ECG normal et pathologique

24/02/2012
Typeurs : Nicolas Fage Claire Larue
Correcteur : Alexandra Gueganno
U.E. Appareil Cardio-vasculaire :
Sémiologie : ECG notmal et pathologique
ECG normal et pathologique
L’ECG fait actuellement partit de tout examen cardiologique de routine.
est l'enregistrement en fonction du temps des variations de potentiel électrique induites par
l'activité du cœur.
1. Physiologie
L'activité électrique du cœur (dépo/repo), liée à des échanges ioniques à travers les mb cellulaires,
se propage de cellule en cellule. Elle parcourt le tissu de conduction et le myocarde selon un
cheminement déterminé :
1 début de la dépo dans le Nœud sinusal (120 bpm)
2 OD
3 OG
4 NAV avec « coup de frein vagal » ± important selon la génétique de l’individu et l’effort phy.
5 Fcx de HIS : branche dte (VD) + hémi-branche ant et post (VG)
6 Réseau sous endocardique de PURKINJE
→ Le courant électrique se dirige vers le bas et vers la gauche (comme l'axe du cœur)
→ La dépo se propage de l’endocarde vers l’épicarde / la repo se fait dans le sens inverse.
Sur le tracé :
-Onde P = dépo des Oreillettes (onde positive)
-Espace PR (début P à début R) = conduction auriculo-ventri (allongé en cas de bloc de branches)
-Complexe QRS = dépo des Ventricules (Q : négatif R : positif S : négatif)
-Onde T= repo des Ventricules (onde positive)
-Espace QT (début Q à fin T) = longueur de la repo
Il est allongé par certains médicaments lors d’une maladie appelée le
« QT-long ». Peut être à l’origine de troubles du rythme graves.
2. Réalisation :
Sujet en décubitus dorsal
Assurer le contact électrode –peau : rasage éventuel du torse + gel ou liquide de conduction
Influx va vers l’électrode = signal positif
Influx fuit l’électrode = signal négatif
Influx perpendiculaire = autant positif que négatif
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Sémiologie cardiologie (24/02)
12 dérivations : 6 Frontales + 6 Horizontales
● Plan Frontal : calcul de l’axe du cœur
→ Le total des vecteurs doit être entre D1 et AVF (entre 0° et 90°)
-chez l’obèse/emphysémateux, le cœur est surélevé
l’axe est plutôt vers 0°
-chez les sujets jeunes /minces, le cœur est à la verticale donc avec
un axe plutôt vers 90°
Type de dérivation
Bipolaires
Unipolaires
Nom
D1
D2
D3
AVL
AVR
AVF
NB : chaque électrode a sa couleur :
Position
Bras D- Bras G
Bras D- Jambe G
Bras G- Jambe G
Brad G
Bras G
Pied
Bras D = ROUGE
Jambe D = NOIRE
Angle
0°
60°
120°
-30°
-150°
90°
Bras G = JAUNE
Jambe G = VERTE
● Plan Horizontal : enregistre directement l’activité cardiaque car les électrodes sont placées sur
le thorax donc près du cœur.
Type
Précordiales
Précordiales
accessoires pr
certaines patho
Nom
V1
V2
Position
4 EICD bord dt sternum
4e EICG bord g sternum
e
V3
V4
V5
V6
Entre V2 et V4
5e EICG ligne médioclavi.
