! UE 9 – Hormonologie FERNANDEZ
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UE 9 – Hormonologie FERNANDEZ ! ! Date : 02/02/2016 Promo : DFGSM3 2015/2016 Plage horaire : 8h30-10h30 Enseignante : Fernandez C. ! Ronéistes : Fanny GUISERIX Damien HOARAU ! ! ! ! ! Histologie et pathologie des glandes endocrines: Thyroïde et Parathyroïde I- Thyroïde ! ! 1. Histologie normale 2. Principales pathologies A/ Moyens diagnostiques B/Pathologies bénignes non tumorales 1) Goitre multi-nodulaire 2) Maladie de Basedow 3) Thyroïdites C/Pathologies bénignes tumorales D/Pathologies malignes tumorales ! ! 1) Carcinome papillaire 2) Carcinome vésiculaire 3) Carcinome anaplasique 4) Carcinome médullaire 3. Cas anatomo-cliniques II- Parathyroïde ! 1. Histologie normale 2. Rôle de la parathormone 3. Hyperparathyroidie 1! /!29 A/ Hyperparathyroidisme primaire 1) Adénome parathyroidien 2) Hyperplasie primitive B/Hyperparathyroidisme secondaire On m'a demandé de vous parler de l'anapath des maladies des glandes endocrines. On va parler de la thyroïde et de la parathyroïde parce qu'en pratique c’est les 2 glandes les plus fréquemment analysées. ! I- Thyroïde ! 1.Histologie normale ! ! La glande thyroïde est une glande qui se situe en avant de la trachée. Elle est en forme de papillon avec 2 lobes reliés par l'isthme. Elle pèse 25 à 30g. ! ! ! Elle produit 2 types d'hormones: - Hormones thyroïdiennes T3 et T4 (T3 forme métaboliquement active). Elles régulent le métabolisme de base ainsi que la croissance et la maturation des tissus. Son rôle est extrêmement important : si un enfant naît avec une hypothyroïdie congénitale et qu’elle n’est pas traitée, c’est grave (retard de croissance, mentaux), c’est pour cela qu’est effectué un dépistage par le test de guthrie. Les hormones thyroïdiennes ont un rôle dans le développement, mais aussi tout au long de la vie pour le maintien du métabolisme de base. La sécrétion des hormones thyroïdiennes est sous le contrôle de la TSH qui est secrétée par l'hypophyse. - Calcitonine qui sert dans la régulation de la calcémie en association avec la parathormone (qui elle est sécrétée par la parathyroïde). Elle abaisse la calcémie en inhibant la résorption osseuse par l'ostéoclaste et en stimulant les ostéoblastes. Régulée uniquement par le calcium circulant. ! ! ! ! Quand on regarde la thyroïde au microscope on voit plein de petites vésicules thyroïdiennes qui sont remplies de colloïde, substance amorphe acellulaire. Elles sont séparées en lobules par des travées fibreuses qui contiennent les vaisseaux sanguins. 2! /!29 L'histologie de base de la thyroïde c'est des vésicules remplies de colloïde et séparées par des septa fibreux. ! A plus fort grossissement, les cellules qui bordent ces vésicules ont un aspect cubique, c'est ce qu'on appelle les thyréocytes, cellules qui secrètent les hormones thyroïdiennes. Entre les vésicules, on retrouve du tissu de soutien conjonctivo-vasculaire (fibroblaste et vaisseaux). ! La vésicule thyroïdienne est l'unité fonctionnelle de la thyroïde. A l'état normal il y a une couche de cellules épithéliales qui sont cubiques qui reposent sur une membrane basale. La vésicule contient la colloïde, ce matériel éosinophile amorphe qui contient la thyroglobuline (glycoprotéine iodinée) qui correspond à la forme de stockage inactive des hormones T3 et T4. Quand il y a besoin de sécréter des hormones, les thyréocytes mobilisent la plupart de la thyroglobuline stockée et en détache la T3 et la T4 qui vont traverser la cellule et gagner les capillaires adjacents. ! ! Glande thyroïdienne au repos avec cellules cubiques, aplaties, colloïde amorphe. Quand la thyroïde est en activité due à un besoin d'hormones, les cellules apparaissent plus hautes, augmentées de volume et on voit des vacuoles de résorption de la colloïde au pôle apical des cellules qui traduisent l'absorption de la thyroglobuline par les thyréocytes. ! ! ! Dispersées dans la thyroïde, on retrouve des cellules C appelées para-folliculaires qui sécrètent la calcitonine. Elles peuvent être aussi regroupées en petits amas entre les follicules (=vésicules). Chez l’homme, à l'état normal, elles sont très difficiles à voir. On peut les voir par immunohistochimie avec Ac dirigé contre la calcitonine. 3! /!29 ! ! ! Ac anti-calcitonine, les cellules apparaissent marrons. ! ! ! ! ! ! 2. Principales pathologies thyroïdiennes • Pathologies bénignes : beaucoup plus fréquentes que les pathologies malignes o Non tumorales : ▪ Goitres ▪ Maladie de Basedow ▪ Thyroidites o Tumorales : Adénome • Pathologies malignes : o Carcinomes : tumeurs des cellules épithéliales o Autres tumeurs (rares) : tissu conjonctif (sarcome), tissu lymphoïdes (lymphome) ! A/ Moyens de diagnostic anatomo-pathologique ! L’échographie est l’examen principal pour explorer la thyroide. ! • Cytoponction thyroïdienne ! Faite soit sous échographie ou guidée par la palpation s'il y a des nodules (>1cm). Cela permet une approche de diagnostic, de débrouillage. ! En anapath, soit on étudie un liquide ou une ponction, et on observe des cellules étalées sur des lames, soit on étudie des morceaux de tissus solides, et on va avoir des coupes de paraffine. Avec des cellules étalées sur des lames on va voir la cytologie, c'est à dire l'aspect du noyau, du cytoplasme, mais on ne verra pas l'architecture du tissu. Donc une cytoponction ça sera toujours moins précis qu'un examen histologique. On ne peut pas toujours conclure avec la cytoponction quand les lésions ne sont pas évidentes. ! On utilise la classification de Bethesda 2008 pour qualifier le résultat de la cytologie : soit la cytoponction n'est pas contributive parce que mal fixée ou pauci cellulaire, soit on est sûr que c'est bénin et on va surveiller, soit c'est suspect ou malin et donc il vaut mieux faire une intervention chirurgicale. ! Aucune cicatrice, pas de complications. 