Place de l`accès vasculaire à l`heure de la greffe préemptive et de la
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Place de l’accès vasculaire à l’heure de la transplantation préemptive et de la dialyse péritonéale Stanislas BATAILLE Institut Phocéen de Néphrologie, Clinique Bouchard, Marseille Questions posées Si le patient a besoin d’hémodialyse, est-il préférable de démarrer sur une fistule plutôt que sur un cathéter? Quand mettre en place la fistule pour que mon patient ait une fistule fonctionnelle au moment ou il aura besoin d’hémodialyse? Cas du projet de transplantation préemptive? Cas du patient en DP? Quels risques? Mettre en place une FAV chez tous les IRC préterminaux: -Mettre une FAV pour rien (le patient décède ou est greffé ou reste en DP) -Mettre une FAV et avoir des complications (vol vasculaire, insuffisance cardiaque) -Echec de mise en place de la FAV (25%?) Ne jamais mettre en place de FAV: -Démarrage sur un cathéter en urgence -Hémorragie et thrombose sur KT -Infections -Mortalité? Questions posées Si le patient a besoin d’hémodialyse, est-il préférable de démarrer sur une fistule plutôt que sur un cathéter? Quand mettre en place la fistule pour que mon patient ait une fistule fonctionnelle au moment ou il aura besoin d’hémodialyse? Cas du projet de transplantation préemptive? Cas du patient en DP? « Bonnes pratiques » Recos K-DOKI Am J Kidney Dis 2006 Recos EBPG NDT 2007 Hiremath et al. PLOS One 2011 Questions posées Si le patient a besoin d’hémodialyse, est-il préférable de démarrer sur une fistule plutôt que sur un cathéter? Quand mettre en place la fistule pour que mon patient ait une fistule fonctionnelle au moment ou il aura besoin d’hémodialyse? Cas du projet de transplantation préemptive? Cas du patient en DP? N=3418 patients ≥70ans opérés d’une FAV ou d’un Goretex Suivi: 2 ans 2304 (67.4%) mise en dialyse 515 (15.1%) Décédés 599 (17.5%) Survie sans dialyse Lee et al JASN 2015 Mise en place de la FAV si eDFG<25mL/min Mise en place de la FAV si eDFG<15mL/min Mise en place de la FAV si Mise en place de la FAV DFG<15mL/min si eDFG<20mL/min O’Hare et al Kidney Int 2007 Facteurs de progression de l’IRC KDIGO , Kidney International Supplements (2013) 3, 5–14. eDFG de mise en dialyse Moyenne: 10.2 ± 5.8 mL/min/1.73m² Médiane: 9.0 mL/min/1.73m² Rapport REIN 2013 Facteurs de progression de l’IRC 3% des patients 9% des patients 25% des patients 63% des patients O’Hare et al. Am J Kidney Dis 2013 Facteurs de progression de l’IRC 3% des patients 9% des patients 25% des patients + jeunes + de NTA et de cast nephropathy - de N diabétique ou vasculaire - bonne survie 63% des patients O’Hare et al. Am J Kidney Dis 2013 Facteurs de progression de l’IRC O’Hare et al. Am J Kidney Dis 2013 Durée de vie d’une FAV native Huijbregts cJASN 2008 Ca dépend de… • Diabète – 0.03 thrombose/patient année de FAV en absence de diabète vs 0.07 en présence d’un diabète • Du débit de la FAV Konner Kidney Int 2002 – Survie à 4 ans d’une FAV native 74% si débit >700mL/min vs 21% si <700mL/min • Du type de FAV – Humérale>Radiale>Prothèse Basile NDT 2004 Questions posées Si le patient a besoin d’hémodialyse, est-il préférable de démarrer sur une fistule plutôt que sur un cathéter? Quand mettre en place la fistule pour que mon patient ait une fistule fonctionnelle au moment ou il aura besoin d’hémodialyse? Cas du projet de transplantation préemptive? Cas du patient en DP? Le nombre de patients en liste d’attente explose… Sur liste Nouveaux inscrits Greffés DCD sur liste Sortis de liste Rapport REIN 2013 …le délai d’attente aussi! 12-57 selon les régions Cas de la transplantation préemptive (12% des greffes en 2013): Délai d’attente plus long: la durée de dialyse rentre dans le score. 37% des greffes préemptives ont été réalisées à partir d’un donneur vivant. Cas du donneur vivant (13% des greffes en 2013): On peut prédire le délai d’attente (le plus souvent court) et ne pas mettre la fistule si le bilan est bien avancé… Agence de la Biomedecine Rapport REIN 2013 Quand mettre en place la FAV ? Avis personnel En cas de projet de donneur vivant prévu: pas de fistule - Préservation du capital veineux - Evite de faire une fistule pour rien - En cas de nécessité de démarrer: KT tunellisé? En l’absence de donneur vivant, considérer le patient comme n’importe quel patient IRC préterminal car le délai d’attente est inconnu et il risque de rester plusieurs années avant d’être greffé Questions posées Si le patient a besoin d’hémodialyse, est-il préférable de démarrer sur une fistule plutôt que sur un cathéter? Quand mettre en place la fistule pour que mon patient ait une fistule fonctionnelle au moment ou il aura besoin d’hémodialyse? Cas du projet de transplantation préemptive? Cas du patient en DP? Données du RDPLF Données du RDPLF Causes de transfert en HD en 2014 54.1% Données du RDPLF Délai avant sortie de DP en 2014 Quand mettre en place la FAV ? Avis personnel En cas de perte d’UF, de péritonite à répétition, de sous dialyse…. Bref, quand la DP ne fonctionne plus! Une question de (pré)voyance? Et moi docteur? On peut prévoir, mais on ne peut pas prédire.
