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MEDICAMENTS, GROSSESSE ET ALLAITEMENT
I. Introduction
La prescription médicamenteuse chez la femme enceinte est faite après évaluation du
bénéfice thérapeutique attendu pour la mère au regard des risques connus (ou potentiels) mais
aussi pour le futur enfant en fonction de son âge gestationnel au moment du traitement.
A. Ethique
Les femmes potentiellement enceintes sont systématiquement écartées des essais cliniques
Il est éthiquement inadmissible d'exposer le fœtus aux risques liés à l'absorption dont les
conséquences sont incertaines, si l'état de la mère ne l'impose pas.
B. Définition du terme tératogène
Du grec teras, teratos : monstre et genos : origine.
Cela concerne toute substance pouvant provoquer un développement anormal de
l'embryon et conduisant par la même à des malformations.
C. Obstacles
On a une grande difficulté pour obtenir des données de tératogenèse chez l'homme. En effet,
on n'a pas d'essais thérapeutiques chez la femme enceinte.
On réalise, par contre, dans le cadre du développement des médicaments, une
expérimentation animale sur 2 espèces différentes dont une n'est pas un rongeur.
Ce manque d'essais thérapeutique montre l'intérêt de la déclaration aux centres de
pharmacovigilance qui permet la constitution de références.
Les informations sont limitées dans les RCP.
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D. Toxicité selon le stade de développement
La toxicité est différente selon la période :
 Après l'implantation on a la loi du tout ou rien : Soit on a une mort fœtale soit on a aucune
incidence.
 Au stade embryonnaire, c'est-à-dire au stade de l'organogenèse, on a un risque
tératologique majeur qui peut conduire à des malformations
 Après le troisième mois le risque d'intoxication fœtale est toujours existant.
E. Organes précocement sensibles aux effets tératogènes
Ce sont :
 Le système nerveux central
 Le cœur
 Puis les membres, les yeux, les oreilles et les organes génitaux externes
Le principal danger est l'automédication. Il faut prévenir les femmes enceintes de ne pas
prendre de médicaments sans avis médical.
F. Placenta
Le placenta est une zone d'échange materno-fœtal. Ce n'est pas une barrière protectrice. Le
passage des éléments se fait par diffusion passive, ainsi seules les molécules de haut poids
moléculaires ne la traversent pas (Exemples : héparine / insuline).
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II. Particularité pharmacocinétique au cours de la grossesse
A. Modifications de l'absorption
La grossesse s'accompagne de modifications des processus d'absorption :
 On a une diminution de la sécrétion de l'acide gastrique (40%) et une augmentation du pH
gastrique.
 On a une diminution de la motilité intestinale.
B. Modification de la distribution
On a une augmentation de la distribution à cause de la présence de liquide amniotique, du
placenta et du fœtus.
On a des conséquences thérapeutiques imprévisibles.
C. Modifications de la biotransformation
L'activité enzymatique du cytochrome P450 est affecté par la grossesse, certains isoenzymes
ont leur activités augmentée quand d'autres sont diminuées.
Les conséquences thérapeutiques sont donc imprévisibles
D. Modification de l'élimination
On a une augmentation du flot sanguin rénal et de la filtration glomérulaire.
On a donc une accélération de l'élimination des substances à élimination rénale.
III. Médicaments tératogènes
A. Cas du thalidomide ®
Il présente des effets nocifs pour le fœtus illustrés par la dramatique affaire du thalidomide®.
Ce médicament était utilisé comme hyponotique et antiémétique pour combattre les nausées
matinales.
Il fut utilisé de 1957 à 1962 entraînant 12 000 cas de malformations recensés : absence d'oreille
interne, paralysie des nerfs crâniens, phocomélies, amélies, …
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Le thalidomide® est un inhibiteur de l'angiogenèse, interférant avec le développement des
vaisseaux sanguins, surtout en cas de prise au cours des 25 au 50 premiers jours de la grossesse.
Des essais avaient été menés chez l'animal en 1954 sans mise en évidence de toxicité particulière.
Ce médicament présente bien sûr une contre-indication absolue pendant la grossesse.
B. Cas du distilbène ®
Le diéthylstilbestrol distilbène ® fut prescrit dans les années 70 pour prévenir les fausses
couches. 80 000 filles furent exposées pendant la grossesse. On a eu des anomalies génitales
féminines, des hypofertilités et une augmentation des cancers du vagin et du col de l'utérus.
Ce médicament présente, lui aussi, bien sûr une contre-indication absolue pendant la grossesse.
