Session : Quoi de neuf en réanimation

Archives de pédiatrie 13 (2006) 804–809
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Session : Quoi de neuf en réanimation ?
Ventilation non invasive en réanimation pédiatrique :
indications, modalités
Non invasive ventilation in children
Mots clés : Ventilation mécanique ; Ventilation non invasive ; Enfants
Keywords: Mechanical ventilation; Non invasive ventilation; Children
La ventilation non invasive en pression positive (VNI)
correspond à une assistance respiratoire sans recours à un
abord trachéal ou laryngé. Elle est réalisée à l’aide de sonde
(s) nasale(s), nasopharyngée(s), par masque nasal ou facial,
voire casque étanche. L’absence d’abord trachéal permet de
ne pas agresser la trachée par une prothèse et des aspirations
trachéales, ce qui évite la survenue de lésions à ce niveau et
peut réduire le risque de pneumopathie nosocomiale. Toutefois,
ces avantages sont contrebalancés par l’absence de contrôle des
voies aériennes, les difficultés d’étanchéité et de maintien de(s)
sonde(s) ou masque. Nous développerons les indications et les
modalités d’utilisation et de surveillance de la VNI, en réanimation pédiatrique, nouveau-né exclu. La VNI réalisée en
dehors de la réanimation pédiatrique, ainsi que la ventilation
en pression négative à l’aide d’une cuirasse, exceptionnellement employée, ne seront pas développées [1].
1. Indications
Les principaux buts visés avec la VNI sont la diminution du
travail respiratoire, une amélioration des échanges gazeux, la
levée ou prévention des atélectasies et une meilleure ouverture
des voies aériennes supérieures, tout en évitant d’imposer au
patient la mise en place d’une sonde endotrachéale.
La littérature sur la VNI en réanimation pédiatrique est composée de rapports de cas qui suggèrent qu’elle pourrait être
bénéfique pour traiter les mêmes affections que celles nécessitant une ventilation invasive, mais à un stade moins avancé de
la détresse respiratoire, neurologique ou hémodynamique [2].
Elle permettrait soit d’assurer une assistance respiratoire sans
avoir recours à une ventilation invasive et il faut alors savoir la
débuter précocement, soit de prendre le relais de la ventilation
invasive afin de raccourcir sa durée (extubation précoce) ou
d’éviter de la reprendre (échec d’extubation) (Tableau 1). Elle
est proposée également dans le syndrome thoracique aigu à un
stade précoce afin de permettre une antalgie adéquate et de
limiter les atélectasies [3]. Elle est également employée dans
certaines situations d’anesthésie de courte durée nécessitant
un examen invasif (bronchoscopie, lavage bronchoalvéolaire
par exemple) ou la pose d’une prothèse (drain thoracique,
cathéter central par exemple), particulièrement lorsque l’on
veut éviter un abord trachéal chez un enfant immunodéprimé.
Toutefois un certain nombre de facteurs est à prendre en
compte avant de poser l’indication d’une VNI :
● l’existence de troubles de la conscience amenant à un défaut
de contrôle des voies aériennes. Le principe de la VNI
repose sur l’existence d’une ventilation spontanée du patient
et sa capacité à désencombrer ses voies aériennes. En cas
d’altération de la conscience, ces fonctions peuvent être
déficientes et doivent contre-indiquer son utilisation ;
● évolutivité de l’insuffisance respiratoire aiguë. La VNI
nécessite que l’enfant puisse supporter l’augmentation possible du travail respiratoire lié à l’agitation lors de l’installation et aux variations d’assistance respiratoire qui peuvent
survenir en cas de déplacement du masque ou de sonde(s).
Ainsi, la réalisation de la VNI lors d’une insuffisance respiratoire qui fait craindre un épuisement respiratoire à très
court terme peut précipiter l’épuisement respiratoire et
entraîner une intubation dans une situation plus délicate ;
● instabilité hémodynamique. Lors de la nécessité d’un support inotrope ou vasoactif, l’assistance respiratoire a pour
but de diminuer le travail respiratoire et la consommation
d’oxygène. Cela peut être obtenu par la VNI mais de
façon limitée (fluctuation possible de l’assistance respiratoire et absence de sédation importante n’évitant pas les
périodes d’agitation). La VNI nécessite donc d’avoir pu
évaluer et contrôler l’évolutivité de l’atteinte circulatoire.
