Le mystère de la chambre des erreurs - CCLIN Paris-Nord
publicité
LE MYSTERE DE LA CHAMBRE DES ERREURS Groupe Hospitalier du Havre – Le 16 avril 2015 Faire progresser la culture sécurité en apprenant de ses erreurs et en favorisant le signalement des situations à risque LE MYSTÈRE DE LA CHAMBRE DES ERREURS PREAMBULE : Organisée dans le cadre de la semaine sécurité des patients 2014, le GHH souhaitait proposer aux professionnels et aux usagers une démarche apprenante et ludique. LE MYSTÈRE DE LA CHAMBRE DES ERREURS OBJECTIFS : Aborder des situations à risque pour le patient et améliorer la capacité à les détecter Acquérir et réactualiser des connaissances et des savoir faire Analyser des pratiques professionnelles Reproduire des événements indésirables, les comprendre et en tirer les enseignements pour éviter leur survenue Éveiller l’intérêt et mobiliser l’ensemble des acteurs de la chaîne de soin Usagers : Découvrir les erreurs et être acteur de sa propre sécurité LE MYSTÈRE DE LA CHAMBRE DES ERREURS ORGANISATION : Constitution d’un groupe de travail : 15 personnes 3 réunions préparatoires Scénario des erreurs (identifiées à partir de la synthèse des déclarations d’événements indésirables et du support de l’Omedit Bretagne) et rédaction des réponses Check List du matériel nécessaire (constitution d’un dossier patient, avec un dossier transfusionnel, culot globulaire factice, aiguilles, médicaments, étiquettes patient…) Mise en place logistique Réalisation d’outils de communication 1 Briefing pour les animateurs avec un document d’aide pour les messages à faire passer LE MYSTÈRE DE LA CHAMBRE DES ERREURS LE BRIEFFING DES ANIMATEURS : « Les messages à faire passer » Finalité de la démarche : approche pédagogique, non culpabilisante Messages envers l’usager sur : «être co-acteur » : en participant de lui-même à sa propre sécurité Messages envers les professionnels sur : Identité : participation à la vérification de son identité : bracelet ainsi que sur les documents et/ou étiquettes qui lui sont remis Médicament : se renseigner sur son traitement, ne pas oublier d’indiquer une allergie si c’est le cas, gestion de ses médicaments personnels en cas d’hospitalisation… Hygiène : exemple du vase, laitage, plat bassin ou urinal… La déclaration des événements indésirables au GHH, leurs analyses, les comités de retour d’expérience (CREX) et les actions d’amélioration Le principe de la chambre Les erreurs non repérées La nécessité de signaler les événements indésirables (distribution fiche outil ENNOV) L’existence des CREX, l’incitation à prendre connaissance des CR de synthèse CREX, fiches alerte Un dossier avec les documents de référence LE MYSTÈRE DE LA CHAMBRE DES ERREURS LE BRIEFFING DES PARTICIPANTS PROFESSIONNELS A L’ENTREE DE LA CHAMBRE : LE MYSTÈRE DE LA CHAMBRE DES ERREURS Outils de communication : FLYER / AFFICHE LE MYSTÈRE DE LA CHAMBRE DES ERREURS DEROULEMENT : Communication et envoi de dossiers de presse à l’attention des médias Visite sur un créneau horaire défini : 11h30 à 15h30 Animation de la chambre par des professionnels : (11 cadres, 2 infirmières, 2 infirmières hygiénistes, 2 pharmaciens, 1 médecin, 5 professionnels de la direction qualité) afin que chaque visiteur, professionnel ou usager, puisse être accompagné Permanence de 4 accompagnants LE MYSTÈRE DE LA CHAMBRE DES ERREURS LES ERREURS : 19 erreurs à trouver pour les professionnels 5 erreurs ciblées pour les usagers Des erreurs dissimulées sur plusieurs thèmes : Identité /Sécurité transfusionnelle (2) Hygiène (8) Médicament (8) Dispositif médical (1) Un dossier est mis à disposition des professionnels, en référence aux protocoles cités dans les bonnes pratiques ERREURS – THÉMATIQUE HYGIÈNE ERREUR RISQUE BONNE PRATIQUE Flacon de SHA sans date d'ouverture Si flacon ouvert depuis longtemps : Baisse de l'efficacité du produit Contamination du flacon La date d’ouverture du flacon doit être mentionnée. Le délai d’utilisation optimale au GHH est de 6 mois après ouverture Collecteur d’aiguilles qui déborde Accident exposition au sang Les collecteurs d’aiguilles ne doivent pas être remplis au-delà des 2/3 du volume. Ils sont à éliminer dès que le niveau maximal de remplissage est atteint ERREURS – THÉMATIQUE HYGIÈNE ERREUR RISQUE BONNE PRATIQUE Poche à urine en contact avec le sol Contamination rétrograde et/ou environnementale la poche à urine ne doit pas toucher le sol et doit être positionnée par une accroche au lit Cathéter veineux périphérique non changé après 96 H Risque infectieux : Localement lymphangite, pouvant aller jusqu'à la bactériémie et la septicémie La date de pose ainsi que le changement doivent être notés dans le dossier patient. Le changement est planifié toutes les 96 H maximum (sauf SAMU à changer le plus rapidement possible). ERREURS – THÉMATIQUE HYGIÈNE ERREUR Laitage dans tiroir table de chevet RISQUE Infection alimentaire BONNE PRATIQUE Tout produit laitier maintenu à une température supérieure à 10 degrés pendant plus d' une heure n’est plus consommable. ( recommandation d’hygiène de restauration) Bouquet de fleurs Contamination Les bouquets de fleurs sont présent sur table de environnemental proscrits du fait du risque de e nuit contamination de l’eau par stagnation ERREURS – THÉMATIQUE HYGIÈNE ERREUR RISQUE BONNE PRATIQUE Rampe sur ligne de perfusion non protégée et posée sur le lit Infection rétrograde - La rampe doit être : soit positionnée sur un support installé sur le pied à perfusion - soit protégée par pansement américain sec si elle reste dans le lit Plat bassin posé sur adaptable Contamination environnementale et/ou pour le patient Le plat bassin doit être stocké , après nettoyage , dans un lieu défini ( vidoir ou accroché dans les sanitaires du patient ) LE MYSTÈRE DE LA CHAMBRE DES ERREURS Réalisation de 2 questionnaires d’évaluation : Pour les usagers Pour les professionnels PRESENTATION DES RESULTATS LE MYSTÈRE DE LA CHAMBRE DES ERREURS Reportage France 3, Radio : Résonance - France Bleue / Presse : Courrier Cauchois Paris Normandie – Normandie Actu LE MYSTÈRE DE LA CHAMBRE DES ERREURS CONCLUSION : Bonne participation des professionnels et usagers, Prise de conscience : Des risques liés aux pratiques, ➢ De la complémentarité des professionnels ( médicaux et para médicaux ) dans le cadre de leur responsabilité ➢ De l’intérêt du signalement des erreurs. ACTION 2015 : Renouvellement de cette démarche en l’utilisant comme un outil pédagogique auprès des équipes dans le cadre des formations à la culture sécurité Mise en place d’une formation pour permettre la communication vers les médias sur les thématiques des IN et des risques liés aux soins
