LE MUSCLE COURT EXTENSEUR DES ORTEILS
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2000-2001 UNIVERSITE DE NANTES LE MUSCLE COURT EXTENSEUR DES ORTEILS Par PINEAU Vincent LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. C. BEAUVILLAIN Dr. F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. D. DUVEAU Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT A Monsieur le Professeur J. M ROGEZ, mon tuteur, pour sa disponibilité, son soutien et ses conseils tout au long de ce travail. Qu’il veuille bien trouver ici le témoignage de mon respect. A Messieurs les Professeurs O. ARMSTRONG, R. ROBERT et J. LEBORGNE, pour leur enseignement passionnant. Aux nombreux intervenants de cette maîtrise, pour leur enseignement. Merci au service de Radiologie de Monsieur le Docteur B. DUPAS. Merci enfin au personnel du laboratoire d’anatomie : Madame M.C LARDOUX et Messieurs S. LAGIER et Y. BLIN. Qu’ils veuillent bien trouver ici l’expression de mes sincères remerciements pour la patience, la disponibilité, la compréhension et la gentillesse dont ils ont fait preuve au cours de la réalisation de ce travail. 1 SOMMAIRE I. INTRODUCTION II. RAPPELS ANATOMIQUES A. B. C. D. Origine Corps musculaire Terminaison Innervation III. MATERIEL ET METHODES A. Répartition de l’utilisation des sujets d’étude B. Dissections a. Matériel utilisé b. Méthode / Voie d’abord C. Injection au latex a. Matériel utilisé b. Méthode D. Injection corrosion Altufix a. Matériel utilisé b. Méthode E. Coupes a. Matériel utilisé b. Méthode F. Artériographie a. Matériel utilisé b. Méthode IV. RESULTATS A. Corps musculaire B. Insertions a. Insertion proximale b. Insertions distales C. Rapports a. Aponévroses et notion de Loges b. Rapports D. Innervation: le nerf fibulaire profond a. Branche médiale b. Branche latérale E. Vascularisation a. Vascularisation artérielle b. Vascularisation veineuse F. Fonction 4 5 5 5 5 5 7 7 7 7 7 9 9 9 9 9 9 10 10 10 10 10 11 12 12 15 15 15 20 20 20 30 30 30 32 32 33 43 2 V. DISCUSSION A. Variations anatomiques B. Importance clinique a. Par la palpation b. Par son innervation c. Par ses rapports VI. CONCLUSION VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 44 44 48 48 48 49 51 52 3 I. INTRODUCTION Le muscle court extenseur des orteils est un muscle assez particulier, tant par sa localisation, ses insertions et ses variations anatomiques, que par son innervation et sa vascularisation. Nous avons réalisé ici un travail de dissection (par conséquent d’anatomie essentiellement descriptive), à partir duquel nous avons pu mettre en évidence l’importance clinique de ce muscle. 4 II. RAPPELS ANATOMIQUES Le muscle court extenseur des orteils correspond, en ancienne nomenclature, au muscle pédieux. Certains auteurs (Kamina et Rideau) le divisent en d’une part le m. court extenseur des orteils (ou extensor digitorum brevis), destiné aux 2ème, 3ème et 4ème orteils, et d’autre part le m. court extenseur de l’hallux (ou extensor hallucis brevis), destiné au 1er orteil. Le faisceau hallucinal est certes légèrement différent des autres (notamment par son insertion distale), mais nous ne prendrons en compte cette dénomination, et décrirons le m. court extenseur des orteils comme un unique muscle destiné aux quatre premiers orteils. C’est par ailleurs le seul muscle intrinsèque dorsal du pied. A. Origine L’insertion proximale est située à la partie antérieure et latérale de la face dorsale de la grande apophyse du calcanéus, en dehors et en avant de l’orifice externe du sinus astragalo-calcanéen (ou sinus du tarse). B. Corps musculaire Il comprend, de dehors en dedans : - d’une part trois faisceaux aplatis, se prolongeant chacun par un tendon, destinés aux 2ème, 3ème et 4ème orteils. - d’autre part un faisceau plus conséquent, prolongé par un tendon, destiné à l’hallux. Les quatre faisceaux sont obliques vers l’avant et le dedans. C. Terminaison Pour les orteils, du 2ème au 4ème : le tendon s’insère sur le bord latéral du tendon du m. long extenseur des orteils correspondant, à hauteur des articulations métatarso-phalangiennes. Pour l’hallux : le tendon s’insère à la face dorsale de la base de la phalange proximale (P1) de l’hallux. D. Innervation Le m. court extenseur des orteils est innervé par le nerf fibulaire profond. Voir Figure 1 5 Insertion proximale Corps musculaire Tendons du m. extenseur commun des orteils Arr Dds