Ligne axilaire ant niv V4
Ligne axilaire moy niv V4
V7
V8
V9
V3R
V4R
VE
Ligne axilaire post
Pointe de la scapula
Gouttière paravertébrale G
Symétrique de V3 à dt
Symétrique de V4 à g
Pointe xyphoïde
2
Fonction
Pr le VD
Pr le VD + septum
interventri
Pr septum interventri
Pr VG
en cas d’infarctus
post car pas de
signal anormal ac les
dérivations classiques
Sémiologie cardiologie (24/02)
3. Mesure sur le tracé ECG
Enregistrement sur papier millimétré
-Vitesse du tracé : 25 mm/sec
1 petit carreau = 1mm
0,04 sec
1 grand carreau = 5 petit carreaux
0,20 sec
-Amplitude : 1cm
1mv
1cm
2mv si complexe très ample (sujet maigre ou hypertrophie ventriculaire)
NB : si <5 mm : minuscule si >5mm : majuscule ex : q ou Q
Accident
Onde P
Espace PR
Cpx QRS
Espace QT
Durée physio
< 80 msec
= < 2 carreaux
160-200 msec
= 4-5 carreaux
(140 chez l’enfant)
Amplitude physio
0,25 mv
= 2,5 mm
80 msec
= 2 carreaux
< 2 mv
= 20 mm
< 410 msec
= < 10 carreaux
Patho / Anomalies
+ haute si hyperT OD
+ longue si hyperT OG
Avec l’âge
+ long si bloc de
branche (un ventri se
dépo avant l’autre)
Amplitude < 5mm ds
toutes les dérivations
= microvoltage
Quand accélération
du cœur
Pour calculer rapidement la fréquence cardiaque (normale entre 60 et 100 bpm/min) :
-On recherche une onde R en rapport avec un trait large du papier millimétré
-On compte le nombre de grands carreaux jusqu’à l’onde R suivante
1 grand carreau = 300 btm/min
2 grands carreaux = 150 btm/min
3 grands carreaux = 100 btm/min
4 grands carreaux = 75 btm/min
5 grands carreaux = 60 btm/min
6 grands carreaux = 50 bpm/min
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Sémiologie cardiologie (24/02)
Ex : ici, on peut facilement calculer sur la dérivation aVF → 60 bpm/min (d’après le document, la
valeur précise est de 62 bpm/min)
NB : En Inspiration, il y a une légère arythmie respiratoire : le gonflement de la poitrine est à
l’origine d’une accélération du cœur. Et inversement en expiration
4. Morphologie des ondes sur le tracé ECG normal
Onde P : Toujours positive sauf en aVR où elle est négative.
Il faut toujours vérifier que le rythme est sinusal, c’est-à-dire que le cpx QRS doit être
précédé de l’onde P dans toutes les dérivations.
Avec l'âge, l'onde P s'élargit car le VG et OG s'épaississent et se dilatent (trouble
auriculaires)
Complexe QRS :
→ dépend de la position de chaque dérivation
→ reflète les différentes phases de l’activation du myocarde ventriculaire, activation qui peut être
décomposée en trois vecteurs principaux, successifs :
1)Vecteur septal (onde Q) :
premier vecteur de dépolarisation, de faible amplitude
se dirige vers la droite et le bas.
positivité en V1 et V2
négativité en D1,D2, aVL, V5, V6
Absence d’onde q en précordiales droites, que dans les précordiales gauches
2)Vecteur pariétal (onde R) :
dépolarisation des 2 ventricules mais le vecteur ventriculaire Dt est masqué
par le vecteur ventriculaire G du fait de la prépondérance de la masse du VG.
c’est le vecteur principal, de grande amplitude
se dirige vers la gauche et en bas
positivité importante en D1, D2, D3 et V4, V5, V6)
négativité importante en V1 et aVR
L’onde R croît de V1 à V5, où elle est habituellement maximale, à V6.
La dérivation où l’onde R a une amplitude égale à celle de l’onde S est appelée
zone de transition, et se situe généralement en V3-V4.
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Sémiologie cardiologie (24/02)
3)Vecteur basal (onde S)
de faible amplitude
un peu à droite et en haut.
négativité terminale (inconstante) en D3, V5, V6.
QRS fin : dépolarisation simultanée
QRS élargi si dépo non simultanée
aVR → Petite onde positive (vecteur septal), puis aspect négatif (vecteur ventriculaire)
aVL → isodiphasique (aussi positif que négatif) car perpendiculaire au vecteur.