4! /!29 Voilà ce qu'on obtient avec une cytoponction thyroïdienne. Coloration au MGG. Permet de voir des amas tridimensionnels de cellules volumineuses, qui paraissent cohésives. A fort grossissement les noyaux sont gros et irréguliers, et les inclusions nucléaires anormales (trous nucléaires). Ça peut déjà faire suspecter un carcinome papillaire et conduire à un contrôle chirurgical. En pathologie thyroïdienne les noyaux sont très importants. ! ! • L'examen extemporané Diagnostic anatomo-pathologique per opératoire pouvant modifier le geste chirurgical. Quand on est en train d'opérer un patient, on ne sait pas quand un nodule est bénin ou malin, et pourtant cela va guider le geste à suivre (curage, thyroïdectomie totale…). Donc on effectue un examen extemporané pour guider le geste chirurgical. Comporte un examen macroscopique essentiel et un temps microscopique diagnostique. C'est un examen extemporané. Examen macroscopique : On voit un nodule unique qui paraît blanchâtre, induré. On prélève un morceau et on le congèle pour faire des coupes fines ensuite on le colore avec du bleu d'extemporané et ça permet d'orienter le chirurgien. ! ! Examen microscopique : lésion d'architecture papillaire avec des noyaux qui sont clarifiés et incisurés (c’est aussi en faveur d'un carcinome papillaire). ! ! ! ! ! ! 5! /!29 ! ! Contrôle microscopique d'un examen extemporané. Architecture papillaire, noyaux chevauchants, clarifiés et incisurés : diagnostic de carcinome papillaire. => Thyroïdectomie totale et curage ganglionnaire. ! ! ! ! ! • Examen histologique standard • Immunomarquage Pour différencier les tumeurs d’origine épithéliale vésiculaire des tumeurs dérivées des cellules C parafolliculaires ou des métastases. ! ! ! B/ Pathologies bénignes non tumorales Appelé généralement un goitre. C'est un terme clinique et macroscopique qui traduit une augmentation de volume de la glande thyroïde, et ce, de manière diffuse (augmentation globale). Ça ne correspond pas à une maladie, mais plusieurs maladies peuvent donner un goitre. ! ! • Goitre simple = multi-nodulaire. C'est une thyroïde grosse et pleine de nodules. Cela survient soit de façon sporadique, soit dans un contexte de déficit iodé (d’où la supplémentation du sel de table en iode), chez des patients qui on un bilan thyroïdien normal en général : leur thyroïde fonctionne correctement, mais elle est grosse, c’est une hyperplasie multi-hétéronodulaire de la thyroïde. ! En macroscopie: thyroïde de grande taille, poids variable qui peut aller jusqu'à plusieurs centaines de grammes (goitres de Mayotte/Comores qui font jusqu’à 1kg !). A la coupe on a de multiples nodules bien limités, avec ou sans capsule fine, qui sont souvent d'aspect colloïde ou remaniés. ! En microscopie : nodules d'architecture macro-vésiculaire c’est-à-dire constitués de vésicules de grandes tailles, parfois micro-vésiculaire. Les cellules thyroïdiennes sont cubo-cylindriques ou aplaties. Il y a souvent des remaniements à type hémorragie, de fibrose, de hyalinisation ou de kystisation. ! Il faut malgré tout examiner ces goitres parce qu'on peut avoir des petits carcinomes qui s'y développent. On essaye de prélever les nodules qui ont l'air suspect et pas ceux qui sont pleins de colloïde mais ceux à aspect solide un peu scléreux. ! ! ! ! ! 6! /!29 On a plein de nodules de taille variable. A l'histologie, on retrouve le parenchyme d'architecture nodulaire avec des vésicules thyroïdiennes qui sont de taille variable mais souvent de grande taille remplies de colloïde amorphe. C'est le goitre banal. ! ! • La maladie de Basedow ou goitre toxique diffus C'est une maladie auto-immune provoquant une hyperplasie de la thyroïde diffuse liée à des immunoglobulines TSH like, des Ac dirigés contre les récepteurs de la THS, qui se lient aux récepteurs membranaires de la cellule vésiculaire et induisent une production accrue d'hormones thyroïdiennes et donc cliniquement une hyperthyroïdie. ! En macroscopie: thyroïde augmentée de volume de façon diffuse et plus homogène que le goitre simple (une sorte de gros steak). Poids variable de 50 à 150g. A la coupe, la thyroïde est d'aspect brun-rouge, diffus, très charnu, homogène, élastique et lobulé. ! Au microscope: hyperplasie conjonctive qui donne un aspect de lobulation fibreuse. Une hyperplasie des vésicules avec des projections pseudo papillaires et des contours festonnés. Les vésicules thyroïdiennes vont avoir un aspect activées c’est-à-dire revêtement cylindrique haut avec cytoplasme pâle. Il y a beaucoup de thyréocytes et moins de colloïde très pâle voire absente. Image macroscopique de maladie de Basedow. Thyroïde augmentée de volume de façon diffuse sans nodules. ! Image microscopique des vésicules thyroïdiennes qui au lieu d'être arrondies et remplies de colloïde, sont presque festonnées. Revêtues de cellules thyroïdiennes qui sont cytoplasme cylindrique clarifié. On voit des vacuoles de résorption. ! => Ce sont les 2 principaux goitres à connaître: goitre multi-nodulaire qui est euthyroïdien (bilan thyroïdien normal), et le goitre toxique diffus ou maladie de Basedow, qui s'accompagne d'une hyperthyroïdie. ! ! ! 7! /!29 • Thyroïdites Elles peuvent être soit : - Aiguës, d’origine infectieuse hématogène ou secondaire à une infection de voisinage, elles sont exceptionnelles ; ! ! ! - Subaiguë granulomateuse, rare, qui s'appelle la thyroïdite de De Quervain (avec des cellules géantes). Cliniquement après une rhinopharyngite on observe une tuméfaction douloureuse de la thyroïde qui évolue par poussées. En macroscopie: glande est augmentée de volume, plus ou moins indurée. En microscopie: A l'histologie, on observe un infiltrât inflammatoire composé de lymphocytes, de plasmocytes, d'histiocytes et de cellules géantes qui forment des granulomes tuberculoïdes. C'est surtout grâce à ces granulomes qu'on reconnaît une thyroïdite de De Quervain. ! ! ! Mais les thyroïdites aiguës et subaiguës restent quand même très rares. Ce qu'on retrouve le plus ce sont les thyroïdites chroniques. ! ! ! ! ! - Chronique : o