SCHEMA GENERAL DU MUSCLE COURT EXTENSEUR DES ORTEILS ( vue supérieure d’un pied droit) Figure 1 6 III. MATERIEL ET METHODES A. Répartition de l’utilisation des sujets d’études Pour effectuer ce travail, neuf sujets nous ont été nécessaires. Une première dissection, effectuée sur un sujet formolé, a permis de découvrir la région anatomique en s’intéressant aux différents plans du dos du pied. Un sujet frais (âgé de 65 ans) a été disséqué dans le but de l’étude plus précise du corps musculaire, des insertions et de l’innervation du court extenseur des orteils. Un sujet frais (88 ans), dont les artères ont été injectées au latex, a permis de mettre en évidence la vascularisation du muscle. Deux sujets frais (62 et 93 ans, ce dernier n’ayant pas été contributif) ont été injectés à l’altufix pour réaliser une corrosion révélant les artères du pied. Deux sujets frais (98 et 75 ans, ce dernier n’ayant pas été contributif) ont été injectés par un produit radio-opaque lors d’une artériographie. Deux sujets frais congelés (86 et 75 ans) ont été nécessaires à la réalisation de coupes transversales et frontales. B. Dissections a) Matériel utilisé - Bistouri N° 4 avec lames de 23 Pince à disséquer Ciseaux droits à pointe mousse Ciseaux courbes à pointe mousse Pinces à clamper Pinces à champs b) Méthode / Voie d’abord Sur le sujet formolé et le sujet frais non injecté : - Incision transversale réunissant le sommet des deux malléoles - Incision médiane, depuis le milieu de la première incision jusqu’à la racine du 3ème orteil - Incision transversale côtoyant la racine des orteils 7 Sur le sujet frais injecté au latex : - Incision transversale réunissant le sommet des deux malléoles - Incision le long du bord externe du pied, depuis le talon vers la racine du 5ème orteil - Incision transversale côtoyant la racine des orteils - Le lambeau cutané est alors relevé puis récliné sur le côté médial du pied Grâce à ces différentes voies d’abord, nous avons pu étudier les différents plans, du plus superficiel au plus profond : le plan graisseux, les vaisseaux et nerfs superficiels, l’aponévrose superficielle, les tendons des muscles extenseurs, l’aponévrose du m. court extenseur des orteils, et enfin le m. court extenseur des orteils avec les vaisseaux et nerfs profonds. 8 C. Injection au latex a) Matériel utilisé - Cathéter Liquide d’injection rouge : latex néoprène 671 Seringue Pince à clamper Acide acétique pour polymériser le latex b) Méthode L’artère poplitée a été le point d’injection choisi afin d’injecter la totalité du réseau artériel du pied. En effet, l’artère poplitée donne naissance aux axes qui constituent le trépied artériel de la jambe et du pied : d’une part l’artère tibiale antérieure et d’autre part le tronc tibio-fibulaire qui se divise en artère tibiale postérieure et artère fibulaire. L’abord du creux poplité se fait par une incision médiane verticale sur toute la hauteur de la région. Tout à fait en profondeur on trouve l’artère poplitée, dans laquelle on insère un cathéter. Après avoir pris soin de vérifier que le cathéter n’est pas introduit trop loin (c’est-à-dire après la naissance de l’artère tibiale antérieure), un fil de suture est utilisé pour ligaturer le vaisseau autour du cathéter pour éviter tout reflux de produit d’injection. Le latex est ensuite injecté à l’aide de la seringue, puis l’acide acétique pour polymériser le latex. Enfin, le cathéter est clampé à l’aide d’une pince à clamper. Après quelques instants, la pièce est prête pour la dissection, menée comme décrite plus haut. D. Injection corrosion Altufix a) Matériel utilisé - Cathéter Seringue Liquide d’injection : Altufix P10 coloré en rouge Acide Chlorhydrique Bac à acide b) Méthode La méthode d’injection est identique à celle décrite précédemment, seul le produit d’injection change. La pièce est laissée à l’air libre pendant 24 heures. Puis on sectionne la pièce au-dessus des malléoles afin de garder uniquement le segment qui nous intéresse. Le pied ainsi préparé est placé dans un bac à acide pendant 6 à 7 jours. Une fois la corrosion terminée, la pièce est rincée à l’eau courante pour la nettoyer. 