Directives pour la confection et la surveillance des accès vasculaires de type FAV (ou prothèse) Buts pour nos patients en hémodialyse de maintenance : FAV avant tout ! Cathéter permanent tunnelisé dans les 2 semaines post-début hémodialyse chez patients ayant débuté l’hémodialyse en urgence Accès vasculaire définitif à 3 mois post-début HD (FAV, prothèse ou cathéter permanent tunnelisé) Avant 1) Préservation du capital veineux : instruire le patient et les équipes soignantes d’éviter de ponctionner les axes veineux des bras et des avants-bras (si nécessité veines dos de la main) 2) Bilan angiologique des membres supérieurs (inscrire bilan FAV) 3) Echographie cardiaque pour estimer fonction VG si patient connu pour insuffisance cardiaque sévère (FE fortement abaissée anamnestiquement). 4) Consultation chez les chirurgiens du service de transplantation (équipe des fistules : Pr T.Berney, M.Bednarkiewicz) : envoyer un email chez la secrétaire du Pr Berney, Mme Christiane Widmer) qui convoquera les patients à la consultation des FAV. Le bilan angiologique doit être joint à un rapport médical succint (cf formulaire en attente de réalisation par le Dr Bourquin). La consultation aura lieu tous les lundis de12 à 13h à l’Unité de transplantation O-AL. La présence d’un néphrologue du 8AL est obligatoire durant cette consultation. (Patients avec assurance privée selon leur convenance, si pas de souhaît précis du patient, les adresser au Dr M.Bernardkiewic en l’appellant directement au 079 6404509 ) 1 Le patient sera opéré et hospitalisé dans le service de chirurgie viscérale (organisation et prise en charge de la phase opératoire et postopératoire sous la supervision du Pr Berney et Dr Bednarkiewicz). Après la confection de la fistule: Immédiatement après opération : Surveillance immédiate clinique (plus du ressort du chirugien) à la recherche d’une ischémie distale sur vol ou d’une autre complication post-opératoire. NB : l’absence de souffle audible au stéthoscope fortement suggestif d’un échec primaire ! Si œdème persistant après 2 semaines post-confection fistule, ad ex angiologique et/ou phlébographie du membre supérieur (suspicion sténose proximale) Surveillance des accès vasculaires (fistules artério-veineuses natives et fistules prothétiques) Par écho-doppler (division d’angiologie) Bilan angiologique de la fistule de routine uniquement à 4-6 semaines en post-opératoire (RdV pris par l’assistant de néphrologie qui est en charge du patient) En urgence selon suspicion clinique forte: Changement du thrill ou aspect fistule Tuméfaction,douleur au niveau de la fistule Tuméfaction bras ou avant-bras Baisse importante du KT/V sans explication Non dégonflement fistule lors bras en position verticale Tuméfaction bras ou avant-bras Hémostase post-dialyse plus difficile que d’habitude 2 Si suspicion sténose et/ou thrombose à l’examen angiologique ou baisse de débit de plus de 25 % par rapport aux précédentes valeurs) ad fistulographie et angioplastie vs chirurgie (traitement à définir selon la situation clinique trouvée). NB : débit inférieur à 500 ml/mn dans FAV : risque augmenté de thrombose Bilan angiologique également dans les situations suivantes : -aggravation symptômes d’insuffisance cardiaque gauche -symptômes compatibles avec un vol (ischémie distale) -concernant les poses de cathéter : ad bilan angiologique des gros axes veineux si au préalable :suspicion forte de thrombose d’un axe jugulaire à l’échographie de débrouillage pratiqué par nos soins au 8AL Les patients en hémodialyse avec FAV ou prothèse (patients des centres privés également) doivent être informés sur l’importance de contrôler quotidiennement le thrill de leur FAV et qu’en cas de baisse ou changement du thrill, ils doivent contacter en urgence leur néphrologue (centres privés) ou le néphrologue de garde aux HUG. La prise en charge immédiate selon les disponibilités et le bilan angiologique sera soit la radiologie interventionnelle ou la chirurgie (chirurgiens de transplantations : Pr Berney, Dr Bednarkiewicz ou chirurgien de garde pour la transplantation) à discuter avec l’attending de néphrologie Dr Patrick Saudan, Service de Néphrologie Pr Pierre-Yves Martin Avril 2009 3