+LS)
jours d’hospitalisation
89
428
29402
85
122
32291
45
31
22644
148
315
46702
152
535
51464
Moyen séjour : 42
Long séjour : 216
Unité 2
Moyen séjour : 66
Long séjour : 1077
Unité 3
Moyen séjour : 95
Long séjour : 377
Unité 4
Rééducation : 71
Moyen séjour : 55
Long séjour : 589
Unité 5
Rééducation : 68
Moyen séjour : 53
Long séjour : 588
Unité 6
Rééducation : 62
30
156
9529
Unité 7
Rééducation : 57
179
317
62484
Moyen séjour : 45
Long séjour : 704
86
Unité 8
Rééducation : 63
Total
MS
et Moyen séjour : 53
LS
Long séjour : 559
91
122
32800
819
2026
287316
Tableau 2 : Données administratives sur l’occupation des lits de court séjour
(CS) à l’hôpital CHARLES FOIX en 1996
Durée moyenne du Nombre de lits
Admissions Nombre de jours
séjour (jours)
en 1996
budgétaires
d’hospitalisation
en CS
Unité 9
Médecine int. : 21 10
159
3595
Rééducation : 24
Unité 10
Gériatrie aigue : 19
22
364
6984
Unité 11
Médecine int. : 13
62
1364
17143
Total CS
19
94
1887
27772
VI.1.2. Demandes de coproculture en 1996
Durant l’année 1996, sur les 11 unités d’hospitalisation, on a recensé 763
demandes de coproculture. Dans 330 cas les coprocultures recherchaient
spécifiquement le Clostridium difficile et ses toxines A et B. En conséquence toutes
les demandes de coproculture n’ont pas respecté le protocole d’étude.
L’étude de la distribution dans le temps du nombre de demandes de coproculture
montre un maximum de demandes (soit 137 demandes) en février 1996, avec une
décroissance progressive dans les mois suivants, et une stabilisation autour de 60
demandes par mois dans la deuxième moitié de l’année (Figure 1).
87
Nombre de demandes
Figure 1:Distribution dans le temps des demandes de
coproculture à l'Hôpital CHARLES FOIX en 1996
160
140
120
100
80
60
40
20
0
137
106
91
88
80
1
2
3
4
64
5
6
59
7
54
8
53
9
10
74
55
53
11
12
Mois
Un nombre important de demandes de coproculture a été enregistré à l’Unité 11
(181 demandes), ainsi qu’aux Unités 1 et 2 (131 et respectivement 113 demandes) les
autres unités ont fait entre 12 et 67 demandes de coproculture par service (Figure 2).
Figure 2:Demandes de coproculture par service en 1996
200
181
Nombre de demandesr
180
160
140
120
131
113
100
80
67
66
60
48
42
40
19
20
44
23
12
0
Unité 1 Unité 2 Unité 3 Unité 4 Unité 5 Unité 6 Unité 7 Unité 8 Unité 9 Unité 10 Unité 11
Unité
209 coprocultures avec recherche de Toxines A et B de Clostridium difficile étaient
demandées dans les unités de moyen et long séjour (Tableau 3), et 121 coprocultures
étaient demandées pour les patients hospitalisés dans les services de pathologies
aigues (Tableau 4).
88
Tableau 3 : Coprocultures positives et demandes de toxines
A et B de
Clostridium difficile en 1996 dans les unités de moyen et long séjour (MS et LS)
Pa-
Demandes de
Positifs/De-
Positifs/
Positifs/
Incidence/
tients
toxines A etB
mande de
100 lits
100
1000jours
admis
d’hospi-
posi-
toxines A et
tifs
B (%)
talisation
Unité 1
17
65
26
19,1
4,0
0,57
Unité 2
7
51
14
8,2
5,7
0,21
Unité 3
3
29
10
6,7
9,6
0,13
Unité 4
0
8
12
0
0
0
Unité 5
1
22
4
0,6
0,2
0,02
Unité 6
1
4
25
3,3
0,6
0,10
Unité 7
0
26
0
0
0
0
Unité 8
0
4
0
0
0
0
Total
29
209
13,8
3,5
1,4
0,10
MS
et
LS
Tableau 4 : Coprocultures positives et demandes de toxines A et B de
Clostridium difficile en 1996 dans les unités de court séjour (CS)
Pa-
Demandes de Positifs/
Positifs
Positifs/
Incidence
tients
Toxines A et Demandes
/100 lits
100
/1000jours
posi-
B
admis
d’hospi-
tifs
Toxines
A
et B (%)
talisation
Unité 9
1
20
5
10
0,63
0,28
Unité
3
30
10
13,63
0,82
0,43
6
71
8,45
9,68
0,44
0,35
10
121
8,26
10,63
0,53
0,36
10
Unité
11
Total
CS
89
Sur les 330 demandes de coproculture avec recherche de Clostridium difficile, 43
coprocultures (13%) correspondant à 39 patients ont eu une recherche de toxines A et
B par méthode ELISA positive.
L’incidence des épisodes de diarrhée à Clostridium difficile a été de 0,36/1000 jours
d’hospitalisation dans les services de pathologies aigues et de 0,10/1000 jours
d’hospitalisation dans les unités de long et moyen séjour, avec une incidence globale
de 0,12/1000 jours d’hospitalisation (Tableaux 3 et 4).
VI.1.3. Distribution dans le temps des coprocultures positives au Clostridium
difficile en 1996
Durant l’année 1996, on a recensé chaque mois la présence du Clostridium difficile
dans les selles des patients présentant un épisode de diarrhée aiguë, avec un pic situé
au mois de mai 1996.(Figure 3).
Figure 3:Distribution dans le temps des coprocultures positives au
Clostridium difficile en 1996
Nombre
8
7
6
4
5
4
2
5
4
2
2
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
3
8
3
1
9
10
11
12
Mois
VI.1.4. Répartition des patients positifs par service
Trente neuf patients avaient présenté au moins un épisode de diarrhée à
Clostridium difficile, dont 29 cas (74%) ont été dépistés dans les services de long et
moyen séjour (Tableau 3) et 10 cas (26%) dans les unités de pathologies aigues
(Tableau 4).
A l’Unité 1, sur les 131 demandes de coproculture, 65 demandaient la recherche de
Toxines A et B et 26 % des coprocultures avaient une recherche de Toxines A et B
positive, correspondant à 17 cas (Figure 4).
90
Figure 4:Demandes de coproculture et patients positifs à l'Unité 1
30
25
Nombre
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dem.copro.
2
17
24
14
5
11
Dem.Toxines
2
5
12
5
4
7
Positifs
1
3
3
2
1
1
10
11
12
4
9
2
2
14
6
12
13
6
4
8
0
0
8
2
1
1
2
Mois
Dem.copro.
Dem.Toxines
Positifs
L’Unité 2 a enregistré 113 demandes de coproculture dont 51 avec recherche de
Toxines A et B de Clostridium difficile, 7 patients (soit 14 %) avaient une recherche
positive de Toxines A et B de Clostridium difficile (Figure 5).
Figure 5:Demandes de coproculture et patients positifs à l'Unité 2
20
18
16
Nombre
14
12
10
8
6
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Dem.copro.
8
17
4
9
12
19
11
12
7
6
2
6
Dem.Toxines
2
5
0
4
6
11
4
7
4
3
2
3
Positifs
0
0
0
1
2
1
1
0
1
0
1
0
Mois
Dem.copro.
Dem.Toxines
Positifs
A l’Unité 3, sur les 42 coprocultures demandées, dont 29 avec recherche de Toxines
A et B,
3 patients présentaient une diarrhée à Clostridium difficile, soit 10% des coprocultures
avec recherche de Toxines A et B (Figure 6).
91
Figure 6:Demandes de coproculture et patients positifs à l'Unité 3
20
Nombree
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Dem.copro.
4
16
5
2
5
0
4
0
2
3
1
0
Dem.Toxines
3
11
1
2
3
0
1
2
3
0
0
Positifs
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
Mois
Dem.copro.
Dem.Toxines
Positifs
Aucun cas de diarrhée à Clostridium difficile n’a été retrouvé dans trois unités de
long et moyen séjour (Unités 4, 7 et 8).
A l’Unité 5, on a enregistré 48 demandes de coproculture dont 22 avec recherche
de Toxines A et B de Clostridium difficile, un seul patient a été retrouvé positif soit
4,5% des coprocultures avec recherche de Toxines A et B (Figure 7).
L’Unité 6 a fait 23 demandes de coproculture dont 4 avec recherche de Toxines A
et B de Clostridium difficile, un patient (25%) a présenté une diarrhée à Clostridium
difficile (Figure 8).
Sur les 44 demandes de coproculture à l’Unité 9, 20 recherchaient les toxines A et
B et un patient (0,5%) a présenté une diarrhée à Clostridium difficile (Figure 9).