9 Dans ce mémoire seules quelques photos figurent, sur lesquelles il est parfois difficile d’imaginer les artères dans les différents plans de l’espace, c’est pourquoi une animation en trois dimensions à été réalisée sur ordinateur à partir de 36 photos prises avec une rotation de 10° entre chaque. E. Coupes a) Matériel utilisé - 2 pièces anatomiques congelées scie électrique à ruban alcool couteau b) Méthode Les pièces congelées sont sectionnées selon le plan choisi : transversal ou frontal. La surface de coupe est grattée au couteau, afin d’éliminer les stries de coupe. La surface de coupe est ensuite nettoyée à l’alcool puis séchée. F. Artériographie a) Matériel utilisé - Cathéter Seringue Pince à clamper Produit radio-opaque à base de minium de plomb 10 b) Méthode La pièce est d’abord préparée : on pose un cathéter dans l’artère poplitée de la même manière que décrite plus haut. Puis on réalise l’injection sous scopie afin de visualiser la progression du produit de contraste dans les différents axes artériels. Enfin on effectue des orientations manuelles de manière à obtenir les clichés mettant en évidence la vascularisation artérielle du pied. 11 IV. RESULTATS A. Corps musculaire Le m. court extenseur des orteils est le seul muscle intrinsèque dorsal du pied. Il est tout d’abord court, aplati, épais et charnu à sa partie postérieure, puis mince et divisé en quatre faisceaux en avant. Son bord externe descend plus bas que son bord interne. Le corps charnu du muscle est condensé et peu large à son origine (dans le creux astragalocalcanéen). Puis il s’étale à la face dorsale du tarse antérieur, dirigé globalement vers l’avant et le dedans. Il se divise en quatre faisceaux (ou chefs), qui sont d’autant plus épais qu’ils sont internes. Le faisceau le plus externe est orienté vers l’avant, tandis que les trois autres chefs sont orientés vers l’avant et le dedans. (Figure 2 et Figure 3) Chaque chef est continué par un tendon aplati qui prend naissance dans l’épaisseur du faisceau correspondant. L’aspect bipenné des chefs est dû à l’insertion des fibres musculaires sur les faces latérales des tendons terminaux. (Figure 3) 12 Artère et veines dorsales du pied + nerf fibulaire Tendon du m. extenseur propre de l’hallux M. court extenseur des orteils Tendons du m. extenseur commun des orteils (sectionnés et réclinés) Tendon du m. fibulaire antérieur (sectionné et récliné) Dds Avt VUE GENERALE DU M. COURT EXTENSEUR DES ORTEILS (Vue latérale d’un pied droit – sujet frais) Figure 2 13 Artère dorsale du pied Chef interne (aspect bipenné ) Variation anatomique (faisceau surnuméraire) Chef externe Haut Avt MUSCLE COURT EXTENSEUR DES ORTEILS RETOURNE VERS L’ARRIERE (Vue latérale d’un pied droit – sujet frais – tendons sectionnés) Figure 3 14 B. Insertions a) Insertion proximale Le m. court extenseur des orteils prend naissance dans le creux astragalo-calcanéen, en dehors et en avant du sinus du tarse. (Figure 4) De manière plus précise, il existe deux moyens d’insertion : 1°- Par des fibres tendineuses sur le calcanéum, au niveau de l’empreinte dite « du pédieux ». Cette empreinte ovalaire est située sur le tiers externe de la face supérieure de la grande apophyse du calcanéum, en dehors de l’origine du ligament « en Y » de Chopart. Cette insertion se prolonge vers l’arrière, entre les insertions des deux feuillets du ligament annulaire antérieur du cou-de-pied (ou ligament frondiforme), le feuillet superficiel s’insérant en dehors et le feuillet profond en dedans de l’empreinte du pédieux. 2°- Par des fibres charnues, sur les faces des deux feuillets du ligament annulaire du cou-de-pied. (Figure 5 et Figure 6) b) Insertions distales (Figure 7) Tendon destiné à l’hallux Il est aplati et s’engage entre la face dorsale de l’articulation métatarso-phalangienne de l’hallux et le tendon du m. extenseur propre de l’hallux. Il se fixe alors sur la face dorsale de la base de la première phalange. Tendons destinés aux 2ème, 3ème et 4ème orteils Ils s’accolent au bord externe des tendons correspondants du m. extenseur commun des orteils au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne. Puis ils fusionnent avec ces tendons et partagent ainsi leurs terminaisons. 