D2 : →onde négative (vecteur septal) puis onde très positive (vecteur ventriculaire)
[Plus la dérivation est dans l'axe du cœur, plus c’est positif
→ L'axe du cœur se dirige dans le plan frontal → Le plus positif est en D2.]
V1→ Positivité (vecteur septal) puis Négativité (vecteur ventriculaire)
V6 → C’est l'inverse → négativité (vecteur septal) puis positivité (vecteur ventriculaire)
Onde T : montée lente et descente rapide, en général dirigé dans la même direction que le QRS et
de même amplitude.
Toujours positive sauf en aVR (et en V1,V2 chez les enfants)
Segment ST : en général isoélectrique = sur la ligne de base de l’ECG (sauf décalage
physiologique chez le sujet jeune ou noir)
repolarisation précoce chez le jeune sportif, il est plus court.
.
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Sémiologie cardiologie (24/02)
5. Trouble du rythme
●Auriculaires :
- Extrasystole auriculaire
- Flutter auriculaires (FA)
- Tachycardie atriale
●Jonctionnels :
- Tachycardie de bouverert
●Ventriculaires :
- TV
- Fibrillation ventriculaire.
● Extrasystole auriculaire
Contraction d’une oreillette avant la systole auriculaire
ECG : - Rythme non-sinusal
- Onde P précoce (onde négative en D2 ) suivie ou non d’un complexe QRS
- Zone de repos doublée : repos post-extra systolique.
- Au début, les ESA sont ponctuelles et leur nombre augmente avec l’âge pour devenir peu à
peu régulières.
Signes : - Le plus souvent, les extrasystoles ne sont pas ressenties.
- Le pouls apparaît irrégulier, comme s’il « manquait des battements cardiaques ».
- Lorsqu’elles sont ressenties, sensation d’arrêt du fonctionnement du cœur.
Complications :
- Fibrillations auriculaires
- Mauvaise contraction oreillette => caillot => embolie cérébrale (20-30% des AVC)
- Baisse du Débit cardiaque.
-Asystolie auriculaire: plus de remplissage par la contraction de l’oreillette juste avant la
fermeture de la valve.
TTT : Dans la majorité des cas, on ne traite pas les ESA du fait qu’elles soient très souvent
bénignes.
● Tachycardie sinusal
Cœur qui bat vite et régulièrement (rythme sinusal)
ECG : succession normale de l'onde P sinusal et QRS
FC > 100 bpm/min
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Sémiologie cardiologie (24/02)
Signes :
Elle ne donne généralement aucun signe.
Toutefois, elle peut provoquer des sensations de palpitations, de petites douleurs dans la poitrine.
Rarement un malaise
Cause :
- Faible tonus vagal
- L'hyperthyroïdie
- L'excès de café ou de thé, alcool
- Le stress/anxiété
- La fièvre
- Les hémorragies
- L'insuffisance ventriculaire gauche
- Hypoxie/Anoxie
- La prise d'amphétamines et certaines autres substances …
- Mais cela peut parfois être physiologique : émotions, efforts…
TTT : On ne doit pas traiter une tachycardie comme une arythmie mais il faut plutôt traiter la cause !
● Fibrillation auriculaire :
Arythmie la plus fréquente, la fibrillation auriculaire est définie comme la contraction anarchique
des oreillettes, qui entraîne une contraction rapide et irrégulière des ventricules.
FC : 400 à 600 impulsion/min au niv du nœud auriculo ventriculaire = tachy-arythmie par
fibrillation auriculaire, le cœur va donc battre entre 120 à 160 bpm ( cela depend si le nœud conduit
ou pas )
ECG : Oscillation du rythme de base
Doppler :
- Onde E : remplissage passif rapide du ventricule, en protodiastole.