L’Unité 10 a enregistré 67 demandes de coproculture dont 30 avec recherche de
Toxines A et B de Clostridium difficile et 3 patients (10%) étaient retrouvés positifs
(Figure 10).
Six patients ont présenté une diarrhée à Clostridium difficile à l’Unité 11, et sur les
181 demandes de coproculture dans cette unité, 71 recherchaient les Toxines A et B
(Figure 11).
92
Figure 7:Demandes de coproculture et patients positifs à l'Unité 5
12
10
Nombre
8
6
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
Dem. Copro.
4
4
9
5
Dem.Toxines
3
2
4
2
Positifs
0
0
0
0
8
9
10
11
12
10
2
6
1
2
6
3
0
2
1
0
2
1
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
Mois
Dem. Copro.
Dem.Toxines
Positifs
Figure 8:Demandes de coproculture et patients positifs à l'Unité 6
10
Nombre
8
6
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Dem.copro.
4
5
1
8
0
0
0
0
1
4
0
0
Dem.Toxines
2
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
Positifs
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Mois
Dem.copro.
Dem.Toxines
Positifs
93
Figure 9:Demandes de coproculture et patients positifs à l'Unité 9
8
7
Nombre
6
5
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Dem. Copro.
4
5
5
6
7
0
7
2
2
2
4
0
Dem.Toxines
1
3
3
2
2
0
4
2
0
1
2
0
Positifs
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Mois
Dem. Copro.
Dem.Toxines
Positifs
Figure 10:Demandes de coproculture et patients positifs à l'Unité 10
14
12
Nombre
10
8
6
4
2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Dem. copro.
9
4
12
11
8
1
2
6
2
6
1
5
Dem.Toxines
4
2
7
6
4
0
0
1
1
2
0
3
Positifs
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
Mois
Dem. copro.
Dem.Toxines
Positifs
94
Figure 11:Demandes de coproculture et patients positifs à l'unité 11
30
25
Nombre
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Dem. copro.
24
20
14
11
18
10
13
9
11
8
21
22
Dem.Toxines
8
5
6
4
7
5
6
3
6
2
9
10
Positifs
0
0
0
0
3
0
0
0
1
0
1
1
Mois
Dem. copro.
Dem.Toxines
Positifs
VI.1.5. Fréquence de patients positifs
Vu l’hétérogénéité de la distribution de patients ayant présenté un épisode de
diarrhée à Clostridium difficile dans les différents services, on a regardé le rapport
entre le nombre de cas positifs symptomatiques par service et le nombre de lits
budgétaires disponibles dans chaque service sur l’année, le tout exprimé en
pourcentage. Ce rapport était de 10,63% en court séjour, alors qu’il était environ trois
fois moins élevé dans les unités de long et moyen séjour (soit 3,5%) (Tableaux 3 et
4).
VI.1.6. Distribution temporale et spatiale des patients positifs à l’Unité 1
L’étude de la distribution par service des patients positifs au Clostridium difficile
sur l’hôpital CHARLES FOIX en 1996 a montré un nombre important de cas (17 cas
soit 43% du total de 39 patients positifs) à l’Unité1, faisant suspecter une épidémie de
diarrhée nosocomiale à Clostridium difficile et justifiant une étude détaillée de la
distribution des cas dans le temps et dans l’espace.
L’unité 1 est divisée en 4 secteurs (A, B, C et D) centré chacun par un poste de
soins infirmiers et communicant entre eux par une allée centrale. Les soins infirmiers
étaient assurés par une infirmière par secteur durant le journée et par une seule
infirmière pour les 4 secteurs pendant la nuit (ANNEXE IV: Schéma de l’Unité I).
On s’est donc logiquement posé la question du manu-portage du Clostridium difficile
via le personnel soignant entre les 4 secteurs de l’Unité 1.
95
Les 17 patients positifs ont été répartis uniformément dans les 4 secteurs de l’Unité
1 et les épisodes de diarrhée à Clostridium difficile n’ont pas étés concomitants
(Tableau 5).
Cependant, on a observé la présence dans des chambres proches de deux cas de
diarrhée à Clostridium difficile au secteur C en janvier 1996 (chambres 25 et chambre
31). Deux cas de diarrhée à
Clostridium difficile situés dans des chambres
rapprochées (chambres 13 et chambre 9) étaient également répertoriés au secteur D en
février et mars 1996. De même, deux patients situés dans des chambres voisines au
secteur A (chambres 68 et chambre 71) présentaient une diarrhée à Clostridium
difficile en septembre respectivement octobre 1996.
Tableau 5 : Distribution dans le temps et dans l’espace des patients positifs à
l’Unité 1
Patient
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17
C
C
A
D
A
C
D
A
B
C
D
D
A
A
B
D
Secteur /lit
25 31 71 13 77 38 9
73 47 28 7
6
68 71 45 8
Mois
1
4
9
9
1
2
2
3
4
3
4
5
6
C
27
10 11 12 12
VI.1.7. Caractéristiques de la population étudiée
L’âge des patients ayant présenté une diarrhée à Clostridium difficile était compris
entre 65 ans et 99 ans, avec une médiane de 87 ans. Sur les 39 patients positifs pour le
Clostridium difficile, 30 cas soit 76,9% étaient des femmes, ce qui correspondait à la
population à forte prépondérance de femmes de l’Hôpital Charles Foix-Jean Rostand.
VI.2. Résultats bactériologiques
Sur les 330 demandes de coproculture avec recherche de Clostridium difficile, 43
coprocultures (13%) correspondant à 39 patients ont eu une recherche de toxines A et
B par méthode ELISA positive. Sur les 43 coprocultures avec recherche de toxines A
et B positive, 29 (67,4%) avaient une culture sur milieu sélectif positive. La présence
de levures associées a été retrouvée dans 19 cas. Aucun autre germe entéropathogène
associé n’était retrouvé parmi les 43 coprocultures positives.
96
L’aspect des selles était varié : selles molles dans 18 cas, liquides dans 14 cas,
moulées dans 9 cas et glaireuses dans 2 cas.
Les souches bactériennes de Clostridium difficile provenant de l’Unité 1 étaient
identifiées par sérotypage et leur profil génomique a été déterminé
par PCR
ribotypage. Cinq échantillons de selles sur les 17 prélèvements positifs au
Clostridium difficile à l’Unité 1 n’ont pas pu être isolés, conservés ou analysés.
L’analyse comparative du sérotype et du ribotype obtenu par PCR des échantillons
de selles étudiés à l’Unité 1 a montré une étroite corrélation entre les résultats de ces
deux méthodes d’identification (Tableau 6).Selon cette identification, sept patients
étaient infectés par les mêmes souches de Clostridium difficile (la souche sérotype C
et ribotype I), ce qui suggère une acquisition nosocomiale de cette infection. Les
patients positifs en janvier 1996 situés aux chambres 25 et 31 (patients 1 et 2) étaient
infectés par des souches différentes du Clostridium difficile : sérotype C- ribotype I et
sérotype H- ribotype non déterminé (Tableau 6). Il en est de même pour les patients
positifs situés aux chambres 9 et 13 (patients 4 et 7) ayant eu une diarrhée en février
et mars 1996 : sérotype C –ribotype I et sérotype NT*- ribotype III respectivement.
En revanche, les patients 13 et 14, situés dans les chambres 68 et 71 et ayant présenté
leur épisode d’infection à Clostridium difficile en septembre et octobre 1996 étaient
touchés par la même souche de Clostridium difficile (sérotype C, ribotype I).
Tableau 6 : Corrélation entre le sérotype et le ribotype du Clostridium
difficile chez les 17 patients positifs à l’Unité 1
Coproculture
1
2
3
4
5
6
7
89
10 11 12 13 14 15 16 17
C
H
C
C
NT*
NT*
C
C
C
C
G
V
I
I
III
III
I
I
I
I
IV V
Sérotypage
bactérien
Ribotypage par PCR I
H
NT* = échantillon non typable avec les anti-sérums utilisés par le laboratoire de
microbiologie
VI.3. Etude des facteurs de risque
VI.3.1. L’antibiothérapie
Une antibiothérapie préalable à la survenue de l’épisode de diarrhée à Clostridium
difficile est retrouvée dans 100% des cas.