15 Insertion du ligament en Y de Chopart Insertion du feuillet profond du ligament frondiforme Empreinte du Pédieux Insertions du ligament astragalocalcanéen interosseux Insertion du feuillet superficiel du ligament frondiforme Avt Insertion du tendon d’Achille Dhs INSERTIONS TENDINEUSES ET MUSCULAIRES DU CALCANEUM (Schéma d’un calcanéum droit en vue supérieure) Empreinte du Pédieux Orientation du sinus du tarse Avt Dhs VUE SUPERIEURE D’UN CALCANEUM DROIT Figure 4 16 Feuillet superficiel du ligament frondiforme Feuillet profond du ligament frondiforme Calcanéum Insertion du ligament en Y de Chopart M. court extenseur des orteils Arr Dds DETAIL DE L’INSERTION PROXIMALE DU M. COURT EXTENSEUR DES ORTEILS Feuillet superficiel du ligament frondiforme Feuillet profond du ligament frondiforme M. Court extenseur des orteils Sinus du tarse Avt Dhs COUPE TRANSVERSALE DU COU-DE-PIED MONTRANT L’INSERTION DU LIGAMENT FRONDIFORME (Vue supérieure – pied droit) Figure 5 17 Artère et veines Dorsales du pied Insertions charnues Insertion tendineuse Grande apophyse du calcanéum Tendon du m. court fibulaire Haut Avt INSERTION PROXIMALE DU MUSCLE COURT EXTENSEUR DES ORTEILS (Vue latérale d’un pied droit – sujet frais – muscle relevé vers l’arrière) Figure 6 18 Tendons du m. court extenseur des orteils destinés aux 2ème, 3ème et 4ème orteils Tendon du m. extenseur propre de l’hallux Tendon du chef interne du m. court extenseur des orteils Tendons du m. extenseur commun des orteils (sectionnés et réclinés) Arr Dds INSERTIONS DISTALES DU MUSCLE COURT EXTENSEUR DES ORTEILS (Vue supérieure et antérieure d’un pied droit – sujet frais) Figure 7 19 C. Rapports a) Aponévroses et notion de Loges Les aponévroses dorsales du pied comprennent trois feuillets : l’aponévrose dorsale superficielle, l’aponévrose du pédieux et l’aponévrose dorsale profonde. (Figure 8 et Figure 9) Aponévrose dorsale superficielle ( = Fascia Pedis) Elle est située sous la peau et les vaisseaux et nerfs superficiels du dos du pied. Elle se continue en arrière par le bord inférieur du ligament annulaire du cou-de-pied. Elle recouvre un plan tendineux comprenant, de dedans en dehors : le tendon du muscle tibial antérieur, le tendon du m. extenseur propre de l’hallux, le tendon du m. extenseur commun des orteils et le tendon du m. troisième fibulaire (ou m. fibulaire antérieur). (Figure 10) Aponévrose du pédieux Il s’agit d’une mince lame fibreuse, interposée entre la face dorsale du m. court extenseur des orteils et le plan tendineux cité précédemment. Médialement, cette aponévrose se réunit à l’aponévrose dorsale superficielle. Latéralement, elle s’insère sur le bord externe du pied. Elle recouvre le m. court extenseur des orteils et ses tendons, l’artère dorsale du pied et ses deux veines satellites, et le nerf fibulaire profond. Aponévrose dorsale profonde (ou aponévrose interosseuse dorsale) Elle est immédiatement sous-jacente aux différents faisceaux du m. court extenseur des orteils et recouvre les muscles interosseux dorsaux et le plan ostéo-articulaire. b) Rapports Le m. court extenseur des orteils présente deux faces (superficielle et profonde) et deux bords (interne et externe). Face superficielle Son rapport direct est l’aponévrose du pédieux. Par l’intermédiaire de cette aponévrose, le m. court extenseur des orteils répond aux tendons du m. extenseur commun des orteils et à celui, plus latéralement, du m. troisième fibulaire. 20 Face profonde Par l’intermédiaire de l’aponévrose dorsale profonde, cette face recouvre le tarse antérieur et les articulations correspondantes, les métatarsiens, les espaces interosseux et les muscles interosseux dorsaux. Le chef interne du m. court extenseur des orteils recouvre en partie l’artère dorsale du pied, la naissance de l’artère tarsienne latérale et la branche externe du nerf fibulaire profond. (Figure 11) Soulignons ici le rapport particulièrement étroit entre la partie tout à fait proximale de cette face et le sinus du tarse. Le m. court extenseur des orteils obstrue littéralement l’orifice externe du sinus, comme le montrent les coupes frontales et transversales. Cette situation anatomique entraîne des conséquences en clinique et en chirurgie, comme nous le verrons plus loin. (Figures 12, 13, 14, 15) Bord interne Au niveau proximal, le bord interne est en rapport avec l’artère dorsale du pied et les veines satellites et le nerf fibulaire profond. Par sa direction oblique vers l’avant et le dedans, le bord interne se rapproche, au niveau distal, du tendon du m. extenseur propre de l’hallux. Il est intéressant de noter que l’artère dorsale du pied émerge entre les deux premiers chefs du m. court extenseur des orteils, après avoir croisé la face profonde du chef interne, puis se divise en artère plantaire profonde et première artère métatarsienne dorsale. (Voir Figure 11) Bord externe Il repose sur la face dorsale du cuboïde et sur la partie externe de l’interligne de Lisfranc. Il répond à la partie distale du tendon du m. troisième fibulaire. 