Thyroïdite chronique lymphocytaire auto-immune appelée aussi la maladie de Hashimoto C'est la plus fréquente des thyroïdites. Elle touche surtout la femme (20 femmes/1homme). Le bilan thyroïdien peut être normal, parfois hyperthyroïdien. Mais le plus souvent on retrouve une hypothyroïdie franche à cause d'une destruction du parenchyme. En biologie, on trouve des Ac anti-thyroglobuline et/ou anti-microsomes. C’est une inflammation chronique très grave qui va aboutir à la destruction du parenchyme et à l’hypothyroïdie. On peut même avoir des lymphomes qui se développent sur les thyroïdites de Hashimoto à cause de l’inflammation trop importante. ! En macroscopie: goitre symétrique, augmentation de volume de la glande avec accentuation de la lobulation. ! En microscopie: infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire avec formation de follicules lymphoïdes à centre clair qui va remplacer progressivement les vésicules thyroïdiennes qui se retrouvent atrophiques ou dystrophiques avec métaplasie oxyphile, cad de couleur plus rouge. Il y a aussi des dystrophies nucléaires. Images: La thyroïde est blanche (hyperleucocytose). Volumineux follicules lymphoïdes avec centre clair germinatif, ayant remplacé et détruit le parenchyme normal. ! ! o La thyroïdite fibreuse de Riedel ou thyroïdite ligneuse, cad dure comme du bois. C'est une forme très rare de thyroïdite chronique, qui apparait au alentour de > 60 ans. 8! /!29 La glande est dure, fixée. Ça peut entrainer des signes de compression et faire croire à un cancer. ! En macroscopie: glande dure et adhérente aux tissus voisins. ! En microscopie: fibrose dense et mutilante qui détruit totalement les vésicules thyroïdiennes. ! ! DONC IL FAUT RETENIR: Le goitre multinodulaire, la maladie de Basedow et la thyroïdite de Hashimoto. ! ! ! C/ Pathologies bénignes tumorales Ce sont les adénomes thyroïdiens. Ce sont des tumeurs bénignes acquises, sous forme de nodules généralement isolés (contrairement aux goitres). L'adénome thyroïdien, ce qu'on appelle le nodule, est la pathologie la plus fréquente de la thyroïde et représente 80% des nodules opérés. C'est une tumeur bénigne encapsulée qui montre une différenciation cellulaire de type vésiculaire. Non sécrétant sauf adénome toxique. ! En macroscopie: nodule généralement unique, bien limité par une capsule qui est fine et intacte. Mais ce nodule peut être gros et déformer la thyroïde. A la coupe, il y a un aspect de nodule colloïde ou charnu plus ou moins remanié. ! En microscopie: Aspect homogène des vésicules toutes au même stade fonctionnel. (≠ goitre multinodulaire qui présente un aspect polymorphe) Nodules totaux-lobaires (occupent quasiment tout le lobe de la thyroide) avec +/- de remaniements hémorragiques. 9! /!29 ! Il y a de nombreuses formes histologiques différentes selon le type architectural et la taille des cellules. On va distinguer : - l’adénome normo-folliculaire où les vésicules sont de taille identique, - adénome macro-folliculaire ou adénome colloïde avec des vésicules très grosses et remplies de colloïde, - adénome micro-folliculaire, quand les vésicules sont petites, - adénome trabéculaire où on retrouve des travées compactes, - adénome oncocytaire où on retrouve de grandes cellules éosinophiles et - l'adénome toxique qui sécrète des hormones thyroïdiennes. (Pas de questions sur tous ces types d’adénome) Mis à part l'adénome toxique, les autres types d'adénomes n'ont aucune incidence sur le pronostic. Ce qui est très important dans le diagnostic différentiel adénome vs cancer c'est de regarder la capsule, fine et intacte dans l'adénome. ! D/ Pathologies tumorales malignes Dans 99% des cas il s'agit de carcinomes thyroïdiens. Ces carcinomes naissent pour la plupart des thyréocytes (>90%) et plus rarement des cellules C. Les cancers thyroïdiens représentent 1 à 1,5% des cancers en général, avec une forte prédominance féminine. Il peut se voir à tout les âges, y compris chez l'enfant. Rôle important de l'irradiation (Tchernobyl en 1986). Les tumeurs non carcinomateuses, qui ne dérivent pas des cellules épithéliales, représentent moins de 1% des cas (lymphomes, ou sarcomes développés à partir du tissu conjonctif inter-vésiculaire). ! ! /!29 10 D'un point de vue clinique, c'est un nodule isolé, dur, homogène, parfois fixé, plus rarement une induration diffuse de la thyroïde ou des métastases prévalentes (osseuses, ganglionnaires) qui peuvent être assez fréquentes. On peut aussi découvrir un cancer fortuitement sur une pièce de thyroïdectomie pour goitre. ! ! On a deux types de carcinomes thyroïdiens : - les carcinomes de souches vésiculaires qui dérivent des thyréocytes (non hypersécrétant) o bien différenciés ▪ carcinome vésiculaire : architecture vésiculaire et noyaux normaux. ▪ carcinome papillaire : architecture vésiculaire ou papillaire et noyaux anormaux. o ou peu différenciés = carcinome anaplasie - les carcinomes médullaires qui dérivent des cellules C, et qui sécrètent de la calcitonine. ! Et ne pas oublier les cancers non carcinomateux, plus rares : les lymphomes, des sarcomes et très rarement des métastases d’autres cancers. ! 1) Le carcinome papillaire ! Forme classique. Lésion blanche fibreuse, assez mal limitée. En histologie on voit une architecture papillaire. Noyaux caractéristiques ovalaires, plutôt clairs entassés les uns contre les autres, avec des incisures, des traits dans les noyaux. C'est un carcinome bien différencié, de souche vésiculaire. Il représente 80% des cancers thyroïdiens et peut survenir à tous les âges, de l'enfant à l'adulte très âgé avec une moyenne d'âge de 30-50 ans. Il est 4 fois plus fréquent chez la femme. ! 