ALLOCATION PERSONNALISEE D’AUTONOMIE (APA) CERTIFICAT MEDICAL A remplir par le médecin traitant et à joindre au dossier d’APA Sous pli confidentiel à l’attention du Médecin territorial PA/PH de la Direction des Solidarités NOM PRENOM NOM DE JEUNE FILLE DATE DE NAISSANCE ADRESSE Quelles sont les causes de la perte d’autonomie éventuelle ? Environnementales Isolement familial Habitat inadapté Le grand âge Contexte socio-économique défavorable Isolement géographique ou relationnel Une maladie neuro-dégénérative Alzheimer et apparenté Parkinson SEP Autre : …………………………………………………………………………………………. Avec atteinte cognitive ? Importante Modérée Score MMS si connu ………/ 30 Un accident vasculaire cérébral Avec séquelles motrices Un syndrome dépressif Autre trouble psychiatrique A préciser………………………………… Une atteinte du système locomoteur Polyarthrose Atteinte des ceintures Amputation Une néoplasie en évolution Une atteinte respiratoire BPCO Une atteinte cardiaque entraînant Dyspnée d’effort Rhumatisme inflammatoire Traumatisme récent en date du :…….. Autre …………………………………………… Opérée Radiothérapie Chimiothérapie Localisation :……………………………………………. Infections fréquentes Dyspnée de repos Une insuffisance rénale en dialyse chronique Oxygénothérapie Angor d’effort Une déficience sensorielle importante Visuelle Auditive Autre : ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Existe t-il d’autres éléments cliniques de fragilité ? Vulnérabilité Amaigrissement récent Asthénie Anémie chronique Mauvais état bucco-dentaire Troubles de l’équilibre Troubles posturaux Sédentarité Syndrome confusionnel Troubles de la cohérence Evènements thrombo-emboliques Escarres Polymédication Stomies Risque de maltraitance Surcharge pondérale Anorexie Hypotension Chutes fréquentes Grabatérisation Tendance au repli Troubles de la mémoire Trouble de l’orientation Troubles trophiques Hospitalisations fréquentes Protections Quels retentissements sur l’autonomie physique ? Echelle IADL de Lawson et Brody Soins corporels : Hygiène et élimination - Totalement autonome - Nécessite une aide - Totalement dépendant(e) Alimentation : - Mange seul(e) - Fausses routes - Nécessite une présence - Totalement dépendant(e) - Autonome pour l’habillement et le choix des vêtements - Nécessite une aide - Totalement dépendant(e) Habillement : Transferts : Couché, assis, debout, dans les deux sens - Autonome - Nécessite une aide - Grabataire Déplacements : -Autonome - Avec difficultés - Impossibles seul(e) Une I.D.E. intervient-elle actuellement ? Commentaires Date Signature Cachet