21 Plan cutané Aponévrose dorsale superficielle Aponévrose du pédieux Aponévrose dorsale profonde Haut Dhs SCHEMA DES APONEVROSES DORSALES DU PIED ( Vue antérieur d’une coupe frontale de pied gauche passant par les métatarsiens) Figure 8 22 Tendons du m. extenseur commun des orteils Chefs musculaires du m. court extenseur des orteils Haut Dhs COUPE FRONTALE D’UN PIED GAUCHE PASSANT PAR LES OS DU TARSE ANTERIEUR (Vue antérieure – sujet frais congelé) Figure 9 23 Ligament annulaire du cou-de-pied Tendons du m. extenseur commun des orteils recouverts par l’aponévrose dorsale superficielle M. court extenseur des orteils recouvert par son aponévrose Haut Avt LES APONEVROSES SUPERFICIELLES DU PIED (Vue latérale d’un pied gauche – sujet frais) Dissection réalisée par Mr le Pr ROGEZ Figure 10 24 Artère tibiale antérieure Chef interne Artère dorsale du pied Ligament annulaire du cou-de-pied Artère dorsale du pied Chef interne relevé vers l’arrière, laissant apparaître l’artère dorsale du pied Haut Avt RAPPORTS ENTRE LE CHEF INTERNE DU M. COURT EXTENSEUR DES ORTEILS ET L’ARTERE DORSALE DU PIED (Vue latérale d’un pied droit – sujet frais injecté) Figure 11 25 Talus Chef interne du m. court extenseur des orteils Naissance des chefs externes du m. court extenseur des orteils Calcanéum Haut Dhs COUPE FRONTALE D’UN PIED GAUCHE PASSANT PAR LES OS DU TARSE POSTERIEUR (Vue antérieur – sujet frais congelé) Figure 12 26 Talus Orifices du sinus du tarse M. court extenseur des orteils Haut Dhs COUPE FRONTALE D’UN PIED GAUCHE PASSANT PAR LE SINUS DU TARSE (Vue antérieure – sujet frais congelé) Figure 13 27 Talus Sinus du tarse M. court extenseur des orteils Haut Dds COUPE FRONTALE D’UN PIED GAUCHE PASSANT PAR LE SINUS DU TARSE (Vue postérieure – sujet frais congelé) Figure 14 28 M. court extenseur des orteils Sinus du tarse Talus Avt Calcanéum Dhs COUPE TRANSVERSALE D’UN PIED DROIT PASSANT PAR LE SINUS DU TARSE (Vue supérieure – sujet frais congelé) Figure 15 29 D. Innervation : le nerf fibulaire profond Le m. court extenseur des orteils est innervé par la branche latérale du nerf fibulaire profond, lui-même branche de division du nerf fibulaire commun. Ce nerf passe, accompagné de l’artère tibiale antérieure, sous le rétinaculum des extenseurs, entre les tendons des muscles extenseur commun des orteils et extenseur propre de l’hallux. Puis il se divise en ses deux branches : une médiale et une latérale. a) Branche médiale Elle continue le trajet du nerf fibulaire profond, et longe l’artère dorsale du pied, pour aller donner la sensibilité au premier espace interdigital. Ce premier espace interdigital est d’ailleurs la « Target Zone » du nerf fibulaire profond. (Figure 16) b) Branche latérale C’est le « nerf du Pédieux ». Elle s’engage avec l’artère dorsale du Tarse sous le m. court extenseur des orteils, dans lequel elle se perd. La branche latérale est donc la dernière branche motrice du nerf fibulaire profond. 30 Branche médiale du nerf fibulaire profond accompagné de la 1ère artère métatarsienne dorsale Tendon du m. extenseur commun des orteils Chef interne du m. court extenseur des orteils Tendon du m. extenseur propre de l’hallux Dhs LA BRANCHE MEDIALE DU NERF FIBULAIRE PROFOND ET LA 1ère ARTERE METATARSIENNE DORSALE Avt (Vue supérieure d’un pied droit – sujet frais injecté) Figure 16 31 E. Vascularisation a) Vascularisation artérielle La vascularisation du m. court extenseur des orteils est souvent restreinte dans les ouvrages à la seule artère tarsienne latérale. Pour comprendre la vascularisation de ce muscle, il faut connaître la disposition artérielle du dos du pied : l’artère dorsale du pied et ses branches. (Nous nous limiterons aux branches susceptibles d’intéresser le m. court extenseur des orteils). (Figure 17) L’artère dorsale du pied (ancienne artère pédieuse) - Origine : C’est la branche terminale de l’artère tibiale antérieure. Elle naît au bord inférieur du ligament frondiforme. - Direction : Elle est oblique vers l’avant et le dedans, jusqu’au premier espace intermétatarsien, lieu de sa division. - Terminaison : Elle se divise en artère plantaire profonde d’une part, et première