11 ! /!29 C'est un carcinome à cellules vésiculaires constitué de papilles et/ou de vésicules et comportant des signes nucléaires caractéristiques. Les noyaux dans ces tumeurs ont un aspect très particulier et ce sont eux qui vont permettre de reconnaître ce type de carcinome. ! ! • En macroscopie: nodule unique parfois multicentrique, voire « diffus ». Il peut faire <1mm jusqu'à plusieurs cm. Tumeur ferme, mal limitée, stellaire ou au contraire encapsulée. De couleur blancgrisâtre. Il y a de possibles remaniements kystiques, calcifications et secteurs d'ossification. • En microscopie: Architecture papillaire (en arborescence) caractéristique, mais pas toujours présente car il existe des carcinomes papillaires d’architecture vésiculaire (avec des petites boules). ! Le diagnostic de certitude repose sur la présence de modifications nucléaires particulières : noyaux augmentés de volume, à contours irréguliers ou anguleux, chevauchements, tassement en « pile d’assiettes », aspect clarifié en verre dépoli de la chromatine, inclusions vacuolaires, incisures en grain de café, membrane nucléaire irrégulièrement épaissie, nucléoles plaqués contre la membrane nucléaire. Ces anomalies nucléaires rendent le carcinome papillaire accessible au diagnostic sur cytoponction. ! Aspect papillaire à type de branchements. On retrouve les noyaux très clairs, tassés, chevauchants en « pile d'assiettes », contour irrégulier, inclusion dans le noyau. ! Ces cellules néoplasiques expriment la thyroglobuline puisqu'elles viennent de la thyroïde. Ce n'est pas très utile quand on a une tumeur thyroïdienne mais quand on a des métastases prévalentes de cancer inconnu, faire la thyroglobuline va nous permettre de confirmer l'origine thyroïdienne. ! En biologie moléculaire: Dans 70% des carcinomes papillaires, on retrouve une anomalie touchant la voie MAPkinase (mutation de NRAS ou BRAF, réarrangement RET/PTC ou TRK). Pour l'instant il n'y a pas de thérapie ciblée contre ces mutations mais peut être que ça va se développer un jour, donc c'est bien de savoir qu'il y a des mutations récurrentes dans ces carcinomes papillaires. Pas important pour l’examen. • ! Il y a plusieurs variantes morphologiques: ! • Micro-carcinome représente 30% des carcinomes papillaires. ! ! /!29 12 Une zone d'architecture papillaire dans une zone d'aspect vésiculaire, avec thyroidite d’Hashimoto (follicules lymphoides). ! Ce sont des tumeurs <1cm. Bon pronostic. Le diagnostic pré-opératoire est difficile parce que non palpable, souvent découvert à l’examen systématique des pièces de thyroïdectomies « tout-venant » surtout pour goitres multi-nodulaire (5 à 9 % des pièces). La prévalence autopsique des micro-carcinomes varie selon les séries de 4 à 30 % des cas. Environ 60 % des micro-carcinomes compris entre 0,5 cm et 1 cm développent des métastases. Le chiffre tombe à 13 % pour les tumeurs de moins de 0,5 cm (minute carcinoma). ! ! • ! ! • ! ! • Carcinome papillaire encapsulé représente 10% des carcinomes papillaires. Se caractérise par la présence en périphérie d'une capsule fibro-collagène assez épaisse. Il est de meilleur pronostic qu'un carcinome papillaire qui n'est pas encapsulé. Carcinome papillaire multifocal représente 20% des cas. On a souvent une grosse tumeur avec des petites à coté. Cela justifie l'examen extemporané. Quand on a un nodule que l'on suspecte de carcinome papillaire, si on le confirme en extemporané, on fera une thyroïdectomie totale parce que fréquemment on retrouve dans le lobe contro-latéral de petits cancers papillaires. Carcinome papillaire sclérosant diffus On a une infiltration diffuse de la glande thyroïde par de multiples petits foyers tumoraux. Mauvais pronostic. ! ! ! ! ! /!29 13 On ne retrouve une tumeur bien identifiable. Toute la thyroïde parait infiltrée. Au microscope beaucoup de fibrose, beaucoup d'inflammation. Très mauvais diagnostic par rapport à un nodule bien limité. ! Le pronostic des carcinomes papillaires: ! Tumeur très lymphophile donc on a des métastases ganglionnaires fréquentes. Mais par contre elle n'a pas beaucoup de dissémination hématogène, donc les métastases à distance sont rares, 6 à 14% des cas et touchent essentiellement le poumon et les os. Ce sont des tumeurs de bon pronostic dans l'ensemble avec 90-95% de survie à 10 ans, grâce à l’iode radioactif qui tue les métastases lorsqu’elles sont encore bien différenciées. ! 2) Le carcinome vésiculaire ! La différence avec le carcinome papillaire ne se fera pas sur l’architecture car le carcinome papillaire peut aussi être d’architecture vésiculaire. Ce sont les noyaux qui ne seront pas ovalaires et pâles, mais plutôt arrondis et foncés. Il représente 10-20% des cancers thyroïdiens et touche la femme plus âgée, 40-50 ans. Définition : tumeur épithéliale de souche vésiculaire ne présentant pas les caractéristiques nucléaires du carcinome papillaire • Macroscopie : - Nodule habituellement unique, arrondi, charnu, beige rosé - Taille de 1 cm à plusieurs cm - Capsule épaisse, irrégulière C’est la capsule qui va le différencier d’un adénome. ! • Microscopie : - Diagnostic porté sur des critères architecturaux : infiltration capsulaire et/ou emboles vasculaires tumoraux D’un point de vue histologique, au centre du nodule, on a des vésicules bordées de thyréocytes qui ont des noyaux arrondis et assez réguliers. La différence avec l’adénome sera l’infiltration de la capsule et la présence d’un envahissement vasculaire ! - Invasion minime ou largement invasif ! /!29 14 - Diagnostic de certitude sur cytoponction impossible puisque ce qui fait le diagnostic c’est de voir si la capsule est dépassée ou pas. Mais sur une cytoponction, on aspire au milieu du nodule et on ne verra jamais si la capsule est dépassée ou pas. On peut juste dire si c’est suspect. ! ! Architecture microvésiculaire en général. Si macrovésicule, plus de chances que ça soit bénin • Noyaux souvent augmentés de volume, arrondis, nucléolés, ne montrant pas les caractéristiques des carcinomes papillaires ! ! On voit un nodule assez compact, bien limité entouré d’une capsule. Au microscope, la capsule parait épaisse et irrégulière et a été envahi par la tumeur, on voit une protrusion à l’extérieure de la capsule qu’on appelle en « bouchon de champagne ». C’est un signe de malignité devant un nodule d’architecture vésiculaire. On voit aussi la présence de cellules tumorales à l’intérieur d’un vaisseau. ! Le pronostic des carcinomes vésiculaires: Il est moins lymphophile que le carcinome papillaire. Il y aura donc moins de métastases ganglionnaires. Mais plus de risque de métastases à distance en raison de l’extension vasculaire (les métastases osseuses, pulmonaires ou hépatiques sont les plus fréquentes). ! 