- Onde A : remplissage actif, par contraction de l'oreillette
→ jeune : beaucoup de sang passe en proto diastole (grande onde E et petite onde A)
→ vieux : le ventricule se rigidifie, moins de sang passe en diastole (petite onde E, et grande onde A)
En fibrillation, il n’y a pas d’onde A → 3 phénomènes :
- perte de la compliance atriale
- rapidité du rythme ventriculaire (diminue le temps de remplissage)
- irrégularité des cycles
Le débit cardiaque est divisé par 2 si la tachycardie est très rapide
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Sémiologie cardiologie (24/02)
Signes :
Soit le patient ne ressent rien soit il a des crises de palpitations de durée variable, sensation
d'oppression dans la poitrine, fatigue ou essoufflement peuvent également être ressentis.
Complications :
- présence de stases dans les oreillettes : risque de caillot (OG +++) peut provoquer une
embolie cérébrale ac risque d'hémiplégie.
- Baisse du débit cardiaque car le ventricule n'a plus le temps de se remplir.
TTT :
- Anticoagulants : évite la formation de caillot.
- Anti-arythmique :
→Inhibiteur de canaux sodium/potassium (digitaline) : pour ralentir et régulariser le rythme.
→Inhibiteurs des canaux sodiques qui ralentissent la conduction électrique du cœur
→ Bêtabloquants qui aident à réduire la pression artérielle et le rythme cardiaque en bloquant les
impulsions responsables d’arythmies.
→Inhibiteurs de canaux potassiques qui ralentissent les impulsions électriques du cœur
(amiodarone, sotalol,…)
→ Inhibiteurs des canaux calciques qui dilatent les vaisseaux sanguins pour permettre au sang de
circuler plus facilement (diltiazem, verapamil)
Ultérieurement, le patient devra prendre un anti coagulant + anti arythmique à vie
Si on arrive à maintenir le rythme sinusal, on laisse parfois le patient en fibrillation si il est très âgé
ou bien toléré.
● Flutter auriculaire :
Mouvement de réentrée dans l'OD +++ ou l’OG
stase auriculaire : risque de caillot (anticoagulant)
ECG :
aspect en dent de scie ou en toit d'usine de l’onde P (il faut « enlever » le QRS pour voir les dents
de scie) sans retour à la ligne iso-électrique entre 2 ondes.
FC : oreillette qui bat à 300/min. Le nœud filtre une action sur 2 donc le ventricule bat à 150/min.
= conduction auriculo-ventriculaire 2/1.
TTT :
Manœuvre vagale = permet de stimuler le PS (plusieurs gestes possibles : Inspiration profonde,
massage du sinus carotidien, compression des globes oculaires.) résultats efficaces en qq secondes.
STRIADYNE : en injection si la manœuvre vagale ne fonctionne pas → ralentissement de la
conduction au niveau auriculoventriculaire, c’est donc une aide au diagnostic qu’un réel ttt.
Anticoagulants pour éviter les caillots.
On peut bruler le myocarde pour empêcher la réentrée. (au niveau de la tricuspide )
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Sémiologie cardiologie (24/02)
● Tachycardie atriale = Tachysystolie
Foyer de dépolarisation anormal, ectopique (hors du nœud sinusal), qui se dépolarise de façon
autonome et régulière à 110-120/min
ECG :
- activité atriale rapide,
- ondes P de morphologie anormale, très différentes des ondes P sinusales,
se différencie du flutter auriculaire par un retour à la ligne isoélectrique entre chaque onde P
Signes :
Le patient peut être asymptomatique ou il peut ressentir des palpitations, une fatigue asthénie, une
gêne respiratoire, dyspnée.