Elle ne s’envisage qu’après une période de stabilité hémodynamique ;
● syndrome occlusif abdominal. La survenue de vomissements et l’insufflation d’air dans l’estomac au cours de la
VNI exposent à un risque d’inhalation, d’asphyxie aiguë et
d’aggravation de la symptomatologie abdominale. La VNI
n’est donc pas recommandée dans cette situation. Il en est
de même en cas de vomissements incoercibles et hémoptysies massives ;
● existence de lésions du visage rendant l’application de l’interface entre le patient et le respirateur difficile, sinon
impossible (chirurgie ou brûlure faciale, épidermolyse bulleuse par exemple) ;
● expérience et disponibilité du personnel. L’instabilité des
enfants peut se manifester par une aggravation neurologique, hémodynamique ou respiratoire alors que la VNI
est débutée. Cela peut conduire à une hypoxémie et/ou
hypercapnie rapide qui complexifie la prise en charge
immédiate. C’est pourquoi il faut considérer que l’absence
de contrôle des voies aériennes, et de possibilité de sédation
en découlant, alourdit la prise en charge de l’enfant en VNI,
en comparaison avec la ventilation invasive. Il est donc
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Tableau 1
Indications et contre-indications de la ventilation non invasive en réanimation pédiatrique
Indications
Obstruction des voies aériennes supérieures [7]
Maladies pulmonaires primaires :
Œdème aigu cardiogénique
Œdème aigu lésionnel
Obstruction des voies aériennes inférieures
Infection
Syndrome thoracique aigu (drépanocytose)
Affections chroniques en décompensation aiguë (mucovicidose)
Décompensation respiratoire aiguë de maladies neuromusculaires (amyotrophie
spinale, dystrophie neuromusculaire)
Affections congénitales et acquises avec altération aiguë du contrôle de la
respiration
Déformations thoraciques congénitales ou acquises (en péri-opératoire le plus
souvent)
Autres : anesthésie de courte durée, extubation précoce, échec d'extubation.
indispensable d’avoir le personnel suffisant et entraîné pour
assurer une VNI chez des enfants en réanimation.
Il est en général préconisé de réaliser une VNI de façon
discontinue afin de s’assurer que le patient peut faire face à
des variations de travail respiratoire et de lui permettre de parler et de manger. Lorsque la VNI ne peut être interrompue
et/ou si la FiO2 est au-delà de 60 % de façon prolongée, il
faut sans cesse rediscuter le recours à une ventilation invasive
en fonction du contexte clinique. Dans notre service de réanimation pédiatrique disposant de 2 à 2,5 inhalothérapeutes en
permanence dans l’unité et d’une infirmière par patient ventilé,
elle a été employée chez 47 % des patients sous assistance
respiratoire et représentait 44 % de la durée totale d’assistance
respiratoire sur 2 mois, soit 204 jours de VNI vs 257 jours de
ventilation invasive (données personnelles).
2. Modalités
2.1. Abord des voies aériennes
L’abord des voies aériennes le plus souvent employé en
VNI est un masque facial ou nasal maintenu par un harnais.
Des pansements colloïdes sont appliqués aux points d’appui
du masque afin de limiter la survenue de lésions cutanées. Le
masque facial est le plus adéquat en cas d’insuffisance respiratoire aiguë du fait de sa plus grande étanchéité, mais moins
confortable que le masque nasal. Chez l’enfant de moins de
1 an, le masque est souvent mal toléré, la VNI est alors réalisée
à l’aide d’une ou deux sondes nasales. Une sonde nasopharyngée peut être utilisée en cas d’obstruction des voies aériennes
supérieures (rétrognathisme ou hypertrophie adénoïdoamygdalienne). Plus récemment, un casque étanche permettant de
maintenir une pression expiratoire positive (PEP) a été commercialisé pour les enfants de plus de 3 ans [4].
2.2. Modes de ventilation
Les 2 principaux modes de ventilation employés sont la VSPEP et l’aide inspiratoire. Tous les respirateurs possédant ces 2
Contre-indications
Absolues
Arrêt cardiaque ou respiratoire
Instabilité hémodynamique
Patients à risque d'inhalation : encéphalopathie sévère, encombrement pharyngé
quelle que soit l'origine (à l'exception d'une sonde nasopharyngée dans certaines
situations), vomissements incoercibles, hémoptysies massives.
