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ACTIVITE PHYSIQUE ET DIABETE DE TYPE 2 Pr Martine DUCLOS Service de Médecine du Sport, CHU G.Montpied Laboratoire de Nutrition Humaine (CRNH) Université d’Auvergne Clermont-Ferrand 175 millions 353 millions ACTIVITE PHYSIQUE ET DIABETE DE TYPE 2 EFFET PREVENTIF DE L’ACTIVITE PHYSIQUE CHEZ DES SUJETS A RISQUES METABOLIQUES PREVENTION DU DIABETE de type 2 Incidence du diabète chez sujets à risque métabolique élevé (intolérance au G) → -50% Crandall et al. Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism 2008 Il est possible chez des sujets à haut risque de DT2 de réduire le risque de développer un DT2 par une intervention active sur le mode de vie Même avec une perte de poids modérée Cependant, 50% sujets qui développent un DT2 dans groupe intervention Prise en charge supervisée PREVENTION DU DIABETE Toutes études : effets activité physique + diététique Existe-t-il un effet indépendant de l’activité physique? PREVENTION DU DIABETE de type 2 PREVENTION DU DIABETE Etude finlandaise Sujets réévalués à 4 ans (au lieu 3 ans) Adhésion recommandations AP (>2,5h/sem): 62% groupe intervention 46% groupe CTL Laaksonen et al. Diabetes 54: 158-165, 2005 PREVENTION DU DIABETE Tous les sujets pris en compte (n=487: 249 + 238) Marcher au moins 2,5h/sem ↓incidence du diabète chez sujets à risque métabolique élevé (intolérance au G) de 65% Effet indépendant de la diététique et de l’IMC Rôle de la DE totale +++ Laaksonen et al. Diabetes 54: 158-165, 2005 Et à long terme ? Que se passe-t-il après le coatching ? M Duclos et al. Activité physique et prévention du diabète de type 2. Médecine des maladies Métaboliques 2010, 4: 147-151 Lindstrom et al. Lancet 368: 1673-9, 2006, Li G et al. Lancet 2008, 371: 1783-1789, Diabetes Prevention program research group, lancet 2009, 374: 1677-86. 3.2 ans ↓58% 20 ans ↓43% 7 ans ↓43% FDPS 6 ans ↓51% China Da Qing 2.8 ans ↓58% 10 ans ↓34% DPPS Lindstrom et al. Lancet 368: 1673-9, 2006, Li G et al. Lancet 2008, 371: 1783-1789, Diabetes Prevention program research group, lancet 2009, 374: 1677-86. ACTIVITE PHYSIQUE ET DIABETE DE TYPE 2 ROLE DE L’ACTIVITE PHYSIQUE DANS LE TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 2 Thomas DE et al. Cohrane Database of Systematic Reviews 2006 ACTIVITE PHYSIQUE ET DIABETE DE TYPE 2 Amélioration significative du contrôle glycémique HbA1C ↓ 0.6% UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group) ↓1% HbA1c (sans seuil d’HbA1c) → ↓ 15-20% évènements cardiovasculaires majeurs → ↓ 37% risque complications microvasculaires Thomas DE et al. Cohrane Database of Systematic Reviews 2006 AUTRE METANALYSE EFFETS DE L’ACTIVITE PHYSIQUE SUR LES FACTEURS DE RISQUE VASCULAIRE CHEZ LE DIABETIQUE DE TYPE 2 ACTIVITE PHYSIQUE ET DIABETE DE TYPE 2 Diminution du TAV (et TA SC) Sans perte de poids (probable ↑MM) ACTIVITE PHYSIQUE ET PRESSION ARTERIELLE Effet hypotensif d’une session d’exercice musculaire Au cours EM : ↑PA Arrêt EM : ↓PA < PA repos pdt 2-4h - normotendus : PAS ↓ 8-10 mmHg PAD ↓ 3-5 mmHg - hypertendus: la ↓ peut être x2 Exercice musculaire : - durée: à partir de 20 min - intensité: même si faible intensité: 40% VO2 max Iwasaki et al. J Appl Physiol 95: 1575-83, 2003 ACTIVITE PHYSIQUE ET PRESSION ARTERIELLE Effet hypotensif de l’entraînement aérobie 8 sem ET : (méta-analyse de RCT) (Welton et al. Ann Intern Med 136: 493, 2002) Chez normotendus et hypertendus : PAS ↓ 3,8 mmHg PAD ↓ 2,6 mmHg Effet obtenu en absence de perte de poids, chez sujets minces et obèses Méta-analyse chez hypertendus (HTA modérée à moyenne) (Dickinson et al. J Hypertens 24: 215, 2006) → PAS ↓ 5 mmHg ACTIVITE PHYSIQUE ET PARAMETRES LIPIDIQUES Effet de l’activité physique sur les paramètres lipidiques chez des patients présentant des taux de HDL-c bas et de triglycérides élevés avant le programme d’entraînement (n=62) D’après Couillard C et al. Effects of endurance exercise training on plasma HDL-cholesterol levels depend on levels of triglycerides : evidence from men of the Health, Risk factors, Exercise Training and Genetics (HERITAGE) family study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001 : 21 ; 1226-32 CAPACITE D’EXERCICE 6213 hommes: test d’exercice (épreuve triangulaire VO2 max) Suivi : 6.2±3.7 ans Myers et al. NEJM 346: 793-801, 2002 Myers et al. NEJM 346: 793-801, 2002 Age-adjusted relative risks of death from any cause according to quintile of exercise capacity x4 Myers et al. NEJM 346: 793-801, 2002 Capacité d’exercice = marqueur de risque aussi important - population en bonne santé - population présentant une path. cardiovasculaire Dans les 2 populations : Le pic d’exercice est un facteur de prédiction d’un risque ↑ de décès Aussi important que les variables cliniques ou les FDR établis: HTA, DT2, tabac... Indépendamment de la nutrition Ces données confirment le caractère de protection d’une capacité d’exercice élevée même en présence de FDR Relation dose effet (capacité d’exercice et mortalité de toute cause) Conclusions Activité physique et DT2 Equilibre glycémique et poids • - 0,6 % HbA1c (95 % IC, -0,3 à -0,9 %, p < 0,0001) • Pas de modification du poids ni BMI probablement lié à la modification de la composition corporelle (augmentation de la masse musculaire) • Réduction de la graisse viscérale (- 45,5 cm², - 27,3 à - 63,8, p < 0.0001) et du tissu adipeux sous-cutanée Effet démontré de l’activité physique sur l’HbA1c sans perte de poids Effet hypotensif sur la PAS, PAD chez le normo et hypertendus Effet favorable sur le profil lipidique ( HDL-c, TG) La capacité maximale d’exercice est un facteur pronostic de mortalité Thomas D et al. Exercise for type 2 diabetes mellitus. 2009, issu 4. The cochrane Library. Myers et al. NEJM 346: 793-801, 2002 Couillard C et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001 : 21 ; 1226-32 Whelton et al. Ann Intern Med 2002, 136;493-503. Dickinson et al. J Hypertens 2006, 24:215-233 QUEL TYPE D ’ACTIVITE PHYSIQUE? Les recommandations Recommandations Alfediam (1998) > 30 min au moins 3 x sem (1xj idéalement) HAS (2006) « l’activité physique consiste en des modifications réalistes du mode de vie quotidien et autant que possible repose sur >3 heures par semaine d’activité plus intensive adaptée au profil du patient. » American Diabetes Association (ADA) (2004): 30 min de marche (activité physique modérée) le maximum de jours par semaine ADA 2006 En aérobie 150 min/sem d’EM modéré et/ou 90 min/sem d’EM « vigoureux » (en 3 fois) En résistance EM 3x/sem pour tous les groupes musculaires 3 sets de 8-10 répétitions (poids qui ne peut être soulevé 8-10 fois) American College of sports Medecine et ADA (2010) programme plus détaillé En aérobie, 150 min/sem modéré ou « vigoureux » en 3 fois En résistance, EM 2 à 3 x/sem Bénéfice additionnel en combinant EM aérobie et en résistance Flexibilité