97
Les 39 patients ont pris en moyenne 2,9 antibiotiques dans les 3 mois précédant la
survenue de la diarrhée à Clostridium difficile. La répartition par spécialité a été la
suivante :
Alfatil :
1 cas soit 0,75%
Netromycine : 2 cas soit
1,5%
Amiklin :
1 cas soit 0,75%
Noroxine :
2 cas soit
1,5%
Augmentin : 43 cas soit 32,33%
Oflocet :
12 cas soit
Bactrim :
2 cas soit
1,5%
Oroken :
1 cas
Bristopen :
5 cas soit
3,75%
Peflacine :
1 cas soit 0,75%
Ciflox :
2 cas soit
1,5%
Pyostacine :
12 cas soit
Claforan :
2 cas soit
1,5%
Rifadine :
1 cas soit 0,75%
Clamoxyl :
21 cas soit 15,75%
Rimifon :
1 cas soit 0,75%
Fortum :
1 cas soit 0,75%
Rocephine :
12 cas soit
Gentalline :
1 cas soit 0,75%
Rovamycine : 1 cas soit 0,75%
Flagyl :
4 cas soit
Tienam :
3%
Myambutol : 1 cas soit 0,75%
9%
soit 0,75%
9%
9%
1 cas soit 0,75%
Vancomycine : 3 cas soit 2,25%
Les 24 antibiotiques utilisés appartenaient principalement aux classes des bétalactamines (65%) suivies des quinolones (12,8%), de macrolides (9,8%),
d’aminosides (3%) et aux autres classes d’antibiotiques (Tableau 7).
Tableau 7 : Répartition par classe des antibiotiques utilisés dans les 3
mois précédant l’épisode de diarrhée à Clostridium difficile
Classe d’antibiotique
Nombre
Pourcentage
Beta-lactamines
86
65%
Aminosides
4
3%
Macrolides
13
9,8%
Quinolones
17
12,8%
Autres classes
9,7%
Sur les 39 patients positifs, seize (soit 41%) avaient reçu une antibiothérapie par voie
intra-veineuse préalable à l’épisode de diarrhée à Clostridium difficile.
VI.3.2. La chirurgie digestive
Deux patients (5,1%) avaient subi une intervention chirurgicale dans la sphère
digestive dans les 3 mois précédant l’épisode de diarrhée à Clostridium difficile.
98
VI.3.3. Le terrain néoplasique
Six patients (15,4%) présentaient une pathologie néoplasique connue au moment de
l’épisode de diarrhée à Clostridium difficile et seulement deux patients recevaient une
chimiothérapie concomitante : l’observation 6 pour un lymphome Hodgkin et
l’observation 23 pour un adénocarcinome mammaire.
VI.3.4. L’alimentation entérale
Dix patients (25,6%) bénéficiaient d’une alimentation entérale par sonde nasogastirque lors de la survenue de l’épisode de diarrhée à Clostridium difficile.
VI.3.5. La dénutrition
Trente-trois patients ayant présenté un épisode de diarrhée à Clostridium difficile
sur le total de 39 patients de l’étude étaient dénutris à J0 et trois patients avaient un
bilan nutritionnel initial normal. Dans trois cas le bilan nutritionnel initial n’a pas été
effectué. Parmi les trois patients avec bilan nutritionnel initial normal, un patient est
devenu dénutri à J21.
VI.3.6. Les traitements associés
Vingt-et-un patients avaient au moment de l’épisode de diarrhée à Clostridium
difficile un traitement associé ralentissant le transit digestif (HALDOL, MELLERIL,
DI-ANTALVIC, EFFERALGAN CODEINE, MORPHINE, VIVALAN, DEROXAT,
ATHYMIL, ATARAX, du Fer et/ou du Calcium). Neuf patients recevaient un
traitement laxatif (FORLAX). Quinze patients bénéficiaient d’un traitement antiacide par pansement gastrique (GAVISCON) ou par inhibiteur de la pompe à protons
(MOPRAL).
VI.4. Formes cliniques graves
Sur le plan clinique :
1. La température supérieure à 38°C, considérée comme indicateur de gravité des
infections digestives à Clostridium difficile , a été retrouvée chez dix-sept patients
(43,6%) et quatre patients présentaient une déshydratation clinique et biologique à J0.
2. Un seul patient a bénéficié au décours de son épisode de diarrhée d’une rectosygmoïdoscopie objectivant une colite pseudomembraneuse, ce patient a récidivé 1
fois et il était vivant à 3 mois du premier épisode d’infection à Clostridium difficile.
99
Sur le plan biologique :
1. L’hyperleucocytose a été retrouvée dans les analyses biologiques de vingt-et-un
patients ayant présenté une diarrhée à Clostridium difficile.
2. Trente-trois patients présentaient une dénutrition initiale et ils restaient tous
dénutris à J21.Un patient avec bilan nutritionnel initial normal est devenu dénutri à
J21 et deux autres patients ont gardé leur bilan nutritionnel normal à J21.
3. Sur les 39 patients étudiés, quatre patients étaient déshydratés lors du bilan
biologique à J0 et dix-sept patients présentaient des chiffres élevés de l’urée et/ou de
la créatinine sérique
VI.5. Données thérapeutiques
Un seul patient n’a pas été traité. La réhydratation par voie entérale ou parentérale
a été nécessaire dans 21 cas (53,8%).
Les antibiotiques utilisés dans le traitement des diarrhées à Clostridium difficile ont
été la Métronidazole (FLAGYL) dans 37 cas (94,8%) et la Vancomycine
(VANCOCINE) dans 8 cas (20,5%).
Le Saccharomyces boulardii (ULTRA-LEVURE) a été utilisée en association à une
antibiothérapie dans 22 cas (56,4%).
VI.6. Devenir des patients à 3 mois de l’épisode de diarrhée à Clostridium
difficile
Le taux de rechute à 3 mois a été de 5,1% : deux patients ont rechuté (dont un
patient qui a rechuté 3 fois) dans les trois mois suivant le premier épisode de diarrhée
à Clostridium difficile.
La mortalité à court terme était de 7,7%, trois patients était décédés à J21. La
mortalité à 3 mois était très élevée : 15 patients (soit 38,46%) sont décédés dans les
trois mois suivant le premier épisode de diarrhée à Clostridium difficile. Douze
patients (soit 30,7%) avaient quitté l’hôpital dans ce même intervalle de temps.
Les variables cliniques et biologiques d’entrée ont été analysées de façon univariée
3 mois après le premier épisode de diarrhée (Tableau 8).
Dans cette analyse, parmi les patients dénutris à J0, l’albuminémie moyenne était
de 24+/-6 ,2 g/l chez les patients décédés versus 29+/-5,5 g/l chez les patients
100
survivants à 3 mois après l’épisode de diarrhée à Clostridium difficile (différence non
significative, p=0,06), la préalbuminémie moyenne était de 105+/-65 mg/l dans le
premier cas,versus 164+/-102 dans le deuxième cas (différence significative, p=0,05).
La protéine C réactive (CRP) lors du bilan biologique initial a été plus élevée chez
les patients décédés (108+/-102mg/l) que chez les survivants à 3 mois (44+/-31 mg/l)
(p=0,05).
On n’a pas retrouvé de différence significative entre le groupe de patients décédés
et les survivants à 3 mois du premier épisode de diarrhée à Clostridium difficile en ce
qui concerne le sexe , l’âge, les antécédents récents de chirurgie abdominale, la
néoplasie ou la nutrition entérale par sonde naso-gastrique.
Les patients décédés avaient pris en moyenne
3,4 antibiotiques versus 2,4
antibiotiques en moyenne pour les patients survivants à 3 mois (différence non
significative, p=0,15), et ils avaient eu un traitement antibiotique de 27,2 jours en
moyenne versus une moyenne de 25,9 jours pour les survivants à 3 mois de
l’infection à Clostridium difficile (différence non significative, p= 0,70). Les patients
décédés à 3 mois de l’épisode de diarrhée à Clostridium difficile étaient âgés de 87,5
ans en moyenne versus 84 ans en moyenne pour les patients survivants à 3 mois de
l’épisode de diarrhée à Clostridium difficile (différence non significative, p=0,61).
101
Tableau 8 : Analyse univariée des variables cliniques et biologiques d’entrée
Etat des patients 3 mois après le premier épisode de diarrhée à Clostridium
difficile
Patients décédés
Sexe:Nombre (%)
Patients survivants
Femmes
8 (66,7 %)
22 (81,5 %)
Hommes
4(33,3 %)
5(18,5 %)
Age: (Moyenne±IR)
87,5 +/- 5,5 ans
84 +/- 17,8 ans
NS
p=0,61
Chirurgie abdominale
récente : Nombre
1
1
NS
Néoplasies: Nombre
2
4
NS
sonde naso-gastrique : Nombre : 5
5
NS
Nutrition entérale par
Antibiothérapie préalable:
Nombre d’antibiotiques :
3,4 +/- 2,1
2,4+/-1,4
p=0,15
Jours d’antibiothérapie:
27,2 +/- 16,4
25,9 +/-19,0
p=0,70
10500 +/- 6250
p=0,60
Données biologiques initiales:
Globules blancs (moyenne +/-IR) : 11 400 +/- 4450
Bilan nutritionnel initial :
Albumine sérique (g/l)
24 + /- 6,2
29 +/-5,5
p=0,06
Préalbumine sérique (mg/l)
105,5 +/- 65
164 +/-102
p=0,05
Protéine C réactive (mg/l)
108 +/-102
44 +/-31
p=0,05
102
VII. ANALYSE DES RESULTATS ET COMPARAISON AVEC
LES DONNEES DE LA LITTERATURE
VII.1.Analyse des données épidémiologiques
VII.1.1. Biais de sélection
Durant l’année 1996, un nombre de 763 patients avaient présenté un épisode de
diarrhée entraînant une demande de coproculture. Dans seulement 330 cas la
recherche de Toxines A et B de Clostridium difficile était spécifiée sur la demande de
coproculture, les autres demandes recherchaient uniquement les Shigelle, les
Salmonelle, les Yersinia, les Campylobacter ou les levures.