3) Le carcinome anaplasique ! Il représente moins de 5 % des carcinomes thyroïdiens La moyenne d’âge est de 65 ans (touche des personnes plus âgés que les carcinomes différenciés). C’est une masse cervicale d’évolution très rapide, avec effraction capsulaire et métastases précoces. Le taux de mortalité est proche de 100 %. ! Définition : tumeur de souche vésiculaire composée en partie ou en totalité de cellules indifférenciées comportant des signes immunohistochimiques ou ultra-structuraux de différenciation épithéliale La difficulté, ici, sera de dire si c’est un carcinome thyroïdien épithélial ou si c’est un sarcome ou une extension d’autres choses ! • Macroscopie : tumeur mal limitée, charnue, nécrotico-hémorragique, avec une extension extrathyroïdienne très importante ! ! /!29 15 • Microscopie : très grand polymorphisme histologique: petites cellules, cellules géantes / pléomorphes, cellules fusiformes / sarcomatoide, différenciation épidermoïde… Ce sont des tumeurs indifférenciées qui peuvent vraiment prendre tous les aspects ! Les points communs entre les carcinomes anaplasiques: Atypies cytonucléaires, mitoses, nécrose ! ! ! Macroscopie : la thyroïde a un aspect très fibreux et diffus. Cytoponction : cellules énormes avec des gros noyaux Histologie : on ne reconnait plus du tous les vésicules On était sur les cancers de souches vésiculaires des thyréocytes. On a vu que dans la thyroïde, il y a les thyréocytes et aussi les cellules C, donc il y a aussi le cancer qui en dérivent qui s’appelle le carcinome médullaire ! 4) Le carcinome médullaire ! Définition : tumeur maligne à cellules C ! Représente 4-8% des cancers thyroïdiens ! Deux formes : - Forme sporadique (70% des cas) : tumeur unique, sans hyperplasie des cellules C • Forme familiale (30% des cas), isolée ou associée à une Néoplasie Endocrinienne Multiple (NEM) de type 2a ou 2b (mutations germinales de RET). Tumeurs souvent bilatérales et associées à une hyperplasie des cellules C. ! NB : Il n'existe pas de forme familiale pour les cancers de la thyroïde ayant comme cellule d'origine un thyréocyte. ! • Macroscopie : - Nodule à l’union du 1/3 moyen et du 1/3 supérieur de la thyroïde - Blanc jaunâtre • Bien limité mais non encapsulé ! ! ! ! /!29 16 • Microscopie : - Architectures variables : travées, lobules, massifs, pseudo-papilles, - Cellules rondes, fusiformes, polygonales… - Stroma abondant - Dépôts amyloïdes inconstants (30%) On ne va ni retrouver les vésicules, ni les papilles. On aura une architecture plus de tumeur neuroendocrine. ! • Immunohistochimie qui sera obligatoire pour faire le diagnostic d'un carcinome médullaire. ! - Anti-CALCITONINE: positif dans 100% des cas, marquage nécessaire, suffisant et obligatoire - Anti- ACE: positif 90% - Anti-Chromogranine: positivité 100%, orientation Dg seulement - Anti-thyroglobuline : négatif car ne dérive pas des thyréocytes - Anti-TTF1 : positif, marqueur des cellules d’origine thyroïdienne et pulmonaire, il marque à la fois les thyréocytes et les cellules C. ! ! En haut à gauche : NEM bifocale, 2 tumeurs à l’union du 1/3 moyen et du 1/3 supérieur. En bas à gauche : On ne reconnait pas de vésicules rondes avec de la colloïde, on voit des amas compact de cellules épithéliales avec une architecture endocrinoïde, c’est-à-dire massif entourée de vaisseaux. En haut à droite : Dépôts amyloïdes roses qui peuvent intervenir En bas à droite : On voit que la calcitonine marque très nettement la tumeur. ! ! Cas cliniques ! Cas clinique n°1 ! - Femme de 40 ans - Nodule isolé, dur, non douloureux, cliniquement euthyroïdien, est découvert lors d'une consultation de médecine du travail ! ! /!29 17 Quels examens complémentaires réalisez-vous ? Une échographie et une cytoponction ! ! ! ! ! ! ! On voit que c’est assez riche en cellules, les noyaux sont d’assez grande taille, on remarque une inclusion dans une cellule. Assez inquiétant car beaucoup de cellules à gros noyaux + inclusion. C’est au minimum suspect, au mieux évocatrice de malignité. NB : Il existe pour la thyroïde un système de classification des nodules que l'on appelle TI-RAD. Il sert à graduer le caractère malin d'un nodule en fonction de ses caractéristiques radiologiques . Cela commence à TI-RAD 1 pour décrire un nodule peu inquiétant à TI-RAD 4A et 4B pour décrire un nodule à forte suspicion maligne. Généralement, c'est à partir d'un TI-RAD 3 que l'on préconise une cytoponction. ! Conduite à tenir ? Une fois qu’on a une cytoponction suspecte, on ne fait pas d’autre chose que l’opération. On ne fait pas de biopsie de la thyroïde, on fait la cytoponction puis directement la chirurgie. On fera une lobectomie avec examen extemporané pour savoir pendant l’intervention si le nodule est bénin ou malin. S’il est malin on fera thyroïdectomie complète. 2. On voit un nodule blanc jaunâtre qui parait assez bien limité. 