des programmes de training Gautier LF et al. Activité physique et diabète. Recommandations de l’Alfediam. Diabetes & metabolism 1998, 24:281-290. HAS Traitement médeicamenteux du diabète de type 2 (actualisation). Novembre 2006. Physical activity/exercice and diabetes. Diabetes Care 2004, 27:S58-S62 Physical activity/exercice and type 2 diabetes. Diabetes Care 2006, 29:1433-1438 Colberg SR et al. Diabetes Care 2010, 33: 2692-2696. Recommandations bilan des complications pour les indications LES CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES A L’AP chez le DT2 Qui peuvent aggraver les complications vasculaires -Insuffisance coronaire -HTA à l’effort musculaire (PAS > 240 mmHg et:ou PAD > 120 mmHg) -Rétinopathie proliférative -Macroprotéinurie -Lésions pieds (décharge obligatoire) Gautier LF et al. Activité physique et diabète. Recommandations de l’Alfediam. Diabetes & metabolism 1998, 24:281-290. Recommandations Quels patients doivent bénéficier du dépistage de l’ischémie myocardique ? Puel J et al. Identification de l’ischémie myocardique chez le diabétique. Recommandations Conjointes SFC/Alfediam. Archives des maladies du coeur et des vaisseaux, 2004; 97: 1-20 EN PRATIQUE Activité physique et métabolisme du glucose - Pendant l’exercice - En post-exercice - En endurance - Rôle de la durée de AP - Influence de l’heure du repas EFFET AIGU DE L’EXERCICE chez les DT2 1) Une session d’exercice fait baisser la glycémie chez le DT2. 2) L’exercice est un bon moyen pour les DT2 de contrôler leur glycémie post prandiale. 3) En post exercice: ↑sensibilité à l’insuline (attention au risque d’hypoglycémie si TTT insulinosécréteur) EFFETS D’UNE SESSION D’EXERCICE Pendant l’exercice Repos : consommation de glucose= 2 mg/min/kg 70 kg, consommation de 8,4 g au repos Exercice : augmentation de la consommation de glucose : • intensité modérée : +2 mg/min/kg = 4 mg/kg/min Exemple : 70kg : 8.4 à 12.6 g/h d’exercice • forte intensité : + 6 mg/min/kg = 8 mg/min/kg L’augmentation de l’utilisation du G pdt l’exercice est normale chez le DT2 car effet indépendant de l’insuline Wasserman DH et al. Diabetes care 1994, 17:924-937. Wojtaszewski et al. JCI 104: 1257-64, 1999 L’augmentation de l’utilisation du G pdt l’exercice : normale chez le DT2 +++ Car effet indépendant de l’insuline 2DG uptake increase above basal (µmol/g per hour) MIRKO Contrôles Insuline Exercice Wojtaszewski et al. JCI 104: 1257-64, 1999 NEJM 341: 248-257, 1999 Glycémie 45 min à 60%VO2 max Diabétiques de type 2 à jeun traitement non pris depuis 24h Minuk et al. Am J Physiol 240: E458-64, 1981 Une session d’exercice fait baisser la glycémie chez le DT2 L’augmentation de l’utilisation du G pdt l’exercice : normale chez le DT2 +++ Car effet indépendant de l’insuline Facteurs impliqués dans l’absence ou la faible augmentation de la production hépatique de glucose chez le DT2 • hyperglycémie • augmentation basale de la PHG • concentrations élevées d’insuline pdt l’exercice METABOLISME DU GLUCOSE EFFETS D’UNE SESSION D’EXERCICE En post-exercice Augmentation de la sensibilité musculaire à l’insuline 3h après l’arrêt de l’exercice Gulve et al. AJP 259: E685-E691, 1990 EFFET AIGU DE L’EXERCICE chez les DT2 1) Une session d’exercice fait baisser la glycémie chez le DT2. 2) L’exercice est un bon moyen pour les DT2 de contrôler leur glycémie post prandiale. 