On estime très probable que parmi les 423 coprocultures sans demande de
recherche de toxine A et B il aurait eu une proportion équivalente de coprocultures
positives à Clostridium difficile. Il en résulte un biais de sélection dans le calcul de
l’incidence des diarrhées à Clostridium difficile en 1996. Par conséquent, l’incidence
des infections digestives à Clostridium difficile calculée en 1996 sur le groupe
hospitalier Charles Foix-Jean Rostand était probablement sous-estimée.
VII.1.2. Distribution dans le temps des épisodes de diarrhée à Clostridium
difficile
Au décours de l’année d’étude, le nombre de demandes de coproculture a présenté
un pic à 137 demandes en février 1996, il était d’environ 80 demandes par mois en
janvier, mars, avril et mai 1996 et il est resté relativement stable autour de 60
demandes par mois durant la deuxième moitié de l’année (Figure 1). Si on confronte
ces résultats à la distribution dans le temps des épisodes de diarrhée à Clostridium
difficile, on constate qu’il n’y avait pas de corrélation, seulement 4 patients
présentaient une infection à Clostridium difficile en février 1996 et le nombre
mensuel maximum de ces infections (7 cas) a été constaté en mai 1996, alors que le
nombre d’infections durant la deuxième moitié de l’année 1996 oscillait entre 1 et 4
épisodes par mois (Figure 3).
103
VII.1.3. Répartition par type de service des cas de diarrhée à Clostridium
difficile
Les 913 lits d’hospitalisation disponibles sur le groupe hospitalier Charles FoixJean Rostand en 1996 étaient repartis en 819 lits de long et moyen séjour (90%) et 94
lits de court séjour (10%). Parmi les 330 coprocultures avec recherche de Toxines A
et B de Clostridium difficile, 209 soit 63% provenaient de patients hospitalisés en
long et moyen séjour et 121 coprocultures soit 37% provenaient des services de court
séjour. Sur les 39 patients ayant présenté une infection digestive à Clostridium
difficile en 1996, 29 cas (74%) résidaient dans des lits de long et moyen séjour et 10
cas (26%) dans les services de pathologies aigues. On observe donc que les services
de court séjour avaient demandé plus de recherches de Toxines A et B lors des
prescriptions des coprocultures ce qui pourrait expliquer la proportion plus importante
de diarrhées à Clostridium difficile retrouvées dans ce type de séjour, mais
globalement la demande de recherche de Clostridium difficile et de ses toxines lors
d’une coproculture n’a pas été systématique.
VII.1.4. Analyse de la fréquence des épisodes de diarrhée à Clostridium difficile
Dans cette étude on a observé une fréquence moyenne des patients ayant présenté
une diarrhée à Clostridium difficile différente selon le type de séjour hospitalier.
Ainsi cette fréquence moyenne était de 10,63% dans les services de pathologies
aigues alors que les unités de moyen et long séjour enregistraient une fréquence
moyenne à 3,5% donc trois fois moins élevée (Tableaux 3 et 4).
La fréquence proportionnellement plus importante de patients positifs au
Clostridium difficile dans les services de court séjour pourrait être expliqué d’une part
par l’extrême fragilité des personnes âgées atteintes de pathologies aigues et par
l’utilisation plus importante d’antibiotiques par patient dans les unités de court séjour
et d’autre part par le turn-over plus élevé des malades dans les services de court
séjour, la durée moyenne d’hospitalisation dans le court séjour étant de 19 jours, alors
que cette moyenne était de 560 jours en long séjour, de 53 jours en moyen séjour et
de 63 jours dans les unités de rééducation (Tableaux 1 et 2).
104
VII.1.5.Analyse de l’incidence des épisodes de diarrhée à Clostridium difficile
Dans cette étude, l’incidence moyenne des épisodes de diarrhée à Clostridium
difficile (nombre de cas positifs symptomatiques /1000 journées d’hospitalisation)
était trois fois et demie plus élevée dans les unités de court séjour, avec 0,36 cas en
moyenne pour 1000 jours d’hospitalisation dans les services de pathologies aigues,
alors que dans les unités de moyen et long séjour l’incidence moyenne était de
seulement 0,10 cas
pour 1000 journées d’hospitalisation. En tenant compte du
nombre annuel d’admissions dans chaque service, on a constaté que le nombre de cas
positifs symptomatiques d’infections à Clostridium difficile pour 100 admis est de
0,53 patients positifs symptomatiques en moyenne pour 100 admis dans les unités de
pathologies aiguës versus 1,4 patients positifs symptomatiques en moyenne pour 100
admis dans les services de moyen et long séjour (Tableaux 3 et 4).
Il existe peu d’études dans la littérature sur l’incidence des diarrhées à Clostridium
difficile chez les personnes âgées, le plus souvent les données épidémiologiques
portent sur des patients adultes tout âge confondu. L’incidence chez les patients
adultes est variable, allant de 1 à 40 pour mille patients admis (12), avec une
augmentation jusqu’à 8 pour cent patients admis dans certains services à forte
endémicité . En absence de toute épidémie, l’incidence de ces diarrhées serait de 4,2
pour mille patients admis (12).
L’incidence pour cent patients admis était dans cette étude comparable aux
données de la littérature pour les personnes âgées ou adultes hospitalisées
(8)(22)(52)(68) (Tableau 9) mais elle était très probablement sous-estimée en raison
de l’absence de recherche systématique de Clostridium difficile et de ses toxines dans
les coprocultures des patients présentant une diarrhée. Il n’a pas été mis en évidence
de phénomène épidémique durant l’année 1996.
Tableau 9 : Incidence des diarrhées à Clostridium difficile dans la littérature chez
les patients adultes hospitalisés
Auteur
Période d’étude
Nombre
de
lits Incidence/100
surveillés
admissions
Barbut et al.
1991-1995
40
1,7-6,4
Hutin et al.
1991
30
4,11
Brown et al.
1982-1987
700
0,02-2,25
Lai et al.
1989-1993
370
0,49-2,25
105
Une étude portant sur les diarrhées à Clostridium difficile en Australie chez les
patients tous âges confondus montre une corrélation entre l’incidence de l’infection et
la prescription de céphalosporines de troisième génération, avec une augmentation de
l’incidence parallèle à l’augmentation des prescription de ces antibiotiques durant les
années 1980 et une baisse de 50% de l’incidence des diarrhées à Clostridium difficile
après l’introduction d’une politique de restriction de l’usage des antibiotiques (105).
Une étude épidémiologique dirigée par Lai et coll. aux Etats-Unis retrouvait une
incidence des diarrhées à Clostridium difficile chez les patients adultes hospitalisés
augmentant de 0,49 pour cent admis en 1989 à 2,25 pour cent admis en 1992 et
diminuant progressivement pour atteindre 1,32 pour cent admis en 1993 après
l’institution de règles d’hygiène et de mesures de prévention de la transmission de
l’infection en milieu hospitalier (68).
L’incidence des diarrhées à Clostridium difficile chez les personnes âgées
hospitalisées augmentait de 0,5 pour cent admis en 1994 à 2,2 pour cent admis en
1998 parallèlement au doublement de prescriptions antibiotiques durant ce même
intervalle de temps (28).
Certaines études récentes trouvent une incidence en augmentation chez les
personnes âgées. Ainsi, une étude rétrospective réalisée au Canada en 2004 par Pépin
et coll. qui portait sur 1721 cas de diarrhée à Clostridium difficile observés chez les
patients hospitalisés entre 1991 et 2003 a montré une augmentation de l’incidence de
l’infection de 35/100 000 en 1991 à 156/100 000 en 2003 chez les patients tout âge
confondu, de102/100 000 en 1991 à 866/100 000 en 2003 chez les personnes âgées
de plus de 65 ans et cette incidence était de 1681/100 000 en 2003 chez les patients
âgés de plus de 80 ans (91).
Une étude rétrospective espagnole réalisée par De Isusi et coll. observait une
augmentation de l’incidence des diarrhées à Clostridium difficile de 1,05 pour mille
admissions en 1999 à 1,7 pour mille admissions en 2000 et 2,6 pour mille admissions
en 2001 chez les patients adultes hospitalisés et selon l’auteur l’âge avancé et
l’utilisation croissante des antibiotiques seraient à l’origine de cette croissance de
l’incidence de l’infection (33).