artère métatarsienne dorsale d’autre part. - Rapports : Elle longe le bord externe du tendon du m. extenseur propre de l’hallux. Elle repose sur les os du tarse. Elle est recouverte par l’aponévrose du pédieux et par le chef interne de ce muscle. Deux veines dorsales du pied et le nerf fibulaire profond accompagnent l’artère. Branches collatérales de l’artère dorsale du pied intéressant le m. court extenseur des orteils - L’artère tarsienne latérale : (ancienne artère dorsale du tarse) Elle naît près du bord inférieur du ligament frondiforme. Elle est oblique vers le dehors et l’avant. Elle passe sous le m. court extenseur des orteils, dont elle est la principale source de vascularisation. - L’artère du Sinus du tarse : Elle naît parfois directement de l’artère tarsienne latérale. Elle se dirige vers le dehors, puis plonge dans le sinus du Tarse. 32 - L’artère arquée : (ancienne artère dorsale du métatarse) Elle naît un peu avant le premier espace inter-métatarsien et se dirige vers le dehors, puis s’anastomose avec l’artère tarsienne latérale, constituant ainsi l’arcade dorsale du tarse. Elle donne les 2ème, 3ème et 4ème artères métatarsiennes dorsales. (Figures 18, 19, 20) Une étude de ces artères par l’artériographie est possible. (Figure 21) Ce cliché met en évidence l’artère dorsale du pied et l’artère tarsienne latérale. Si, dans cette étude purement anatomique, l’artériographie n’a pas été aussi contributive que l’on aurait pu l’espérer, elle peut trouver cependant son intérêt en clinique. Pour mieux visualiser les artères du pied, nous avons réalisé une corrosion. On y retrouve les artères précédemment citées. Remarque : le sujet utilisé pour cette corrosion ne comporte pas d’arcade dorsale du tarse. Une vue générale de cette pièce met en évidence la richesse du réseau anastomotique que l’on s’attendait à trouver. (Figure 22) Après avoir « élagué » la région qui nous intéresse, on distingue clairement l’artère tarsienne latérale et l’artère du sinus du tarse. (Figure 23) Parmi les nombreuses anastomoses intéressant l’artère tarsienne latérale, trois sont plus conséquentes que les autres : (Figure 24) * Une vers la branche antérieure de l’artère fibulaire, par l’intermédiaire de l’artère du sinus du tarse. * Une vers l’artère plantaire latérale. * Une vers l’artère plantaire médiale. (Figure 25) Le m. court extenseur des orteils apparaît alors vascularisé par l’ensemble du trépied vasculaire du pied : l’artère dorsale du pied (par les branches citées plus haut), l’artère fibulaire (par sa branche antérieure) et l’artère tibiale postérieure (par les artères plantaires latérale et médiale). b) Vascularisation veineuse Le retour veineux est assuré par deux veines satellites des artères. 33 A. tibiale A. du sinus du tarse A. Tarsienne latérale A. dorsale du pied Arcade dorsale du tarse A. arquée A. plantaire profonde 1ère A. métatarsienne dorsale Arr Dds SCHEMA GENERAL DE LA VASCULARISATION ARTERIELLE DU PIED (Vue supérieure d’un pied droit) Figure 17 34 Tendon du m. extenseur propre de l’hallux A. dorsale du pied A. tarsienne latérale M. court extenseur des orteils relevé, avec sa vascularisation Dds Avt VUE GENERALE DE LA VASCULARISATION DU M. COURT EXTENSEUR DES ORTEILS (Vue latérale d’un pied droit – sujet frais injecté) Figure 18 35 A. dorsale du pied A. tarsienne latérale M. court extenseur des orteils retourné Dds Avt DETAIL DE LA VASCULARISATION DU M. COURT EXTENSEUR DES ORTEILS (Vue latérale d’un pied droit – sujet frais injecté) Figure 19 36 A. tarsienne latérale A. du sinus du tarse Dds Sinus du tarse Avt L’ARTERE DU SINUS DU TARSE NAISSANT DE L’ARTERE TARSIENNE LATERALE (Vue latérale d’un pied droit – sujet frais injecté) Figure 20 37 A. dorsale du pied A. tarsienne latérale A. plantaire profonde A.plantaire latérale Haut Avt ARTERIOGRAPHIE D’UN PIED DROIT (Vue latérale droite – sujet frais injecté au minium de Plomb) Figure 21 38 Haut Avt VUE GENERALE D’UN PIED DROIT INJECTE CORRODE (Vue antéro-latérale) Figure 22 39 A. dorsale du pied A. tarsienne latérale A. du sinus du tarse Haut Avt L’ARTERE TARSIENNE LATERALE ET L’ARTERE DU SINUS DU TARSE (Vue latérale d’un pied droit – détail de la corrosion) Figure 23 40 Haut Avt En noir : Artère tarsienne latérale En jaune : Anastomose avec l’A. fibulaire, par l’A. du sinus du tarse En bleu : Anastomose avec l’A. plantaire latérale En vert : Anastomose