3) En post exercice: ↑sensibilité à l’insuline (attention au risque d’hypoglycémie si TTT insulinosécréteur) METABOLISME DU GLUCOSE EFFETS DE L’ENTRAINEMENT réponse à l’insuline au repos METABOLISME DU GLUCOSE EFFETS DE L’ENTRAINEMENT réponse à l’insuline au repos Contexte. L’entraînement en endurance la sensibilité à l’insuline chez le sujet sain ou insulino-résistant, normoglycémique ou DT2. Perseghin et al. NEJM 335: 1357-62, 1996 6 sem d’entraînement avec 4 x /semaine : 45min d’exercice à 65% VO2 max 48h après la dernière session d’exercice clamp hyperinsulinique + spectro RMN 40% insulinosensivité corps entier et métabolisme non oxydatif du glucose de 60 à 70% (par x2 synthèse de glycogène induite par l’insuline) Mécanismes de l’augmentation de la sensibilité à l’insuline avec l’entraînement - pas de diminution du poids - GLUT-4 - activité de l’hexokinase et glycogène synthase - apport du G au muscle par de capillarité musculaire - nombre de fibres oxydatives - libération des AGL - clairance des AGL - nombre de mitochondries ROLE DE LA DUREE DE L’EXERCICE Exercice réalisé à jeun traitement pris Repos 20 min 40 min Exercice Paternostro-Bayles et al., Diabetes Care 12: 34-37, 1989 Repos 40 min Paternostro-Bayles et al., Diabetes Care 12: 34-37, 1989 STATUT NUTRITIONNEL La glycémie diminue d’autant plus que l’exercice est réalisé en post prandial. Poirier et al., JCEM 85: 2860-64, 2000 Conclusions • Role de l’exercice musculaire, – Pendant l’exercice, la captation musculaire du glucose est augmentée – La sensibilité musculaire à l’insuline est augmentée pendant plusieurs heures après l’AP – La diminution de la glycémie est liée à la durée de EM – La glycémie diminue d’autant plus que l’exercice est réalisé en post prandial AP est un bon moyen de contrôler la GPP Recommandations Adaptations thérapeutiques • Bêta-bloquants – Déconseillés compte tenu de la mauvaise tolérance à l’effort • Sulfamides/glinides – Suceptibles d’induire des hypoglycémies lorsque les patients sont bien contrôlés. La posologie doit être adaptée (diminution ou suppression de la prise précédent l’exercice) • Auto surveillance glycémique nécessaire avant et après • Possibilité de diminuer les ADO après un certain temps lorsque l’entraînement est bénéfique sur le contrôle glycémique Gautier LF et al. Activité physique et diabète. Recommandations de l’Alfediam. Diabetes & metabolism 1998, 24:281-290. Recommandations Adaptations diététiques • Repose sur apport en glucides et hydratation +++ • L’effort bref (< 20 min) ne nécessite pas d’apport en glucides supplémentaires • Effort bref et répété sur durée prolongée: réhydratation et collation (~ 30 g) à la mi-temps • Efforts prolongés: ration glucidique de l’avant dernier et dernier repas et 15 à 30 g toutes les 30 à 45 min • Prévention des hypoglycémies tardives : 15 à 20g après effort (index élevés) et supplément repas suivant L’éducation et l’auto-expérience sont irremplaçables Gautier LF et al. Activité physique et diabète. Recommandations de l’Alfediam. Diabetes & metabolism 1998, 24:281-290. ACTIVITE PHYSIQUE ET DIABETE DE TYPE 2 EN PRATIQUE Type d’exercice Aérobie: quelque soit intensité faible modérée à semi-intense Renforcement musculaire Type de programme d’exercice à individualiser en fonction des goûts du sujets Progressivité Et privilégier intensité modérée Et exercices variés + favoriser activité dans vie quotidienne (escaliers…) 1ère consultation Et consultations de suivi NE PAS OUBLIER DANS LA SURVEIILLANCE