106
VII.2. Analyse des caractéristiques de la population étudiée
Parmi les 39 patients âgés ayant présenté un épisode de diarrhée à Clostridium
difficile en 1996 il y avait 76,9% des femmes, ce qui correspond à la population
générale des patients hospitalisés en 1996 à l’Hôpital Charles Foix.
Une étude épidémiologique réalisée par Al-Eidan et coll. retrouvait comme facteur
de risque le sexe féminin, 69% des patients ayant présenté un épisode de diarrhée à
Clostridium difficile étaient des femmes contre 52% de femmes retrouvées dans la
population de patients adultes hospitalisés concernés par l’étude (1). Selon Fekety et
coll., le sexe féminin serait également un facteur de risque dans la survenue de
récidives de diarrhées à Clostridium difficile (41).
VII.3. Analyse des facteurs de risque
VII.3.1. L’antibiothérapie préalable
Dans cette étude, tous les patients ayant présenté une infection digestive à
Clostridium difficile en 1996 avaient reçu au moins un traitement antibiotique dans
les trois mois précédant l’épisode de diarrhée, ce qui confirme le rôle majeur de
l’antibiothérapie comme facteur déclenchant de cette pathologie. Il est en effet
reconnu que l’antibiothérapie, la durée de prescription de l’antibiotique, l’association
de différents antibiotiques ou une simple antibiothérapie prophylactique avant une
intervention chirurgicale, particulièrement lorsque le spectre antibactérien de
l’antibiotique agit sur la flore anaérobie et que cet antibiotique présente des
concentrations élevées dans la lumière intestinale, sont autant de facteurs de risque
des infections digestives à Clostridium difficile (12). Selon plusieurs auteurs
(17)(24)(52)(87), les antibiotiques les plus souvent
physiopathologie
des infections digestives à
incriminés dans la
Clostridium difficile
seraient
l’amoxicilline, l’association amoxicilline-acide clavulanique, les céphalosporines de
deuxième et troisième génération sans oublier la clindamycine largement utilisée dans
le passé, ces traitements antibiotiques étant responsables de la survenue d’environ
90% des infections digestives à Clostridium difficile en milieu hospitalier. Certaines
études évoquent le rôle des quinolones dans la survenue des diarrhées à Clostridium
difficile (8). Kyne et coll. trouvaient dans une étude prospective de cohorte une
incidence supérieure des diarrhées à Clostridium difficile chez les patients âgés
107
hospitalisés ayant eu une antibiothérapie préalable (soit 11 pour cent patients admis),
contre une incidence de 8,7 pour cent admis dans la cohorte de patients âgés
hospitalisés sans précision sur la présence ou non d’une antibiothérapie (66).
Les antibiotiques le plus fréquemment utilisés dans cette étude au cours des 3 mois
précédant les épisodes de diarrhée à Clostridium difficile étaient les béta-lactamines,
retrouvées dans le traitement préalable de 65% des patients avec infection à
Clostridium difficile, suivies de loin par les quinolones (12,8%), par les macrolides
(9,8%) et par les aminosides (3%).
Ces résultats rejoignent les données de la littérature. Dans l’étude de Barbut et
coll., les fréquences observées dans la population adulte française hospitalisée
seraient de 45% pour la pénicilline, 29% pour les céphalosporines, 21% pour les
quinolones, 12% pour les aminosides, 6% pour l’association amoxicilline-acide
clavulanique et 9% pour les macrolides lincomycine incluse (8).
VII.3.2. L’antécédent récent de chirurgie digestive
La chirurgie digestive récente favoriserait la colonisation du tube digestif par le
Clostridium difficile en déséquilibrant la flore colique (12)(17)(18)(77). Dans cette
étude, deux patients avaient subi une intervention chirurgicale dans la sphère
digestive les trois mois précédant l’épisode infectieux à Clostridium difficile.
VII.3.3. Le terrain néoplasique
Six patients sur les 39 cas analysés dans cette étude avaient un antécédent de
néoplasie et parmi eux deux patients recevaient une chimiothérapie au moment de
l’épisode de diarrhée à Clostridium difficile.
Anand et coll. ont recensé dans la littérature 23 cas de diarrhée à Clostridium
difficile dans les suites d’une chimiothérapie chez des patients âgés de 25 à 74 ans
souffrant de différents cancers (lymphome, leucémie, adénocarcinome colique ou
rectal) (3). Le mécanisme d’action serait celui de l’immunosuppression et les
cytostatiques les plus fréquemment retrouvés sont le méthotrexate (39% des patients
traités), la doxorubicine, le cyclophosphamide et le 5-fluoro-uracile (3)(12).
Le recueil de données de cette étude ne nous a pas permis d’identifier le type de
chimiothérapie subi par les deux patients concernés.
108
VII.3.4. L’alimentation entérale
Selon plusieurs auteurs, les sondes naso-gastriques ou de gastrostomie
favoriseraient la colonisation du tube digestif par le Clostridium difficile par trois
mécanismes : la modification du transit intestinal (la nutrition entérale par sonde est
souvent associée à une accélération du transit digestif), la constitution d’une porte
d’entrée pour les spores de Clostridium difficile véhiculés à l’occasion de soins
hospitaliers et l’échappement à l’acidité gastrique lorsque la sonde serait en position
post-pylorique (17)(18)(19)(77).
Une étude rétrospective portant sur 72 patients âgés ayant présenté un épisode de
diarrhée à Clostridium difficile retrouvait dans 36% des cas la présence d’une
alimentation par sonde naso-gastrique au moment de l’infection (86).
Dans cette étude, dix patients sur les 39 (soit 25,6% des patients) bénéficiaient au
moment de l’épisode de diarrhée à Clostridium difficile d’une alimentation entérale
par sonde naso-gastrique.
VII.3.5. La dénutrition
Trente-trois patients sur les 36 cas avec bilan nutritionnel effectué à J0 étaient
dénutris au moment de la survenue de l’épisode de diarrhée à Clostridium difficile et
ils sont restés dénutris à J21 ; sur les trois patients avec bilan nutritionnel initial
normal, un patient est devenu dénutri à J21.
La dénutrition serait impliquée selon plusieurs auteurs dans la baisse des défenses
immunitaires, responsables chez les personnes âgées d’une recrudescence des
infections et des traitements antibiotiques ainsi que d’une prolongation de la durée
d’hospitalisation, l’ensemble des mécanismes évoqués favorisant la colonisation du
tube digestif par le Clostridium difficile (12)(17)(18)(77).
VII.3.6. Les traitements associés
De nombreux médicaments pourraient jouer un rôle dans la survenue des infections
digestives à Clostridium difficile chez les personne âgées, notamment les ralentisseurs
ou accélérateurs du transit intestinal, les anti-acides et les anti-ulcéreux, les
neuroleptiques, les antidépresseurs, les morphiniques et toutes substances susceptibles
de modifier le transit intestinal (12)(18)(77)(96).
Les traitements laxatifs font souvent partie de l’arsenal thérapeutique de la
personne âgée ; ils agiraient en changeant les conditions osmotiques au niveau de la
109
paroi intestinale et/ou en fournissant le substrat énergétique pour le flore colique
anaérobie (12)(17)(18)(96). Cependant, certains auteurs (114) pensent que la
fermentation du lactulose contenu dans les laxatifs augmenterait l’acidité du milieu
colique et inhiberait la croissance du Clostridium difficile. Sur les 39 patients de cette
étude, neuf recevaient un traitement laxatif au moment de l’infection à Clostridium
difficile.
L’âge avancé est souvent accompagné d’un ralentissement physiologique du transit
intestinal, en rapport avec une réduction de l’activité physique, à une diminution de
l’apport liquidien, ou à un traitement favorisant la stase colique.
Certains traitements comme les
antihypertenseurs, les antiparkinsoniens, les
anxiolytiques, les neuroleptiques, les antalgiques opiacés ralentissent le péristaltisme
intestinal ;
ils
favoriseraient
une
pullulation
microbienne
intestinale
et
particulièrement celle du Clostridium difficile (12)(18)(77)(96).
Dans cette étude, vingt-et-un patients sur les 39 cas d’infection digestive à
Clostridium difficile recevaient au moment de l’infection un traitement favorisant la
stase stercorale (quatre patients recevaient un traitement neuroleptique par Haldol,
Melleril ou Vivalan, quatre patients recevaient un traitement anti-dépresseur par
Stablon, Athymil, six patients bénéficiaient d’une supplémentation en fer et/ou en
calcium, neuf patients recevaient un traitement antalgique contenant un dérivé opiacé
comme le Di-Antalvic, l’Efferalgan Codéine ou la Morphine, deux patients étaient
sous traitement anxiolytique par Atarax).