3. A l’histologie, on voit que c’est un carcinome papillaire ! ! ! Cas clinique n°2 ! ! - Femme de 55 ans - Auto-palpation d’un nodule thyroïdien ! Quels examens complémentaires réalisez-vous ? Echo + cytoponction ! ! /!29 18 ! Architecture vésiculaire, ça fait une sorte de boule, il n’y pas d’inclusion, dense, ça n’a pas l’air d’être un carcinome papillaire…adénome bénin ou carcinome vésiculaire ? La cytoponction ne peut pas répondre à la question. On a vu que ce qui permet de faire le diagnostic entre les 2, c’est l’invasion de la capsule et les emboles vasculaires. ! ! ! Soit, il y a beaucoup de colloïde et peu de cellules et on dit que c’est un adénome à surveiller. Soit il y a beaucoup de cellules et peu de colloïde, dans ce cas, ça peut être un adénome très cellulaire ou peut être un cancer. Dans le doute, on va marquer « cytologie suspecte » et on fera un contrôle chirurgical car on n’a pas d’autres choix. ! ! On observe une tumeur d’architecture vésiculaire. Les cellules sont petites et pas beaucoup de colloïde. Les noyaux sont assez gros. La tumeur est entourée d’une épaisse capsule, franchie par des images en « bouchon de champagne ». Et, on voit des invasions dans le vaisseau donc c’est un carcinome vésiculaire. ! Question d'une étudiante : L'Iode Radioactif est utilisé uniquement sur les carcinomes vésiculaires ? Réponse : Oui Mademoiselle, car les carcinomes vésiculaires ont pour origine les thyréocytes. Et c'est parce qu'elles sont originaires des thyréocytes et que ces cellules métabolisent l'Iode pour en faire de la thyroglobuline qu'on a choisi l'Iode. En effet, ces cellules cancéreuses d'origine vésiculaire vont capter l'Iode Radioactif que tu leur as donné dans le but de le métaboliser. Mais elles vont, au final, se faire détruire. De ce fait, on n'utilise pas l'Iode Radioactif sur les carcinomes papillaires car ce sont des cancers ayant pour origine une cellule C qui elle, n'utilise pas l'Iode pour son métabolisme. Pour rappel, les cellules C produisent la calcitonine. Par ailleurs pour les carcinomes anaplasiques, qui ont comme cellule d'origine un thyréocyte, je ne pense pas que l'Iode Radioactif fonctionne car ce sont des cellules cancéreuses indifférenciées et qui ne vont donc pas métaboliser l'Iode. ! ! ! ! ! ! /!29 19 II- Parathyroïde ! ! 1) Histologie normale des glandes parathyroïdes Ce sont de petites glandes endocrines étroitement associées à la thyroïde (face postérieure de la thyroïde). Habituellement allongées, aplaties et molles. Brun ou jaune (si riche en adipocytes). Mesurent environ 6 x 4 x 2 mm. Poids: 30-40 mg (poids total pour les 4 : 120 à 140 mg). Habituellement au nombre de 4 (85%, mais peut varier de 2 à 12). Disposition très variable mais généralement symétrique. Sécrètent la parathormone qui régule le taux sérique de calcium. ! ! On voit ici les 4 glandes derrière la thyroïde. On les appelle parathyroïdes supérieure droite, inférieure droite, supérieure gauche et inférieure gauche. On voit en macroscopie qu’elles sont de la même couleur que la thyroïde ce qui les rend difficiles à distinguer. ! La parathyroïde est formée d’un stroma adipeux et d’un parenchyme glandulaire. Le stroma adipeux augmente avec l’âge et chez l’obèse. ! Le parenchyme glandulaire est un mélange de cellules principales et de cellules oxyphiles ! – Prédominance cellules principales: • Grande taille, contiennent de la graisse et du glycogène. • Cytoplasme clair (au repos) ou éosinophile (cellules activées). • Cellules sécrétant PTH. ! – Cellules oxyphiles plus rares: • regroupement nodulaire parfois chez la personne âgée. • Cellules plus grandes que les cellules principales. • Cytoplasme éosinophile granuleux, plus rouge. • Rôle inconnu. ! Donc il y a 3 choses principales : du gras, des cellules principales et des cellules oxyphiles. ! ! /!29 20 ! Parathyroïde Thyroïde ! On voit la parathyroïde accolée derrière la thyroïde. Au plus fort grossissement, on reconnait des adipocytes et les cellules épithéliales glandulaires de la parathyroïde, essentiellement des cellules principales qui sont claires. ! ! Les cellules principales sont plus petites à cytoplasme clair parfois éosinophile. Les cellules oxyphiles sont plus volumineuses avec un cytoplasme très rose (mais dont le rôle est inconnu). Les cellules principales sécrètent de la PTH mais on ne sait pas à quoi servent les oxyphiles. ! ! ! ! ! ! ! ! 2) Rôle de la parathormone La sécrétion de PTH par les cellules principales est contrôlée par la calcémie. • Si calcémie ↓ : sécrétion de PTH ↑ • Si calcémie ↑ : sécrétion de PTH ↓ ! Actions de la PTH : Hypercalcémiante ↑ Absorption intestinale de Ca ↑ activité ostéoclastique (favorise le remodelage osseux par les ostéoclastes) ↓ calciurie et ↑ phosphaturie ! ! ! /!29 21 ! Quand le calcium sanguin diminue, il faut le faire remonter pour que son taux soit toujours constant. Les glandes parathyroïdes vont sécréter la PTH qui va agir au niveau de l’os en augmentant le remodelage osseux et larguer du Ca osseux dans le sang, au niveau de l’intestin pour augmenter l’absorption de Ca et au niveau du rein pour diminuer la sécrétion de Ca. ! La calcitonine fait l’inverse en diminuant la calcémie. En même temps que les parathyroïdes larguent de la PTH, le taux de calcitonine va diminuer. ! ! 3)Hyperparathyroïdisme Généralités: L’hyperparathyroïdie, c’est l’augmentation de la PTH par sécrétion excessive. On les classe en : • Hyperparathyroïdisme primaire • Hyperparathyroïdisme secondaire ! ! a. Hyperparathyroidisme primaire Définition: sécrétion élevée inappropriée de PTH en l’absence de stimulus causant une sécrétion de PTH. Il n’y a pas de stimulus normal qui fait sécréter la PTH, c’est une maladie de la glande parathyroïde qui fait qu’elle se met toute seule à sécréter de la PTH alors qu’il n’y a pas d’anomalie de la calcémie. ! • Biologie: hypercalcémie et hypophosphatémie • Incidence 27/100.000, augmente avec âge et F>H • Maladie endocrinienne hypersécrétante la plus fréquente Seuls 10% des HPT primaires opérées car patients asymptotiques ! Étiologies: - Adénome (80-85% des cas) - Hyperplasie primitive (10-15% % des cas) - Carcinome (<1%) ! ! ! ! ! ! /!29 22 ! 