Syndrome occlusif abdominal
Allergie aux interfaces nasales et faciales
Relatives
Évolutivité rapide de la défaillance respiratoire ou neurologique
Patient non coopératif
Lésions faciales
Disponibilité insuffisante du personnel
modes peuvent être utilisés. Toutefois, il est préférable d’employer des respirateurs avec mode VNI spécifique qui permettent de détecter le début de l’inspiration et de l’expiration de
l’enfant malgré des fuites autour de la prothèse. Quand l’objectif est une augmentation du recrutement alvéolaire ou l’ouverture des voies aériennes supérieures, le mode VS-PEP peut suffire. Lorsqu’il s’agit de diminuer le travail respiratoire, il faut
en règle recourir à l’adjonction d’une pression d’aide inspiratoire. Il est recommandé de débuter avec une aide inspiratoire
de 6 à 8 cm H2O et de l’augmenter progressivement avec
comme effet attendu une diminution de la fréquence respiratoire et des signes de rétraction, jusqu’à une pression inspiratoire maximale de 20 cm H2O. La possibilité d’aérogastrie liée
à la VNI et de vomissements dans un masque facial sont 2
facteurs de risque d’inhalation qui font discuter la mise en
place d’une sonde gastrique au cas par cas. Lorsque les gaz
insufflés proviennent d’une alimentation murale, le réchauffeur–humidificateur des gaz est réglé à une température moindre (32–34 °C) qu’en ventilation invasive, car les voies aériennes restent fonctionnelles [5].
2.3. Surveillance
La surveillance d’une VNI ne diffère pas de celle d’une
ventilation invasive, mise à part l’inspection régulière de la
peau sous le masque. Plus encore que chez l’adulte [6], une
présence soignante constante auprès de l’enfant est essentielle
afin de le rassurer, de repositionner le masque au besoin, de
s’assurer de l’absence d’encombrement des voies aériennes
supérieures et de détecter les premiers signes d’épuisement respiratoire.
3. Conclusion
La ventilation non invasive est un traitement complémentaire
de la ventilation invasive, qui a le potentiel de diminuer la morbidité liée à celle-ci. Toutefois, les effets de la VNI sont dépendants de l’appréciation clinique de l’indication, de la technologie
employée et de l’organisation du service. Il est donc nécessaire
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d’améliorer nos connaissances dans ces 3 domaines afin de préciser sa place dans les services de réanimation pédiatrique.
Références
[1] Venkataraman S. Mechanical ventilation and respiratory care. In: Fuhrman
B, Zimmerman J, editors. Pediatric Critical Care. Philadelphia: Mosby
Elsevier; 2006. p. 683–718.
[2] Teague WG. Non-invasive positive pressure ventilation: current status in
paediatric patients. Paediatr Respir Rev 2005;6:52–60.
[3] Hsu LL, Batts BK, Rau JL. Positive expiratory pressure device acceptance
by hospitalized children with sickle cell disease is comparable to incentive
spirometry. Respir Care 2005;50:624–7.
[4] Piastra M, Antonelli M, Chiaretti A, et al. Treatment of acute respiratory
failure by helmet-delivered non-invasive pressure support ventilation in
children with acute leukemia: a pilot study. Intensive Care Med 2004;30:
472–6.
[5] Jouvet P, Leclerc F, Rimensberger P, et al. Assistance respiratoire. In :
Lacroix J, Gauthier M, Leclerc F, Hubert P (Ed). Urgences et soins intensifs pédiatriques. Montréal : Presse de l’université de Montréal (sous
presse).
[6] Brochard L. Mechanical ventilation: invasive vs noninvasive. Eur Respir J
2003;47(Suppl):31s–37s.
[7] Essouri S, Nicot F, Clement A, et al. Noninvasive positive pressure ventilation in infants with upper airway obstruction: comparison of continuous
and bilevel positive pressure. Intensive Care Med 2005;31:574–80.
P. Jouvet*
S. Morneau
V. Payen
M. Santschi
Soins intensifs pédiatriques, hôpital Sainte-Justine,
3175, chemin Côte-Sainte-Catherine,
H3T 1C5 Montréal (Québec), Canada
Adresse e-mail : [email protected] (P. Jouvet).