Les traitements diminuant l’acidité gastrique permettraient la survie et le passage à
la forme végétative de Clostridium difficile dans l’estomac (12)(18)(77)(96). Dans
cette étude, parmi les 39 patients âgés ayant présenté une diarrhée à Clostridium
difficile, quinze recevaient un traitement anti-acide ou un inhibiteur de la pompe à
protons (Gaviscon, Mopral) au moment de l’épisode infectieux.
Le patient chez lequel la colite pseudo-membraneuse a été diagnostiquée par
l’endoscopie
était
sous
corticothérapie
pour
une
maladie
de
Horton,
l’immunodépression induite par le traitement corticoïde pourrait dans de cas jouer un
rôle non négligeable dans la survenue de l’infection à Clostridium difficile.
110
VII.4. Analyse des tableaux cliniques
Dans cette étude, l’épisode de diarrhée à Clostridium difficile est survenu en
moyenne 44,59 jours après le début d’un traitement antibiotique, avec des extrêmes
allant de 3 jours à 90 jours, ce qui devrait inciter à évoquer le diagnostic quel que soit
le délai de survenue de la diarrhée par rapport à l’antibiothérapie préalable.
Le délais de survenue de la diarrhée à Clostridium difficile dans la littérature serait
selon les auteurs de 4 à 10 jours après le début d’un traitement antibiotique et jusqu’à
6 semaines après son arrêt (14)(17)(87).
Les tableaux cliniques étaient variés dans cette étude et chez la plus part des
patients il n’y a pas de signe clinique pathognomonique de la colite à Clostridium
difficile chez les personnes âgées : simple diarrhée, diarrhée sévère avec
déshydratation rapide à J0, voire tableau infectieux fébrile accompagné de
symptômes digestifs comme la douleur abdominale ou la diarrhée. Un patient parmi
les 39 a bénéficié d’une endoscopie permettant d’affirmer le diagnostic de colite
pseudo-membraneuse. En routine l’endoscopie n’a pas été réalisée car très difficile à
pratiquer dans un contexte d’urgence chez les personnes âgées invalides. De plus, la
sensibilité des examens bactériologiques permet en règle de se passer de cet examen
invasif. La rectoscopie est de même peu utilisable car la plupart des patients ne
peuvent pas tenir la position nécessaire à la pratique de l’examen.
Des formes cliniques graves étaient présentes dans 61,53% des cas dans cette
étude. Ainsi, dix-sept patients (43,58%) présentaient une température supérieure à
38°C et quatre patients (10,25%) présentaient une déshydratation précoce décelable
cliniquement et biologiquement à J0. Trois patients sont décédés à J21, le rôle de
l’infection à Clostridium difficile dans la survenue du décès étant dans ces cas fort
probable.
Il est intéressant de préciser que l’aspect clinique des selles était variable, avec des
selles molles dans dix-huit cas, liquides dans quatorze cas, moulées dans neuf cas et
glaireuses dans deux cas. Dans cette étude, l’aspect macroscopique des selles ne serait
donc pas un critère de décision pour la recherche de Clostridium difficile à la
coproculture et même les selles moulées pourraient être infectées par la bactérie,
comme le prouvent les neufs cas observés.
111
VII.5.Analyse des tableaux paracliniques
Parmi les 39 cas de diarrhée à Clostridium difficile, vingt-et-un patients (53,85%)
avaient un syndrome infectieux biologique avec une hyperleucocytose (globules
blancs supérieurs à 10 000 éléments/litre) trente-trois patients (84,62%) étaient
dénutris à J0, quatre patients (10,25%) présentaient une déshydratation à J0 et dixsept patients (43,58%) avaient des chiffres de l’urée sérique et de la créatininémie
supérieures à la normale.
L’insuffisance rénale chronique pourrait être un facteur prédictif pour l’évolution
des infections à Clostridium difficile chez les personnes âgées, elle étant souvent
associée à une augmentation de la fréquence des récidives et de la mortalité de cette
pathologie (49).
Les valeurs de l’urée et de la créatinine sériques avant l’épisode infectieux dans
cette étude n’étant pas connues, on ne peut pas conclure quant au rôle de la
déshydratation ou de l’insuffisance rénale chronique dans la décompensation de la
fonction rénale de ces patients.
Sur le plan de l’inflammation biologique, si on compare les chiffres des globules
blancs du bilan initial chez les 39 patients âgés de cette étude aux données de la
littérature, on obtient des résultats similaires, 50 à 60% des patients âgés hospitalisés
auraient une hyperleucocytose associée à l’infection à Clostridium difficile (89).
L’élévation de la protéine C réactive a été retrouvée dans trente trois cas, avec des
valeurs supérieures à 100 mg/l dans onze cas et supérieures à 200 mg/l dans trois cas.
Trente-trois patients était sévèrement dénutris à J0, l’hypo albuminémie initiale
inférieure à 30 g/l était retrouvée dans notre étude chez 84,62 % des patients. Elle
serait associée selon certains auteurs à un mauvais pronostic de l’évolution de
l’infection (89).Dans cette étude il n’y avait pas de différence statistiquement
significative entre l’albuminémie à J0 chez les patients décédés à 3 mois de l’épisode
de diarrhée à Clostridium difficile et les survivants à cette même période, mais pour la
préalbuminémie à J0 cette différence statistiquement significative entre les deux
groupes existe, avec une valeur moyenne de la préalbuminémie initiale plus élevée
chez les survivants à 3 mois après l’épisode infectieux (164+/-102 mg/l) versus la
préalbuminémie initiale moyenne de 105+/-65 mg/l chez les patients décédés à 3 mois
de l’infection à Clostridium difficile (p=0,05). Ainsi, la dénutrition initiale dans cette
112
étude pourrait être un facteur de risque de décès à 3 mois de l’infection digestive à
Clostridium difficile.
En ce qui concerne les résultats bactériologiques, les coprocultures effectuées chez
les 39 patients positifs montraient la présence concomitante de levures dans dix-neuf
cas et l’absence d’autre germe entéropathogène associé. Il nous est donc impossible
de préciser la part de responsabilité des levures retrouvées à la coproculture dans les
tableaux cliniques (cette présence de levures est très fréquente après antibiothérapie).
Les sérogroupes de Clostridium difficile les plus fréquemment retrouvés dans les
selles des 17 patients de l’Unité 1 étaient selon la classification de Delmée les C, G et
H correspondant aux sérogroupes toxinogéniques les plus souvent rencontrés dans la
population française (8). Ainsi, une étude prospective randomisée multicentrique
réalisée sur 3921 selles dans le groupe de cas et 229 selles dans le groupe contrôle en
1993 dans 11 hôpitaux de France montrait la présence du sérotype C dans 6% des cas,
G dans 12% des cas, D dans 19% des cas et H dans 21% des cas (8). Le sérogroupe D
n’est pas toxinogénique, il se retrouve donc dans les selles des patients
asymptomatiques et il est donc tout à fait normal de constater son absence parmi les
sérogroupes des 12 selles provenant de l’Unité 1 typées au laboratoire.
Le sérogroupe C serait le plus fréquemment associé à un traitement antibiotique (8).
Les résultats de cette étude montrent une nette prédominance du sérotype C (présent
dans sept selles sur les douze sérotypées) et tous les patients de cette étude avaient un
antécédent d’antibiothérapie dans les trois mois précédant l’épisode de diarrhée à
Clostridium difficile. Les autres sérogroupes étaient moins représentés, le sérogroupe
G était présent dans les selles d’un seul patient et le sérogroupe H dans deux
échantillons de selles.
Un seul patient a bénéficié d’une endoscopie permettant de poser le diagnostique de
colite pseudo-membraneuse.
VII.6. Analyse des traitements effectués
La réhydratation par voie parentérale était nécessaire dans 21 cas témoignant de
l’intensité des symptômes et de la fragilité des patients concernés.
Selon le tableau clinique, l’abstention d’un traitement antibiotique spécifique serait
préférable dans 20 à 25% des cas d’infections digestives à Clostridium difficile peu
symptomatiques, le risque de récidive étant le même que pour les patients traités (89).
113
Compte tenu de l’état fragile de la plupart des patients âgés dans cette étude, un
seul patient présentant une forme peu sévère de diarrhée n’a pas bénéficié de
traitement antibiotique.
La métronidazole est le traitement antibiotique de référence, permettant la guérison
dans 95% des cas et une fréquence des récurrences d’environ 5%, tout en gardant
l’avantage d’être l’antibiotique le moins cher dans cette indication (89). Dans cette
étude trente-sept patients avaient reçu un traitement par métronidazole.
La vancomycine par voie intra-veineuse peut être utilisée lorsque la voie orale est
impossible (iléus, mégacolon toxique) ou lorsque la gravité du tableau clinique le
justifie.