1)Adénome parathyroïdien • - ! ! Macroscopie : Solitaire siège souvent inférieur Piriforme poids 0,150 – 1g pédicule vasculaire • Microscopie : - Prolifération bénigne de cellules principales +/- oxyphiles, parfois oncocytaires - Cellules de plus grandes tailles et contenant moins de vacuoles que les cellules normales - Noyaux parfois irréguliers ou multinucléés - Disparition du tissu adipeux normal - Refoulement en croissant parenchyme sain - Mitoses: 1 mitose (jusqu’à 45) / 10 HPF, jamais atypiques ! Ce qui permet de faire la différence entre une hyperplasie et l’adénome, c’est qu’il y a une disparition du tissu adipeux normal qui est normalement mélangé aux cellules épithéliales. Dans un adénome, c’est très compact. On voit beaucoup de cellules épithéliales mais il n’y a plus de tissu adipeux. On voit par contre un reste de parenchyme parathyroïdien normal refoulé en croissant en périphérie de l’adénome. (Image ci-dessous) ! ! On reconnait la glande normale grâce à l’alternance de tissu adipeux et glandulaire. Alors qu’ici dans l’adénome, il n’y a que du tissu glandulaire + un liseré inactif qui est le croissant de tissu sain. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! /!29 23 ! En plus fort grossissement, on voit une lésion d’architecture trabéculée composée de cellules éosinophiles avec un petit noyau arrondi régulier, pas d’activité mitotique particulière. A noter à nouveau qu’il n’y a pas de tissu adipeux. Quelque fois, on peut avoir un aspect plus clair avec des dystrophies cellulaires assez importantes comme, ici (image de gauche), ces 3 gros noyaux volumineux ; mais il n’y a pas de mitose anormale, ni de nécrose ni d’atypies suffisantes pour en faire un carcinome parathyroïdien. ! ! 2)Hyperplasie primitive Elle peut être sporadique (75% des cas) ou héréditaire (25% des cas) → formes familiales - NEM 1: l’HPT est quasi constante et souvent révélatrice de la maladie. - NEM 2A : HPT histologique, asymptomatique. - NEM 2B : pas d’atteinte. ! Les NEM sont des maladies familiales, autosomiques dominantes, dans lesquelles les patients ont des carcinomes multiples d’origine endocrine. Il existe pleins d’associations, c’est pour ça qu’elles sont classés en NEM 1, 2a, 2b. C’est obligé qu’on en entende parler : il y a une NEM qui associe les hyperparathyroïdismes avec les phéochromocytomes et les carcinomes médullaires à la thyroïde. Une autre NEM qui associe les carcinomes endocrines du pancréas avec autre chose. Ce sont des associations de plusieurs tumeurs endocrines. ! Elle atteint les 4 glandes et des glandes surnuméraires (thymus++) (mais souvent asymétrique ou asynchrone). C’est la différence avec l’adénome ! • Microscopie : - Atteinte de toute la glande (pas de rim=pas de croissant en périphérie) - Hyperplasie diffuse ou lobulée - Formée de cellules principales, oxyphiles ou claires - Stroma : dense contenant +/- adipocytes ! ! Alors qu’on a vu que dans l’adénome, c’est une atteinte locale d’une glande, dépourvu d’adipocytes + en périphérie un croissant de parenchyme parathyroïdien normal. ! ! ! ! ! /!29 24 a. Hyperparathyroidisme secondaire ! Définition: Hyperplasie compensatoire due à baisse du Ca • Atteinte des 4 glandes • Histologie identique à l’hyperplasie ! C’est une augmentation de taille diffuse de tout le parenchyme parathyroïdien avec une persistance de quelques vacuoles adipeuses. Surtout, ce n’est pas un nodule avec le parenchyme parathyroïdien sain à la périphérie. ! • Etiologie: les principales causes d’hypocalcémie et d’hyperphosphatémie chroniques dûes à : – Insuffisance rénale chronique – Carence ou anomalie du métabolisme de la vitamine D – Malabsorption ! On a des patients insuffisants rénaux chroniques qui ont des pseudo-tumeurs osseuses qui sont en fait des augmentations localisés de la résorption osseuse qui sont quasiment comme des vraies tumeurs, mais elles sont liées à l’hyperparathyroidie donc ce ne sont pas de vraies tumeurs. ! Il semblerait (selon les souvenirs de la prof) qu'il existe également un hyperparathyroïdisme de type tertiaire pour lequel, même après le rétablissement d'une calcémie normale par un hyperparathyroïdisme secondaire, la parathyroïde conserve son caractère hyperplasique. ! Les choses importantes à connaître sur le cours et l'examen : ! • Connaître les différents goîtres et leurs caractéristiques • A l'examen il n'y aura pas de photos • Peut être qu'il y aura une question sur l'histologie de la thyroïde, savoir qu'il y a des vésicules thyroïdiennes qui sécrètent de la thyroglobuline, que les cellules C font la calcitonine, et quelques autres généralités histologiques … • Les moyens d'exploration de la thyroïde • Savoir faire la différence entre les adénomes et les carcinomes vésiculaires (Carcinome => Capsule rompue ( plus ou moins présence d'un bouchon de champagne), la présence d'emboles vasculaires (= cellules cancéreuses dans les vaisseaux) • Connaître quel est la cellule d'origine de chaque cancer : Cancer vésiculaire, papillaire, anaplasique => originaire d'un thyréocyte (= souche vésiculaire) Cancer médullaire => originaire d'une cellule C • Savoir que pour faire la distinction entre un carcinome vésiculaire et un carcinome médullaire, il faut regarder les anomalies cellulaires qui correspondent à la présence de noyaux augmentés de volume, à contours irréguliers ou anguleux, chevauchements, tassement en « pile d’assiettes », aspect clarifié en verre dépoli de la chromatine, inclusions vacuolaires, incisures en grain de café, membrane nucléaire irrégulièrement épaissie, nucléoles plaqués contre la membrane nucléaire. Ces caractéristiques signent un carcinome papillaire. • Savoir qu'un carcinome papillaire peut avoir une structure histologique de type vésiculaire mais c'est son noyau qui le caractérise comme papillaire. • Savoir que le carcinome vésiculaire est plutôt d'expansion hématogène (par le sang donc ! /!29 25 • • • • • métastases partout) alors que le carcinome papillaire est plutôt d'expansion lymphogène (par la lymphe donc par les ganglions de proche en proche). Le cancer anaplasique est très grave (taux de mortalité proche de 100 %). Savoir faire la différence entre un adénome parathyroïdien et une hyperplasie parathyroïdienne ( un adénome est plutôt localisé à une seule parathyroïde, on a une disparition du tissu adipeux et un refoulement en croissant du parenchyme sain tandis qu'une hyperplasie touche toutes les parathyroïdes et atteint l'ensemble de la glande => il n'y a pas de « refoulement en croissant de parenchyme sain »). Connaître le rôle de la parathormone (= sert à augmenter la calcémie en augmentant son absorption intestinale, en augmentant l'activité ostéoclastique, en augmentant la phosphaturie et enfin en diminuant la calciurie). Savoir que l'Insuffisance Rénale est la principale cause d'Hyperparathyroïdisme Secondaire. Savoir qu'un Hyperparathyroïdisme Primaire survient sans trouble de la calcémie alors que le Secondaire survient en compensation d'une hypocalcémie. ! !Pour les adeptes des annales ;) !! 