Disponible sur internet le 11 mai 2006
*Auteur
correspondant.
0929-693X/$ - see front matter © Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.arcped.2006.03.077
Débit cardiaque chez l’enfant.
Faut-il le mesurer et comment ?
Cardiac output in the child: should it be investigated?
And how?
Mots clés : Débit cardiaque ; Enfant ; Évaluation
tuellement couverts par un transport actif de l’alvéole vers les
différents sites tissulaires (DO2). Dans le cadre de situations
critiques, le maintien de l’adéquation entre les besoins et les
transports doit représenter un des principaux objectifs pour
l’anesthésiste–réanimateur. La DO2 est sous la dépendance
conjointe du débit cardiaque (Q) (ou de l’index cardiaque
[IC]) et du contenu artériel en oxygène (CaO2). Le CaO2 est
dépendant du taux d’hémoglobine (g/dL), de la saturation artérielle en oxygène (SaO2) et de la pression partielle en oxygène
(PaO2) :
DO2 ðmL=min=m2 Þ ¼ IC ðL=min=m2 Þ CaO2 ðmL=LÞ
CaO2 ðmL=LÞ ¼ ½ð1; 39 Hb ðg=dLÞ SaO2 Þ
þ ð0; 0031 PaO2 Þ 10
(1)
(2)
On peut noter, dès à présent, que la pression artérielle (PA)
n’intervient pas en tant que tel à ce niveau. Le débit cardiaque
(ou sa valeur indexée) constitue à ce niveau un élément clé
sans pour autant être la seule entité à prendre en compte. Au
vu de l’équation (2), il apparaît que le contenu artériel en O2
est beaucoup plus dépendant des variations d’hémoglobine que
des variations de SaO2 ou de PO2. Une chute de la SaO2 de
100 à 75 % (représentant une hypoxie grave) entraîne une
diminution du contenu artériel en O2 moindre que celle observée pour une chute de l’hémoglobine de 16 à 4 g/dL. On note
facilement qu’en condition basale, les variations d’O2 dissoute
influencent peu le CaO2 et de ce fait la DO2.
Le transport en oxygène a pour mission de couvrir les
besoins en oxygène qui peuvent être assimilés en l’absence
de déséquilibre physiologique à la consommation d’oxygène
(V’O2). Cette consommation peut être appréhendée soit par
méthode invasive (sanglante), soit par méthode non invasive
(respiratoire). La mesure du contenu en oxygène du sang veineux (CvO2) constitue une 1re approche « invasive » de la
V’O2. Elle nécessite la mise en place d’un cathéter central
afin de mesurer la saturation et la pression partielle en O2 au
niveau du sang veineux mêlé (artère pulmonaire). Elle permet
le calcul de la V’O2 à l’aide de l’équation de Fick (équation 4)
CvO2 ðmL=LÞ ¼ ½ð1; 36 Hbðg=dLÞ SvO2 Þ
þ ð0; 003 PvO2 Þ 10
(3)
V0 O2 ðmL=minÞ ¼ QðL=minÞ ½CaO2 ðmLO2 =LÞ
CvO2 ðmLO2 =LÞ
(4)
V0 O2 indexée ðmL min=m2 Þ ¼ ICðL min=m2 Þ
½CaO2 CvO2 (5)
Keywords: Cardiac output; Child; Investigation
1. Pourquoi mesurer le débit cardiaque ?
La V’O2 correspond aussi au pourcentage d’oxygène extrait
(EO2) par rapport aux apports (DO2) en situation physiologique d’équilibre.
V0 O2 ðmL=minÞ ¼ DO2 ðmL=minÞ EO2 ð%Þ
Pour comprendre en quoi le débit cardiaque peut être un
paramètre important à appréhender, il est nécessaire de se
replonger dans la physiologie. Une des principales fonctions
du système cardiovasculaire est d’assurer l’apport d’oxygène
aux différents tissus et organes. Les besoins en O2 sont habi-
(6)
Pour une SaO2 = 100 % (= 1), on peut écrire l’égalité :
EO2 = 1–SVO2. Ainsi, en pratique clinique, le point d’équilibre
entre transport et consommation peut être appréhendé par la
mesure de la saturation en oxygène de l’hémoglobine au