Huit patients avaient reçu la vancomycine en raison de l’intensité de leur
symptomatologie ou d’une co-morbidité importante (patients 6, 16, 19, 26, 28, 30, 33)
ou en raison d’une persistance des symptômes à J15 (le patient 13 ayant bénéficié
d’une rectosigmoïdoscopie objectivant une colite pseudo-membraneuse). Le patient
39 bénéficiait au moment de la survenue de l’épisode diarrhée à Clostridium difficile
d’une antibiothérapie par vancomycine interrompue 48 heures plus tard avec relais
par métronidazole. La voie intra-veineuse était utilisée seulement dans le cas d’un
patient atteint d’un lymphome de Hodgkin (patient 6) qui recevait une chimiothérapie
concomitante.
Selon plusieurs études récentes, la flore intestinale des personnes âgées
contiendrait moins d’anaérobies et de bifidobactéries et plus d’entérobactéries que
chez les adultes et cette modification entraînerait une baisse des défenses
immunitaires locales chez les patients âgés favorisant les infections digestives à
Clostridium difficile (48). La perturbation de la microflore intestinale chez les
personnes âgées pourrait avoir de conséquences importantes sur le plan clinique en
terme d’augmentation de morbi-mortalité. La consommation de probiotiques
(Lactobacillus ou Saccharomyces boulardii) auraient des effets positifs sur la fonction
intestinale, en préservant l’immunité locale (48). Selon une étude prospective
comparative randomisée en double aveugle réalisée par Plummer et coll., l’incidence
des diarrhées à Clostridium difficile était moins élevée chez les patients ayant reçu
des probiotiques, avec 2,9 pour cent admis dans le groupe ayant reçu un traitement
probiotique par Lactobacillus et par Bifidobactérium contre une incidence de 7,25
pour cent admis dans le groupe contrôle ayant reçu un placebo (93).
114
Dans notre étude 21 patients (51,2%) avaient reçu un traitement probiotique par
Saccharomyces boulardii associé au(x) traitement(s) antibiotique(s).
VII.7. Analyse de l’évolution clinique à 3 mois de l’épisode infectieux
Le taux de rechutes retrouvé dans cette étude (5%) était comparable à celui
rencontré habituellement dans la littérature (entre 4% et 35% selon les études) chez
les patients tout âge confondu (87)(17)(15). Selon une étude prospective randomisée
en double aveugle réalisée par McFarland et coll. (79) l’âge supérieur à 65 ans serait
un facteur de risque pour la survenue de récidives des infections digestives à
Clostridium difficile (RR 14,1). Dans une étude de cas/contrôle, Tal et coll. décrivent
comme facteurs de risque de récidives la présence d’incontinence fécale et la durée de
la fièvre lors du premier épisode de diarrhée à Clostridium difficile (103). Le recueil
de données dans cette étude ne nous a pas permis de préciser la présence de
l’incontinence fécale ou la durée de la fièvre chez les 39 patients analysés.
Une étude multicentrique réalisée au Canada retrouvait une mortalité globale de
15,2% chez les patients adultes hospitalisés ayant présenté une infection digestive à
Clostridium difficile (81).
La mortalité globale à moyen terme parmi les 39 patients de l’étude était élevée: 15
patients (38,46%) étaient décédés 3 mois après l’épisode de diarrhée à Clostridium
difficile. On ne peut pas affirmer avec certitude que l’infection digestive à
Clostridium difficile soit entièrement responsable de cette mortalité, la plupart de ces
patients âgés étudiés ayant des pathologies associées qui pourrait elles mêmes être à
l’origine du décès. Ainsi, la patiente de l’observation 24 serait décédée d’une
pneumopathie infectieuse. Trois patients sont décédés à court terme (J21), le rôle de
l’épisode infectieux à Clostridium difficile dans la survenue du décès serait dans ces
trois cas fort probable.
L’analyse comparative univariée des données biologiques initiales chez les patients
décédés à 3 mois de l’épisode infectieux à Clostridium difficile versus les patients
survivants à 3 mois retrouve une dénutrition significativement plus marquée avec une
préalbuminémie plus basse et une inflammation initiale significativement plus
importante avec une CRP plus élevée dans le premier groupe, ces deux facteurs
pourraient avoir un rôle favorisant la survenue du décès des patients dans le premier
groupe (Tableau 8), les autres valeurs biologiques analysées ne présentant pas de
115
différence statistiquement significative. Ces résultats rejoignent les données de la
littérature ; ainsi, selon une étude rétrospective portant sur 108 cas de diarrhée à
Clostridium difficile survenus chez des patients âgés de 60 à 97 ans résidant en long
séjour ou à leur domicile, la dénutrition initiale avec une albuminémie basse serait
significativement corrélée à une augmentation du risque de décès chez les patients
âgés hospitalisés en long séjour (38).
116
CONCLUSION
Cette étude a été réalisée à la demande du Comité de Lutte contre les Infections
Nosocomiales (CLIN) suite à une augmentation du nombre de cas de diarrhée à
Clostridium difficile diagnostiqués durant l’année 1995. Le CLIN souhaitait utile de
préciser la fréquence de ces colites avant de généraliser l’utilisation de routine des
recherches de Clostridium difficile et de ses toxines lors des demandes de
coproculture ainsi que d’apprécier les conséquences financières de ces examens.
La description des trente-neuf cas de diarrhée à Clostridium difficile survenus en
1996 dans les services de gériatrie du groupe hospitalier Charles Foix-Jean Rostand
au cours de cette étude nous a permis d’analyser les tableaux cliniques, paracliniques
et l’évolution à moyen terme après une infection digestive à Clostridium difficile pour
mieux comprendre l’épidémiologie, la physiopathologie et les conséquences en terme
de morbi-mortalité lorsque cette infection survient chez les personnes âgées.
Ce travail retrouve une incidence des infections symptomatiques à Clostridium
difficile en 1996 plus élevée chez les patients âgés hospitalisés en court séjour
(0,36/1000) par rapport aux patients du moyen et long séjour (0,1/1000) si on
rapporte le nombre de cas à 1000 jours d’hospitalisation. Cette incidence est plus
élevée chez les patients du moyen et long séjour (1,4/100) par rapport aux patients
hospitalisés en court séjour (0,53/100) si on rapporte le nombre de cas par 100
patients admis.
L’incidence des diarrhées à Clostridium difficile retrouvée dans cette étude sur
l’année 1996 est comparable aux données connues dans la littérature pour les
personnes âgées hospitalisées et aux données publiées sur les patients adultes. Le
calcul de l’incidence des diarrhées à Clostridium difficile en 1996 dans notre étude a
été sous-estimé en raison de l’absence de demande systématique de recherche de
Clostridium difficile et de ses toxines dans les selles des patients diarrhéiques. En
pratique il ne devrait plus y avoir dans un hôpital gériatrique de coproculture prescrite
isolément sans recherche de Clostridium difficile et de ses toxines. Le diagnostic
d’infection digestive à Clostridium difficile doit être systématiquement effectué par la
recherche de Toxines A et B dans les selles des patients diarrhéiques ou présentant un
tableau infectieux dans les suites d’une antibiothérapie.
La recherche de toxines dans les selles des patients diarrhéiques était plus sensible
que la culture dans cette étude, ce qui est habituel dans la littérature.
117
Tous les patients de cette étude avaient reçu une antibiothérapie au cours des 3
mois précédant l’infection digestive à Clostridium difficile. La variabilité des tableaux
cliniques ne permet pas de préjuger la présence du Clostridium difficile dans les selles
des patients symptomatiques qui doit être systématiquement recherché devant tout
patient diarrhéique hospitalisé avec un antécédent récent d’antibiothérapie, quel que
soit l’aspect clinique de la diarrhée et quel que soit le délai de survenue des
symptômes par rapport à l’antibiothérapie préalable.
Cette étude retrouvait parmi les 39 patients positifs une nette majorité de femmes ce
qui est peu surprenant vu la population classiquement féminine des hôpitaux
gériatriques.
Les facteurs de risque connus dans la littérature étaient présents chez les 39
patients de l’étude. La dénutrition initiale et l’importance du syndrome inflammatoire
biologique sont associées à une augmentation de la mortalité à moyen terme chez les
39 patients âgés présents dans cette étude.
L’identification des souches bactériennes de Clostridium difficile par sérotypage et
PCR-ribotypage dans les selles des 17 patients infectés à l’Unité 1 ainsi que l’analyse
de la distribution espace-temps ne nous a pas permis de mettre en évidence de
phénomène épidémique. Cependant des mesures d’hygiène et de prévention de la
transmission hospitalière du germe doivent être systématiquement appliquées car le
manu-portage du germe peut être important chez les patients gériatriques recevant de
soins multiples et prolongés.