2013/2014 session 1 (pas la même prof) 39. L’adénome parathyroïdien : A. est une tumeur bénigne d’origine épithéliale. B. se distingue par la présence d’un croissant de parenchyme parathyroïdien périphérique. C. apparaît sous la forme d’un nodule blanchâtre de consistance dure. D. exprime la parathormone à l’étude immunohistochimique. E. toutes les réponses sont exactes. ! 2013/2014 session 2 (pas la même prof) ! 34. L’adénocarcinome papillaire thyroïdien : A- Est la seconde tumeur maligne la plus fréquemment observée dans la thyroïde après le carcinome vésiculaire. B- Se traduit macroscopiquement par un nodule induré parfois kystisé. C- Est toujours encapsulé. D- Diffuse par voie lymphatique. E- Exprime la Thyroglobuline à l’étude immunohistochimique. ! 35. Le carcinome anaplasique de la thyroïde : A- Possède la capacité de sécréter de la calcitonine. B- N’exprime pas la Thyroglobuline à l’étude immunohistochimique. C- Est une tumeur indifférenciée. D- Se traduit macroscopiquement par un nodule brun encapsulé. E- Rentre dans la plupart des cas dans le cadre d’une Néoplasie Endocrinienne Multiple. ! ! ! ! ! ! ! /!29 26 2014/2015 session 1 !! 6. Concernant l’histologie normale de la thyroïde : A. Les vésicules thyroïdiennes sont le principal constituant de la thyroïde. B. Les vésicules thyroïdiennes sécrètent de la parathormone. C. Les cellules C sont plus nombreuses que les thyréocytes. D. Les thyréocytes sont des cellules muco-sécrétantes. E. La colloïde est un matériel éosinophile amorphe contenant de la thyroglobuline. ! 7. La cytoponction thyroïdienne : A. Est un examen peu invasif permettant une approche diagnostique sur les nodules thyroïdiens. B. Est un examen performant pour le diagnostic de carcinome papillaire. C. Permet de distinguer un adénome microvésiculaire d’un carcinome vésiculaire. D. Ne remplace pas une biopsie de la thyroïde. E. Est inutile en cas de nodule fortement suspect. ! 8. Concernant les adénomes parathyroïdiens : A. Ils constituent la cause la plus fréquente d’hyperparathyroïdie. B. Ils sont généralement uniques. C. Ils englobent du tissu adipeux. D. Ils se caractérisent par une atteinte diffuse de toute la glande. E. Ils entraînent une hypercalcémie. ! ! 2014/2015 session 2 (le gros kiff) !! 5. Un goitre thyroïdien : A. Est défini par une augmentation de volume focalisée du parenchyme thyroïdien. B. Peut s’associer à une hyperthyroïdie. C. Peut entraîner une compression des organes de voisinage. D. Est volontiers soufflant en cas de maladie de Basedow. E. Peut être homogène ou multi-nodulaire. ! ! 6. A. B. C. D. E. Les caractéristiques suivantes sont évocatrices de nodule thyroïdien malin : Antécédent de radiothérapie cervicale. Nodule douloureux. Présence d’une vascularisation périphérique à l’échographie. Adénopathies cervicales associées. Hyperthyroïdie associée. 30. A propos de la thyroïde : A. L’unité fonctionnelle est la cellule C. B. Les vésicules sont toutes minéralisées. C. Les vésicules renferment de la colloïde. D. Les thyréocytes sont les cellules majoritaires. E. Elle produit de la calcitonine. ! ! /!29 27 35. A propos des goitres : A. Ils correspondent à une augmentation de volume de la thyroïde. B. Ils sont des pathologies bénignes qui s’accompagnent le plus souvent d’anomalies du bilan thyroïdien. C. Le goitre le plus fréquent est la maladie de Basedow. D. Ils sont des affections pré-cancéreuses. E. Ils peuvent survenir dans un contexte de carence iodée. ! 36. Les adénomes thyroïdiens : A. Sont plus fréquents que les carcinomes. B. Sont encapsulés. C. Sont fréquemment responsables d’une hyperthyroïdie. D. Mesurent par définition moins de 3 cm. E. Peuvent sécréter de la calcitonine. ! ! 37. Le carcinome papillaire de la thyroïde : A. Est une tumeur de souche vésiculaire. B. Est un carcinome bien différencié. C. Montre par définition une architecture papillaire. D. Comporte des anomalies nucléaires caractéristiques. E. Est le plus fréquent des carcinomes thyroïdiens. 38. Les micro-carcinomes papillaires de la thyroïde : A. Se distinguent des carcinomes papillaires classiques par leur taille inférieure à 1 cm. B. Sont fréquemment retrouvés dans les séries autopsiques. C. Sont de meilleurs pronostics que les carcinomes papillaires de grande taille. D. Peuvent se développer dans des goitres. E. Ne sont pas lymphophiles. ! 39. Concernant les carcinomes vésiculaires de la thyroïde : A. Le diagnostic est facilement réalisé sur cytoponction thyroïdienne. B. L’augmentation du nombre de mitose est un critère diagnostique. C. L’effraction de la capsule est un critère diagnostique. D. L’aspect clarifié des noyaux est un critère diagnostique. E. Ils sont fréquemment associés aux néoplasies endocriniennes multiples. ! ! ! ! ! ! ! ! ! 40. Le carcinome médullaire de la thyroïde : A. Est un carcinome de souche vésiculaire. B. Exprime les marqueurs endocrines en immunohistochimie. C. Peut être négatif pour la calcitonine en immunohistochimie. D. S’associe à une hyperplasie des cellules C dans les formes familiales. E. Comporte fréquemment des dépôts amyloïdes. ! /!29 28 En vrai c’est des questions de merde, trente fois plus dure que ce qu’elle annonce en cours… Elle nous brouille l’écoute. ! 39 : ABD ! 34 : BDE 35 : C ? ! 6 : AE 7 : ABD 8 : AE ! 5 : BCE 6 : AD ? 30 : CDE 35 : AE 36 : AB 37 : ABDE 38 : ABD 39 : C 40 : BDE ! /!29 29