avec l’A. plantaire médiale LES TROIS ANASTOMOSES INTERESSANT L’ARTERE TARSIENNE LATERALE (Vue latérale d’un pied droit corrodé) Figure 24 41 Anastomose par l’A. du sinus du tarse avec l’A. fibulaire (Vue latérale – pied droit corrodé) Haut Avt Anastomose avec l’A. plantaire latérale (Vue médiale – pied droit corrodé) Haut Avt Anastomose avec l’A. plantaire médiale (Vue médiale – pied droit corrodé) Haut Avt LES TROIS ANASTOMOSES INTERESSANT L’ARTERE TARSIENNE LATERALE Figure 25 42 F. Fonction Le m. court extenseur des orteils est extenseur de l’articulation métatarso-phalangienne des quatre premiers orteils. ( Rappelons ici que le 5ème orteil ne reçoit pas de tendon venant du m. court extenseur des orteils) Il apparaît donc comme un auxiliaire des muscles extenseur propre de l’hallux et extenseur commun des orteils. Son obliquité vers l’avant et le dedans contre-balance l’action des muscles cités précédemment, rétablissant ainsi l’extension des orteils dans un plan sagittal. Mais pour certains auteurs (Duchenne et Boulogne), le m. court extenseur des orteils est le seul véritable extenseur des orteils. En effet, les muscles extenseur propre de l’hallux et extenseur commun des orteils sont surtout fléchisseurs dorsaux de la cheville ; pour que leur action sur les orteils apparaisse à l’état pur, il faut y associer une contraction synergiqueantagoniste des muscles extenseurs de la cheville (Triceps sural). 43 V. DISCUSSION A. Variations anatomiques Le m. court extenseur des orteils présente de manière assez commune des variations. Une étude de Kaneff (1972) portant sur 300 pieds humains a permis d’évaluer les types et les fréquences de variations. Il existe les tendons habituels pour les quatre premiers orteils dans 98% des cas. La disposition est ‘normale’ (quatre corps charnus presque indépendants, aucun faisceau supplémentaire) dans 63,7% des cas. Le premier chef (ou extensor hallucis brevis) ne manque jamais. Le cinquième orteil ne reçoit jamais de tendon du m. court extenseur des orteils. Les corps charnus pour le 3ème ou le 4ème orteil peuvent faire défaut. (2% des cas) Il existe des muscles ou des tendons surnuméraires dans 33,3% des cas : - Entre les deux premiers faisceaux normaux dans 30,3% des cas, - Entre les faisceaux pour le 2ème et le 3ème dans 2,6% des cas, - Entre les faisceaux pour le 3ème et le 4ème dans 4% des cas. Les 2ème, 3ème et 4ème orteils peuvent donc recevoir plusieurs tendons provenant du m. court extenseur des orteils. La variation anatomique la plus fréquente est donc un chef surnuméraire entre les deux premiers faisceaux normaux. C’est aussi la variation que nous avons rencontré chez un sujet de notre étude, tout comme chez le sujet disséqué par Mr le Pr ROGEZ. (Figure 26 et 27) Ce faisceaux naît donc entre le chef interne et le chef destiné au 2ème orteil, puis se continue par un tendon grêle qui s’insère à la partie médiale de la base de la première phalange du 2ème orteil. (Figure 28) 44 Tendon du chef interne du m. court extenseur des orteils Chef surnuméraire entre les 2 premiers du m. court extenseur des orteils Tendon du 2ème chef du m. court extenseur des orteils Dds Avt VARIATION ANATOMIQUE DU M. COURT EXTENSEUR DES ORTEILS (Vue supéro-latérale d’un pied droit – sujet frais) Figure 26 45 Tendon du m. extenseur propre de l’hallux Tendons du m. extenseur commun des orteils Chef interne du m. court extenseur des orteils Chef surnuméraire Chefs habituels du m. court extenseur des orteils Dds Avt VARIATION ANATOMIQUE DU M. COURT EXTENSEUR DES ORTEILS (Vue supéro-latérale d’un pied gauche – sujet frais) Dissection réalisée par Mr le Pr ROGEZ Figure 27 46 Insertion distale sur la face médiale de P1 du 2ème orteil Chef surnuméraire entre les deux premiers chefs habituels du m. court extenseur des orteils Dds Avt DETAIL DE L’INSERTION DISTALE DU CHEF SURNUMERAIRE DU M. COURT EXTENSEUR DES ORTEILS (Vue supéro-latérale d’un pied droit – sujet frais) Figure 28 47 B. Importance clinique a) Par la palpation Palpation du muscle La partie proximale, épaisse et charnue, du m. court extenseur des orteils est située immédiatement sous la peau, apparaissant parfois sous la forme d’un bombement, en avant et en bas de la malléole externe. La palpation est donc aisée, et permet de vérifier la bonne contraction du muscle, de manière bilatérale et comparative. (Figure 29) Palpation de