Le taux de rechutes des infections digestives à Clostridium difficile chez les 39
patients présents dans l’étude était comparable aux données de la littérature (5%). En
revanche, la mortalité à court terme et à moyen terme était nettement plus élevée par
rapport aux données de la littérature, 7,7% des patients étaient décédés à J21 et quinze
patients (38,5%) étaient décédés à 3 mois de l’épisode de diarrhée. On ne peut pas
conclure dans cette étude à la responsabilité exclusive du Clostridium difficile pour
expliquer cette mortalité élevée, car globalement les personnes âgées hospitalisées
présentes dans cette étude présentaient des multiples pathologies associées, leur âge
moyen était élevé et leur état général souvent fragile, mais l’altération de l’état
général induite par cette infection pourrait précipiter la survenue des décès.
Le traitement comporte des mesures non spécifiques et l’antibiothérapie spécifique.
La réhydratation parentérale des personnes âgées lors des épisodes infectieux à
Clostridium difficile est essentielle lorsque il existe une déshydratation clinique et
118
biologique initiale mais également lorsque le patient est fragile et devant la présence
d’une symptomatologie clinique sévère (diarrhée, fièvre). Le Clostridium difficile
étant particulièrement fréquent (10% à 20% des diarrhées post-antibiothérapie) et
ayant des conséquences particulières au niveau thérapeutique, il est nécessaire
d’interrompre l’antibiotique en cause dans la mesure du possible et de traiter
spécifiquement
cette
colite.
Le
traitement
probiotique
en
association
à
l’antibiothérapie spécifique par métronidazole en première intention ou par
vancomycine dans les cas graves permet la négativation de la coproculture et de la
recherche de toxines dans les selles mais n’empêche pas les récidives.
On peut conclure à travers cette étude que les infections digestives nosocomiales à
Clostridium difficile sont potentiellement graves en terme de morbi-mortalité chez les
personnes âgées hospitalisées. Le contrôle de cette infection en milieu hospitalier
passe impérativement par des mesures d’hygiène et de prévention hospitalière de la
transmission du germe mais également par la lutte contre les facteurs de risque de
l’infection et principalement par une politique d’utilisation judicieuse des traitements
antibiotiques.
Vu les conséquences sur l’état de santé des patients gériatriques, il est absolument
nécessaire de rechercher systématiquement cette étiologie fréquente dès l’apparition
d’une diarrhée vraie chez les sujets âgés institutionnalisés.
119
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132
ANNEXE I
Partie 1 : BACTERIOLOGIE
A remplir par le laboratoire de microbiologie
Identité du malade
Nom :
Prénom :
Service :
Coproculture initiale (J0)
Date du prélèvement :
Aspect de la selle :
Normal
Diarrhéique
Recherche de Clostridium difficile :
Positive
Négative
Autre(s) germe(s) entéropathogène(s) associé(s) :
Shigelle
Salmonelle
Campylobacter
Yersinia
Recherche de toxines (A+B)
Positive
Négative
Sérotypage :
Coproculture de contrôle : J21
Date du prélèvement :
Recherche de Clostridium difficile
Positive
Négative
Recherche de toxines (A+B)
Positive
Négative
133
ANNEXE II
Partie 2 :LE MALADE
A remplir par un des responsables de l’étude avec l’aide d’un
médecin référent de l’unité
Identité
Nom :
Prénom :
Sexe :
Date de naissance :
Date d’entrée :
Service :
Salle :
Numéro de lit :
Antécédents significatifs à la date de survenue de la diarrhée
Chirurgie digestive
Type d’intervention :
Date d’intervention :
Néoplasie
Chimiothérapie en cours : OUI/NON
Alimentation entérale par sonde
Signes cliniques et biologiques
Date de survenue des symptômes (diarrhée) :
Signes d’accompagnement :
Fièvre : OUI/NON
Biologie :
Date du prélèvement :
Globules blancs (/l) :
Ionogramme sanguin :
Déshydratation : OUI/NON
Na (mmol/l) :
Protéinémie
K (mmol/l) :
Urée
Cl (mmol/l):
Créatininémie (µmol/l) :
RA(mmol/l) :
Glycémie
(g/l):
(mmol /l) :
(mmol/l) :
Bilan nutritionnel : Dénutrition initiale :
OUI/NON
134
Albuminémie
(g/l) :
Préalbuminémie (mg/l) :
CRP
(mg/l) :
Examens complémentaires réalisés
Une endoscopie digestive a-t-elle été réalisée ?
OUI/NON
Si oui, résultat de l’examen :
Normal
Colite non specifique
Colite pseudo-membraneuse
Facteurs de risque
Le malade a-t-il bénéficié d’une antibiothérapie dans les 3 mois qui ont précédé le
prélèvement ?
OUI/NON
Si oui, par quel(s) produit(s) (DCI, voie d’administration) et pendant quelle période
de temps (dates de début et de fin de traitement) :
Antibiotique (DCI) Voie d'administration
Dates d'administration
Début
Fin
Médications associées lors de la survenue de la diarrhée (J0) :
AntiProduit Date de début diarrhéique
Antalgique
opiacé
Neuroleptique Anti-dépresseur
135
Traitement entrepris :
En cas d’antibiothérapie en cours lors de la survenue de la diarrhée, celle-ci a-t-elle
été interrompue ?
OUI
NON
Réhydratation :
Orale
Entérale
Parentérale
L’infection à C. difficile a-t-elle été traitée par :
Vancomycine
Posologie employée :
Métronidazole
Posologie employée :
Ultra-Levure
Posologie employée :
Autre produit : Lequel :
Date de début de traitement :
Durée du traitement :
Suivi immédiat (J21) :
La diarrhée a-t-elle disparu ?
OUI
NON
Biologie :
Date du prélèvement :
Bilan nutritionnel :
Albuminémie (g/l) :
Préalbuminémie (mg/l) :
CRP (mg/l) :
Dénutrition :
OUI
NON
136
ANNEXE III
Partie 3 :SUIVI DU MALADE
à 3 mois de l’infection
A remplir par un des responsables de l’étude avec l’aide du médecin référent de
l’unité
Identité
Nom :
Prénom :
Sexe :
Service :
Suivi
Le malade a-t-il rechuté ?
OUI
NON
Si oui, à quelle date :
Le malade est-il sorti ?
OUI
NON
Si oui, date de sortie :
Nom et adresse du Médecin traitant (si connus)ou du service ou médecin référent :
Le malade est-il décédé ?
OUI
NON
Si oui, date du décès :
137
ANNEXE IV
SCHEMA DE L’UNITE 1
138
ANNEE: 2005
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR: JURCHESCU MARBOT Cristina Daniela
PRESIDENT DE THESE : Professeur BELMIN Joël
DIRECTEUR DE THESE: Docteur BEINIS Jean-Yves
TITRE DE LA THESE :
DIARRHEES NOSOCOMIALES POST-ANTIBIOTHERAPIE LIEES A CLOSTRIDIUM
DIFFICILE EN GERIATRIE. A PROPOS DE 39 CAS
En 1996, 39 diarrhées à Clostridium difficile ont été diagnostiquées de façon
prospective à l’Hôpital Charles Foix-Jean Rostand. L’incidence de ces diarrhées
nosocomiales était de 0,36/1000 jours d’hospitalisation pour les patients hospitalisés
en court séjour plus élevée que l’incidence chez les patients hospitalisés en long et
moyen séjour (0,10/1000 jours d’hospitalisation), comparable dans les deux cas aux
données de la littérature mais sous-évaluée car la recherche de Clostridium difficile
dans les selles n’était pas systématique (330 demandes sur 763 coprocultures). En
pratique il ne devrait plus exister en milieu hospitalier gériatrique de demande de
coproculture sans recherche systématique de Clostridium difficile et de ses toxines.
Les 39 patients étaient âgés de 65 ans à 99 ans et parmi eux 76,9% étaient des femmes.
Les facteurs de risque retrouvés sont : présence constante d’une antibiothérapie dans
les 3 mois précédant la diarrhée, alimentation par sonde naso-gastrique dans dix cas,
dénutrition initiale dans trente-trois cas, traitement anti-acide dans quinze cas,
traitement ralentissant le transit intestinal dans vingt-et-un cas. Les formes cliniques
graves (61,53% des cas) présentaient de la fièvre dans dix-sept cas, une déshydratation
rapide dans quatre cas. L’hyperleucocytose était notée dans vingt-et un cas. Il y eut une
réhydratation entérale ou parentérale dans 53,8% des cas. Le métronidazole a été
utilisé dans 94,8% des cas, la vancomycine dans 20,5% des cas, un traitement
probiotique associé dans 56,4% des cas. Le taux de récidives était de 5% et la mortalité
à 3 mois était de 38,46%. Le sérotypage et le typage génétique par PCR du
Clostridium difficile n’ont pas mis en évidence de phénomène épidémique.
MOTS-CLES : - Diarrhée
- Infection hospitalière
- Clostridium difficile
- Gériatrie
ADRESSE DE L’UFR : 8, Rue du Général SARRAIL -94010 CRETEIL CEDEX
139
140