IV. Médicaments à risque tératogène important
A. Anti-acnéiques rétinoïdes : Isotretinoïne et génériques
Ces médicaments sont hautement tératogènes pour le système nerveux central, le cœur et
les oreilles.
En cas de prise de ce médicament, on a une interruption médicale de la grossesse.
Ce médicament présente une action prolongée imposant, lors de la prescription, une
contraception très stricte 1 mois avant le début du traitement et des tests mensuels de grossesses
négatifs qui sont poursuivis 1 mois après l'arrêt.
B. Médicaments dérivés de la vitamine A : Estrétinate (Soriatane ®)
Ils permettent un traitement de dermatoses graves et de psoriasis.
Ce sont des médicaments hautement tératogènes au niveau du système nerveux central et
du squelette obligeant à l'interruption de la grossesse.
Ce médicament présente une action prolongée imposant, lors de la prescription, une
contraception très stricte 1 mois avant le début du traitement et des tests mensuels de grossesses
négatifs qui sont poursuivis 2 ans après l'arrêt.
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C. Médicaments anticancéreux
Tous les médicaments cytotoxiques ou antimitotiques présentent un risque tératogène
majeur s'ils ne provoquent pas la mort.
Si une patiente est exposée à un traitement chimiothérapeutique anticancéreux avant la
conception, le risque de malformations graves sera augmenté (25%). C'est pour cela qu'on réalise
aujourd'hui des conservations d'ovaires lors du traitement d'un cancer de la femme jeune.
V. Quelques classes thérapeutiques
A. Antidiabétique
L'hyperglycémie est tératogène donc la femme enceinte doit poursuivre son traitement.
Les antidiabétiques oraux (Exemples : Metformine, Glucophage) sont contre-indiqués
pendant la grossesse. Ainsi, l'insuline est le traitement de choix, car elle ne passe pas la barrière
hémato-placentaire. Elle s'accompagne du contrôle strict de la glycémie.
B. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Ils sont contre indiqués au cours de la grossesse. Ils présentent des risques de fermeture
prématurée du canal artériel, une toxicité rénale et un risque hémorragique.
Attention à l'automédication par AINS (migraine, lombalgies, …)
L'aspirine est soumise aux mêmes règles que les AINS sauf à faible dose (100 mg par jour)
dans le cas de l'hypertension gravidique.
La molécule antalgique ou anti-pyrétique à utiliser prenant la grosse avec précaution est le
Paracétamol.
Attention, à la confusion paracétamol / aspirine en automédication.
C. Traitement antihypertenseur
 Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion (IEC) : contre-indiqués. Ils entraînent des
malformations d'anurie fœtale.
 Antagonistes des Récepteurs à l'Angiotensine II (ARA 2) : Contre-indiqués.
 Antagonistes calciques : Contre-indiqués
 Bêtabloquants : En seconde intention. Ils présentent des risques d'hypotension et
d'hypoglycémie à la naissance.
On fera le relais par un autre hypertenseur.
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D. Le lithium
C'est un thymorégulateur (régulateur de l'humeur utilisé chez les patients atteints de
schizophrénie par exemple) qui peut entraîner des malformations cardiaques dans environ 4 à 8%
des cas.
Le diagnostic anténatal se fait par une équipe spécialisée en échographie cardiaque fœtale à partir
de la 20ème semaine.
E. Anti-vitamines K (AVK)
L'héparine ne traverse pas le placenta et n'a aucun effet tératogène. Elle n'est pas non plus
excrétée dans le lait maternel.
Par contre, les AVK traversent la barrière placentaire et sont excrétés dans le lait maternel.
Ils sont tératogènes avec un risque précoce (<9 semaines) entrainant dans 5% des cas des
malformations.
F. Antiépiléptiques
Les crises convulsives font courir un grave danger à la mère et à l'enfant : il est indispensable
de traiter les femmes enceintes.
Tous les antiépileptiques traversent la barrière fœto-placentaire augmentant le risque de
malformations congénitales (fentes labiales, malformations cardio-vasculaires).
G. Antirétroviraux
Dans le cas d'une patiente atteinte de VIH on réalisera un traitement par AZT Retrovir ® de la
mère et la réalisation d'une césarienne lors de l'accouchement.
Ce traitement entraîne une diminution du taux de transmission materno-fœtale du virus HDV.
VI. Médicaments et allaitement
On va:
 Réaliser une recherche des informations sur les risques
 Décider au cas par cas
 Réaliser une évaluation du passage dans le lait
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VII. Conclusion
L'utilisation des médicaments durant la grossesse et l'allaitement doit être surveillée.
On a peu d'informations sur les RCP.
On doit faire attention à l'automédication et réaliser une évaluation en fonction de la patiente.
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