l’artère La direction de l’artère dorsale du pied est représentée par une ligne allant du milieu de l’espace intermalléolaire antérieur au premier espace interdigital. Elle est perceptible sous les téguments à la face dorsale du pied, notamment au niveau du premier espace intermétatarsien. Elle représente « l’artère du pouls pédieux ». b) Par son innervation Le m. court extenseur des orteils est innervé spécifiquement par des fibres issues de la cinquième racine lombaire (L5), par l’intermédiaire de la branche externe du nerf fibulaire profond. Cette particularité donne à ce muscle tout son intérêt clinique. Il n’existe pas de réflexe testant de manière spécifique la racine L5. Le diagnostic clinique de l’atteinte de cette racine repose donc sur l’étude (ou ‘testing’) de la sensibilité et de la motricité dépendants de L5. (Ces études ont été systématisées par l’ ASIA) Sur le plan sensitif La ‘Target Zone’ de L5 est le dos du pied au niveau de la 3ème articulation métatarsophalangienne. Sur le plan moteur L5 est la racine responsable de l’extension (flexion dorsale) de l’hallux (d’où l’intérêt du testing du m. court extenseur des orteils). Cliniquement, une atteinte motrice de la racine L5 entraîne un déficit de la flexion dorsale du pied et des orteils, entraînant un ‘steppage’ à la marche, car L5 participe également majoritairement à l’innervation de la loge antéro-externe de jambe. De plus, une amyotrophie du court extenseur des orteils homolatéral à la lésion est aisément palpable lors de l’examen clinique. 48 Il faut cependant différencier une atteinte radiculaire de niveau L5 d’une atteinte tronculaire du nerf fibulaire profond. Cette dernière se traduira par un steppage, mais surtout par l’abolition de toute contraction du m. tibial antérieur (innervé spécifiquement par L4). De plus, on aura une anesthésie de la Target Zone du nerf fibulaire profond, qui se trouve au niveau du 1er espace interdigital. c) Par ses rapports Avec le sinus du tarse Nous avons vu plus haut que l’insertion proximale du m. court extenseur des orteils se trouvait à la sortie externe du sinus du tarse, pour ne pas dire dans ce sinus. Cette disposition engendre quelques conséquences : - - D’un point de vue chirurgical : un abord externe du complexe sous-talien nécessite donc obligatoirement un décollement par la base du m. court extenseur des orteils. Sur le plan clinique, il est aisé de concevoir qu’une pathologie du m. court extenseur des orteils peut retentir sur le sinus du tarse et le complexe soustalien, et inversement. Notion de loge musculaire Ce muscle est situé, comme nous l’avons montré, dans une loge aponévrotique qui lui est propre. Un authentique Syndrome de loge est donc envisageable au niveau du dos du pied. 49 Haut Dds PROJECTION CUTANEE DU M. COURT EXTENSEUR DES ORTEILS (Vue antérieure d’un pied droit) Figure 29 50 VI. CONCLUSION Notre étude du muscle court extenseur des orteils nous aura permis de mieux connaître la région, qui semble parfois trop peu détaillée dans certains ouvrages classiques d’anatomie. La connaissance de cette anatomie fondamentale est pourtant indispensable à la bonne compréhension de la clinique et des pathologies associées à ce muscle. 51 VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1) BRIZON J. , CASTAING J. – Les feuillets d’anatomie, Fascicule V. Maloine Ed. 2) GOUAZE A. – Neuroanatomie clinique. Expansion scientifique française. 3) KAMINA P. , RIDEAU Y. – Myologie des membres. Maloine Ed. 4) KAMINA P. , DI MARINO V. – Vaisseaux des membres. Maloine Ed. 5) KAMINA P. , SANTINI J-J. – Nerfs des membres. Maloine Ed. 6) KANEFF A. – Etude comparative du muscle pédieux (M. extensor hallucis brevis et M. extensor digitorum brevis) chez les primates. Bulletin de l’association des anatomistes. 1971, 6, 1042-1045. 7) KAPANDJI I. A. – Physiologie articulaire, Tome II. Maloine Ed. 8) LIBERSA C. – Schéma de travaux pratiques – myologie, angéiologie, névrologie, topographie, Fascicule IV. Vigot Ed. 9) MONOD CL. , DUHAMEL B. – Schémas d’anatomie, Fascicule III. Gilbert Ed. 10) NIETO H. – Le muscle pédieux. Certificat d’anatomie, UFR des sciences médicales de Nantes, 1990-91. 11) PATURET G. – Traité d’anatomie humaine, Tome II. Masson Ed. 12) ROUVIERE H. – Anatomie Humaine descriptive et topographique, Tome III. Masson Ed. 13) ROUVIERE H. – Précis d’anatomie et de dissection. Masson Ed. 52