TTT :
-
Anticoagulant : HBPM , puis relais rapide par Antivitamine K ( AVK )
Ralentir le rythme ventriculaire : digoxine, bétabloquant
Réduire / régularisé le rythme : choc électrique ou anti arythmique (amiodarone +++)
Traitement par radiofréquence : cathéter dans l'OD , on perfore la cloison inter atriale, et on
fait un bloque au niveau des veines pulmonaires car les extra systole viennent le plus
souvent des veines pulmonaires )
● Tachycardie de Bouveret :
++ sujet jeune
Tachycardie à début et à fin brutale avec une FC à 180-280/min
→2 mécanismes possibles :
1) le nœud auriculo ventriculaire à une dualité de conduction : une voie lente et une
voie rapide (à période réfractaire différente )
Normalement, à rythme sinusal, il dépolarise les 2 voies en même temps.
→ Si une extrasystole atriale survient alors qu'une des deux voies est perméable (A par exemple) et
l'autre en période réfractaire (B), l'influx atrial est conduit vers les ventricules à travers la voie A.
Cependant, le temps qu'il descende à travers A, il se peut que la voie B soit sortie de sa période
réfractaire. L'influx est alors propagé simultanément vers les ventricules (comme une dépolarisation
normale) mais remonte à travers B. Arrivé au pôle supérieur du nœud AV, l'influx redescend à
travers A, etc. Le circuit est bouclé et constitue un circuit de réentrée.
ECG : QRS fin
tachycardie régulière
ondes P rétrogrades le plus souvent simultanées aux QRS donc invisibles)
2) Existence d'une voie accessoire : faisceau de Kent. = anomalie congénitale qui unie
directement le ventricule à l'oreillette, ce court circuite le nœud auriculo ventriculaire qui
sert de filtre avec pour conséquence une arythmie atriale qui peut être transmise au
ventricule.
→ Si on a une extra systole, elle descend par la voie normale et remonte par la voie de Kent.
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Sémiologie cardiologie (24/02)
ECG : Les ondes P suivent le QRS et déforment l'onde T car les oreillettes sont dépolarisées après
les ventricules.
Signes : palpitations régulières rapides, sans facteur déclenchant, avec un début et une fin brusque,
associés à une sensation de « déclic » intra-thoracique.
Dans certains cas, de douleur thoracique, de malaise ou d'angoisses
Après la crise, elle s'accompagne souvent d'une augmentation transitoire de la production d'urine
(polyurie)
NB : En cas d'association FA et faisceau accessoire : tachycardie très très rapide.
TTT :
Essentiellement quand les crises se répètent.
Manœuvre vagale ou injection de Stryadine
On peut aller bruler la voie lente ou la voie accessoire par radiofréquence
● Trouble de la conduction :
→ bradycardie
Maladie du nœud sinusal : dysfonction sinusale = bloc sino-auriculaire
Signes :
Avec l’âge, possibilité de fibrose autour du nœud, on peut avoir des pauses sinusales.
pause de quelque secondes = lipothymie (malaise)
pause trop longue = syncope
Asthénie
ECG : Perte de l’onde P → Existence d'échappement jonctionelle : c'est le nœud auriculo
ventriculaire qui prend la commande (Perte de la systole auriculaire)
Maladie de l’oreillette : = FA + pause sinusale.
TTT : stimulation cardiaque.
Bloc auriculo-ventriculaire : BAV
BAV 1 : bloc du 1e degré : allongement PR, pas de conséquences cliniques.
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Sémiologie cardiologie (24/02)
BAV 2 : bloc du 2nd degrés : onde P bloqué de façon intermittente
influx bloqué entre oreillette et ventricules : pas de QRS après l'onde P car bloqué ( dans le nœud ou
dans le faisceau de His )
BAV 3 : bloc complet entre oreillette et ventricules.
Possibilité d'échappement : dans le faisceau de His ou dans un des ventricules.
Les BAV peuvent être intermittents ou paroxystiques.
Bloc de branche gauche
Absence partielle ou totale de conduction entre oreillette et ventricule
ECG : élargissement des complexes QRS lorsque le bloc est complet et des complexes QRS fins
lorsqu'il est incomplet.
Cause : lésion de la branche par ex lors d’un infarctus
TTT :
dépend de la tolérance et du risque évolutif
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